UNINGÁ UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA SAMUEL GUSTAVO MAXIMOVITZ

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1 UNINGÁ UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA SAMUEL GUSTAVO MAXIMOVITZ PREENCHIMENTO DE ALVÉOLO EM IMPLANTE IMEDIATO E CARGA IMEDIATA PASSO FUNDO 2011

2 1 SAMUEL GUSTAVO MAXIMOVITZ PREENCHIMENTO DE ALVÉOLO EM IMPLANTE IMEDIATO E CARGA IMEDIATA Monografia apresentada à unidade de Pósgraduação da Faculdade Ingá UNINGÁ Passo Fundo-RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Implantodontia. Orientador: Prof. Ms. Cristiano Magagnin. PASSO FUNDO 2011

3 2 SAMUEL GUSTAVO MAXIMOVITZ PREENCHIMENTO DE ALVÉOLO EM IMPLANTE IMEDIATO E CARGA IMEDIATA Monografia apresentada à comissão julgadora da Unidade de Pós-graduação da Faculdade Ingá UNINGÁ Passo Fundo- RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Implantodontia. Aprovada em 01/09/2011. BANCA EXAMINADORA: Prof. Ms. Cristiano Magagnin (Orientador) Prof. Ms. Christian Schuh Prof. Ms. Leonardo Federizzi

4 3 DEDICATÓRIA Aos meus pais, Deoclides M. Maximovitz, Beatriz T. Maximovitz, ao meu irmão, Tiago V. Maximovitz e a namorada Aline Bernieri: Sem o apoio, dedicação, amor, companheirismo e compreensão de vocês, tudo seria muito mais difícil. Obrigado pelos ensinamentos diários e pelas lições de vida. Amo vocês!

5 4 AGRADECIMENTOS Ao Prof. Dr. Cezar Garbin (in memorian), exemplo de profissional, e que se tornou um ídolo para mim pela sua capacidade, inteligência, humanidade, companheirismo e dedicação a esta profissão, que nos lançava desafios a todo momento, incentivando-nos a crescer e a buscar aperfeiçoamento constante; Ao Prof. Ms. Cristiano Magagnin me deu a honra de ser seu orientado, e aos professores Christian, Leonardo, Aloísio, Renato, Rafael, Zilli e Dalvo: a dedicação, os ensinamentos e o companheirismo de vocês facilitaram a realização deste sonho profissional, muito obrigado! À maravilhosa família Teixeira, à qual não tenho palavras para expressar tanta gratidão pela hospitalidade e carinho a mim dispensados, pois continuam a me receber em sua casa como um filho. Obrigado, Mario, Adejane, Saone, Sacha e Lurlan; Ao meu irmão de fé, Lauter Pelepenko Teixeira, amigo em todas as horas, que me ajudou muito na realização deste trabalho; sem ele, teria sido bem mais difícil concretizá-lo; Aos meus amigos, pelo constante apoio, incentivo e compreensão; Aos meus colegas de curso, Rafael, Guilherme, Elias, Paulo, Cristiane, Tobias, Karen, Daniel, Letícia, Nilza e Karen que devido ao companheirismo e união, tornaram o trajeto do curso mais interessante e prazeiroso; Muito obrigado a toda equipe do CEOM, que sempre atenciosa e dedicada, nos prestou grandes favores.

6 5 EPÍGRAFE O ignorante é feliz Quando a cabeça não pensa, o corpo padece

7 6 RESUMO Os efeitos negativos da perda de um elemento dentário são bem conhecidos, especialmente em região anterior. A atrofia óssea decorrente desta perda resulta em prejuízos funcional e estético, dificultando assim a reabilitação protética. Em alguns pacientes, o tempo de espera para que ocorra a osseointegração pode causar problemas psicológicos, sociais e funcionais, pois protocolos rígidos de cicatrização óssea eram respeitados e longos períodos sem a aplicação de carga oclusal obedecidos. Neste estudo foram pesquisadas por meio de uma revisão de literatura utilizando periódicos nacionais e internacionais, quando há a real necessidade de preenchimento do alvéolo em implantes imediatos e cargas imediatas detalhando vantagens, desvantagens e indicações de biomateriais a serem utilizados visando à preservação da arquitetura alveolar. Concluímos que, com os avanços na implantodontia, é possível prevenir as alterações do complexo dentomucoalveolar através do preenchimento do gap entre implante e alvéolo, correto posicionamento tridimensional do implante, adequada confecção da prótese temporária (perfil de emergência) assim como o conhecimento das bases biológicas da regeneração óssea alveolar e suas indicações. Acompanhando esta evolução, caracterizada por altos índices de sucesso e técnicas inovadoras, novos protocolos cirúrgicos e protéticos menos traumáticos vêm sendo desenvolvidos, com resultados imediatos, estéticos e estáveis. Palavras-chave: Implantes dentários. Transplante ósseo. Carga imediata.

8 7 ABSTRACT The tooth lost negative effects are well known, especially in anterior region. Bone atrophy due to its lost, results in esthetic and functional damage, hardening the prosthetic rehabilitation. In some patients, healing time for bone integration may cause psychological, social and functional problems, mainly because strict bone integration protocols and unloaded occlusion period were respected. Using national and international articles this literature review researched when alveolar filling is necessary in implants installed after tooth extraction and immediate loading detailing advantages, disadvantages, indications and different biomaterials used aiming alveolar architecture preservation. With the implant evolution is concluded that is possible to preserve the teeth and alveolar complex using filling materials in the gap formed between implant and bone wall, correct tridimensional implant position and proper provisionalization (emergence profile) as well as bone regeneration biological bases acknowledge and its indication. Following this evolution with high success scores and innovative techniques, new surgical protocols and less traumatic prosthetic is been developed, with immediate results, esthetic and stable as well. Key-words: Dental implants. Bone transplant. Immediate load.

