UNINGÁ UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA KAREN DO AMARAL CARARD

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1 UNINGÁ UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA KAREN DO AMARAL CARARD REVISÃO CRÍTICA DA LITERATURA SOBRE LONGEVIADE DE ENXERTOS ÓSSEOS NA MAXILA E NA MANDÍBULA PASSO FUNDO 2011

2 KAREN DO AMARAL CARARD LONGEVIDADE DE ENXERTOS ÓSSEOS REALIZADOS NA MAXILA E NA MANDÍBULA Monografia apresentada à unidade de Pósgraduação da Faculdade Ingá UNINGÁ Passo Fundo-RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Implantodontia Orientador: Prof. Ms. Christian Schuh PASSO FUNDO 2011

3 KAREN DO AMARAL CARARD LONGEVIDADE DE ENXERTOS ÓSSEOS REALIZADOS NA MAXILA E NA MANDÍBULA Monografia apresentada à comissão julgadora da Unidade de Pós-graduação da Faculdade Ingá UNINGÁ Passo Fundo- RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Implantodontia Aprovada em / /. BANCA EXAMINADORA: Prof. Ms. Christian Schuh - Orientador Profª. Drª. Lilian Rigo Prof. Ms. Alexandre Basualdo

4 AGRADECIMENTOS A Deus, que está acima de tudo, sempre me guiou e me deu forças para lutar pelos meus objetivos. Aos meus pais, José Juparitã do Amaral e Lourdes de F. do Amaral, pessoas maravilhosas, exemplos para seguir. Obrigada pelo apoio e por acreditarem em mim. Ao meu esposo, Valdomiro Carard Júnior, pela compreensão nos momentos em que não pude estar presente, apoio e ajuda em todos os momentos que precisei. Às minhas irmãs Verônica e Camila do Amaral, ao meu irmão Juparitã do Amaral, e à minha avó Eny do Amaral que me ajudaram como puderam, compreenderam minha ausência e torceram por essa conquista. Ao meu orientador Ms. Christian Schuh. Obrigada pela disponibilidade, orientação e questionamentos em relação ao trabalho. Tua ajuda foi de total importância para a conclusão deste curso. À professora Lilian Rigo, que sempre respondeu, o mais rápido possível, aos s com as dúvidas quando estava escrevendo a monografia. Aos colegas de pós-graduação. Melhor do que conseguir o título de Especialista em Implantodontia é saber que conheci grandes e eternos amigos. Parabéns para todos nós.

5 "Leva tempo para alguém ser bem sucedido porque o êxito não é mais do que a recompensa natural pelo tempo gasto em fazer algo direito." (Joseph Ross)

6 RESUMO Os implantes osseointegrados são uma forma segura de alcançar uma boa reabilitação protética, na atualidade é a melhor opção de tratamento para pacientes edentos. O sucesso deste tratamento, porém, está associado, entre outros fatores, com a qualidade e quantidade de osso remanescente. Devido a isso, muitas vezes os pacientes são submetidos, previamente ou não, a uma cirurgia de enxertia óssea. Os enxertos ósseos podem ser feitos com osso autógeno, xenógeno ou alógeno, e podem ser particulados ou em bloco. O objetivo desse trabalho foi, através de uma revisão bibliográfica, descrever a longevidade de enxertos ósseos realizados na maxila e mandíbula através da quantidade de reabsorção óssea dessas áreas ao longo dos anos. Foi possível constatar que o maior grau de reabsorção dos enxertos ocorre nos dois primeiros anos, sendo mínimo nos anos seguintes. Nas situações de levantamento de seio maxilar, se possível, deve-se optar pela instalação dos implantes no momento da enxertia. Nos casos de enxerto em bloco para aumento em altura de maxila ou mandíbula, os implantes devem ser instalados em um segundo estágio cirúrgico. Palavras-chave: Enxerto ósseo. Implante dentário. Osseointegração

7 ABSTRACT Osseointegrated implants are a very reliable means of achieving good prosthetic rehabilitation. Nowadays, it s the best choice for edentulous patients. The success of this treatment, however, is associated, among others things, with the quality and quantity of remaining bone. Because of this, many times the dentist has to submit the patients to a graft surgery that can be done previously or at the time that the implant is being placed. The graft materials used are autogenous bone, bovine xenograft or allogenic bone. They can be used as block grafts or particulate grafts. The purpose of this study was, through a literature review, to describe the long term stability of bone grafts placed in maxilla and mandible according to the quantity of bone resorption throughout the years. It was possible to verify that graft height decreases more in the first two years, but subsequent changes are minimal. In sinus lift procedures the implants should be placed, if possible, simultaneously with bone graft. When block grafts are used to increase maxilla or mandible high, the implants should be inserted in a second surgery. Key words: Transplantation. Dental implantation. Osseointegration;

8 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA ENXERTOS ÓSSEOS PARTICULADOS ENXERTO ÓSSEO PARTICULADO PARA LEVANTAMENTO DE SEIO MAXILAR E ENXERTO EM BLOCO ENXERTOS ÓSSEOS EM BLOCO DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS APÊNDICE... 30

9 9 1 INTRODUÇÃO O surgimento dos implantes osseointegrados criou uma opção de tratamento satisfatória para pacientes total ou parcialmente desdentados, eliminando assim, problemas estéticos e funcionais ocasionados pelos tratamentos realizados anteriormente. O sucesso a longo prazo dos implantes osseointegrados está associado com a qualidade e quantidade óssea antes da colocação do implante (CORINALDESI et al., 2009), uma vez que uma quantia deficiente de osso na maxila ou na mandíbula interfere na correta instalação destes (CORDARO et al., 2010; LÓPEZ-CEDÚN, 2011). A perda óssea pode ser causada por vários fatores como patologias, problemas anatômicos, trauma, exodontia precoce, doença periodontal e uso de próteses mal adaptadas. A reabsorção óssea alveolar após a perda dos dentes é uma doença crônica, progressiva e cumulativa da reparação óssea, sendo um processo complexo e multifatorial que resulta em atrofia do rebordo (KLASSMANN et al., 2006; CASTRO et al., 2004). A reabsorção alveolar severa freqüentemente dita a necessidade de cirurgia óssea reconstrutora para restabelecer adequado volume ósseo e posicionamento de implantes (SBORDONE et al., 2009). Após a perda dos dentes, ocorre uma reabsorção progressiva e contínua do rebordo alveolar em até 60% do seu volume nos primeiros dois ou três anos, podendo estar, ainda, acompanhada de pneumatização do seio maxilar, reduzindo o volume ósseo na direção oclusal (DALLOSTO, 2002; CORDARO et al., 2010). Essa remodelação óssea ocorre por toda a vida de forma mais lenta, tendo como resultado a remoção de uma grande quantidade de estrutura dos maxilares (CASTRO et al., 2004). A mandíbula, após perda dentária, reabsorve principalmente em altura (FELICE et al., 2009). Os enxertos ósseos são utilizados para aumentar o rebordo remanescente, favorecendo assim a instalação dos implantes. Os enxertos ósseos servem como fonte de osteogênese e osteoindução (KLASSMANN et al., 2006). A osteogênese é o carregamento de células vivas ao leito receptor. A osteoindução consiste na liberação de proteínas ósseas

