Consumo Alimentar em Adolescentes. Questionário Simplificado para Avaliação de Risco Cardiovascular

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1 Artigo Original Consumo Alimentar em Adolescentes. Questionário Simplificado para Avaliação de Risco Cardiovascular Vera Lucia Chiara, Rosely Sichieri Rio de Janeiro, RJ Objetivo - Desenvolver questionário simplificado para auto-avaliação, em adolescentes, de alimentos associados ao risco de doenças coronarianas. Métodos - Foram respondidos por amostra representativa de adolescentes do Rio de Janeiro, na Pesquisa Nutrição e Saúde, questionários de freqüência com 80 alimentos, incluindo 526 adolescentes entre 12 e 19 anos. A variável dependente foi a equação preditora do colesterol sérico por influência da dieta e, variáveis independentes, os alimentos. Normalizaram-se as variáveis e, através da correlação de Pearson, foram selecionadas as com r>0,10 para modelo de regressão. Analisou-se o modelo por sexo, idade, amostra aleatória e calorias totais. Os alimentos que explicavam 85% da equação de variação do colesterol, estando presentes no modelo para calorias e apresentando gorduras trans, foram selecionados para o questionário. Resultados - Apresentaram correlação estatisticamente significativa (P<0,001) com a variável dependente 65 alimentos. O questionário simplificado incluiu 9 alimentos - bife ou carne assada, hambúrguer, queijo integral, batata frita ou chips, leite integral, bolos ou tortas, biscoitos, lingüiça ou salsicha, manteiga ou margarina - presentes em todos os modelos testados. O somatório dos pontos dos alimentos para auto-avaliação teve como limite 100 pontos, considerado excessivo acima de 120 pontos. Conclusão - A pontuação dos alimentos e o critério para avaliar os limites de consumo permitiu ao adolescente conhecer e balancear sua ingestão. Palavras-chave: avaliação nutricional, doenças cardio- Instituto de Medicina Social e Instituto de Nutrição - UERJ Correspondência: Vera Lucia Chiara Rua São Francisco Xavier, 524 S/ Rio de Janeiro, RJ chiara@ims.uerj.br Recebido para publicação em 2/5/00 Aceito em 13/12/00 As doenças coronarianas estão entre as enfermidades cardiovasculares responsáveis pelas primeiras causas de mortalidade em diversos países do mundo, incluindo o Brasil. A década de 60 marcou a ascensão dos índices de mortalidade por coronarianas e cerebrovasculares, especialmente nos grandes centros urbanos, como Rio de Janeiro e São Paulo 1. No Município do Rio de Janeiro, as doenças cardiovasculares têm sido as primeiras causas de morte nos últimos anos (1996/7/8), atingindo ambos os sexos 2. São múltiplos os fatores de risco para as doenças coronarianas, atuando independente ou conjuntamente. Dentre os fatores da dieta, destacam-se: consumo excessivo de bebidas alcoólicas, gorduras saturadas, trans, colesterol e carboidratos simples. A análise do consumo alimentar de adolescentes do Município do Rio de Janeiro revelou que mais de 30% consumiam gorduras saturadas acima da recomendação 3 e que, entre os alimentos freqüentemente consumidos por 60% destes, estavam aqueles que contêm gorduras trans. Esses adolescentes apresentam ainda elevados índices de sobrepeso e obesidade 4, além de reduzida atividade física 5. Estimativas quantitativas para determinar o impacto das gorduras dietéticas sobre os níveis de lipídios séricos foram definidas por diversos estudiosos 6. Keys e cols. 7 e Hegsted e cols. 8 estabeleceram equação preditiva para colesterol sérico a partir do consumo de gorduras saturadas, poliinsaturadas e colesterol, enquanto Mensink e Katan 9 apresentaram equação