Efeitos fisiológicos das principais técnicas manuais de remoção de muco brônquico

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1 Efeitos fisiológicos das principais técnicas manuais de remoção de muco brônquico 27 Larissa Suelen da SILVA 1 Letícia Brito Solane SALGUEIRO 2 Lilian Aparecida Martins de ALMEIDA 3 Camila de ALMEIDA 4 Jacqueline Rodrigues de Freitas VIANNA 5 Resumo: Em pacientes hipersecretivos, o transporte mucociliar está comprometido, a produção aumentada de muco dificulta remoção pela atividade ciliar, o que resulta em acúmulo, criando um ambiente propício a microrganismos. As técnicas manuais de remoção de muco têm como finalidade auxiliar na prevenção das complicações respiratórias e na contribuição para a diminuição e reversão das disfunções ventilatórias, melhorando a qualidade de vida e reduzindo o tempo de internação desses pacientes. Neste estudo, serão citadas as técnicas manuais de higiene brônquica: drenagem postural, percussão e vibração torácica, aumento de fluxo expiratório (AFE), drenagem autógena, expiração lenta total com a glote aberta (ELTGOL), expiração lenta prolongada (ELPr), tosse e ciclo ativo da respiração (CAR). O objetivo deste estudo é revisar na literatura os efeitos fisiológicos das principais técnicas manuais de higiene brônquica. Foi realizada uma revisão bibliográfica com pesquisas nas bases de dados Lilacs, SciELO, Bireme, PEdro e Pubmed e também foram utilizadas bibliografias disponíveis no acervo da biblioteca Pe. Elias Leite do Claretiano Centro Universitário de Batatais. Foram discutidos os mecanismos fisiológicos das técnicas manuais de remoção do muco e suas particularidades. Conclui-se que as técnicas de remoção de muco são eficazes em pacientes com problemas respiratórios, principalmente aqueles com hipersecreção. Para utilizar esses recursos terapêuticos, faz-se necessário conhecer seus efeitos fisiológicos e realizar avaliação minuciosa do paciente, considerando as particularidades da doença, assim como as limitações, indicações e contraindicações de cada técnica para proporcionar o tratamento mais adequado a cada paciente. Palavras-chave: Fisioterapia Respiratória. Efeitos Fisiológicos. Técnicas Manuais de Remoção de Muco. 1 Larissa Suelen da Silva. Bacharelanda em Fisioterapia pelo Claretiano Centro Universitário. <larissasuelensilva@hotmail.com>. 2 Letícia Brito Solane Salgueiro. Bacharelanda em Fisioterapia pelo Claretiano Centro Universitário. <le.bsolane@gmail.com>. 3 Lilian Aparecida Martins de Almeida. Bacharelanda em Fisioterapia pelo Claretiano Centro Universitário. <lilian_ap02@hotmail.com>. 4 Camila de Almeida. Mestra em Ciências do Programa de Ciências da Saúde Aplicadas ao Aparelho Locomotor da Universidade de São Paulo (USP), campus Ribeirão Preto. Especialista em Fisioterapia Aquática pela Universidade Cidade de São Paulo (Unicid). Bacharel em Fisioterapia pelo Centro Universitário Barão de Mauá (CUBM). Docente do Claretiano Centro Universtário. <camilalmeidaft@gmail.com>. 5 Jacqueline Rodrigues de Freitas Vianna. Doutora em Fisioterapia pela Universidade Federal de São Carlos (UFSCar). Mestra em Ciências Médicas pela Universidade de São Paulo (USP), campus Ribeirão Preto. Especialista em Fisioterapia Respiratória pela Universidade Tuiuti do Paraná (UTP) e em Fisioterapia Pneumofuncional pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFITO). Bacharel em Fisioterapia pela Universidade Católica de Petrópolis (UCP). Docente do Claretiano Centro Universitário. <jacque@claretiano.edu.br>.

2 28 Physiological effects of the main manual techniques of bronchial mucus removal Larissa Suelen da SILVA Letícia Brito Solane SALGUEIRO Lilian Aparecida Martins de ALMEIDA Camila de ALMEIDA Jacqueline Rodrigues de Freitas VIANNA Abstract: In hipersecretive patients, the mucociliary transport is compromised, the increased production of mucus hinders the removal by ciliary activity, resulting in accumulation and the creation of an environment conducive to microorganisms. The manual techniques of removal of mucus are intended to assist in the prevention of respiratory complications and in the decrease and reversal of ventilatory disorders, improving the quality of life and reducing the length of stay of these patients. This study will be referred to the manual techniques of bronchial hygiene: postural drainage, chest percussion and vibration, increased expiratory flow (AFE), autogenous drainage, slow expiration with the glottis open (ELTGOL), slow prolonged expiration (ELPr), cough and active cycle of breathing (CAR). The aim of this study is to review in the literature the physiological effects of the main manual techniques of bronchial hygiene. A literature review was performed with searches in the databases Lilacs, SciELO, Bireme, PEdro and Pubmed and also in the collection of the available bibliographies of the library of the Claretiano Centro Universitário de Batatais. In this study, we discuss the physiological mechanisms of manual techniques of removal of mucus and their peculiarities. It is concluded that the mucus removal techniques are effective in patients with respiratory problems, especially those with hypersecretion. To use these therapeutic resources, it is necessary to know their physiological effects and perform thorough assessment of the patient, taking into account the particularities of the disease, as well as the limitations, indications and contraindications of each technique to provide the most appropriate treatment for each patient. Keywords: Respiratory Physiotherapy. Physiological Effects. Manual Secretion Removal Techniques.