10 10 morfogenéticas durante a fase de reabsorção do enxerto as quais vão induzir células mesenquimais indiferenciadas a se diferenciarem em osteoblastos e formarão tecido ósseo neoformado. Além disso, os enxertos servem também de matriz biológica sobre a qual osso novo será formado. Entre os materiais utilizados para a reconstrução de maxilares atróficos há: - osso autógeno: osso removido do próprio paciente. Pode ser extraído da cavidade oral ou de uma área extra-oral. O osso autógeno é considerado o melhor material por trazer vantagens como transporte de células vivas com capacidade osteogênica, não ter reação imunológica com o organismo, menor grau de inflamação e mais rápida reparação tecidual. - osso alógeno: osso proveniente de um indivíduo da mesma espécie, porém geneticamente diferente. Normalmente esse tipo de material é encontrado em banco de osso. - osso xenógeno: tecido ósseo proveniente de um indivíduo de espécie diferente. Na atualidade o osso bovino conhecido como Bio-Oss é um dos utilizado como osso xenógeno. Os enxertos ósseos podem ser apresentados como enxertos particulados ou enxertos em bloco. O enxerto particulado consiste do osso dividido em partículas, composto de porção cortical e esponjosa, utilizado para preencher cavidades ou defeitos. Normalmente necessita de uma membrana de colágeno, rede de titânio ou lâmina óssea para ser estabilizado (URBAN; JOVANOVIC; LOZADA, 2009). O enxerto em bloco é utilizado nas técnicas de enxerto inlay, que são os enxertos utilizados para obliterar defeitos ósseos com paredes remanescentes; nos enxertos tipo onlay, onde são aposicionados para aumentar o rebordo em altura ou espessura; e nos enxertos interposicionais, nos quais um bloco ósseo é interposto no osso remanescente (DALLOSTO, 2002; FELICE, 2009; PELO, 2010). Uma das técnicas de reconstrução em altura na mandíbula é a técnica do sanduíche. Nessa técnica uma porção córtico-esponjosa de osso é moldada para encaixar entre a porção basilar e apical da mandíbula. O enxerto é então fixado com parafusos e placas de titânio de modo que fique estável (PELO, 2010). Dessa forma, o objetivo deste trabalho é, através de uma revisão de literatura, descrever a longevidade de enxertos ósseos realizados na maxila e mandíbula através da quantidade de reabsorção óssea dessas áreas ao longo dos anos.

11 11 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 ENXERTOS ÓSSEOS PARTICULADOS Hatano, Shimizu e Ooya (2004) avaliaram as alterações ocorridas em enxertos de levantamento de seio maxilar feito com osso autógeno particulado misturado com Bio-Oss. Cento e noventa e um pacientes foram acompanhados por um período de 108 meses através de radiografias panorâmicas. Um total de 216 implantes foi instalado. A média de mensuração inicial (de zero a seis meses) da área enxertada foi 3,53 ± 1,74 mm, diminuindo significantemente no período de sete a doze meses (2,20 ± 0,99 mm). No acompanhamento de 108 meses o índice do nível ósseo foi 0,79 ± 0,87 mm. O índice total de sucesso dos implantes e mensuração do nível ósseo foi 94,2% e 2,29 ± 1,46 mm, respectivamente. Para os autores a maior diminuição da altura do enxerto em seio maxilar ocorre nos primeiros dois a três anos, sendo que as alterações subseqüentes são mínimas. Ainda, a mistura de osso autógeno com Bio-Oss promove a osteogênese e o remodelamento para acomodar os implantes e manter a função do seio maxilar. Ainda, o recebimento de carga sobre o implante também promove a osteogênese e mantém a altura óssea acarretando sucesso dos implantes. Para avaliar a osseointegração primária e formação óssea Manfro et al. (2009) selecionaram 20 casos de levantamento de seio maxilar. A quantidade óssea remanescente de cada paciente foi mensurada e os mesmos foram divididos em dois grupos. No grupo 1, os implantes seriam instalados no mesmo estágio cirúrgico do enxerto, uma vez que havia quantidade óssea considerada suficiente para um travamento inicial mínimo. No grupo 2 os implantes seriam instalados cinco meses após a enxertia. O enxerto ósseo foi removido do corpo e ramo mandibular e após particulado foi misturado com osso xenógeno inorgânico bovino (Gen-Ox inorgânico) numa proporção de 1:1 e soro fisiológico 0,9%. A janela lateral de acesso ao seio maxilar foi fechada com membrana de colágeno bovino (Gem-derm). A reabertura dos implantes foi feita seis e cinco meses após a colocação dos mesmos no grupo 1 e 2, respectivamente, não sendo feito provisório em nenhum grupo. Para prótese definitiva utilizou-se pilar angulado e UCLA. Os implantes foram avaliados nos intervalos de três meses, seis meses, um ano e dois anos. O índice de sucesso cumulativo após dois anos no grupo 1 foi 100% e no grupo 2 foi 78,6%, sendo que a