incluindo também as gorduras monoinsaturadas e excluindo o colesterol. O crescente interesse em analisar o papel da exposição dietética na adolescência e o desenlace de doenças futuras vêm-se refletindo no crescimento de questionários de freqüência que permitem avaliar o consumo alimentar de longo prazo 10. No entanto, por serem extensos, alguns estudos têm desenvolvido questionários simplificados e direcionados para avaliação do consumo de alimentos específicos associados ao risco da doença de interesse 11,12. A questão básica nesses estudos é identificar um número reduzido de alimentos, extraídos de um questionário mais complexo, capazes de obter na mesma população resultado idêntico ao obtido com o questionário mais amplo 13., volume 77 (nº 4), 332-6,

2 Chiara & Sichieri A partir de questionário já aplicado em adolescentes do Rio de Janeiro, estabeleceu-se outro questionário de freqüência de consumo, mais simplificado, composto por alimentos marcadores de risco de doenças coronarianas, permitindo a auto-avaliação por adolescentes. Métodos Os adolescentes do estudo participaram da Pesquisa Nutrição e Saúde (PNS/RJ), aplicada em domicílios do Município do Rio de Janeiro, em 1996, com amostra representativa. O processo de amostragem, os instrumentos e a validação do questionário de consumo da PNS/RJ foram apresentados em Sichieri 3. Foram incluídos no estudo 650 adolescentes, com idades entre 12 e 19 anos. Participaram da entrevista respondendo ao questionário para avaliação do consumo alimentar 605 adolescentes, representando taxa 7% de não-resposta, e excluídos 79 casos, assim subdivididos: 54 estavam ou estiveram fazendo dieta recentemente; seis apresentavam doenças interferindo no consumo, e 19 relataram consumo calórico inferior a 500 quilocalorias ou superior a quilocalorias. Ao final, estudou-se 526 adolescentes, com idades superiores a 12 anos, 269 homens e 257 mulheres. Para analisar o consumo per capita/dia, foram utilizadas três tabelas de composição química do alimento: a do Programa de Apoio à Nutrição da Escola Paulista de Medicina, a tabela de Composição dos Alimentos do Estudo Nacional de Despesa Familiar (ENDEF/IBGE) e Food values of portions commonly used 14. Como não existem informações sobre teores de gorduras trans dos alimentos em tabelas de composição química e rótulos de produtos, esses valores foram obtidos por análise direta em batatas fritas e biscoitos, sendo os demais extraídos do banco de dados da Universidade de Harvard/EUA 15. A análise direta dos teores de gorduras trans em batatas fritas e biscoitos deu-se através de cromatografia gasosa, de acordo com o método oficial da AOAC A (996.06). Foram adquiridas 18 amostras de batatas fritas, sendo seis do tipo chips e 12 de rede de fast food; e ainda, 12 pacotes de biscoitos, sendo seis de recheios doces e seis do tipo cream cracker. Os teores totais de gorduras trans foram definidos por 100g de cada alimento, representados pelo valor médio obtido nas amostras de cada tipo de produto. Para simplificar o questionário de freqüência de consumo alimentar que apresentava 80 itens, os alimentos foram utilizados como variáveis independentes, tendo como variável dependente a equação proposta por Mensink e Katan 9, que reflete a variação do colesterol sérico por influência da dieta (DCt). A equação empregada é expressa por DCt = 1,51 DS 0,12 DM 0,60 DP, onde S = % de energia da alimentação originária da ingestão de ácidos graxos saturados, M = % de energia da alimentação originária da ingestão de ácidos graxos monoinsaturados e P=% de energia na alimentação originária da ingestão de ácidos