9 8 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 26

10 9 1 INTRODUÇÃO A implantodontia alterou o planejamento da reabilitação de elementos dentais perdidos com grande previsibilidade, e, quando a estética estiver associada, a questão torna-se mais complexa, uma vez que os materiais e técnicas envolvidas na obtenção de resultados satisfatórios são variados (CAMARGO; TORTAMANO; MISSAKA; 2005). O grau de exigência estética é individual e subjetivo, sujeito a uma série de variáveis como idade, sexo, linha do sorriso, fenótipo periodontal, perfil psicológico e social do paciente dentre outros, por isso, uma avaliação prévia criteriosa destes quesitos são indispensáveis para a proposição de um prognóstico aproximado para cada caso. A pesquisa por resultados estéticos e funcionalmente previsíveis, num espaço de tempo menor, alavancou estudos sobre carga imediata em alvéolos frescos, que consiste na instalação de um implante e uma prótese temporária, técnica condicionada à qualidade e quantidade óssea existente que permitam a instalação na posição ideal e com estabilidade inicial (ROSA et al., 2008). A aplicação de técnicas de carga imediata pode auxiliar no resultado estético final, já que a cicatrização dos tecidos moles ao redor de próteses provisórias, já com o correto perfil de emergência, pode evitar a manipulação excessiva destes tecidos, como cirurgias de reaberturas e técnicas de condicionamento gengival. A manutenção da integridade dos tecidos de suporte durante o procedimento de exodontia esta ligada a técnicas atraumáticas, mediante a utilização de instrumentos delicados como mini-alavancas e periótomos associados a hemissecções radiculares. Os resultados desse procedimento estão diretamente relacionados com o sucesso dos implantes com carga imediata, assim como o conhecimento e respeito aos princípios biológicos que regem a reparação óssea. Botticelli et al., (2004) afirmam que o espaço entre o implante e o osso ou tecido mole adjacente é denominado gap. Estudos experimentais relatam que a presença de um grande gap propicia a formação de tecido conjuntivo entre a porção coronal do implante e o tecido ósseo ao redor. Em contrapartida, alguns gaps pequenos, entre implante e osso, são geralmente preenchidos por osso, com ou sem a utilização de enxertos ou barreiras biológicas.

11 10 Após a exodontia o alvéolo é preenchido com sangue, seguido pela formação de coágulo. No período de 72 horas podemos observar a invasão da área por tecido de granulação. Em uma semana o alvéolo já está preenchido por tecido conjuntivo imaturo, ocorrendo a formação de tecido osteóide. A maturação do tecido conjuntivo e a mineralização do osteóide é verificada 20 dias após a extração. Com seis semanas é nítida a presença de osso trabeculado (BECKER; 2003). As principais reações que acometem o processo alveolar ocorrem nos primeiros três meses após a remoção do dente, levando a uma reabsorção óssea principalmente no sentido vestibulolingual. A utilização de enxertos ósseos pode evitar a alteração da morfologia do alvéolo fresco, mantendo as dimensões do local, desde que os outros princípios já citados sejam respeitados. O mecanismo biológico de reparo ósseo associado aos biomateriais ou enxertos ósseos pode ser classificado como: Osteogênese: é proporcionada a partir de uma área doadora do próprio indivíduo (osso autógeno) que se caracteriza pela atividade de osteoblastos e pré-osteoblastos viáveis transplantados com o enxerto para a área receptora; Osteoindução: a matriz do osso enxertado libera fatores de crescimento, BMPs (Bone Morphogeneic Proteins), que recrutam células indiferenciadas do tecido ósseo do hospedeiro para que estas se diferenciem em células produtoras de matriz óssea; Osteocondução: processo em que o enxerto serve de arcabouço, de forma passiva, para migração de vasos sangüíneos e deposição de novo osso; Osteopromoção: (Regeneração Óssea Guiada (ROG)) utiliza-se de membranas (reabsovíveis ou não) formando barreiras mecânicas de proteção com efeito tenda, que evitam a proliferação de tecido conjuntivo em meio ao defeito ósseo, permitindo que o mesmo seja povoado por células osteoprogenitoras. Os enxertos ósseos e os biomateriais osseosubstitutos são classificados quanto a sua origem: Autógenos: são obtidos do próprio indivíduo, de fontes intra (mento, tuberosidade, região retromolar, corpo e processo coronóide da mandíbula) ou extrabucais (crista ilíaca, calota craniana, tíbias e costelas) chamados de

12 11 padrão ouro, pois englobam os três mecanismos de reparo osteoindução, osteogênese e osteocondução. Além disso, possui longa história de uso e não induz reação imunológica; Alógenos: obtidos de doadores humanos vivos ou de cadáveres (homógeno, sendo processado e armazenado antes de ser utilizado). É vantajoso devido ao fato de evitar um segundo acesso cirúrgico (menor morbidade), mas pode haver a ocorrência exacerbada da resposta imunológica e este material, geralmente, é oriundos de banco de ossos nem sempre disponíveis; Xenógenos ou heterógenos: caracterizados por serem oriundos de outra espécie (não humana) sendo fabricados principalmente da porção inorgânica do tecido ósseo animal (principalmente bovinos), e são classificados como osteocondutores; Aloplásticos ou sintéticos: cerâmicas de fosfato de cálcio sintéticas (HA hidroxiapatita e TCP fosfato tricálcico), carbonato de cálcio, polímeros para substituição de tecidos duros (HTR) e biovidros cerâmicos. Além de evitarem um segundo acesso cirúrgico, tem opção de forma (pó, partículas, pastilhas ou blocos), tamanho, textura, grau de porosidade (macro ou microporoso), grau de cristalinidade (cristalino ou amorfo) e solubilidade (absorvíveis ou não). Seu mecanismo de reparação é a osteocondução. O objetivo deste estudo foi pesquisar por meio de uma revisão de literatura utilizando periódicos nacionais e internacionais, quando há a real necessidade de preenchimento do alvéolo em implante imediato e carga imediata, detalhando vantagens, desvantagens e indicações de biomateriais a serem utilizados visando à preservação da arquitetura alveolar.