12 12 perda dos implantes do grupo 2 ocorreu nos seis primeiros meses. Segundo os autores, esse fato ocorreu porque o osso em que os implantes estão osseointegrados ainda não sofreu o processo de reabsorção e neoformação e sua qualidade não foi melhorada com estímulo mastigatório. Os autores concluíram ainda que a utilização de pilares tipo UCLA facilita a quebra da união dente-implante devido à quantidade de torques e contra-torques durante a execução da prótese sendo preferível o uso de um pilar intermediário. Zjiderveld et al. (2009) compararam as alterações na altura óssea em áreas de seio maxilar enxertadas com dois diferentes materiais, o osso autógeno e o β- tricálcio fosfato (β-tcp, Cerasorb). Para este estudo foram selecionados vinte pacientes desdentados parciais na maxila com extremidade livre bilateral ou unilateral. Um grupo recebeu enxerto autógeno removido da região do mento, e o outro grupo recebeu o substituto ósseo β-tcp. Os implantes foram instalados cinco meses após a elevação do seio maxilar e acompanhados por cinco anos através de radiografias panorâmicas obtidas antes da cirurgia, imediatamente após a elevação do seio maxilar (T0), no momento da instalação dos implantes (T1), um ano após a colocação dos implantes (T2), e cinco anos após a instalação dos implantes (T3). Foram selecionadas três áreas para a mensuração da altura óssea: o osso localizado na distal do segundo implante (L1), na metade da distância entre o segundo e o terceiro implante (L2) e 3,5 mm distal ao implante mais posterior (L3). Em ambos os grupos houve uma maior reabsorção óssea vertical no primeiro ano: T0 em L1 16,36 (± 4,11), T0 em L2 16,63(± 3,61) e T0 em L3 13,73 (± 3,19); T2 em L1 13,24 (± 3,05), T2 em L2 13,45 (± 2,96) e T2 em L3 11,66 (± 2,16) no grupo que usou o β-tcp; e T0 em L1 16,28 (± 2,80), T0 em L2 15,60 (± 2,34) e T0 em L3 13,27 (± 1,58); T2 em L1 13,56 (± 1,96), T2 em L2 13,25 (±1,77) e T2 em L3 10,79 (± 1,48) no grupo do enxerto autógeno. Em cinco anos a perda óssea total foi 38,9% próximo do implante e 40,2% entre os implantes para o β-tcp (12,61 em L1; 12,54 em L2 e 10,51 em L3), e 27,8% e 30,1% próximo dos implantes e entre eles, respectivamente, para o osso autógeno (12,66 em L1; 12,38 em L2 e 9,86 em L3). Segundo os autores, o índice inicial de reabsorção pode ter sido influenciado pela instalação tardia dos implantes. Ainda, eles concluíram que não houve diferença entre β-tcp e o enxerto autógeno uma vez que os dois materiais resultaram em reabsorção óssea ao longo de um período de cinco anos.

13 13 Cho-Lee et al. (2010) relataram os resultados clínicos de 177 procedimentos de enxertia em seio maxilar nos quais a duração dos implantes determinou o sucesso do procedimento. O tempo de acompanhamento do estudo foi 12 anos. Dos 272 implantes instalados, 164 implantes foram colocados simultaneamente com o levantamento de seio maxilar e 108 em um segundo estágio cirúrgico. O índice de sucesso dos implantes foi 93%, sendo que 15 implantes foram perdidos no primeiro ano, dois implantes no quarto ano e mais dois implantes no décimo ano de acompanhamento. Segundo os autores, os 15 implantes perdidos no primeiro ano estavam associados a complicações cirúrgicas como rompimento de membrana ou sinusite. A causa da perda tardia de implantes estaria associada a problemas intrínsecos como periimplantite e fratura do implante. Em um estudo prospectivo de cinco anos, Johansson et al. (2010) avaliaram implantes colocados simultaneamente com o processo de levantamento de seio maxilar. Nesse estudo, 61 pacientes com severa atrofia da região posterior da maxila, mas com suficiente altura óssea remanescente (3 a 10 mm) foram incluídos. O osso enxertado foi osso autógeno. O nível ósseo marginal e apical foi mensurado em radiografias periapicais feitas no momento da cirurgia, seis meses após o procedimento e anualmente durante o período de acompanhamento. Dos 82 implantes instalados, um foi perdido antes de receber a próteses resultando em um sucesso total de 98,8%. As zonas enxertadas tiveram um ganho ósseo de 4 a 7 mm. Na região marginal não houve diferença significante entre a análise de perda óssea feita em um e em cinco anos. Entretanto, na avaliação apical em um ano a média de perda óssea foi de 0,33 mm (-5,73 mm a 1,57 mm; SD 1,06) e 0,73 mm (-6,53 a 1,57 mm, SD 1,47) entre o início do estudo e o tempo final de acompanhamento, sendo estatisticamente significante. Urban e Lozada (2010) encontraram valores de reabsorção óssea de enxerto de seio maxilar de 0,17 mm no momento da instalação dos implantes realizada sete meses após a enxertia, e 0,44 mm no primeiro ano, permanecendo este valor estável durante os cinco anos de acompanhamento. Neste estudo 79 pacientes com crista alveolar residual de 6 mm receberam enxerto autógeno removido de áreas intraorais disponíveis de acordo com as limitações anatômicas. Mardinger et al. (2011) apresentaram um estudo que comparou as alterações das dimensões radiográficas em enxertos de seio maxilar. Quarenta e dois pacientes foram acompanhados por um período de dez anos. Os materiais

14 14 utilizados para a enxertia foram osso autógeno, combinação de osso autógeno com Bio-Oss e somente Bio-Oss. As mensurações foram feitas em radiografias panorâmicas realizadas antes da cirurgia (T0), após um ano (T1), um cinco anos (T2), cinco dez anos (T3), sedo mensurado entre os implantes e a quantidade de osso acima da porção apical do implante. A perda óssea entre os implantes foi: 2.95 ± 2,2 mm (23,4%) para o osso autógeno, 1,73 ± 1,0 mm (12,7%) para a combinação de materiais e 0,86 ± 0,6 mm (6,5%) para o Bio-Oss. Os valores encontrados na porção apical dos implantes foram 1,66 ± 1,9 mm (13%), 0,83 ± 0,71 mm (6,1%) e zero (0%) para o osso autógeno, combinação dos dois, e Bio-Oss, respectivamente. De acordo com os resultados os autores concluíram que os fatores que influenciam a estabilidade vertical do enxerto ósseo em região de seio maxilar é o tipo de material utilizado e a presença de um implante funcional, limitando assim o processo de remodelamento ósseo e promovendo a manutenção da altura do implante. 2.2 ENXERTO ÓSSEO PARTICULADO PARA LEVANTAMENTO DE SEIO MAXILAR E ENXERTO EM BLOCO PARA AUMENTO DE ESPESSURA E ALTURA Wallace e Froum (2003) elaboraram uma revisão sistemática sobre a sobrevivência de implantes instalados em áreas de aumento de seio maxilar. Os autores utilizaram as databases Medline (registros de 1980 abril 2002), Cochrane e database de resumos de efetividade (registros de abril de 2002). Um total de 893 artigos foi encontrado, dos quais somente 43 preencheram os critérios de inclusão do estudo. O tempo mínimo de acompanhamento dos implantes nos estudos selecionados tinha que ser de no mínimo um ano após a carga. O índice de sobrevivência dos implantes dos artigos analisados foi 83,3% nos implantes instalados em sítios que receberam osso em bloco e 92,3% nos implantes colocados em enxerto ósseo particulado. Esse fato pode ser explicado pela exigência cirúrgica de estabilização do bloco. Sbordone et al. (2009) avaliaram por três anos o sucesso clínico de implantes posicionados na maxila em pacientes que haviam sido submetidos à cirurgia de levantamento de seio maxilar e pacientes que não necessitavam desse procedimento. Vinte e oito pacientes participaram do estudo sendo que os que possuíam uma altura óssea residual 3 mm receberam enxerto autógeno em bloco