3 29 1. INTRODUÇÃO A respiração se processa pela agregação dos pulmões ao sistema nervoso central e ao sistema nervoso periférico, fazendo parte dessa agregação os músculos respiratórios e a caixa torácica. Mas, podem ocorrer alterações nesse mecanismo por doenças em qualquer parte desse sistema (LIEBANO et al., 2009). O trato respiratório está sempre exposto a vários tipos de agentes nocivos que entram em contato com a mucosa respiratória, como poluentes atmosféricos e microrganismos. Para manter a homeostase, o trato respiratório dispõe de um mecanismo de defesa que se chama aparelho mucociliar. Seu funcionamento depende da sincronia, da estrutura e da frequência do batimento mucociliar, da qualidade e quantidade de secreção brônquica e da interação entre esses componentes (RAMOS et al., 2015). O muco brônquico reveste o epitélio e é produzido de forma contínua e transportado pelo batimento ciliar de forma organizada e em ondas metacrônicas na direção da orofaringe, onde será deglutido ou expectorado, possuindo várias funções: umidificar e lubrificar a superfície das vias aéreas, proteger e isolar o epitélio de agressões externas, proporcionar um ambiente apropriado ao batimento ciliar e diminuir a tensão superficial nas pequenas VA, de maneira semelhante ao surfactante nos alvéolos, pois são propícias ao colapso no final da expiração. O muco respiratório é um fluido bifásico formado por duas camadas: a camada sol e a camada gel. A camada sol é formada por uma secreção aquosa, que banha os cílios e dispõe da superfície epitelial penetra e hidrata a camada gel; sendo assim, o muco pode ser expelido pelo batimento ciliar, e se apresenta de forma contínua da traqueia aos bronquíolos. A camada gel se exibe de forma fraccionada por conta das mucinas e é o muco precisamente dito (NAKAGAWA; BARNABÉ, 2006; MARTINS; JAMAMI; COSTA, 2005). Em pacientes hipersecretivos, o transporte mucociliar está comprometido, a produção aumentada do muco, com características reológicas (viscosidade e adesividade), dificulta a remoção pela atividade ciliar, o que resulta em acúmulo, criando um ambiente propício a microrganismos (RAMOS et al., 2015). A fisioterapia respiratória envolve um conjunto de técnicas que devem ser adaptadas a cada paciente, variando de acordo com acometimento pulmonar, doenças associadas, condição clínica, evolução do quadro, idade e fatores anátomo fisiológicos relativos, bem como capacidade de cooperação e adesão ao tratamento. Ela vem sendo utilizada nas diversas disfunções respiratórias que causam a hipersecreção brônquica e a retenção de secreção e tem por finalidade melhorar a clearance mucociliar, elevar a quantidade de secreção expectorada, melhorar a função pulmonar e diminuir a infecção no trato respiratório (AZEREDO, 2002; SARMENTO, 2007). As técnicas manuais de remoção de muco têm como finalidade auxiliar na prevenção das complicações respiratórias e na contribuição para a diminuição e reversão das disfunções ventilatórias, melhorando a qualidade de vida e reduzindo o tempo de internação desses pacientes. Ao utilizá-las, além da execução, deve-se ter o conhecimento dos seus efeitos fisiológicos, para compreender qual a melhor técnica, baseando-se no diagnóstico funcional do paciente. No ano de 1901, foi descrito pela primeira vez na literatura o uso das técnicas manuais para a remoção das secreções brônquicas, quando Ewart fez a recomendação da drenagem postural para o tratamento da bronquiectasia e outras doenças crônicas (NAKAGAWA; BARNABÉ, 2006). Atualmente existem diversas técnicas para a remoção do muco; neste estudo serão citadas as técnicas manuais: drenagem postural, percussão e vibração torácica, aumento de fluxo expiratório (AFE), drenagem autógena, expiração lenta total com a glote aberta (ELTGOL), expiração lenta prolongada (ELPr), tosse e ciclo ativo da respiração (CAR). Devido à dificuldade de acesso a trabalhos que abordem o tema em um único conteúdo, este estudo tem o objetivo revisar a literatura e apresentar as principais técnicas manuais de remoção do muco brônquico e os seus efeitos fisiológicos.

4 30 2. METODOLOGIA Este estudo explicativo foi realizado por meio de revisão bibliográfica e as pesquisas foram dedicadas a publicações da literatura, por meio de livros e sites acadêmicos, como Google Acadêmico, Lilacs, SciELO, Bireme, PEdro e Pubmed. Foram pesquisados artigos da área de saúde, publicados no período de 2000 a 2015, em língua portuguesa e também foram utilizadas bibliografias disponíveis no acervo da biblioteca Pe. Elias Leite do Claretiano Centro Universitário de Batatais. Os descritores utilizados foram fisioterapia respiratória, higiene brônquica, técnicas manuais e remoção de muco, usadas separadamente e em combinação. Os artigos foram submetidos à análise de resumo, sendo excluídos aqueles que não apresentavam concordância com o tema, que não eram de bases indexadas, artigos repetidos e que não estavam disponíveis integralmente. 3. RESULTADOS Foram analisados pelo resumo 27 artigos, sendo excluídos 5 artigos por não terem concordância com o tema exposto, 2 por não serem de bases indexadas, 2 foram repetidos e também foi excluído 1 por não ter o texto completo. Assim, 17 artigos foram incluídos (Figura 1). Figura 1. Apresentação dos resultados encontrados. Fonte: elaborado pelas autoras. Os resultados dos artigos incluídos neste estudo estão descritos no Quadro 1.