13 12 2 REVISÃO DE LITERATURA Maynard e Wilson (1979) classificaram o fenótipo periodontal em quatro tipos: Tipo I: apresenta tecido ceratinizado normal (3 a 5 mm de altura), com boa espessura vestibulolingual do processo alveolar, favorecendo a nutrição dos tecidos envolvidos no procedimento cirúrgico. Tipo II: apresenta tecido ceratinizado estreito (até 2 mm de altura), exigindo delicadeza no manuseio. A espessura vestibulolingual do processo alveolar é normal, favorecendo a nutrição dos retalhos. Tipo III: apresenta tecido ceratinizado normal, com espessura vestibulolingual do processo alveolar delgada, com pouco osso esponjoso. As raízes são palpáveis a partir da linha mucogengival, e a nutrição desse periodonto é fornecida, em grande parte, às expensas do tecido mole. Tipo IV: apresenta tecido ceratinizado estreito (inferior a 2 mm de altura) e a espessura vestibulolingual do processo alveolar delgada, com visualização da convexidade das raízes e com forte tendência à recessão gengival devido à escassa nutrição dos tecidos envolvidos. Chaushu et al. (2001) recomendaram a colocação de implantes imediatos sem incisões e retalhos. O dente deve ser cuidadosamente removido e o alvéolo curetado. Através da abertura do alvéolo, a fresagem é realizada com brocas convencionais, usando as paredes ósseas como guia de inserção visando o travamento na porção óssea apical. Lascas ósseas resultantes da fresagem podem ser usadas para preencher o gap entre o implante e as paredes alveolares. Uma coroa temporária de resina acrílica é preparada e ajustada na margem gengival sem contato em oclusão cêntrica para selamento das margens do alvéolo. Gomez-Roman et al. (2001) instalaram 124 implantes em 104 pacientes e determinaram que entre o implante e a parede vestibular do alvéolo deve-se evitar gaps maiores que 0,5 mm, condição que pode ser obtida com implantes de maior diâmetro. Uma vez que os dentes não são perfeitamente redondos e implantes menores já foram instalados, a abertura pode ser reduzida por compressão manual da fina tábua vestibular contra o implante (contudo, este procedimento pode causar um deslocamento da gengiva aderida e prejudicar a estética, requerendo a

14 13 realização de enxerto de tecidos moles) ou preenchendo o gap com fragmentos ósseos autógenos ou substitutos ósseos (Frios Algipore) e trazendo o tecido mole para o recobrimento. Os autores obtiveram taxa de sobrevivência de 99% após um ano de acompanhamento e de 97% após 5 a 6 anos, sugerindo que implantes Frialit- 2 podem ser usados imediatamente após exodontia. Huys (2001) relata que enxertos são necessários para preencher o gap que fica entre o implante e o osso alveolar, pois os desenhos da maioria dos implantes são projetados para processos alveolares cicatrizados. A colocação de um substituto ósseo proporcionaria um aumento na estabilidade inicial do implante; maior diâmetro vestíbulo-palatino em torno do pescoço do implante e inibiria a penetração do tecido mole, o que pode levar a perda do implante. Becker (2003) relatou que a colocação de implantes imediatos, tornou-se uma técnica de resultados previsíveis. Uma vez que o implante não oblitere completamente o sítio de extração, muitos profissionais sentem a necessidade de preencher o gap entre as paredes ósseas e o implante. A dinâmica desse processo ocorre imediatamente após a extração e conseqüente hemorragia no alvéolo com formação de coágulo. Em 72 horas o tecido de granulação começa a invadir o coágulo e o processo de formação do tecido epitelial é iniciado. Em uma semana, o alvéolo é preenchido com tecido conjuntivo imaturo e tecido osteóide é formado ocorrendo junto com a formação de tecido epitelial. Em 20 dias após a extração ocorre a maturação do tecido conjuntivo, a mineralização do tecido osteóide e continua a epitelização. Em seis semanas, ocorre a maturação do tecido conjuntivo, maturação óssea com formação das trabéculas e a ferida é epitelizada. Após 4 a 6 meses ocorre a maturação final do tecido conjuntivo e a mineralização completa do trabeculado e cortical óssea. Essa dinâmica de cicatrização pode ser esperada quando a extração for atraumática, e as quatro paredes do alvéolo ósseo estiveram presentes. Nesses casos, a colocação de implantes em alvéolos frescos com as paredes preservadas osseointegram sem eventos inflamatórios ou formação de tecido fibroso interposto entre superfície do implante e osso adjacente. Para esse preenchimento uma das alternativas recai sobre o uso de osso desmineralizado congelado seco particulado (alógeno), material que possibilita a indução óssea em cascata à partir de proteínas morfogenéticas das paredes corticais com formação de ossículas ósseas em 21 dias. Em humanos as maiores porcentagens desta proteína se mostra presente nas duas primeiras décadas de vida. Além disso, o