15 15 junto com o levantamento, e os pacientes com altura > 3 mm receberam enxerto autógeno particulado. Pacientes sem enxertia serviram como grupo controle. Os sítios doadores foram a crista ilíaca e a região de sínfise da mandíbula. No total, foram inseridos 94 implantes. O índice de duração dos implantes em três anos foi 95,8% no grupo controle e 100% no grupo de levantamento de seio maxilar. A média da distância entre o ápice do implante e o novo assoalho de seio maxilar nas áreas de enxerto em bloco foi 0,8 ± 2,1 mm no sentido bucal, e 0,6 ± 1,9 mm no sentido palatino, nas áreas de enxerto particulado os valores encontrados foram -1,2 ± 1,7 mm no lado bucal e -1,2 ± 1,0 mm no lado palatino. No grupo controle o valor encontrado foi 0,3 ± 2,2 mm. Os valores de remodelamento ósseo verificados entre o hexágono e a porção coronal da crista marginal variaram de 1,5 ± 1,0 mm no lado bucal em áreas de enxerto particulado, a 0,9 ± 0,6 mm no lado palatino em áreas de enxerto em bloco. No grupo controle os valores foram parecidos. Os autores concluíram que os valores negativos encontrados indicam que o novo assoalho formado com osso particulado pode se remodelar resultando em uma repneumatização em direção à margem alveolar sem rompimento da membrana ou inflamação. Além disso, a presença de osso não enxertado ou osso enxertado na porção apical do implante não parece estar relacionada com o remodelamento coronal ao redor do pescoço do implante. Segundo Maló e Nobre (2009), os riscos da enxertia devem ser levados em conta antes da decisão do tratamento a ser seguido. Os autores apresentaram um trabalho de reconstrução da maxila com levantamento de seio maxilar e enxerto em bloco utilizando enxerto autógeno proveniente da crista ilíaca. Trinta e cinco pacientes foram selecionados para o estudo e divididos em quatro grupos: grupo A a instalação dos implantes feita no momento da enxertia e prótese fixa implantossuportada; grupo B enxertia e prótese provisória removível; grupo C pacientes com dentes que poderiam ser mantidos por pelo menos seis meses e sustentariam a prótese provisória; grupo D prótese provisória retida em um implante instalado no palato. Oitenta e um implantes foram instalados. Os pacientes foram avaliados clinica e radiograficamente no período de um e de cinco anos, sendo os valores de nível ósseo comparados com os valores registrados no momento da instalação dos implantes. Em um ano o índice de reabsorção óssea foi de -2 mm, e -2 mm em cinco anos. O grupo que mais sofreu reabsorção foi o grupo C, -2,9 mm e -2,8 mm em um e cinco anos respectivamente. O grupo D teve a

16 16 menor reabsorção no primeiro ano (-1,6 mm), o que se deve provavelmente a uma grande estabilidade da prótese e ausência de bordos da prótese que pudessem pressionar o enxerto. Em cinco anos o menor índice de reabsorção foi o do grupo A (-1,4 mm). Somente 58 implantes puderam ser acompanhados por cinco anos e destes, somente oito falharam (13,8%), indicando um índice de sucesso menor quando comparado com implantes instalados em osso residual. Cordaro et al. (2010) avaliaram a reconstrução da maxila através do uso de enxerto autógeno removido do mento e do ramo mandibular combinando elevação do seio maxilar com enxerto em bloco para ampliar a altura e espessura óssea. Dos 86 pacientes recrutados para o estudo, somente 16 preenchiam todos os requisitos. O aumento vertical foi realizado nos casos de reabsorção extrema (4 mm ou menos) com aumento do espaço interoclusal. Somente em cinco pacientes a instalação dos implantes pôde ser simultânea com a colocação do enxerto, nos demais casos isso ocorreu após quatro meses, sendo que todos os implantes instalados tinham no mínimo 10 mm de comprimento. As mensurações do enxerto ósseo foram feitas antes da instalação dos mesmos, após a fixação dos blocos e no momento da instalação dos implantes. Somente o ganho horizontal e o ganho vertical conseguido com os blocos foram considerados. O ganho em altura obtido com a elevação do seio maxilar não foi mensurado. A média do aumento lateral foi 5,5 mm no momento da reconstrução reduzindo para 4,3 mm após quatro meses (22% de reabsorção), no aumento vertical a média foi 3,2 mm e 2,1 mm (34% de reabsorção) no momento da reconstrução e após quatro meses, respectivamente. Segundo os autores o ganho vertical de 2,1 mm é relevante, uma vez que representa aproximadamente 25% do tamanho da coroa de um dente molar. O período total de acompanhamento do estudo foi 48 meses e o índice de sobrevivência dos implantes dos implantes foi 100%. Cuesta Gil et al. (2010) relataram um caso clínico onde foi realizado enxerto autógeno na mandíbula e na maxila. Na mandíbula, a altura óssea remanescente na região entre os forames mentonianos era 8 mm e o osso doador escolhido foi a calota craniana. A maxila foi reconstruída com osso removido da crista ilíaca. Na maxila realizou-se enxerto em bloco e levantamento de seio maxilar. Após a cirurgia, a mensuração na região entre os forames mentonianos foi 20 mm. As mensurações foram obtidas através de tomografia computadorizada. Os implantes foram instalados cinco meses depois, sendo seis na mandíbula e oito na maxila. Nenhum