graxos poliinsaturados. Todas as variáveis foram normalizadas através de transformação logarítmica e por meio da correlação de Pearson, foram selecionadas as variáveis que apresentaram coeficiente de correlação (r) superior a 0,10, para serem incluídas no modelo de regressão linear múltipla stepwise com DCt. O desempenho do modelo de regressão foi avaliado repetindo-se as análises segundo sexo, faixas etárias com corte aos 15 anos e em subamostra aleatória de 50 adolescentes. Verificou-se ainda o efeito dos valores extremos de DCt sobre o modelo. Para selecionar os alimentos do questionário simplificado, estabeleceu-se o seguinte critério: os alimentos incluídos deveriam explicar até 85% da variância total do colesterol sérico por influência da dieta (variância em DCt); os alimentos deveriam estar presentes também em modelo de regressão explicando o valor calórico total da dieta e, finalmente, os alimentos seriam ainda fontes de ácidos graxos trans na alimentação habitual dos adolescentes. O interesse na utilização de alimentos que também explicassem o consumo calórico baseou-se no quadro de sobrepeso e sedentarismo dos adolescentes da região. Assim, o questionário poderia avaliar o consumo dos adolescentes, tendo em vista outros fatores de risco para doenças cardiovasculares. Para estabelecer o critério de auto-avaliação do consumo pelos próprios adolescentes, criou-se escores para cada alimento do questionário simplificado. Esses escores foram obtidos desenvolvendo-se modelo de regressão com DCt como variável dependente em grupo de adolescentes (grupo de referência), que consumia gorduras saturadas e totais, dentro dos limites recomendados pela Organização Mundial da Saúde 16. Os coeficientes lineares desse modelo originaram os escores dos alimentos do questionário simplificado relativo a uma unidade em grama do alimento. Multiplicando-se o escore do alimento para um grama pela porção em gramas que é habitualmente consumida e considerando-se a freqüência de consumo diário ou semanal, obtevese escores para cada alimento do questionário simplificado de acordo com 6 categorias de freqüência de consumo: 1, 2 ou 3 vezes por dia; 1 a 2 vezes por semana; 3 a 4 vezes por semana, e 5 a 6 vezes por semana. Para classificar o adolescente segundo sua pontuação referente ao consumo, definiu-se o ponto de corte que estabeleceria o limite do somatório dos escores adotando-se o valor máximo de DCt no grupo de referência. As análises estatísticas foram desenvolvidas através dos programas Epi-Info e SAS Resultados O maior coeficiente de correlação ocorrido entre os alimentos foi entre arroz e feijão (r=0,48). A variável DCt apresentou correlação estatisticamente significativa (P<0,001) com 75 alimentos e a maior correlação foi para bife, com r=0,53. No modelo com calorias totais, o valor mais elevado do coeficiente de correlação foi de 0,44 para biscoitos. Dez alimentos explicaram 85% da variância para DCt, a saber: bife, hambúrguer, batata frita, queijo, leite, bolo, biscoito salgado, macarrão, lingüiça e manteiga. Esses alimentos estiveram também presentes no modelo que explicava o valor 333