15 14 preenchimento de gaps entre o alvéolo e implante pode ser obtido com lascas ósseas autógenas sem uso de membrana em gaps de 2 mm ou menos, apresentando resultados idênticos aos implantes colocados em tecido ósseo maduro cicatrizado. Portanto, consideráveis esforços têm sido feitos para manter as dimensões ósseas após extração e colocação de implante, sendo possível a interposição de vários materiais de preenchimento associados ou não a membranas para esse fim. Kan, Rungcharassaeng, Lozada, (2003) avaliaram a taxa de sucesso de 35 cargas imediatas em alvéolos íntegros realizadas em maxila anterior (8 homens e 27 mulheres) com média de idade de 36,5 anos (variando de 18 a 65) juntamente com a verificação da resposta do tecido periimplantar e o resultado estético. Após 12 meses, todos os implantes estavam osseointegrados. A média de reabsorção do osso periimplantar nesse período 0,26 +/- 0,4 mm na mesial e 0,22 +/- 0,28 mm na distal. Por outro lado, o tecido gengival nos 12 meses obteve recuo de -0,55 +/- 0,53 mm na vestibular, - 0,53 +/- 0,39 mm por mesial e - 0,39 +/- 0,40 mm na distal. Nenhum paciente notou mudanças no nível gengival e ficaram satisfeitos com o resultado estético. Os resultados deste estudo sugerem que taxas de sucesso favoráveis, respostas dos tecidos periimplantares e resultados estéticos podem ser atingidos com carga imediata em maxila anterior mesmo sem nenhum tipo de preenchimento do gap entre alvéolo e implante. Covani, Cornelini e Barone (2003) realizaram 15 implantes imediatos e tomaram medidas das distâncias entre a borda vestibular e lingual, para num segundo estágio cirúrgico, mensurar novamente e avaliar o padrão ósseo ao redor da cabeça dos implantes. Preconizaram como fatores suficientes para induzir a cicatrização óssea espontânea dos gaps periimplantares menores que 2 mm, a estabilidade primária, a integridade das paredes ósseas, a manutenção de um coágulo sangüíneo estável e o fechamento completo do alvéolo. O estreitamento da crista óssea no sentido vestíbulo-lingual devido à remodelação óssea coronária ficou evidente. O padrão da reorganização óssea pode ser induzido por aposição de novo osso para preencher o defeito periimplantar e ao mesmo tempo, pela reabsorção óssea vestibular e lingual principalmente a uma redução de espessura do rebordo alveolar. Implantes instalados em alvéolos frescos, com gaps circundantes menores que 2 mm, podem cicatrizar com boa previsibilidade sem usar procedimentos regenerativos.

16 15 Norton (2004) descreveu uma técnica que permite a fabricação de restaurações provisórias imediatas estéticas nos implantes sem contatos oclusais. Nos alvéolos pós-exodontia (n= 16), foi utilizada a broca cônica somente quando o diâmetro deste fosse menor que o diâmetro da cabeça do implante. Nenhum tipo de preenchimento ósseo foi realizado. A localização palatina do implante, quando presente, demandou desgastar somente a porção cortical palatina assegurando que o topo do implante pudesse estar localizado de 0,5 a 1,0 mm abaixo da crista óssea e 4,0 mm abaixo da margem gengival livre. As coroas provisórias foram confeccionadas para se obter um adequado perfil de emergência promovendo o suporte necessário para a manutenção da arquitetura gengival. A oclusão foi aliviada evitando carga funcional direta. Os pacientes foram orientados da vulnerabilidade dos implantes durante os 2 primeiros meses. Foi encontrada uma média de perda óssea marginal de 0,40 mm (0 a 1,53 mm) 1 ano de controle. A taxa de sobrevivência foi de 96,4% num acompanhamento de até 27 meses de função, resultados semelhantes ao protocolo de duas fases. Covani et al. (2004a) avaliaram mudanças da crista alveolar após a colocação de implantes imediatos e tardios sem a utilização de ROG. Para isso utilizaram 35 implantes, 20 imediatos e 15 instalados de 6 a 8 semanas pós-extração. Todos os implantes foram colocados numa posição ideal, deixando apenas gaps circunferenciais, pois os mesmos não contatavam com o osso coronário em todas as paredes, atingindo a estabilidade primária à custa do osso apical. Logo após a instalação de todos os implantes, foram realizadas as medidas entre as cristas vestíbulo-linguais, sendo 10 mm +/- 1,5 para implantes imediatos, 8,86 mm +/- 2,3 para os implantes tardios. Não foram utilizadas membranas ou materiais de preenchimento. No segundo estágio cirúrgico foram realizadas novas medidas que mostraram resultados de 8,1 +/- 1,3 mm para implantes imediatos e 5,8 +/- 1,2 mm para implantes tardios. Esses resultados sugerem que gaps circunferenciais podem cicatrizar sem a ROG. Histologicamente gaps periimplantares maiores que 1,5 mm tem uma cicatrização pela aposição do tecido conjuntivo ao invés do contato osso implante diretamente, mas clinicamente essa cicatrização pode ser bem sucedida. Covani et al. (2004b) relatam que o uso de membranas é facultativo, especialmente em gaps circunferenciais menores que 2 mm, os quais podem cicatrizar sem a presença de barreiras. Deve-se avaliar o tipo e tamanho do defeito ósseo periimplantar com estas características. Quinze pacientes receberam

17 16 implantes imediatos em região anterior sem elevação de retalho, pois defeitos ósseos excedendo 2 mm, fenestrações e deiscências ósseas receberam procedimentos de ROG e foram excluídos deste estudo. Após 6 meses, na reabertura, foram reavaliados os seguintes quesitos: nível mesial e distal da papila, espessura da gengiva ceratinizada, posição da junção mucogengival relacionada aos tecidos circundantes e linha radiolúcida periimplantar bem como perda óssea marginal, os quais foram avaliados radiograficamente. O fechamento dos tecidos moles sobre os implantes ocorreram em 1 a 3 semanas após a cirurgia. Em 2 casos ocorreu a exposição do parafuso de cobertura de 3 a 4 meses após a colocação dos implantes, sem a necessidade de reintervenção. Nenhuma cirurgia de enxerto de tecido mole foi necessária, pois a arquitetura gengival foi considerada satisfatória em todos os casos. Nos 15 pacientes ocorreram deslocamento apical do nível da papila, com média de 0,55 mm +/- 0,24 mm. A espessura da gengiva ceratinizada e a junção mucogengival se mantiveram estáveis durante o estudo. O exame radiográfico não mostrou linha radiolúcida periimplantar. A técnica utilizada nesse estudo se mostrou eficaz quando ocorreram defeitos ósseos com 4 paredes e gap osso/implante inferiores a 2 mm, para que a cicatrização se desse de modo espontâneo. Covani et al. (2004c) utilizaram 95 implantes em regiões de maxila e 68 na mandíbula. Para a instalação, incisões intrasulculares e verticais foram feitas para promover o deslocamento além da junção mucogengival. Após extração atraumática, foi instalado ao nível da crista óssea o maior implante possível em comprimento e diâmetro para se obter um perfil de emergência favorável e máxima preservação óssea. Os implantes instalados mostraram uma boa estabilidade primária, sem exceção. Defeitos ósseos residuais freqüentemente estão presentes entre o colo do implante e as paredes ósseas residuais. O uso de implantes largos tem algumas vantagens, tais como: melhorar o perfil de emergência na reabilitação protética e reduzir o gap entre o implante e as paredes ósseas circundantes, assim, diminuindo a necessidade do uso de membranas. Para 105 implantes instalados foi observado fenestração óssea ou deiscência ou ainda gaps maiores que 2 mm, e por este motivo, processos de ROG com osso autógeno e membranas reabsorvíveis foram executados. Implantes instalados em alvéolos pós exodontia, com 4 anos de acompanhamento, com ou sem processos regenerativos mostraram uma taxa de sucesso de 97%.