17 17 implante foi perdido durante o período de oito anos. O índice de reabsorção óssea observado foi menor que 5%, sendo insignificante, segundo os autores. 2.3 ENXERTOS ÓSSEOS EM BLOCO Keller, Tolman, Eckert (1998) realizaram um estudo longitudinal de 12 anos analisando 61 pacientes que receberam enxertos ósseos autógenos na mandíbula. Esses pacientes tinham perda óssea mandibular devido a fatores traumáticos, oncológicos, infecciosos ou vasculares. Em 31 pacientes foram instalados implantes após, em média, 16 meses. Os sítios doadores selecionados foram calota craniana, crista ilíaca ou escápula. O índice de sobrevivência dos implantes instalados e o índice de sucesso do enxerto ósseo autógeno foi, respectivamente, 95,5% e 98,4%. A falha dos implantes ocorreu devido à ausência de osseointegração. Em um paciente a perda do enxerto ocorreu devido ao comprometimento do tecido mole que estava danificado pela irradiação sofrida anteriormente. Esse enxerto foi refeito após seis meses e os implantes instalados sobre ele tiveram sucesso. Entre os fatores relatados pelos autores como causa do grande índice de sucesso da reconstrução mandibular está o uso de dois estágios cirúrgicos, um para a cirurgia de enxertia e outro, após seis meses, para a instalação de implantes; o uso de um grande bloco córtico-esponjoso de osso autógeno e a estabilização do enxerto com rede de titânio, evitando assim a transmissão de estresse ao enxerto durante o período de revascularização e remineralização. O sucesso dos implantes foi atribuído ao uso de implantes longos distribuídos de uma forma que permitiu a confecção de uma prótese com boa ancoragem óssea e bom desenho biomecânico. Nystrom et al. (2002) avaliou o sucesso de 177 implantes instalados em maxila que recebeu enxerto ósseo em bloco para aumento de rebordo em espessura e altura. Este estudo incluiu 30 pacientes acompanhados clinica e radiograficamente (panorâmica e tomografia) por cinco anos. O sítio doador escolhido foi a crista ilíaca. O índice de sucesso dos implantes em cinco anos foi 74,6%, sendo que a maior perda de implantes aconteceu nos dois primeiros anos. Durante o período de acompanhamento a perda óssea marginal ocorrida ficou em torno de 4 mm (em altura e espessura). A alteração do nível ósseo ocorreu no primeiro ano e permaneceu inalterada nos quatro anos remanescentes. A média de altura pós

18 18 enxertia era 12,4 e diminuiu para uma média de 10 mm em cinco anos. A espessura obtida com o enxerto foi 12 mm, diminuindo para 8,7 mm em cinco anos. Os autores determinam que a técnica de enxertia com instalação imediata dos implantes é uma técnica segura para pacientes com atrofia de maxila. Meijndert et al. (2008), através de um estudo clínico prospectivo randomizado, verificaram os efeitos de três diferentes tipos de enxerto para solucionar defeitos ósseos na região anterior da maxila. Os autores selecionaram 93 pacientes que possuíam ausência de um dente na região maxilar anterior. Os tipos de enxerto selecionados foram o enxerto com osso autógeno removido do mento (grupo 1), osso autógeno combinado com membrana reabsorvível (grupo 2) e Bio- Oss combinado com membrana reabsorvível (grupo 3). A avaliação do ganho de altura óssea marginal foi feita através de radiografias realizadas antes do procedimento de enxertia (TPA), antes da instalação dos implantes (TPI), um mês após a colocação da coroa sobre implante definitiva (T1) e 12 meses após a instalação da coroa definitiva (T12). Os valores da alteração do nível ósseo marginal entre TPA e T12 na mesial do dente adjacente foram -0,63 ± 0,74 mm e -0,74 ± 1,03 mm na distal, tendo como média 0,69 ± 0,9 mm. Os valores da alteração óssea ao redor do implante entre T1 e T12 foram -0,14 ± 0,76 mm na mesial e -0,14 ± 0,47 mm na distal. O índice de duração dos implantes foi 97,8%. Não houve diferença nos índices de reabsorção óssea e durabilidade de implante entre os tipos de enxerto utilizados. Observou-se, porém, que o tempo de cicatrização do grupo 3 foi o dobro e no momento da instalação do implante o osso parecia não estar tão compacto quanto o osso dos sítios reconstruídos com enxerto autógeno. Segundo os autores, a perda óssea ocorrida ao redor dos implantes instalados em zona enxertada foi mínima em 12 meses, porém, a realização de enxerto e instalação de implantes em área com dentes vizinhos pode causar recessão óssea proximal considerável nos dentes adjacentes ao implante. Felice et al. (2008) compararam a eficácia do enxerto autógeno proveniente da crista ilíaca com o Bio-Oss na região posterior da mandíbula. Entre os itens investigados pelos autores estava a quantidade de ganho ósseo que seria obtida e o índice de reabsorção dos dois materiais. Dez pacientes com crista óssea residual entre 5 e 7mm de altura foram selecionados. As mensurações do ganho ósseo foram feitas através de tomografia computadorizada feitas antes da cirurgia, imediatamente após a colocação do enxerto, e após quatro meses quando os

19 19 implantes seriam instalados. Os autores utilizaram como técnica cirúrgica uma técnica conhecida como sanduíche, onde o bloco de enxerto é interposto na mandíbula. Os pacientes que receberam osso autógeno tiveram um ganho ósseo de 5,1 mm, enquanto o ganho do grupo que recebeu Bio-Oss foi 6,2 mm. Após quatro meses houve uma perda óssea de 1,1 mm no grupo autógeno e 0,6 mm no grupo Bio-Oss, sendo ambos os valores estatisticamente insignificantes para o trabalho. Segundo os autores estes valores são comparáveis com valores relatados em outros estudos. Em um trabalho retrospectivo, Sbordone et al. (2009) avaliaram a duração clínica de implante posicionados na mandíbula e região anterior da maxila após enxerto ósseo, e compararam este índice com o índice duração de implantes colocados em regiões ósseas similares sem enxerto. Além disso, os autores também avaliaram e compararam, através de tomografia computadorizada, o remodelamento ósseo ao redor dos implantes posicionados em área enxertada e área não enxertada. Quarenta pacientes que tinham atrofia óssea severa foram selecionados para o estudo. As zonas doadoras de enxerto foram a sínfise mandibular e a crista ilíaca e os implantes utilizados foram hexágono externo. Foram instalados 197 implantes, 88 posicionados em osso sem enxerto (34 na maxila e 54 na mandíbula), e 109 foram colocados em 48 áreas de enxerto (56 na maxila e 53 na mandíbula). Dos 56 implantes posicionados nos enxertos da maxila, 45 foram colocados em enxerto da crista ilíaca e 11 em enxertos que tinham sido removidos da área de sínfise da mandíbula. Em relação aos enxertos ósseos mandibulares, todos os 53 implantes foram posicionados nos enxertos em bloco da crista ilíaca. O valor da reabsorção da margem óssea foi determinado através da subtração da altura óssea ao redor do implante mensurada uma semana após a instalação dos implantes e três anos após o procedimento, tendo como referência o eixo da base do implante. O índice cumulativo de duração dos implantes instalados foi 89,9% em zona sem enxertia e 99,1% em área de enxertia óssea. A média de remodelamento ósseo na mandíbula após o enxerto de crista ilíaca foi 4,0 ± 1,6 mm na parte bucal e 2,6 ± 1,4 mm na lingual, sem significância estatística quando comparada com as áreas sem enxerto. Na maxila o remodelamento ósseo teve diferença estatística significante entre as aéreas com e sem enxerto, sendo as médias de 4,6 ± 0,9 mm na parte bucal e 3,8 ± 0,8 mm na parte palatina nas áreas reconstruídas e, 3,2 ± 1,2 mm bucal e 2,1 ± 0,9 mm na parte palatina nas áreas sem enxerto ósseo. Os autores