5 31 Quadro 1. Apresentação dos mecanismos e técnicas de remoção de muco brônquico. TÉCNICA EFEITO MECANISMO FISIOLÓGICO AUTOR; ANO Drenagem Postural Aumenta a capacidade vital forçada (CVF), volume de reserva expiratório (VRE), há alteração das trocas gasosas pela mudança no volume dos pulmões, no gás armazenado, na ventilação e na perfusão Facilitação do transporte mucociliar por meio da ação da gravidade Ike et al., 2009 Lamari et al., 2006 Ramos et al., 2003 Percussões Torácicas Conduz o muco brônquico para uma região superior da árvore brônquica, favorecendo a eliminação do muco Aplicação de energia mecânica sobre a parede do tórax, utilizando as mãos Liebano et al., 2009 Antunes, 2006 Vibração Torácica Aumenta o batimento ciliar, causa o efeito tixotrópico, facilitando a mobilização de secreções livres na árvore brônquica em direção aos brônquios de maior calibre Movimentos oscilatórios sobre a parede torácica com uma frequência de entre 3-17 Hz Liebano et al., 2009 Ramos et al., 2003 Aumento do Fluxo Expiratório AFE Volume expirado com deslocamento e eliminação das secreções traqueobrônquicas (Alternância compressãoexpansão/variações cíclicas do volume pulmonar). Modifica o fluxo do ar; mobiliza, desloca e elimina o muco; AFE rápida (velocidade do fluxo de ar deve ser maior) e AFE lenta (velocidade de fluxo de ar deve ser menos intensa) Gonçalves et al., 2013 Sá et al., 2012 Drenagem Autógena DA Mobilização mais rápida da secreção e aumento do FEF, melhora da dispneia ao exercício, CVF, VEF1, FEF 25-75% e Peak Flow, também é efetiva na retirada de secreção e melhora da função pulmonar Promove oscilações brônquicas e mobiliza secreções das vias aéreas distais para as centrais Gomide et al., 2007 Expiração Lenta Total com a Glote Aberta ELTGOL Melhora do clearance de vias aéreas periféricas Possibilita o estreitamento das vias aéreas e, consequentemente, o aumento da interação gás-líquido, facilitando o arrasto dinâmico de secreções em direção às vias aéreas centrais Guimarães et al., 2012 Expiração Lenta Prolongada ELPr Aumento do volume corrente (VC) e diminuição da frequência respiratória (FC) Desinsuflação pulmonar completa e limpeza da periferia broncopulmonar, alcançada pelo volume expirado ser maior do que o de uma expiração normal Stopiglia e Coppo, 2014 Lanza et al., 2013 Tosse Aumento e aceleração do fluxo aéreo e, por meio de um fluxo turbulento, eliminação das secreções da árvore brônquica Expulsão do ar dos pulmões, que pode ser voluntário para limpeza de secreções das vias aéreas ou expulsão de um corpo estranho, e reflexo por inspiração de equipamento irritativo ou pela deslocação de muco estimulado Grüdtner e Cipriano, 2009 Lima e Souza, 2015 TEF/Huffing Melhoria na função pulmonar, como volume expiratório; forçada no primeiro segundo (VEF1) e capacidade vital forçada (CVF) Eficácia na desobstrução brônquica e com menor tendência ao colapso do brônquio, favorecendo a limpeza das vias aéreas Gomide et al, 2007 Gonçalves et al, 2013

6 32 Ciclo Ativo da Respiração CAR Fonte: elaborado pelas autoras. Efetividade na mobilização do muco brônquico e na melhora da função pulmonar. Maior quantia de secreção expectorada Controle respiratório, TEF e expansão torácica Gomide et al., DISCUSSÃO Drenagem Postural Após pesquisa realizada usando a bibliografia de Presto e Damázio (2009), Ramos et al. (2015) e Vega et al. (2012), foi encontrado que o objetivo da DP é facilitar o deslocamento de secreções brônquicas em direção à traqueia pela atuação da gravidade e, assim, proporcionar melhora da ventilação, trocas gasosas e diminuição do trabalho respiratório. Os seus efeitos são melhora da oxigenação, melhora da relação ventilação/perfusão (V/Q), melhora do pico de fluxo expiratório. São efeitos associados à ação da gravidade, porém tem menor eficácia em secreções espessas em comparação com as secreções mais fluidas, sendo apontada como uma técnica que potencializa e auxilia na efetividade de outras técnicas. No estudo de Ike et al. (2009), após um levantamento bibliográfico para avaliar os efeitos da DP isolada e em combinação com outras técnicas em diferentes condições clínicas, foi concluído que a DP tem resultados positivos no aumento da clearance do muco, porém há controvérsia sobre os seus efeitos combinados com outras técnicas. Nakagawa e Barnabé (2006) e Vega et al. (2012) descrevem que a técnica se embasa no posicionamento do brônquio segmentar ou do lobo responsável por ventilar a área pulmonar em que a secreção está retida em posição superior à carina e vertical à gravidade. Deve-se levar em consideração o conhecimento da anatomia da árvore traqueobrônquica e identificar a localização do muco brônquico, visto que o grau de inclinação e o posicionamento do paciente dependem da área a ser drenada. Percussões Torácicas Segundo Sarmento (2009) e Liebano et al. (2009), a técnica de percussão torácica ou tapotagem consiste em ondas de choque mecânico sobre a parede torácica, é aplicada na região a ser tratada de acordo com ausculta de ruídos adventícios pulmonares. Seu objetivo é favorecer