18 17 Hämmerle, Chen e Wilson Jr (2004), após a realização de estudos clínicos, radiológicos e histológicos, perceberam que a cicatrização óssea nos locais da extração ocorre com reabsorção externa das paredes originais do alvéolo e variam o grau de preenchimento ósseo no alvéolo. Num gap periimplantar de 2 mm ou menos, ocorreu cicatrização óssea espontânea quando implantes de titânio com superfície rugosa foram utilizados. Nas distâncias maiores que 2 mm, procedimentos regenerativos devem ser utilizados. As taxas de sobrevivência de implantes imediatos, associados com patologia local são similares aos instalados nos rebordos cicatrizados. Se a integridade da parede vestibular for perdida, a instalação do implante não é recomendada no momento da remoção do dente. Quando pacientes apresentam um biotipo de gengiva delgada, mesmo com a parede óssea vestibular intacta, concomitante terapia de enxerto de tecido conjuntivo no momento da instalação do implante é recomendada pelo alto risco de reabsorção da parede vestibular e recessão do tecido marginal. Sclar (2004) relata que a instalação de implantes imediatos após exodontia pode ser indicada quando as paredes alveolares apresentam-se intactas e os tecidos moles e duros saudáveis. Características como sangramento vigoroso após a remoção do dente indica um potencial regenerativo satisfatório. Assim, a estabilização apical do implante e manutenção de um espaço circunferencial entre o implante e as paredes alveolares é a situação a ser buscada. Fatores tais como: pressão na parede vestibular ou interproximal pode prejudicar o resultado estético secundário à reabsorção óssea, resultando em recessão de tecido mole e diminuição da papila interdental ou interimplantes. Após a instalação do implante e preenchimento com osso mineral Bio-Oss, pequenos pedaços de membrana de colágeno reabsorvível são condensados sobre esse material para confiná-lo entre o tecido mole do alvéolo e a restauração provisória modificada para evitar pressão no implante e manter a arquitetura gengival. Tsirlis (2005) avaliou clinicamente 38 pacientes tratados com cargas imediatas unitárias (n= 43) divididos em 2 grupos: instalação imediata (A) (n= 28) e tardia do implante (B) (n= 15). Procedimentos de ROG foram realizadas em 10 pacientes do grupo A e 3 pacientes do grupo B. Os defeitos variavam entre fenestrações e deiscências em torno dos implantes os quais foram preenchidos com Biogran (3i). Não ocorreram falhas nos implantes e os procedimentos terapêuticos foram considerados satisfatórios para todos os casos. A média de perda óssea em

19 18 torno do implante foi de 0,75 +/ para o grupo A e 0,88 +/- 0,63 para o grupo B. Então o uso de implantes com carga imediata é particularmente sensível a áreas estéticas, podendo ser indicado desde que existam os requisitos anatômicos, boa estabilidade inicial e ausência de perda óssea extensa no sítio do implante. Bogaerde, Rangert e Whendelhag (2005) avaliaram a carga imediata em 50 implantes do sistema TiUnited em sítios de maxila e mandíbula posteriores, identificando também possíveis defeitos em torno dos implantes e realizando processos regenerativos. Os defeitos foram classificados em ausentes, fechados e abertos. Do total, 13 implantes não necessitaram de processos regenerativos, pois não apresentavam defeitos ósseos adjacentes aos implantes. Por outro lado, os 37 restantes foram preenchidos com osso autógeno. Destes, 4 necessitaram de membrana reabsorvível. O acompanhamento dos casos se estendeu por 18 meses e a taxa de sobrevivência foi de 100%, com reabsorção óssea marginal ao implante de 0,9 mm. Os resultados demonstram que carga imediata se mostra segura e confiável desde que utilize um rígido protocolo. Caplanis et al., (2005) propuseram um sistema de classificação do defeito alveolar pós-exodontia, em íntegro, íntegro a pequeno defeito, dano moderado e dano severo. Esta classificação descreve as condições dos tecidos duro e mole imediatamente após exodontia, antes da cicatrização ou remodelação do alvéolo, sendo útil na identificação e caracterização dos protocolos de tratamento com implantes imediatos. As vantagens da instalação do implante em alvéolo fresco estão na diminuição da reabsorção óssea do alvéolo dentário, a diminuição do tempo de tratamento e a eliminação de um segundo ato cirúrgico para a instalação do implante. No entanto, na maioria dos casos, é necessária a utilização de técnicas regenerativas. Estas, utilizando barreira biológica, podem apresentar risco de exposição e infecção, mas é capaz de excluir o tecido epitelial proporcionando a repopulação óssea seletiva na região entre implante e tecido periimplantar. A utilização de enxertos de tecido mole para o fechamento primário do alvéolo ou recobrimento da membrana, muitas vezes, é necessária, fornecendo, assim, um bom prognóstico ao manter ou aumentar a faixa de gengiva ceratinizada. Para isso, a estabilidade primária do implante é fundamental, sendo geralmente obtida com a instalação deste a 3-5 mm além do ápice alveolar. Um perfil de emergência em região estética pode ser obtido através da inserção do implante 1-3 mm apical à crista óssea adjacente. A resposta dos pacientes em relação a este tipo de