20 20 concluíram que a instalação de implantes em área enxertada é um método confiável de reabilitação e que a zona doadora de enxerto mais confiável para realização de reconstrução óssea da região anterior da maxila é a crista ilíaca, uma vez que teve menor remodelamento ósseo. Para Felice et al. (2009) o enxerto tipo onlay fornece maior quantidade óssea, porém uma maior incorporação do enxerto é conseguida com o enxerto inlay porque este assegura maior suprimento sanguíneo e protege o enxerto da carga funcional. Os autores selecionaram 20 pacientes divididos em dois grupos e compararam estas duas técnicas de aumento vertical. O osso utilizado foi removido da crista ilíaca. A média de ganho ósseo nos pacientes do grupo inlay foi 4,9 mm (variação de 4 a 7 mm), com índice de reabsorção de 0,5 mm (0,10 2,9 mm) até o período de reabertura (quatro meses). O período total de acompanhamento deste grupo foi 18 meses. A média cumulativa de reabsorção do enxerto durante este período foi 0,9 mm (0,3 1,8 mm). O índice de sucesso cumulativo dos implantes foi 90%. No grupo onlay o ganho vertical foi 6,5 mm (variação de 4,7 a 8 mm) e a reabsorção em quatro meses foi 2,7 mm (1,3 4,7 mm). Em 17,5 meses de acompanhamento a média cumulativa de reabsorção foi 0,85 mm (0,2 2,8 mm) e o sucesso dos implantes foi 86,9%. Para os autores os valores foram similares a outros encontrados na literatura. Em um estudo retrospectivo, Urban, Jovanovic e Lozada (2009) avaliaram os resultados da cirurgia de enxerto para aumento vertical de crista óssea marginal usando regeneração óssea guiada e determinaram o sucesso clínico e radiográfico dos implantes instalados nas áreas enxertadas. Para o estudo foram selecionados 35 pacientes, sendo 33 pacientes parcialmente edentos e dois desdentados totais. Os pacientes foram divididos em grupo A pacientes com falta de um único dente; grupo B pacientes com falhas dentárias múltiplas; e grupo C pacientes com defeito vertical ósseo na região posterior da maxila. Foi utilizado osso autógeno particulado removido da região retromolar e do mento, e membrana não reabsorvível. O período de cicatrização do enxerto foi de seis a nove meses. Após, foram instalados 82 implantes que permaneceram sem carga por seis meses. Todos os implantes foram instalados no nível ósseo. Seis meses após, os implantes foram reabertos e as próteses confeccionadas. Nesse período iniciou-se o controle radiográfico realizado através de radiografias periapicais anuais. O ponto de referência foi a união entre o implante e o pilar protético. No geral, o ganho de altura

21 21 óssea foi de 5 mm. O período clínico de carga funcional do estudo foi de um a seis anos. O índice de perda óssea no primeiro ano foi de 1,01 mm; 0,05 mm no segundo ano; 0,06 mm no terceiro ano; 0,02 mm no quarto ano; 0,01 mm e 0,02 mm no quinto e sexto ano, respectivamente. Não houve diferença estatística entre os grupos. O índice de duração dos implantes foi 94,7%. Para os autores o índice de perda óssea, que foi maior no primeiro ano e permaneceu estável por todo período do estudo, e o índice de duração dos implantes, foram consistentes com valores encontrados em implantes instalados em zona sem enxertia. Corinaldesi et al. (2009) avaliaram por oito anos clinica e radiograficamente 56 implantes instalados em 24 pacientes parcialmente edentos. Os pacientes foram separados de acordo com a altura óssea remanescentes. Aqueles que possuíam crista alveolar com menos de 7 mm de altura e 5 mm de espessura na mandíbula, e menos de 10 mm de altura e 3 mm de espessura na maxila receberam primeiro a cirurgia de enxertia óssea e após oito a nove meses foram instalados os implantes. Os pacientes com maior altura e espessura óssea receberam implantes e enxerto ósseo simultaneamente. Em ambos os casos foi utilizado osso autógeno proveniente do ramo mandibular. O período de cicatrização dos implantes nesse grupo foi de três meses na mandíbula e quatro meses na maxila. Após esse período os cicatrizadores foram instalados. Os pacientes receberam próteses provisórias até a instalação das próteses definitivas e o nível ósseo marginal foi avaliado através de radiografias periapicais feitas logo após o início da aplicação de carga e anualmente. Em todos os 27 sítios cirúrgicos houve um ganho consistente tanto em altura quanto em espessura, com média de 5, 4 ± 1,81 mm no grupo de um estágio cirúrgico e 4,5 ± 1,16 mm no grupo de dois estágios. O acompanhamento radiográfico mostrou estabilidade do nível ósseo marginal em quase todos os implantes. A maior perda óssea ocorreu no primeiro ano após a instalação da carga - 0,95 ± 0,28 mm; média de 0,41 a 1,45 mm. Durante os oito anos de acompanhamento o índice de reabsorção óssea foi 1,58 ± 0,48 mm. Somente dois implantes exibiram perda óssea exagerada 3,12 mm e 3,37 mm, após quatro anos. O índice cumulativo de sucesso foi 96,4%. Raoul et al. (2009) acompanharam, através de radiografias panorâmicas, a perda óssea marginal de 30 pacientes que tiveram algum segmento da mandíbula reconstruído com enxertos de fíbula. Cento e cinco implantes foram instalados cerca de cinco a 51 meses após a enxertia. O tempo de acompanhamento foi em média 76