a eliminação de secreções dos brônquios de maior calibre e na traqueia, o que estimula uma excitação das zonas reflexógenas da tosse. A percussão é realizada com as mãos em forma de cunha, pela ação rítmica de flexão e extensão do punho, a fim de criar um coxim de ar entre a mão e o tórax. Nas crianças pequenas, a percussão pode ser aplicada com as polpas dos dedos. Para Sarmento (2009), o efeito da percussão torácica depende da energia gerada, que, por sua vez, necessita da aplicação da manobra e da rigidez do tórax. A melhor frequência para o transporte da secreção é em torno de 25 a 35 Hz, muito além das capacidades manuais, que variam de 1 a 8 Hz, o que não é suficiente para proporcionar o batimento ciliar. No estudo de Antunes et al. (2006), a técnica é mais eficaz em pacientes com grandes quantidades de secreções em vias aéreas proximais e pode ser útil para estimular tosse, pois não deve ser utilizada como recurso único para remoção de muco brônquico. É preciso mais estudos para verificar de forma mais precisa tanto os mecanismos de ação como seu efeito. Vibrações Torácicas

7 Segundo Ramos et al. (2015) e Liebano et al. (2009), a vibração é uma técnica que envolve a aplicação de ação vibratória durante a expiração, na direção do movimento das costelas e dos tecidos moles da caixa torácica. Essas vibrações tentam atingir a propriedade de tixotropismo do muco brônquico, permitindo-o ficar com baixa viscoelasticidade e mais fluido, pela constante agitação mecânica, fazendo com haja uma frequência de deformação, agitando potencialmente o batimento rítmico ciliar. De acordo com Liebano et al. (2009) e Nakagawa e Barnabé (2006), a técnica tem como objetivo mobilizar a secreção pulmonar viscosa, facilitando seu deslocamento em direção às vias aéreas centrais, promovendo facilmente a eliminação. Sua aplicação deve ser realizada na região pulmonar afetada, que deve ser identificada previamente na ausculta pulmonar. As mãos devem ficar espalmadas, acopladas com certa pressão no tórax do paciente; o punho e o cotovelo do fisioterapeuta permanecem imóveis, impulsionando os movimentos vibratórios. Presto e Damázio (2009) dizem que a frequência ideal para que os movimentos oscilatórios alcancem os batimentos ciliares é em torno de 13Hz, mas há dificuldade em conseguir essa frequência de vibração com a manobra manual. Para Ramos et al. (2015) e Ramos et al. (2003), a vibração é muito utilizada, mas os estudos sobre seus efeitos são conflitantes, pois a literatura ainda é bastante escassa e é necessário realizar sua validação e estabelecer protocolos rígidos a esse método, visto que, em trabalhos publicados recentemente, essa técnica está sempre associada a outras técnicas convencionais. Aceleração do Fluxo Expiratório AFE Campos et al. (2007) e Nakagawa e Barnabé (2006) dizem que a AFE consiste em um movimento toracoabdominal sincronizado, podendo ser ativo ou passivo, gerado pelas mãos do fisioterapeuta sobre o tempo expiratório que se inicia após o platô inspiratório sem ultrapassar os limites fisiológicos expiratórios do paciente. Nos estudos de Sá et al. (2012) e de Ramos et al. (2015) afirma-se que a técnica consiste em uma expiração dosada em busca do fluxo expiratório mais favorável para o deslocamento do muco brônquico, a variação do fluxo promove a progressão das secreções; sendo assim, para deslocar secreções de vias áreas proximais, a velocidade do fluxo expiratório deve ser maior (AFE rápida), enquanto que, grandes volumes, aplicamos a AFE lenta, para que sejam deslocadas com velocidade menos intensa. Para Nakagawa e Barnabé (2006) e Campos et al. (2007), na execução do AFE, o paciente deve estar em supino e, ao expirar (de forma passiva ou ativa assistida), o fisioterapeuta deve estar com uma das mãos na região torácica e outra na região abdominal, e realizar uma pressão oblíqua de cima para baixo e de frente para trás e, ao mesmo tempo, com a mão abdominal, deve efetuar uma pressão oblíqua, mas em sentido oposto, de baixo para cima e de frente para trás. Para Gonçalves et al. (2013) e Sarmento (2009), AFE pode ser aplicada de forma passiva, normalmente realizada em crianças pequenas, lactentes ou quando não se consegue cooperação do paciente; na ativa-assistida, o paciente deve realizar a expiração com a glote aberta, e o fisioterapeuta faz a pressão manual e, na ativa, conta-se com participação integral do paciente. Drenagem Autógena Segundo Gomide et al. (2007) e Ramos et al. (2015), a drenagem autógena (DA) utiliza inspirações e expirações lentas, de forma ativa, tentando mobilizar secreções de vias aéreas distais e posteriormente de vias aéreas proximais. O Consenso de Lion classifica a DA como técnica de remoção de muco ativa e fluxo lento, sendo aplicada em três fases: Descolamento: consiste em respirações de baixo volume pulmonar, com a finalidade de mobilizar as secreções das vias aéreas distais. 33