20 19 tratamento é, na maioria dos casos, satisfatória do ponto de vista funcional e estético. Kan et al. (2007) avaliaram os efeitos sobre a dinâmica gengival de defeitos ósseos maiores que 3 mm após carga imediata associada a ROG em 23 pacientes tratados consecutivamente com média de idade de 39,5 anos (variando entre 25 e 63 anos). Os defeitos foram categorizados, de acordo com seu formato em V, U e Ultra-U (UU). Após extração atraumática, os implantes foram instalados e a estabilidade primária obtida com o implante na posição ideal. Foram utilizados para preenchimentos osso autógeno ou xenógeno (Bio-Oss) para cobrir defeitos ósseos, exposição de roscas ou preenchimento de gaps. Além disso, membranas reabsorvíveis foram utilizadas tanto para cobrir os defeitos quanto estabilizar o material de preenchimento. Em alguns casos foram associadas redes de titânio para assegurar a função da membrana. Quando o fenótipo periodontal não tinha espessura ideal, enxerto conjuntivo foi realizado a fim de aumentar a espessura tecidual. Após 1 ano a taxa de sucesso dos implantes foi 100%. Ocorreram mudanças no osso marginal de no máximo 1 mm, em alguns casos nenhuma alteração foi observada. Recessões gengivais vestibulares maiores que 1,5 mm foram observados em 8,3% em defeitos tipo V (1/12), 42,8% defeitos tipo U (3/7) e em 100% dos casos nos tipo UU (4/4). A partir disso, infere-se que defeitos U e UU mostraram significantemente maior freqüência e magnitude de defeitos gengivais vestibulares (> 1,5 mm) quando comparados com defeitos tipo V em avaliação de 1 ano com este tipo de técnica. Portanto, é importante identificar o tipo de defeito ósseo durante o diagnóstico e o plano de tratamento, para que a correção apropriada seja indicada. A combinação de implante com carga imediata em casos U e UU deve ser reconsiderada em áreas de alta exigência estética, pois a combinação de defeitos U ou UU associado a tecidos moles finos apresenta risco estético maior em longo prazo. Então, nesses casos, aconselha-se a colocação de implantes tardiamente, quando já foram tomadas medidas para correção de defeitos U e UU e sua cicatrização óssea já tenha sido completada. Rosa et al. (2008) encontraram em seus estudos que quando um implante é instalado em um alvéolo com comprometimento de uma parede óssea, combinado com o procedimento de enxerto autógeno de lâmina óssea removida da tuberosidade da maxila, apresentou o mesmo resultado clínico e radiográfico quando comparada ao implante imediato instalado em alvéolo íntegro.

21 20 Calasans-Maia et al., (2008) afirmam que os avanços na implantodontia permitem prevenir as alterações do complexo dentomucoalveolar através do preenchimento do alvéolo dentário imediatamente após a exodontia e previamente à instalação de implantes osseointegráveis. O procedimento representa, em algumas situações clínicas, uma técnica indispensável para a obtenção de um resultado estético satisfatório nas reabilitações protéticas. Para isso, o implantodontista deve conhecer as bases biológicas da regeneração óssea alveolar e suas indicações. Biomateriais, apesar de promoverem retardo no crescimento de novo osso alveolar quando comparado ao alvéolo preenchido somente por coágulo, são capazes de aliar osteocondução e osteoindução desejáveis a fim de mimetizar os benefícios do osso autógeno servindo como materiais de preenchimento de alvéolos dentários. Garg (2008) revisou critérios sobre a colocação de implantes imediatos, preenchimento e aplicação de carga. Propôs uma classificação do sítio imediatamente após a extração e colocação do implante: Grau 1- completamente obliterado pelo implante; grau 2a- ovóide ou triangular; grau 2b- defeito de grande volume, sem perda vertical; grau 3- perda da tábua vestibular horizontalmente; grau 4- perdas horizontais e verticais. De acordo com cada grau o autor recomendou que para defeitos graus 1 e 2a, podem usar a extração simultânea à instalação do implante. Algumas situações de grau 3 podem ou não utilizar-se da colocação de implantes imediatos e em graus 2b e 4 podem ser realizadas a extração, preenchimento e posterior colocação de implante, este último com implante tardio. Em todas as situações foram observados o torque mínimo de 35 Ncm de carga imediata. Matarasso et al. (2009) avaliaram as características dimensionais dos alvéolos após a colocação de implantes em sítios de extração. Após a instalação de 12 implantes transmucosos em sítios de molares os espaços entre estes e a parede alveolar foram tratados segundo os princípios da ROG por meio de substitutos ósseos desproteinizados (Bio-Oss) e membrana de colágeno reabsorvível (Bio- Gide). Mudanças nas distâncias vertical e horizontal das paredes alveolares medidas até o fundo dos defeitos e comparadas em dois momentos, colocação do implante e re-acesso 6 meses após. Os resultados mostraram que a taxa de sucesso foi de 100%. Defeitos marginais em torno de implantes imediatos foram preenchidos após 6 meses de cicatrização, sendo também observado reabsorção óssea nas paredes do alvéolo, especialmente na região vestibular.

