ELABORAÇÃO DE FERRAMENTA INFORMATIZADA QUE VIABILIZA A PRÁTICA DA SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

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1 ELABORAÇÃO DE FERRAMENTA INFORMATIZADA QUE VIABILIZA A PRÁTICA DA SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Fernanda Fritzen Kuchler 1, Ana Graziela Alvarez 2, Luiz Arnoldo Haertel 3 1,2 Serviço de Educação Continuada (SEC) 3 Assessoria Clínica de Tecnologia da Informação (TI) Hospital Santa Catarina (HSC), Brasil Resumo - Este artigo tem o objetivo de relatar a elaboração de uma ferramenta computacional integrada ao Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP) que viabilizou eficientemente a prática integral das etapas do processo de sistematização da assistência de enfermagem em um hospital privado do Médio Vale do Itajaí SC. As equipes de enfermeiros em parceria com a equipe de TI elaboraram um módulo contemplando as seguintes etapas do processo de enfermagem: histórico, diagnóstico, intervenção e evolução associando também o conceito de problema colaborativo. Este módulo através das pastas histórico de saúde, avaliação diária, comentários, diagnóstico de enfermagem, problemas colaborativos e intervenção de enfermagem, permitem ao enfermeiro avaliar o paciente na sua totalidade selecionando os dados obtidos, chegar aos diagnósticos prováveis e suas possíveis intervenções e personalizá-las conforme as condições do paciente, sempre de forma simples, ágil, científica e segura. A referida ferramenta proporcionou a prática do processo de enfermagem de ponta a ponta e a assistência padronizada e individualizada ao paciente. Palavras-chave: Sistematização Assistência Enfermagem, Prontuário Eletrônico Paciente, Software Abstract - This article has the objective to tell the elaboration of an integrated computational tool to the Electronic Notes of Pacient (PEP) that it efficiently made possible the practical integral of the stages of the process of systematization of the assistance of nursing in a private hospital of the Average Valley of Itajaí - SC. The team of nurses in partnership with the team of TI had elaborated a module having contemplated the following stages of the nursing process: description, diagnosis, intervention and evolution also associating the concept of colaborativo problem. This module through the folders historical of health, daily evaluation, commentaries, colaborativos diagnosis of nursing, problems and intervention of nursing, the gotten data, to arrive at the disgnostic probable and its possible interventions allow the nurse to evaluate the pacient in its totality being selected and to personalize them as the conditions of the patient, always of simple, agile, scientific form and insurance. The related tool provided practical of the process of nursing of tip the tip and the standardized and personalized assistance to the patient. Key-words: Nursing Assistance Systematization, Pacient Eletronic Notes, Software Introdução Durante muitos anos a enfermagem foi vista como uma profissão meramente tecnicista, aspecto este fortalecido por muito tempo pelas próprias escolas de enfermagem, que procuravam atender as necessidades de um mercado em contínuo crescimento e carente em mão de obra especializada. Aos poucos, com o avanço da ciência, as próprias escolas de enfermagem sentiram a necessidade de mudar esse paradigma, iniciando-se então investimentos no processo de valorização do raciocínio clínico dessa categoria. Nesse contexto surge o processo de enfermagem trazendo novas possibilidades de organizar a prática e contribuir para uma maior autonomia do profissional e qualidade da assistência. A Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) é um dos meios que o enfermeiro dispõe para aplicar seus conhecimentos técnicos, científicos e humanos na assistência ao paciente e caracterizar sua prática assistencial, colaborando na definição do seu papel [1]. A enfermagem tem na SAE um elemento organizativo. Para tanto é fundamental que este processo de guiar as ações da enfermagem esteja fundamentado num amplo suporte teórico que oriente a coleta de informações sobre o estado de saúde, conduza ao estabelecimento de diagnósticos, auxilie na determinação de prioridades para a tomada de decisões, fundamente os cuidados e forneça os parâmetros para a avaliação [2]. Este modelo assistencial - SAE, na sua totalidade, é definitivamente um norteador e facilitador do trabalho do enfermeiro, porém sua utilização prática no mundo real tem sido realizada de forma completa exclusivamente no meio acadêmico quando se trata de aplicar todas as sua fases: histórico, diagnóstico, intervenção,