3 Tabela I - Coeficientes de correlação (r) e R 2 para variação do colesterol sérico por influência da dieta (DCt) e calorias totais Variáveis Ct Calorias totais R R 2 parcial R 2 acum. R R 2 parcial Bife 0,53 0,28 0,28 0,40 0,18 Queijo 0,51 0,17 0,45 0,36 0,03 Batata frita 0,47 0,14 0,59 0,38 0,04 Bolo 0,39 0,07 0,66 0,42 0,14 Hamburguer 0,41 0,05 0,71 0,35 0,07 Macarrão 0,38 0,04 0,75 0,36 0,06 Leite 0,34 0,03 0,78 0,28 0,04 Bis. salgado 0,40 0,03 0,81 0,44 0,09 Lingüiça 0,27 0,02 0,83 0,23 0,001 Manteiga 0,29 0,02 0,85 0,23 0,02 Tabela II - Alimentos habitualmente consumidos entre os adolescentes do Município do Rio de Janeiro, 1996 Adolescentes Tipos de Adolescentes Tipos de consumidores (%) alimentos consumidores (%) alimentos 98,7 Arroz 76,7 Batata frita* 96,7 Feijão 77,0 Tomate 94,0 Pão francês 76,0 Cenoura 94,0 Frango 73,0 Biscoito doce*** 93,0 Refrigerante 72,0 Maçã 91,0 Macarrão 71,0 Queijo** 90,0 Ovo 71,0 Sorvete* 90,0 Margarina* 70,0 Bolos e tortas*** 88,0 Bife** 68,0 Alface 87,0 Laranja 68,0 Peixe 86,0 Batata inglesa 68,0 Hamburguer*** 84,0 Suco 68,0 Pizza* 82,0 Banana 67,0 Chocolate** 81,0 Leite** 64,0 Lingüiça * Contém gorduras trans por processo de hidrogenação; ** contém gorduras trans naturais; *** contém as duas fontes de gorduras trans. Tabela III - Teores de lipídios dos alimentos selecionados segundo porções habituais Alimentos Saturados (g) a Colesterol (mg) a Trans (g) Batata frita (100g) 12,94-2,50 C Bife (100g) 13,2 92,93 0,65 b Biscoito doce d (50g) 2,07-1,41 C Biscoito salg. e (50g) 1,82-2,80 C Bolos e tortas (60g) 4,71-1,0 b Leite integral (200ml) 2,4 15,0 0,19 b Hambúrguer (100g) 5,92 78,5 0,67 b Manteiga (10g) 5,0 22,0 - Margarina (10g) 5,3 6,8 1,0 b Queijo (50g) 10,4 52,46 0,89 b Lingüiça (30g) 3,24 78,5 0,05 b Total 67,00 346,19 11,16 a Fonte: Pennington, 1989; b fonte: Universidade de Harvard. Banco de Trans. 1991; c medidos nesta pesquisa; d biscoitos recheados; e biscoito tipo cream cracker. calórico da dieta (tab. I). Excluindo-se 10 adolescentes com valores extremos de DCt (<8 ou >166), o modelo de regressão manteve as mesmas variáveis e poder de explicação. Estratificando-se o grupo de adolescentes por sexo e idade, e selecionando-se subamostra aleatória, os modelos obtidos em cada destes grupo para DCt apresentaram R 2 sempre superior a 80%, estando presentes as mesmas 10 variáveis. Excluindo-se biscoito salgado e manteiga, os demais alimentos estão entre aqueles que são freqüentemente consumidos por mais de 60% dos adolescentes (tab. II). Margarina e biscoito doce são mais habituais no consumo alimentar dos adolescentes do que manteiga e biscoito salgado, incluídos no modelo. Todos esses alimentos demonstraram ser fontes importantes de gorduras saturadas, trans ou colesterol na alimentação dos adolescentes (tab. III). Na definição dos dez alimentos do questionário simplificado, optou-se por excluir o macarrão. Considerou-se que sua inclusão no modelo deu-se em razão de o mesmo ter sido considerado como macarrão à bolonhesa quando da análise da composição química do alimento. Assim, a carne foi o fator que influiu para explicar a variação em DCt, uma vez que o alimento em sua forma simples não contém nutrientes que se apresentam na fórmula da equação para DCt. Já o biscoito salgado foi mantido como opção ao biscoito doce, por serem ambos fontes de gorduras trans. Os coeficientes lineares do modelo de regressão obtidos com o grupo de referência foram multiplicados pelas medidas das porções em gramas habitualmente consumidas, obtendo-se os escores dos alimentos segundo cada categoria de consumo. O maior valor de b foi de 0,50 para bife e, o menor, de 0,12 para leite (tab. IV). No grupo de referência, o maior valor de DCt foi de 109,4, correspondendo aproximadamente ao percentil 90 em toda o grupo de adolescentes e também por estratos de sexo e idade (tab. V). Para trabalhar-se com valores exatos no somatório dos escores dos alimentos no critério de avaliação do consumo com o questionário simplificado (anexo I), o valor de DCt foi transformado para 100 pontos, ainda próximo à sua correspondência nos