22 21 Siciliano et al. (2009) avaliaram a cicatrização dos tecidos moles em implantes transmucosos imediatos posicionados em sítios de molares extraídos com deiscências vestibulares. Quinze pacientes receberam implantes imediatos, e que após o posicionamento do implante, mostraram uma deiscência de largura e altura maior que 3 mm. Esses defeitos foram tratados de acordo com os princípios da ROG, por meio da utilização de partículas ósseas mineralizadas de osso bovino (Bio-Oss) em conjunto com uma membrana colágena reabsorvível (Bio-Gide), sendo estes o grupo teste. Para o grupo controle, 15 pacientes receberam implantes em sítios cicatrizados de molar. Após 12 meses, profundidades de sondagem periodontal e níveis de inserção tecidual foram comparadas entre os implantes teste e controle. Os achados deste estudo mostraram que as cicatrizações após a colocação de implantes imediatos com deiscências rasas apresentaram-se menos favoráveis quando comparadas ao grupo controle, além de uma osseointegração incompleta. Rosa et al. (2009) relatou um caso clínico descrevendo o procedimento de restauração imediata pós-exodontia em alvéolo comprometido na região do incisivo central superior. Foi realizada a instalação de um implante associada ao enxerto de lâmina óssea da tuberosidade da maxila para a recuperação do defeito ósseo. O posicionamento adequado do implante, a inserção da lâmina óssea no defeito alveolar até o nível da plataforma do implante, a plataforma switching e o perfil de emergência da coroa provisória, promovendo um espaço para permitir a acomodação do tecido mole, foram os critérios utilizados que permitiram o sucesso deste caso clínico. Este procedimento promoveu a recuperação da estrutura anatômica dentoalveolar perdida em um único procedimento, sem retalho, com a manutenção do contorno da margem gengival e estética satisfatória. Rosa et al. (2010) consideram que o posicionamento tridimensional do implante deve ser adequada em todas as direções (apicocoronal plataforma colocada cerca de 3 mm em direção apical da margem gengival, coicidindo com o nível da crista óssea vestibular ou com a cervical do dente adjacente; vestibulopalatino o implante deve ser direcionado para a tábua óssea palatina do alvéolo visando aumentar a estabilidade inicial e manter a integridade da parede óssea vestibular; mesiodistal 1,5 mm de distância mínima entre implante e raízes dos dentes adjacentes, e distância em torno de 3 mm entre implantes.) para que a arquitetura dos tecidos periimplantares se mantenha estabilizada. Recomenda

23 22 também que a personalização do perfil de emergência deve ser confeccionada com base na forma do dente pré-existente e na harmonia com o dente contralateral no intuito de promover um selamento biológico e guiar a cicatrização peri-implantar; Acocella, Bertolai e Sacco (2010) sugeriram uma técnica modificada deinserção de implantes imediatos em sítios de primeiros molares recém extraídos. O acompanhamento foi realizado por um período de três anos. Para isso os autores realizaram os procedimentos em 68 pacientes, onde foram realizadas a extração e a imediata instalação do implante, e o preenchimento com osso mineral (Bio-Oss) realizado quando as dimensões do defeito horizontal entre a parede alveolar e a superfície do implante excedesse 3 mm, não foi utilizado membrana, apenas a mobilização tecidual dos retalhos mucoperiostais suturados com fio reabsorvível 4.0 sem tensão. Após um período de cicatrização de 3 meses, os implantes foram reabertos e restaurados com coroas unitárias e apenas 3 implantes falharam em um período de 12 meses resultando em 97,96% de sobrevivência. A combinação de extração atraumática, suficiente osso residual interradicular e o uso de material regenerativo apropriado no momento da inserção do implante representam um tratamento previsível em longo prazo. Valentini et al. (2010) avaliaram 43 implantes imediatos unitários inseridos em área estética, aproximadamente 3 mm abaixo da margem gengival livre e o gap circunferencial preenchido com substituto ósseo (Bio-Oss) de partículas entre 0,25 e 1 mm e colocado cicatrizador com material de preenchimento. Após uma semana, coroas provisórias foram instaladas sem carga oclusal. A taxa de sobrevivência dos implantes, reabsorção óssea marginal e preservação de papila foram avaliadas no período de um ano. Os resultados mostraram que a taxa de sobrevivência foi de 95,3% e a perda de osso marginal não foi estatisticamente significante quando comparado a altura no momento do implante. Em 78% dos pacientes, a papila estava completamente preservada. Araújo, Linder e Lindhe (2011) compararam o processo de formação óssea em sítios de extração com implantes imediatos quando utilizados ou não enxertos xenógenos (Bio-Oss) para o preenchimento de falhas entre implante e as paredes corticais. Para isto utilizaram 5 cães de 1 ano de idade instalando o implante no alvéolo da raiz distal do 4 0 pré-molar. Em um lado da arcada o gap entre implante e alvéolo foi preenchido com Bio-Oss e comparado com o lado controle onde não foi realizado nenhum tipo de enxertia. Posteriormente a instalação dos implantes,

24 23 defeitos de 1-2 mm de largura e 3 mm de profundidade foram observados entre o parafuso de titânio e as paredes internas do osso alveolar, os quais foram apenas suturados, no lado controle, e preenchidos no lado teste. Após 6 meses de cicatrização, radiografias foram realizadas e biópsias de cada lado foram obtidas e preparadas para análise histológica. As larguras das paredes, no nível da superfície tratada do implante (SLA), bem como em 1, 2 e 3 mm apicalmente por vestibular e lingual óssea foram determinadas pela mensuração da distância entre a superfície vestibular ou lingual com o corpo do implante. Os resultados mostraram que o nível ósseo marginal do lado controle, sem preenchimento, apresentou-se significativamente diferente dos sítios enxertados, apresentando a sua parede vestibular mais fina e abaixo da borda SLA. Por outro lado, nos sítios enxertados a parede vestibular apresentou-se fina, mas na altura correspondente ao nível SLA do implante. Esse osso neoformado é composto de tecido ósseo com fibras bem organizadas em quatro dos cinco sítios teste, apresentando osso lamelar com continuidade com o osso da parede vestibular. A distância biológica na vestibular no lado teste foi de 1,8 +/- 0,8 mm e no lado controle 0,8 +/- 0,6 mm. Com isso, foi demonstrado que o preenchimento com Bio-Oss, a fim de reduzir gaps, foi eficaz na modificação do processo de cicatrização óssea proporcionando quantidades adicionais de tecido duro, melhorando o nível de contato ósseo em torno do implante. Levin (2011) avaliou 30 cargas imediatas realizados em área estética (definida entre primeiros pré-molares superiores e inferiores) os quais foram preenchidos com biomateriais associados à membrana reabsorvível. Foram avaliados a taxa de sobrevivência, eventos adversos e resultados estéticos. Os preenchimentos foram realizados com osso mineralizado congelado (alógeno) em 21 pacientes e enxerto de cálcio bifásico (BoneCeramic Straumann) em outros dois. A taxa de sobrevivência foi de 100% e não foram observados efeitos adversos tais como: falha no enxerto, infecção, desconforto prolongado ou falha nos componentes. Outro parâmetro do estudo foi a comparação da altura da crista óssea proximal no momento da colocação do implante e após a prótese definitiva (12 semanas), fator primordial para manutenção da papila. A preservação da altura óssea original foi verificada em 83% dos casos (25 dos 30). Os resultados mostraram que esta técnica, após 9 meses de acompanhamento, pode ser previsível clinicamente.