22 22 meses. Quatro implantes foram perdidos devido à doença periimplantar e fratura. O índice cumulativo de sucesso foi 96,2%. Em 16 pacientes houve uma reabsorção óssea de 3 mm. Nos outros 14 pacientes não foi verificado reabsorção de crista. Em um pacientes ocorreu aumento do nível ósseo após a colocação de carga sobre o implante (1 mm) o que pode ter ocorrido devido à estimulação biomecânica. Boronat et al. (2010) selecionaram 37 pacientes parcialmente ou totalmente edentos que possuíam rebordo alveolar em forma de lâmina de faca com 4 mm de espessura ou menos e avaliaram o índice de sucesso e a perda óssea marginal de implantes instalados no mesmo momento da cirurgia de enxertia óssea. Os autores utilizaram enxerto autógeno removido do mento, região retromolar ou tuberosidade, dependendo do tamanho do bloco ósseo necessário. No total foram colocados 39 enxertos (17 na maxila e 22 na mandíbula) e 129 implantes, sendo 73 destes instalados em áreas de enxerto. Os pacientes ficaram com próteses provisórias removíveis durante o período de cicatrização. Após três meses os implantes foram reabertos e as próteses definitivas foram instaladas. O período de acompanhamento foi de um ano. O sucesso do implante foi determinado através da ausência de mobilidade, exudato, inflamação, desconforto e sangramento. O nível ósseo marginal foi avaliado através de radiografias panorâmicas realizadas no momento da instalação das próteses definitivas e após um ano. O índice de sucesso para os implantes instalados nas regiões que haviam recebido blocos de enxerto foi 95,9%. O exame radiográfico mostrou boa integração do enxerto com o osso. A média de perda óssea na mesial foi 0,43 mm (variação de zero à 2,7 mm) e na distal 0,49 mm (variação de zero a 1,9 mm). No total, a média de perda óssea para cada implante após um ano foi 0,64 mm. Para os autores os valores de índice de sucesso dos implantes e de perda óssea marginal estão similares com valores encontrados por outros autores. Eles acreditam que a colocação simultânea de enxerto ósseo e implantes diminui o tempo de tratamento sem aumentar as complicações ou reduzir o índice de sucesso dos implantes. Para Pelo et al. (2010) a técnica de enxertia conhecida como sanduíche é um método cirúrgico confiável que devolve ao paciente a estética facial. Os autores elaboraram um estudo onde eles interpuseram osso autógeno removido da crista ilíaca (bloco córtico-esponjoso) entre a base e a porção mais superficial da mandíbula de 19 pacientes. A instalação dos implantes foi feita quatro meses após a enxertia e o acompanhamento durou quatro anos, realizado através de radiografias

23 23 panorâmicas. Foram selecionadas três linhas de referência bilaterais, uma acima do forame mentoniano, uma 8 mm após o forame em sentido distal e a outra a 16 mm. Após três meses foi constatado 11 mm de ganho vertical na região anterior da mandíbula. Em quatro anos havia somente 8 mm de altura óssea (perda 27,3 %). Nessa região o índice de duração dos implantes em quatro anos foi 96%. Na região acima do forame mentoniano obteve-se um aumento ósseo de 9,6 mm e a reabsorção em quatro anos foi 41%. Na região posterior da mandíbula o ganho em altura foi 8,3 mm (5,1 mm para 13,4 mm) e 7,3 mm (de 4,9 mm para 12,2 mm) nas referências de 8 mm e 16 mm, respectivamente. Nessa região o índice de duração dos implantes foi 91% e a perda óssea foi 43% na referência 8 mm e 46,3% na referência de 16 mm. Com o objetivo de reavaliar a eficácia de uma técnica de enxertia óssea conhecida como técnica do sanduíche em pacientes com atrofia posterior de mandíbula López-Cedrún (2011) selecionou 23 pacientes com altura óssea remanescente de 4 a 6 mm de osso acima do canal mandibular. Os pacientes que também necessitavam de enxertia de maxila receberam enxerto ósseo autógeno proveniente da crista ilíaca. Aqueles que necessitavam somente de enxerto na mandíbula realizaram o enxerto com osso proveniente do banco de osso. A média de ganho de altura foi 5 mm. Após seis meses os implantes foram instalados. O critério de sucesso seria baseado na possibilidade da inserção de implantes 10 mm sucesso total, ou implantes < 10 mm sucesso parcial. Os pacientes foram acompanhados de 12 a 93 meses através de radiografias panorâmicas. Somente um paciente apresentou reabsorção óssea com perda significante de altura e o índice de sucesso dos implantes foi 90,8%. Segundo o autor, esta técnica é segura, garantindo adequado volume ósseo para a inserção de implantes. Segue no apêndice A uma tabela para melhor visualização dos artigos pesquisados. Nessa tabela consta o tipo de enxerto utilizado, local da enxertia, tempo de acompanhamento do estudo, índice de sucesso dos implantes e índice de reabsorção do enxerto.

24 24 3 DISCUSSÃO Segundo Wallace e Froum (2003) o índice de longevidade dos implantes é maior quando osso particulado é utilizado, porém, de acordo com Sbordone et al. (2009) uma maior reabsorção óssea apical acontece nos enxertos de seio maxilar feitos com osso particulado devido à repneumatização em direção à margem alveolar. A repneumatização do novo teto do seio maxilar foi observada também por Johansson et al. (2010), eis que os autores observaram uma perda óssea apical de 6,53 mm em cinco anos. Os enxertos particulados podem ser de osso autógeno, osso xenógeno ou com combinação dos dois. No estudo de Mardinger et al. (2010) o material que reabsorveu menos em dez anos de acompanhamento foi o osso xenógeno Bio-Oss. Zjiderveld et al. (2009) utilizaram o Cerasorb como substituto ósseo e não encontraram diferença no grau de reabsorção entre esse material e o osso autógeno. Hatano, Shimizu e Ooya (2004) utilizaram osso autógeno misturado com Bio-Oss e concluíram que a combinação dos dois materiais é ideal, pois promove tanto a osteogênese quanto o remodelamento para acomodar os implantes e preservar a função do seio maxilar. A instalação dos implantes pode ser feita no momento da cirurgia de levantamento de seio maxilar ou em um segundo estágio cirúrgico. Segundo Manfro et al. (2009) e Cordaro et al. (2010) a instalação dos implantes simultaneamente com o levantamento de seio só deve ser realizada se houver suficiente altura remanescente de rebordo para ocasionar travamento dos implantes. Manfro et al. (2009) relataram maior índice de sucesso dos implantes que foram instalados em somente um estágio cirúrgico. Zjiderveld et al. (2009) também atribuíram a reabsorção óssea inicial à instalação tardia dos implantes. Maló e Nobre (2009) observaram menor índice de reabsorção óssea em cinco anos no grupo onde os implantes foram instalados no momento da enxertia. Cho-Lee et al. (2010) observaram relação entre implantes perdidos durante o primeiro ano de carga e complicações cirúrgicas como rompimento de membrana ou sinusite. O mesmo não foi observado por Manso e Wassal (2010). Cho-Lee et al. (2010) observou que a perda tardia de implantes está associada a problemas intrínsecos como periimplantite e fratura de implantes.