2 implementação e evolução. No restante dos serviços, a SAE é aplicada somente em partes isoladas. Tornar a SAE efetivamente aplicável no dia a dia é um desafio sendo a informatização determinante para sua prática correta, ágil, científica e segura. O sistema de informação computadorizado, orientado clinicamente para documentar e processar informação no cuidado direto ao paciente, é fundamental no processo de enfermagem que requer a integração e interpretação de complexas informações clínicas para a tomada de decisão [3]. A Associação Norte Americana de enfermagem reconhece e justifica a área de informática em enfermagem como uma especialidade quando comenta em sua definição que este tema apóia o processo de tomada de decisão, desenvolve e dissemina novos conhecimentos, aumenta a qualidade, a efetividade e a eficácia do cuidado em saúde e fornece maior poder de escolha aos clientes fazendo avançar a ciência da enfermagem [4]. Uma das metas dos hospitais brasileiros é trazer o computador para a beira do leito. Para a enfermagem a informatização é um desafio indispensável para sistematizar a prática e proporcionar uma assistência mais individualizada ao cliente [5]. A parceria entre cliente e desenvolvedor é imprescindível para o sucesso nas atividades de análise de sistemas [6]. Nessa relação o cliente conduz, através de suas necessidades e expectativas, o trabalho do desenvolvedor de definir um algoritmo. A necessidade de sistematizar a assistência de enfermagem aliada ao suporte de TI (PEP) já existente na instituição incentivaram a equipe de enfermeiros a construir durante 16 meses, em parceria com a equipe de TI uma ferramenta informatizada que contemplasse de ponta a ponta as seguintes etapas do processo de enfermagem: histórico, diagnóstico - NANDA, prescrição de enfermagem e evolução. Cabe ressaltar que tornar a assistência de enfermagem mais completa implica diretamente em o enfermeiro compreender e considerar a relevância das complicações fisiológicas do paciente para o melhor planejamento da assistência. Ao identificar as complicações fisiológicas também denominadas de problemas colaborativos o enfermeiro dispõe do conhecimento necessário para prescrever intervenções que podem minimizar, controlar ou monitorar essas complicações potenciais [7]. Com base na literatura, no relato e experiências de outras instituições quanto à implantação da SAE, bem como da análise e contextualização da realidade desta instituição, os enfermeiros iniciaram o trabalho construindo um instrumento de coleta de dados fundamentado em NANDA [8] e Carpenito, dando origem a uma ferramenta que viabilizasse a prática do processo de enfermagem no hospital. Neste sentido o presente estudo tem como objetivo apresentar o trabalho desenvolvido no Hospital Santa Catarina Blumenau. Para tanto adotamos o método descritivo segundo as etapas seqüenciais da realidade concreta de construção de uma ferramenta computacional. Metodologia O trabalho teve início no final de 2003 onde três áreas da instituição (educação continuada, qualidade e supervisão clínica) repensavam a assistência de enfermagem e sua projeção. No início de 2004 a equipe de enfermeiros passou por um processo de sensibilização sobre a SAE e a partir de então se definiu a introdução da mesma como método de assistência. O levantamento bibliográfico começou e reuniões diárias dos enfermeiros foram estabelecidas para a elaboração do instrumento de coleta de dados (histórico de saúde e avaliação diária), levantamento dos principais diagnósticos e respectivos fatores relacionados conforme perfil dos pacientes, bem como as principais intervenções de enfermagem. No segundo semestre de 2004, a equipe de TI foi acionada pela educação continuada, para a apresentação dos dados até então elaborados e do interesse em transformá-los em uma ferramenta computacional que facilitasse a prática e otimizasse o tempo do enfermeiro. Foi decidido que a SAE integraria o PEP e não seria um instrumento isolado em paralelo. A equipe passou a reunir-se semanalmente para a construção deste módulo. Um protótipo foi desenvolvido com base no seguinte raciocínio: uma lista de dados com os sinais e sintomas do paciente sugere diagnósticos de enfermagem e este as respectivas intervenções. A linguagem de programação utilizada foi Delphi 6.0. Em seguida os dados previamente elaborados pela equipe de enfermeiros, foram cadastrados em uma pasta denominada cadastros de enfermagem, base para utilização do módulo principal. Em abril de 2005, após vários testes realizados pela equipe responsável o módulo SAE é liberado dentro do PEP, proporcionando a enfermagem do HSC o início de uma nova era, a da interdisciplinaridade das informações e da assistência. Neste mesmo período o módulo denominado SAE, é oficialmente apresentado à equipe de enfermeiros, gerência assistencial e superintendência. Com total aprovação um novo desafio se inicia: introduzir na instituição a