25 24 Noelken, Kunkel e Wagner (2011) avaliaram 18 cargas imediatas nos quais foram realizados preenchimentos dos defeitos com osso autógeno particulado oriundo do ramo mandibular em 16 pacientes que sofreram fratura radicular no longo eixo, sendo estes acompanhados por um período de 13 a 36 meses. Foram avaliados a taxa de sucesso, nível ósseo marginal e a manutenção da arquitetura gengival (Pink Esthetic Score PES). Nenhum implante foi perdido e os níveis ósseos estabilizaram sua perda de 1 a 1,3 mm acima da primeira rosca, embora um dos casos foi considerado falha no quesito estética gengival atribuído a higiene deficiente. A taxa de sucesso clínico foi de 94% quando observados todos os quesitos. Eldein et al. (2011) avaliaram histologicamente o efeito do uso do pó de hormônio do crescimento (GH) em torno de implantes imediatos realizados em 6 cães que tiveram seus primeiros pré-molares inferiores extraídos. No lado direito, lado controle, foram realizados os implantes imediatos. Para o lado esquerdo, lado de estudo, foi colocado o pó do hormônio de crescimento (GH) e logo em seguida a colocação do implante. Os animais foram sacrificados a 2, 6 e 12 semanas após a cirurgia, e secções histológicas foram realizadas e observadas sob microscopia óptica. Foram encontradas formações ósseas em ambos os grupos, mas no lado esquerdo, lado de estudo, a densidade do osso teve fibras colágenas mais densas e bem orientadas. Nas primeiras fases do reparo ósseo, os osteócitos eram mais organizados, principalmente na décima segunda semana. Os autores concluíram que o uso do pó de GH intensificou a resposta do osso periimplantar

26 25 3 CONCLUSÃO A avaliação prévia do fenótipo periodontal contribui para a seleção de procedimentos cirúrgicos mais seguros e previsíveis na solução de problemas associados à exodontia com a instalação de implantes com carga imediata; O posicionamento tridimensional do implante deve ser adequada em todas as direções (apicocoronal plataforma colocada cerca de 3 mm em direção apical da margem gengival, coicidindo com o nível da crista óssea vestibular ou com a cervical do dente adjacente; vestibulopalatino o implante deve ser direcionado para a tábua óssea palatina do alvéolo visando aumentar a estabilidade inicial e manter a integridade da parede óssea vestibular; mesiodistal 1,5 mm de distância mínima entre implante e raízes dos dentes adjacentes, e distância em torno de 3 mm entre implantes.) Pequenos gaps entre o implante e as paredes do alvéolo têm um potencial para cicatrização óssea espontânea, no entanto, gaps superiores a 1,5 mm devem ser preenchidos, evitando assim, o risco de recessões gengivais ou alterações estéticas indesejáveis; A personalização do perfil de emergência deve ser confeccionada com base na forma do dente pré-existente e na harmonia com o dente contralateral no intuito de promover um selamento biológico e guiar a cicatrização periimplantar; Sempre que possível, o enxerto autógeno deve ser a primeira escolha, já que tem demonstrado os melhores resultados biológicos em diversos estudos, embora os biomateriais utilizados atualmente têm se mostrado biocompatíveis, em geral osteocondutores, necessitando de mais estudos sobre este assunto para se determinar sua suposta eficiência.

27 26 REFERÊNCIAS ACOCELLA, A.; BERTOLAI, R.; SACCO, R. Modified insertion technique for immediate implant placement into fresh extraction socket in the first maxillary sites: a 3-year prospective study. Implant Dentistry, v. 19, n. 3, p , ARAÚJO, M. G.; LINDER, E.; LINDHE, J. Bio-Oss collagen in the buccal gap at immediate implants: a 6-month study in the dog. Clinical Oral Implants Research, v. 22, n. 1, p. 1-8, BECKER, W. Treatment of small defects adjacent to oral implants with various biomaterials. J. Peridontol 2000, v. 33, n. 1, p , BOGAERDE, L. V.; RANGERT, B.; WENDELHAG, I. Immediate/Early function of Branemark system TiUnite implants in fresh extraction sockets in maxillae and posterior mandibles: an 18-months prospective clinical study. Clinical Implant Dentistry and Related Research, v. 7, n. 1, p , BOTTICELLI, D.; BERGLUNDH, T.; LINDHE, J. The influence of a biomaterial on the closure of a marginal hard tissue defect adjacent to implants. An experimental study in the dog. Clinical Oral Implants Research, v. 15, n. 3, p , CALASANS-MAIA, et al. Preservação alveolar com enxertos após exodontias e previamente à instalação de implantes. Implant News, v. 5, n. 6, p , CAMARGO, L. O. A.; TORTAMANO, P.; MISSAKA, R. Conduta de planejamento em setores estéticos associados à carga imediata Descrição de caso clínico. Implant News, v. 2, n. 2, p , CAPLANIS, N., et al. Extraction defect assessment, classification, and management. CDA Journal, v. 33, n. 11, p , CHAUSHU, G. et al. Immediate loading of single-tooth implants: immediate versus nonimmediate implantation. a clinical report. International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, v. 16, n. 2, p , COVANI, U. et al. Bucco-lingual crestal bone changes after immediate and delayed implant placement. Journal of Periodontology, v. 75, n. 12, p , 2004a. COVANI, U.; CORNELINI, R.; BARONE, A. Bucco-lingual bone remodeling around implants placed into immediate extraction sockets: a case series. Journal of Periodontology, v. 74, n. 2, p , COVANI, U., et al. Soft tissue healing around implants placed immediately after tooth extraction without incision: a clinical report. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, v. 19, n. 4, p , 2004b.

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