8 34 Coletar: expiração dinâmica, a pequeno e médio volume, o muco é coletado para as vias aéreas de médio calibre. Eliminar: expiração de alto volume pulmonar e, ao final, huffing ou tosse para remover as secreções de vias aéreas centrais. Para Gomide et al. (2007) e Ramos et al. (2015), há estudos controlados utilizando a DA em pacientes portadores de fibrose cística, mostrando bons resultados em relação à mobilização de secreções e melhora da função pulmonar, com a vantagem de apresentar menor possibilidade de gerar dessaturação de oxigênio, entretanto isso exige um tempo longo de sessão e da dedicação do paciente no controle de seus fluxos aéreos. Expiração Lenta Total com a Glote Aberta ELTGOL Para Presto e Damázio (2009), Guimarães et al. (2012), a expiração lenta total com a glote aberta (ELTGOL), que foi desenvolvida por Guy Postiaux, é vista como manobra de desobstrução brônquica com expiração lenta. Possibilita o estreitamento das vias aéreas e, consequentemente, o aumento da interação gás-líquido, facilitando o arrasto dinâmico de secreções das vias aéreas médias até as centrais, promovendo a remoção de secreção, melhora de clearance de vias aéreas periféricas, a dispneia; e diminui a exacerbações de doenças. Para realização da técnica, o paciente deverá deitar em decúbito lateral, o pulmão a ser tratado deve ficar na posição dependente, ou seja, em contato com a maca, e efetuar expirações lentas com a glote aberta (utilizando um bocal), iniciando da capacidade residual funcional (CRF) até o volume residual (VR). Durante a execução da manobra, o fisioterapeuta deverá colocar uma das mãos na porção infralateral do abdome e a oura na porção supralateral do tórax. Na expiração, o terapeuta deve aproximar suas mãos, ocasionando uma espécie de torção no tronco do paciente. A glote deve manter-se aberta para que o terapeuta possa escutar o descolamento e o deslocamento das secreções. A torção executada no tronco do paciente aumenta a pressão intra-abdominal, para deslocar o diafragma superiormente, facilitando a passagem do fluxo aéreo, removendo as secreções para as vias aéreas mais centrais. A posição do paciente com o pulmão afetado favorece a mecânica diafragmática, associada aos efeitos da ventilação regional, que é teoricamente maior em bases (ao menos em indivíduos sem patologia pulmonar prévia). A manobra deve ser executada em pacientes cooperativos, pois existe alteração dos volumes durante a ventilação. Guimarães et al. (2012) avaliaram os efeitos fisiológicos imediatos da ELTGOL nos volumes pulmonares dinâmicos e estáticos em pacientes com bronquiectasia e, depois, determinaram o efeito dessa manobra na remoção de secreção brônquica, e constataram a diminuição do volume residual (VR), da capacidade residual funcional (CRF) e da capacidade pulmonar total (CPT). Foi concluído que essa técnica reduziu a hiperinsuflação pulmonar a curto prazo, e aumentou a eliminação de secreção pulmonar de pacientes com bronquiectasia. Dias et al. (2012) estudaram os efeitos da ELTGOL na hiperinsuflação pulmonar e na desobstrução brônquica de pacientes bronquiectásicos, e a ELTGOL provoca a eliminação de secreção pulmonar, assim como a redução do aprisionamento aéreo e da hiperinsuflação pulmonar. Expiração Lenta Prolongada ELPr Segundo Stopiglia e Coppo (2014), a expiração lenta prolongada (ELPr) foi descrita em 1980 por Guy Postiaux e seu objetivo é a desinsuflação pulmonar completa e a limpeza da periferia broncopulmonar, alcançada pelo volume expirado ser maior do que o de uma expiração normal, e pelo tempo expiratório ser prolongado, o que induz a criança a respirar dentro do volume de reserva expiratório. Para a realização da técnica, o paciente deve ser posicionado em decúbito dorsal horizontal, ou elevado a 30, em uma superfície semirrígida. Coloca-se uma mão sobre o tórax, localizada entre a fúrcula esternal e a linha intermamária, com o apoio do profissional variando de acordo com o tamanho do tórax do paciente, uma mão deve ser colocada no abdome e posicionada sobre o umbigo e as últimas costelas. Então, o fisioterapeuta exerce uma pressão manual tóracoabdominal, ao final da expiração espontânea,

9 prosseguindo até o volume residual. A pressão é lenta, opondo-se duas ou três tentativas inspiratórias da criança. Na ELPr, não se realiza pressão durante a primeira parte da expiração. A localização da ação sistemática da ELPr fica situada nas 5 ou 6 primeiras gerações brônquicas do lactente. No entanto, pode-se observar uma ação ocasional na periferia do aparelho respiratório. Segundo Sarmento (2009), a ação de limpeza da técnica possivelmente está associada à desinsuflação pulmonar global e aos aumentos dos fluxos regionais obtidos pela expiração completa, beneficiada pela elevada complacência toracopulmonar, própria da faixa etária dos lactentes. No estudo de Lanza et al. (2013), foi observado, após o tratamento com aplicação da técnica de ELPr em 18 lactentes sibilantes, que houve um aumento significativo do volume corrente (VC) e diminuição da frequência respiratória (FC). Tosse Conforme Presto e Damázio (2009), e Lima e Souza (2015), a tosse é um reflexo fisiológico e protetor. Pode ser voluntário para limpeza de secreções das vias aéreas ou expulsão de um corpo estranho e também