3 filosofia SAE com o apoio de uma ferramenta informatizada. Resultados O módulo SAE é facilmente acessado ao navegar pelo PEP e composto por cinco telas/pastas principais: avaliação diária, diagnóstico de enfermagem, problemas colaborativos, intervenções de enfermagem e comentários. Sua lógica é fundamentada no padrão Windows Explorer com o objetivo de tornar o programa intuitivo. A tela avaliação diária é fomentada pelo instrumento de coleta de dados, ou seja, os sinais e sintomas encontrados e observados no paciente. Essas informações são descritas fundamentadas no item características definidoras de NANDA e são à base da formação do diagnóstico de enfermagem. A figura 01 demonstra a organização destes dados agrupados em sistemas (do corpo humano), seus respectivos itens e resultados de item. Ressalta-se que há situações em que as complicações fisiológicas apresentadas pelo paciente não permitem a elaboração científica de um diagnóstico de enfermagem, porém a necessidade de intervenção de enfermagem permanece. Nesses casos a tela de problemas colaborativos, alimentada pelo histórico de doenças prévias e atuais, já sugere ao enfermeiro as intervenções necessárias para monitorar e ou minimizar as respectivas complicações (Figura 3). Figura 2 Diagnóstico de enfermagem Figura 1 Tela Avaliação Diária A seleção dos resultados de item (sinais e sintomas) na tela avaliação diária, através da inteligência do software, sugere concomitantemente diagnósticos de enfermagem, informações base da próxima tela (Figura 2). Nesta tela o enfermeiro através da lista de diagnósticos sugeridos pelo software tem a oportunidade de selecionar os diagnósticos prioritários e seus respectivos fatores relacionados. È importante salientar que a taxonomia de NANDA para diagnóstico de enfermagem é reconhecida pela Organização Mundial da Saúde (OMS) [9]. Figura 3 Problema Colaborativo Na seqüência, o enfermeiro aciona a função gerar intervenção e a partir daí automaticamente a tela prescrições de enfermagem apresenta as principais intervenções sugeridas pelo sistema. Nesta fase é permitido ao enfermeiro excluir e incluir intervenções previamente cadastradas, aprazar intervalos e horários, o que proporciona e favorece o cuidado individualizado (Figura 4).

4 Figura 4 Prescrição de Enfermagem O módulo contempla ainda uma pasta denominada Comentários, destinada a registros não previstos na coleta de dados padrão e principalmente ao registro dos dados subjetivos do paciente em texto livre. Todas as informações selecionadas são agrupadas em dois relatórios: Síntese de Resultados e Prescrição de Enfermagem. Na Síntese de Resultados obtemos a evolução do paciente descrita em sistemas e os respectivos diagnósticos e comentários sobre o mesmo (Figura 05). No relatório de Prescrições de Enfermagem, as intervenções são visualizadas com seu respectivo aprazamento estando prontas para a impressão, execução e checagem pela equipe de enfermagem (Figura 06). Figura 5 Relatório Síntese de Resultados Destaca-se que para o registro das informações pregressas à atual internação do paciente foi elaborado um segundo módulo dentro do PEP, denominado Histórico de Saúde onde são registrados a história de alergias e reações adversas, hábitos e vícios, medicamentos em uso doenças e cirurgias prévias e atuais. Essas informações também subsidiam os diagnósticos de enfermagem. Figura 6 Prescrição de Enfermagem As pastas: histórico de saúde, avaliação diária, comentários, diagnóstico de enfermagem, problemas colaborativos e prescrição de enfermagem, permitem ao enfermeiro avaliar o paciente na sua totalidade, indicar os possíveis diagnósticos, determinar e selecionar os diagnósticos prioritários, indicar as possíveis intervenções e individualizá-las. Desde a sua implantação já foram efetuados mais de 4300 registros de SAE no HSC. A avaliação deste recurso inovador na prática diária dos enfermeiros e equipe de enfermagem será objeto de estudo posterior. Discussão e Conclusões Ao comentar na introdução que iniciamos o trabalho pela elaboração do instrumento de coleta de dados fundamentado em NANDA e Carpenito, abre-se precedentes para questionamentos como: por que não um instrumento fundamentado em uma teórica de enfermagem. Obviamente que a Teoria do Autocuidado de Dorothea Orem, também fundamentou o referido instrumento, já que esta é a teórica que direciona a assistência de enfermagem no HSC, mas acreditamos que o diferencial deste trabalho está na opção de incluir NANDA e Carpenito já nesta fase inicial do processo. De fato a ferramenta computacional elaborada e relatada neste trabalho é ímpar na enfermagem. Após 16 meses de muito empenho, estudo, testes, discussões e reparos alcançamos mais do que um software de enfermagem isolado, conseguimos incluir no Hospital Information Sistem (HIS) já existente na instituição um módulo integrado ao PEP que permite ao enfermeiro sistematizar a assistência integralmente e de forma interdisciplinar. Interdisciplinar, pois o PEP é compartilhado por todos os profissionais que assistem diretamente o paciente ficando os registros da assistência da enfermagem igualmente compartilhados. Integral porquê de forma