demais grupos. Da mesma forma, adotou-se 120 pontos como limite de consumo excessivo, tendo como referência os valores aproximados aos percentis 95 nos grupos, enquanto o intervalo entre 100 e 120 foi considerado consumo elevado. Tabela IV - Coeficiente de regressão (b) e escores dos alimentos segundo categorias de consumo Freqüência de consumo Alimentos β Por dia Por semana 1 vez 2 vezes 3 ou 1 a 3 a 5 a + vezes 2 vezes 4 vezes 6 vezes Batata frita (100g) 0, Bife (médio=100g) 0, Biscoito (50g) 0, Bolo (1fatia=60g) 0, Leite 1copo=200ml) 0, Hamburguer (100g) 0, Queijo (1fatia=50g) 0, Manteiga(1c.sb*.=10g) 0, ,5 1 1,5 Lingüiça (gomo=30g) 0, * Colher de sobremesa. 334

4 Chiara & Sichieri Tabela V - Valores de DCt para toda amostra de adolescentes, grupo de referência e estratos por sexo e idade Medidas Todos Referência Masculino Feminino Idade Idade <15 >16 N Média 62,32 44,90 65,01 59,56 61,95 62,60 Erro padrão 1,39 1,34 1,91 2,01 2,06 1,88 Percentis 5 20,29 15,54 24,66 19,22 20,29 20, ,37 30,16 43,63 37,24 38,14 41, ,64 42,99 58,58 52,67 57,67 54, ,09 59,35 80,36 75,20 78,63 78, ,50 71,95 107,75 103,24 98,26 111, ,64 82,02 126,51 122,15 122,59 122, ,71 109,44 203,71 196,03 196,03 203,71 Discussão A metodologia aplicada permitiu que um questionário contendo 80 alimentos fosse reduzido a apenas nove. Esses alimentos apresentavam em sua composição química nutrientes associados ao aumento de risco de doenças coronarianas. Por outro lado, como esses alimentos também estavam presentes para explicar o consumo calórico, a preocupação com a presença de outros fatores de risco para doenças coronarianas foi atendida. Modelos de regressão stepwise têm sido utilizados para redução de questionários de freqüência e seleção de alimentos preditores de diversas doenças. Beerman e cols. 19 aplicaram regressão stepwise reduzindo um questionário para predição de gordura na dieta. Decarli e cols. 20 simplificaram um questionário de freqüência de consumo para avaliar a dieta mediterrânea sobre seus aspectos preventivos de doenças cardiovasculares, enquanto Romieu e cols. 21 utilizaram o coeficiente de regressão de modelo linear como peso empírico do alimento para predizer os níveis plasmáticos de betacaroteno e tocoferol. A presença destas mesmas variáveis nos modelos se- gundo sexo e idade demonstra que, independentemente de sexo e idade, são esses alimentos que explicam a variação do colesterol sérico por influência da dieta e, assim, podem compor o questionário reduzido para todos os adolescentes. Esta análise tem sido considerada um método apropriado para testar a robustez dos modelos 22. O desempenho do modelo é particularmente observado através da subamostra que apresenta reduzido número de adolescentes e as mesmas variáveis preditoras do colesterol sérico 23. Esta metodologia foi empregada como teste preliminar da adequação do questionário reduzido no estudo de Willett e cols. 24. Os alimentos selecionados ainda se justificam frente ao elevado teor de gorduras saturadas. Considerando-se uma dieta com calorias para adolescentes normais em qualquer idade e em ambos os sexos, o percentual de gorduras saturadas desses alimentos superou os recomendados pela Recommended Dietary Allowances 25. Este valor não deveria ultrapassar 10% das calorias totais, no entanto, o consumo de uma porção diária desse grupo de alimentos vai implicar na ingestão de 67g de gordura saturada (603kcal), correspondendo aproximadamente a 24% da dieta com calorias. Outro aspecto relevante quanto aos nutrientes dos alimentos selecionados para o questionário simplificado refere-se ao teor de gorduras