por qualquer partícula que penetre nas vias aéreas e provoque irritação dos receptores tussígenos. A tosse voluntária possui três fases: inspiração, compressão (fechamento da glote e contração dos músculos expiratórios) e expulsão (abertura da glote e contração dos músculos expiratórios). Já na tosse reflexa é necessário provocar uma irritação dos receptores tussígenos antes de todas as fases. É utilizada quando existem fatores que podem inibir a tosse: dor, alterações do SNC, doenças neuromusculares, secreção espessa etc. Para que o ar seja expulso dos pulmões em alta velocidade, dois fatores são fundamentais: velocidade do fluxo aéreo, que deve ser alta, e área seccional, que deve ser pequena (quanto menor ela for e maior for a velocidade de fluxo, mais eficaz será a tosse). Existem três tipos de tosse: induzida, dirigida e assistida. Presto e Damázio (2009), Lima e Souza (2015) e Sarmento (2009) as descrevem da seguinte forma: A tosse induzida é executada manualmente pelo terapeuta por meio da excitação dos receptores da laringe (abaixo da traqueia ou acima da fúrcula), realizada em criança ou em pessoas incapazes de realizá-la espontaneamente. Na tosse dirigida, o paciente é monitorado e orientado pelo fisioterapeuta a executar a tosse voluntária, realizando uma inspiração profunda seguida de uma contração brusca da musculatura abdominal com a glote fechada e, finalmente, uma expectoração. A posição sentada é a que mais favorece a expiração, a inspiração, e a execução da técnica. Para as pessoas que estão restritas ao leito, a elevação da cabeceira, quando possível, pode ajudar na realização da manobra. A tosse assistida é semelhante à anterior, porém o fisioterapeuta deverá ajudar na contração da musculatura abdominal, realizando uma pressão externa com as mãos e os antebraços acima da caixa torácica ou próxima à região epigástrica, para favorecer a expectoração. Presto e Damázio (2009) afirmam que, durante a expiração forçada (tosse), pela atuação da musculatura expiratória, o alto fluxo gerado eleva a pressão pleural e, dessa forma, a pressão de recolhimento elástico alveolar e das vias aéreas tende a aumentar e o ponto de igual pressão move-se em direção às vias aéreas centrais. No entanto, a remoção de secreções das vias aéreas periféricas pode não estar favorecido, visto que o colapso nas vias aéreas centrais impossibilita a passagem do fluxo aéreo. No estudo de Santos et al. (2009), a tosse manualmente assistida foi uma das manobras utilizada e teve resultados positivos associada às outras técnicas de fisioterapia respiratória em pacientes pediátricos com os sintomas da pneumonia. Reduziu a frequência cardíaca, a frequência respiratória e a quantidade de roncos e creptos apresentados na ausculta respiratória, minimizando a necessidade da utilização de terapêuticas ventilatórias agressivas, contribuindo para a redução do esforço respiratório. Os autores também relatam que, para que haja a manutenção da limpeza dos pulmões, é necessário uma tosse eficaz e a redução da capacidade inspiratória ou expiratória forçada, a diminuição da ação ciliar, ou um maior espessamento das secreções são fatores que contribuem para dificultar a tosse. 35

10 36 Luisi (2008), em seu estudo, diz que, quando o paciente não consegue realizar a tosse de maneira eficaz e quando tem acúmulo de secreções nas vias aéreas, é necessário a aspiração nasofaríngea, uma técnica de limpeza das secreções realizada por meio de um cateter estéril e flexível com a aplicação de uma apropriada pressão subatmosférica: em neonatos, mmhg; em crianças, mmhg; e em adultos, mmhg. Huffing e Técnica Expiração Forçada Segundo Presto e Damázio (2009), Gonçalves et al. (2013), o huffing pode ser visto como uma técnica de tosse dirigida modificada. Se tomarmos as fases da tosse reflexa como referência, a diferença entre o huffing e a tosse estará na fase irritativa e na compressiva, uma vez que, na manobra, essas fases não estão presentes. O huffing é um tipo de tosse voluntária, não há fase irritativa. Na fase compressiva da tosse reflexa, a glote deverá estar fechada; já no huffing, a glote permanece aberta durante o procedimento. A expiração forçada (TEF) é a execução de uma ou mais técnicas de huffing, com a realização de um controle de ventilação (exercício diafragmático). É usada como parte das técnicas desobstrutivas, principalmente quando a tosse espontânea não é eficiente e trata-se de uma pessoa hipersecretiva. Para a realização, Presto e Damázio (2009) e Grüdtner e Cipriano (2009) recomendam que o huffing deve ser efetuado com o paciente em uma posição que favorece a mecânica de contração da musculatura expiratória, a posição sentada deverá ser priorizada. Essa técnica pode ser dividida em dois tipos: o huffing utilizando altos fluxos e volumes, em que o paciente deverá realizar uma inspiração profunda e depois abrir a boca e colocar a língua para fora, para manter a glote aberta, e por fim, devese solicitar uma expiração rápida, mantendo a glote aberta; e o huffing realizado com baixos fluxos e volumes, a diferença está apenas no