5 pioneira, o enfermeiro do HSC tem a oportunidade de aplicar no mundo real todas as fases do processo de enfermagem utilizando completamente o diagnóstico de enfermagem (título, fator relacionado e característica definidora) e as intervenções individualizadas e aprazadas. Foi necessária a adequação da linguagem das informações para a ferramenta computacional, o que exigiu uma revisão de todas as mesmas já elaboradas até então. Além disso, NANDA, com sua linguagem objetiva e simples, foi fundamental principalmente na adequação dos fatores relacionados e características definidoras. É importante ressaltar que imediatamente a conclusão da ferramenta a mesma foi levada à prática e todos os enfermeiros treinados quanto à sua utilização. Hoje possuímos três das oito unidades do hospital capacitadas para a filosofia SAE e as demais unidades já utilizando a o módulo SAE em seu dia a dia. O módulo na prática possui aprovação unânime dos enfermeiros da instituição e seus recursos, entre eles à duplicação de intervenções e da avaliação anterior, permitem a otimização do tempo do enfermeiro e a garantia de avaliação diária. Conforme Sperandio [10], em sua tese de Mestrado sobre um software protótipo fundamentado na SAE...o software ora apresentado possibilita o desenvolvimento de uma base de prescrições de enfermagem, que poderá ser adicionada ao sistema em atenção às necessidades refletidas pelo profissional enfermeiro e também obedecendo às particularidades de cada unidade de internação. Constatamos que a informatização da SAE no HSC, através deste módulo integrado ao PEP, permitiu a prática do processo de enfermagem de ponta a ponta (histórico, diagnóstico NANDA, prescrição de enfermagem e evolução) e proporcionou ao atendimento prestado ao paciente padronização com individualização, bem como a disseminação da qualidade da assistência pela instituição. Destaca-se que o HSC utiliza o PEP há vários, o qual é impresso, assinado e arquivado conforme a legislação vigente. Além disso, este software já está inscrito em fase I junto à Sociedade Brasileira de Informática em Saúde (SBIS) e ao Conselho Federal de Medicina (CFM), buscando a certificação para o uso paperless. A influência da SAE na prática dos enfermeiros e a percepção da equipe de enfermagem são objeto de estudo posterior. Agradecimentos Agradecemos a toda a equipe de enfermeiros, programadores, suporte e assessoria clínica de TI pelo empenho e dedicação durante toda a elaboração da ferramenta e por acreditarem na viabilidade prática deste projeto. Referências 1.1 Legislação 1 CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Resolução COFEN nº272/ Dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem. Disponível em (acesso em 10/06/2006). 1.2 Livros e Teses 2 Benedet, S.A, Bub, M.B.C. (2001), Manual de diagnóstico de enfermagem: uma abordagem baseada na teoria das necessidades humanas básicas e na Classificação Diagnóstica da NANDA, 2.ed. Florianópolis: Bernúncia, 209p. 3 Kurcgant, P. (2005), Gerenciamento em enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 198p. 4 Sperandio, D.J., (2002) Sistematização da Assistência de Enfermagem: Proposta de um software protótipo, Tese de Mestrado, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 67p 5 Évora, Y.D.M. (1999), O Computador a Beira do Leito, Ver. Latino-Am. Enfermagem v.7 n.5, Ribeirão Preto, p.133-5, dez 6 Pressman, R.S. (2002), Engenharia de software, 5.ed., São Paulo: McGraw-hill, 843p 7 Carpenito, L. J., 2003, Manual de diagnósticos de enfermagem, trad. Ana Thorel, 9.ed.,Porto Alegre: Artemed, 536p 8 Diagnóstico de Enfermagem da NANDA: definições e classificação / organizado por North American Nursing; trad. Jeanne Liliane Marlene Michel Porto Alegre: Artemed, 2002, 288p. 9 Marin, H.F. (1995), Informática em Enfermagem, São Paulo: EPU, 73p 10 Sperandio, D.J., (2002) Sistematização da Assistência de Enfermagem: Proposta de um software protótipo, Tese de Mestrado, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 70p

6 Contato Fernanda Fritzen Kuchler, Enfermeira Supervisora do Serviço de Educação Continuada do HSC Blumenau. Rua Amazonas 301, Garcia, CEP Fone: (47) ou (47) Ana Graziela Alvarez, Enfermeira do Serviço de Educação Continuada do HSC Blumenau. Rua Amazonas 301, Garcia, CEP Fone: (47) ou (47) Luiz Arnoldo Haertel, Médico Cardiologista, Assessor de TI do HSC Blumenau. Rua Amazonas 301, Garcia, CEP Fone: (47)