trans, cujo percentual representa 4% de uma dieta com calorias. Sabendo-se que esses adolescentes consomem habitualmente outros tipos de alimentos que também contêm gorduras trans, este valor pode superar o limite total considerado em diversos países, 5% do valor calórico da dieta 26,27. Vale observar que os teores de trans dos alimentos do questionário simplificado foram obtidos, em grande parte, de produtos estrangeiros, sabendo-se que a gordura hidrogenada e a margarina nacionais empregadas na manufatura dos produtos alimentícios apresentam valores significativamente mais elevados do que seus similares no exterior 28. Assim, a seleção desses alimentos como preditores em potencial de doenças coronarianas parece apropriada para compor o questionário. Anexo I - Questionário simplificado para avaliação em adolescentes do consumo de alimentos marcadores de risco cardiovascular AVALIAÇÃO DO CONSUMO ALIMENTAR DE ADOLESCENTE Alimentos Freqüência de consumo Por dia Por semana 1 vez 2 vezes 3 ou + vezes 1 a 2 vezes 3 a 4 vezes 5 a 6 vezes Nunca ou Subtotal (*) quase nunca Batata frita ou chips (100 g) Bife ou carne assada (1 unid. média) Biscoitos (50g) Bolos ou tortas (1 fatia) Leite integral (1 copo) Hamburguer (1unid.) Queijos (1 fatia) Manteiga ou margarina (1col.sobr.) ,5 1 1,5 0 Lingüiça ou salsicha (1 unid.) TOTAL (*) Marque na coluna subtotal o número que corresponde à freqüência de seu consumo Some a coluna de subtotal e confira com o total abaixo: Total: igual ou menor a 100 = consumo adequado entre 101 e 119 = consumo elevado igual ou maior do que 120 = consumo excessivo 335

5 A opção em manter o biscoito salgado e a manteiga que não estavam incluídos entre os alimentos freqüentemente consumidos no grupo dos adolescentes, contempla também o caráter educativo, uma vez que similares destes alimentos são habitualmente consumidos e apresentam nutrientes que são fatores de risco para doenças coronarianas, quando ingeridos em excesso. À semelhança do proposto nesse questionário para adolescentes, Kennedy e cols. 29 adotaram escores para pontuar alimentos de forma a caracterizar a qualidade da alimentação americana. Já o trabalho de Frank e cols. 30 propôs apenas a determinação do consumo por meio de um questionário auto-administrável para adolescentes americanos. Também Block e cols. buscaram avaliar de maneira simplificada a ingestão de gorduras na população americana, concluindo que bastavam 15 alimentos para compor o questionário, sendo 10 destes semelhantes aos propostos no presente questionário para adolescentes do Rio de Janeiro. No presente estudo, cada alimento recebeu um peso relativo como escore. O ponto de corte do somatório destes escores representou a adequação do consumo. Pontos de corte, quando não definidos a partir do desenlace nas condições de saúde, são geralmente arbitrários. No entanto, parece-nos razoável a utilização do valor máximo da variável DCt do grupo de referência de consumo para gorduras saturadas e totais. Tendo em vista o conjunto de alimentos freqüentemente consumidos por adolescentes dessa região, a pontuação do alimentos e conseqüente avaliação do padrão de consumo, pode possibilitar a busca por balancear a alimentação, de forma que o próprio adolescente controle as porções e tipos dos alimentos que apresentaram em seu questionário valores elevados demonstrando sua importância como marcadores de risco de doenças coronarianas. Referências 1. Lotufo PA, Lolio CA. Tendências de evolução da mortalidade por doenças cardiovasculares: o caso do Estado de São Paulo. In: Monteiro CA. 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