volume inicial, que deve começar de volumes mais baixos, e no fluxo expiratório, que deve ser realizado de forma mais lenta. Apesar do fluxo lento, a duração do huffing com baixos volumes e fluxos deve ser o bastante para deslocar as secreções. Essa manobra poderá também ser utilizada no pós-operatório de cirurgia torácicas, cardíacas e abdominais. Nesse caso, o terapeuta deve orientar o paciente a utilizar um apoio sobre a incisão cirúrgica esternal, que pode ser um travesseiro para ajudar no huffing ou na tosse, acelerando e aumentando o fluxo aéreo, e, por meio de um fluxo turbulento, eliminar as secreções da árvore brônquica. Presto e Damázio (2009) dizem que o huffing com altos volumes e fluxos tem fisiologia semelhante à da tosse dirigida, isto é, a técnica será mais efetiva na remoção de muco nas áreas mais centrais, pelo deslocamento do ponto de igual pressão para via aérea de maior calibre. No huffing, o uso de fluxos e volumes mais baixos tem a finalidade de remover secreções mais periféricas, utilizando um efeito tubo de pasta dental que ocorre porque, ao serem utilizados volumes e fluxos baixos, o ponto de igual pressão move-se das áreas mais periféricas dos pulmões em direção às áreas mais centrais. Na TEF, a base fisiológica é semelhante à do huffing, mas realização de exercício diafragmático depois do huffing tem o propósito de prevenção do aumento da resistência ao fluxo aéreo, ou seja, prevenir a obstrução das vias aéreas. Isso pode ser benéfico para pacientes que apresentam hiper-reatividade brônquica, broncoespasmo e fadiga ao realizar o huffing. Gonçalves et al. (2013) avaliaram a eficácia da técnica de expiração forçada nas doenças respiratórias, relataram que a TEF, além de favorecer o aumento da quantidade de secreção expectorada em pacientes com fibrose cística, melhorou alguns parâmetros da função pulmonar, como volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) e capacidade vital forçada (CVF). Concluíram que a TEF tem resultados positivos em diferentes enfermidades respiratórias, como pneumonia e asma, fibrose cística, bronquiectasia, especificamente na mobilização e eliminação de secreção, melhora dos parâmetros de função pulmonar e do clearance mucociliar, sendo empregada em protocolos de atendimento. Gomide et al. (2007), em seu estudo, demonstram que a TEF é muito eficaz na higiene brônquica de pacientes com tendência ao colapso das vias aéreas durante a tosse normal, pois a última etapa da TEF, em que o paciente efetua a respiração diafragmática controlada, evita broncoespasmo e diminuição da saturação. Segundo os autores, vários estudos demonstram as vantagens da TEF na melhora da função pulmonar e na limpeza das vias aéreas. Quando associada à drenagem postural, essa manobra

11 demonstrou ser mais eficaz que percussão e vibração na remoção de muco. Além de aumentar a quantidade de secreção expectorada, provocou o aumento de VEF1 e CVF. Mas, um estudo que durou 3 anos comparou os efeitos da TEF, drenagem postural e percussão em associação com a realização somente da TEF, e foi verificado declínio na função pulmonar em pacientes que realizaram somente a TEF e concluiu-se que a drenagem postural e percussão não pode ser tirada do tratamento. Ciclo Ativo da Respiração CAR De acordo com Presto e Damázio (2009) e Gomide et al. (2007), o ciclo ativo da respiração (CAR) consiste de 3 etapas: controle respiratório (exercício diafragmático), expansão pulmonar e TEF, podendo as manobras de expansão pulmonar entrar ou não acompanhadas de manobras desobstrutivas manuais (vibração, percussão e compressão). A técnica deve ser realizada com o paciente sentado em uma postura de drenagem e, para pessoas com volume médio de secreções, deve-se permanecer por 10 minutos nessa posição, e assim continuar a técnica. Os ciclos devem parar quando a remoção de secreção for alcançada ou se o paciente cansar. Para que a manobra seja efetiva, o fisioterapeuta deve se certificar de que o paciente compreendeu todas as etapas da manobra. Presto e Damázio (2009) descrevem que os efeitos fisiológicos são a associação da resposta fisiológica à execução de cada manobra. O objetivo do exercício diafragmático é relaxar o paciente para que ele possa descansar entre a execução das técnicas, reduzindo o trabalho ventilatório. As técnicas de expansão torácicas são realizadas para favorecer a ventilação colateral, tentando alcançar as constantes de tempo, para abrir as vias aéreas colapsadas. A finalidade da TEF está relacionada à execução dos huffs. Essa técnica deve ser realizada apenas quando é certificado que as secreções estão alcançáveis. 