25 25 O osso autógeno ainda é considerado o melhor material para enxerto em bloco na mandíbula e na maxila. Keller, Tolman, Eckert (1998) obtiveram um índice de sucesso do enxerto autógeno na mandíbula de 98,4% durante doze anos; Boronat et al. (2010) verificaram sucesso de 95,9% em um ano; e Corinaldesi et al. (2009) obteve 96,4% de sucesso em oito anos de acompanhamento. Na mandíbula a técnica de aumento em altura com enxerto em bloco preconizada por López-cedrún (2011) é a técnica do sanduíche. O autor obteve um sucesso de 90,8% em sete anos de estudo. O ganho de altura óssea obtido foi 5,3 mm. Em um estudo feito por Pelo et al. (2010), a mesma técnica de enxertia foi utilizada e o índice de reabsorção óssea observado foi 46% na região posterior, 41% na região mentoniana e 27,3% na região anterior, sendo que a maior reabsorção ocorreu nos dois primeiros anos. Esse estudo teve acompanhamento de quatro anos. A perda óssea observada por Felice et al. (2008), em quatro meses foi 0,6 mm com um bloco de Bio-Oss e 1,1 mm com o osso autógeno. Meijndert et al. (2008) comparou o Bio-Oss com o osso autógeno para aumento de altura da maxila anterior. Os autores não observaram diferença no índice de reabsorção e durabilidade do implante, porém o tempo de cicatrização do Bio-Oss foi o dobro do osso autógeno. Sbordone et al. (2009) observaram diferença estatisticamente significante no remodelamento ósseo na maxila aumentada em altura com osso autógeno quando comparado com maxilas que não receberam enxerto, sendo este maior na área enxertada. O mesmo não foi observado pelos autores quando comparam áreas com e sem enxerto na mandíbula. Como foi observado por Hatano, Shimizu e Ooya (2004), Zjiderveld et al. (2009), Urban, Jovanovic e Lozada (2009), Corinaldesi et al. (2009) e Pelo et al. (2010), a maior diminuição de altura dos enxertos ocorre nos primeiros dois anos.

26 26 4 CONCLUSÃO Com base na pesquisa realizada através revisão de literatura, as conclusões desse trabalho são: O índice de sucesso foi 91,95%, com valores mínimos de sucesso de 61,7% e máximo de 100% O grau de reabsorção dos enxertos ósseos é maior nos dois primeiros anos, permanecendo mínimo nos anos seguintes. Em situações de levantamento de seio maxilar, se houver remanescente ósseo suficiente para se obter bom travamento do implante, deve-se optar pela instalação simultânea do implante e enxerto. Em situações de uso de enxerto em bloco para ganho de altura e espessura de mandíbula ou maxila deve-se realizar a instalação dos implantes em um segundo estágio cirúrgico. Para aumento de altura da mandíbula a técnica utilizada deve ser a técnica do sanduíche.

27 27 REFERÊNCIAS BORONAT, A. et al. Dental implants placed simultaneously with bone grafts in horizontal defects: a clinical retrospective study with 37 patients. International Journal of Oral and Maxillofacial Implants, Lombard, v. 25, n. 1, p , Jan./Feb CASTRO, L. H. G. et al. Reabsorção óssea alveolar pós exodontias e os fatores locais e sistêmicos. Implicações clínicas na reabilitação protética. VIII Encontro Latino Americano de Iniciação Científica e IV Encontro Latino Americano de Pós-Graduação Universidade do Vale da Paraíba, p , CHO-LEE, G. Y. et al. A 12-year retrospective analytic study of the implant survival rate in 177 consecutive maxillary sinus augmentation procedures. International Journal of Oral and Maxillofacial Implants, Lombard, v.25, n. 5, p , CORDARO, L. et al. Inlay-Onlay grafting for three dimensional reconstruction of the posterior atrophic maxilla with mandibular bone. International Journal of Oral Maxillofacial Surgery, Copenhagen, v. 39, n.4, p , Apr CORINALDESI, G. et al. Evaluation of survival and success rates of dental implants placed at the time of or after alveolar ridge augmentation with an autogenous mandibular bone graft and titanium mesh: a 3- to 8- year retrospective study. International Journal of Oral and Maxillofacial Implants, Lombard, v. 24, n.6, p , Nov./Dec CUESTA GIL, M. et al. Reconstruction of the severely atrophic mandible using autologous calvarial bone graft: An inverted sandwich graft technique and dental rehabilitation with fixed implant-supported protheses. Journal of Craniomaxillofacial Surgery, Stuttgart, v. 38, p , DALLOSTO, L. R. L. Reconstrução das atrofias totais da maxila com enxertos ósseos autógenos. Porto Alegre: ABO, Monografia (Especialização), Associação Brasileira de Odontologia Programa de Pós-Graduação RS, Porto Alegre, FELICE, P. et al. Vertical ridge augmentation of the atrophic posterior mandible with iterpositional block grafts: bone from the iliac crest versus bovine anorganic bone. Results up to delivery of the final prostheses from a split-mouth, randomized controlled clinical trial. European Journal of Oral Implantology, v. 1, n. 3, p , FELICE, P. et al. Inlay versus onlay iliac bone grafting in atrophic posterior mandible: a prospective controlled clinical trial for the comparison of two techniques. Clinical Implant Dentistry and Related Research, v. 11, n. 1, p. e69 e82, 2009.

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