5. CONSIDERAÇÕES FINAIS As técnicas manuais de remoção de muco brônquico são utilizadas de forma abrangente em pacientes com distúrbios respiratórios, principalmente nos hipersecretivos. Para a utilização de tais técnicas, é de extrema importância que se conheça os seus efeitos fisiológicos, assim como realizar uma avaliação minuciosa do paciente, considerando as particularidades da doença respiratória, para que se possa optar pelo melhor recurso fisioterapêutico. E, na execução desses recursos manuais, deve-se tomar o devido cuidado com as limitações e contraindicações relativas e absolutas de cada técnica, para que se possa proporcionar o melhor tratamento. O estudo possui limitações por ter sido confeccionado apenas em língua nacional e pelo pouco número de artigos nacionais que abordam as técnicas manuais de remoção de muco brônquico. Portanto, são necessários mais estudos em outras línguas e com uma metodologia mais abrangente para definir, de forma mais ampla, os efeitos fisiológicos das técnicas, proporcionando maiores conhecimentos sobre o assunto. REFERÊNCIAS ANTUNES, L. C. O. et al. Efeitos da fisioterapia respiratória convencional versus aumento de fluxo expiratório na saturação de O2, frequência cardíaca e frequência respiratória, em prematuros no período pós-extubação. Rev. Bras. Fisioter., São Carlos v. 10, n. 1, p , Disponível em: < arttext&pid=s >. Acesso em: 7 nov AZEREDO, C. A. C. Fisioterapia respiratória moderna. 4. ed. Barueri: Manole, CAMPOS, R. S. et al. Efeito do aumento do fluxo expiratório ativo-assistido em crianças com pneumonia. Arq. Med. ABC, v. 32, n. 2, p , Disponível em: < xis&src=google&base=lilacs&lang=p&nextaction=lnk&exprsearch=508295&indexsearch=id>. Acesso em: 9 nov

12 38 DIAS, R. F. et al. Efeitos da ELTGOL na hiperinsuflação pulmonar e na desobstrução brônquica de pacientes bronquiectásicos. Cadernos Unisuam, Rio de Janeiro, v. 2, n. 1, p , jun Disponível em: < php/cadernosunisuam/article/view/102/284>. Acesso em: 5 nov FRANÇA, E. E. T. et al. Fisioterapia em pacientes críticos adultos: recomendações do Departamento de Fisioterapia da Associação de Medicina Intensiva Brasileira. Rev Bras Ter Intensiva, v. 24, n. 1, p. 6-22, Disponível em: < scielo.br/pdf/rbti/v24n1/03.pdf>. Acesso em: 5 nov GOMIDE, L. B. et al. Atuação da fisioterapia respiratória em pacientes com fibrose cística: uma revisão da literatura. Arq. Ciênc. Saúde, v. 14, n. 4, p , out./dez Disponível em: < xis&src=google&base=lilacs&lang=p&nextaction=lnk&exprsearch=514622&indexsearch=id>. Acesso em: 19 nov GONÇALVES, R. M. et al. Aplicação e eficácia da técnica de expiração forçada nas doenças respiratórias. Arquivos Catarinenses de Medicina, v. 42, n. 4, p , jul./set Disponível em: < artigos/1264.pdf >. Acesso em: 9 nov GRÜDTNER, A. C.; CIPRIANO, C. Tratamento fisioterapêutico no pós-operatório de revascularização do miocárdio em paciente com angina instável. Lecturas, Educación Física y Deportes, Buenos Aires, v. 13, n. 130, mar Disponível em: < Acesso em: 4 nov GUIMARÃES, F. S. et al. Efeitos da ELTGOL e do Flutter nos volumes pulmonares dinâmicos e estáticos e na remoção de secreção de pacientes com bronquiectasia. Brazilian Journal of Physical Therapy, v. 16, n. 2, p , abr Disponível em: < Acesso em: 9 nov IKE, D. et al. Drenagem postural: prática e evidência. Fisioterapia em Movimento, Curitiba, v. 22, n. 1, p , jan./mar Disponível em: <www2.pucpr.br/reol/index.php/rfm?dd1=2607&dd99=pdf>. Acesso em: 7 nov LAMARI, N. M. et al. Bronquiectasia e fisioterapia desobstrutiva: ênfase em drenagem postural e percussão. Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery, São José do Rio Preto, v. 21, n. 2, p , abr./jun Disponível em: < Acesso em: 19 nov LANZA, F. C. et al. Impacto da técnica de expiração lenta e prolongada na mecânica respiratória de lactentes sibilantes. Jornal Brasileiro de Pneumologia, v. 39, n. 1, p , fev Disponível em: < detalhe_artigo.asp?id=1796>. Acesso em: 9 nov LIEBANO, R. E. et al., Principais manobras cinesioterapêuticas manuais utilizadas na fisioterapia respiratória: descrição das técnicas. Rev. Ciênc. Méd., Campinas, v. 18, n. 1, p , jan./fev Disponível em: < edu.br/seer/index.php/cienciasmedicas/article/view/652>. Acesso em: 10 nov LIMA, M. C. S.; SOUZA, L. C. A fisioterapia durante a reabilitação em paciente pós-operatório de transplante cardíaco. Visão Universitária, v. 3, n. 1, p , Disponível em: < article/view/65>. Acesso em: 9 nov LUISI, F. O papel da fisioterapia respiratória na bronquiolite viral aguda. Scientia Medica, Porto Alegre, v. 18, n. 1, p , jan./mar Disponível em: < xis&src=google&base=lilacs&lang=p&nextaction=lnk&exprsearch=492460&indexsearch=id>. Acesso em: 9 nov MARTINS, A. L. P.; JAMAMI, M.; COSTA, D. Estudo das propriedades reológicas do muco brônquico de pacientes submetidos a técnicas de fisioterapia respiratória. Rev. Bras. Fisioter., v. 9, n. 1, p , Disponível em: < xis&src=google&base=lilacs&lang=p&nextaction=lnk&exprsearch=429717&indexsearch=id>. Acesso em: 10 set NAKAGAWA, N. K.; BARNABÉ, V. Fisioterapia do sistema respiratório. São Paulo: Sarvier, PRESTO, B.; DAMÁZIO, L. Fisioterapia Respiratória. 4. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, RAMOS, E. M. C. et al. Drenagem postural x tapotagem x técnica de expiração forçada: análise da transportabilidade do muco brônquico. Rev. Bras. Fisioter., v. 7, n. 3, p , Disponível em: < xis&src=google&base=lilacs&lang=p&nextaction=lnk&exprsearch=355044&indexsearch=id>. Acesso em: 30 out

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