Neurological complications of dengue virus infection. Carod-Artal FJ et a. Lancet Neurology 12: , 2013.

Transcrição

1 Neurological complications of dengue virus infection. Carod-Artal FJ et a. Lancet Neurology 12: , Dengue é a segunda doença transmitida por mosquito mais frequente. Em 2009, a Organização Mundial da Saúde elaborou nova classificação de dengue e incluiu o envolvimento neurológico como critério de definição da forma grave de dengue. Os fatores que podem contribuir no comprometimento neurológico incluem choque prolongado, hiponatremia, insuficiência hepática ou hemorragia intracraniana. Desde o final da década de 1990, as evidências do comportamento neurotrópico são mais consistentes assim como do isolamento do vírus no LCR ou no tecido cerebral. As complicações neurológicas da dengue podem ser categorizadas em encefalopatia, encefalite, síndromes imunomediadas, disfunção muscular e afecções neuro-oftalmológicas. A encefalopatia aguda é o quadro neurológico mais frequentemente relatado na infecção por dengue e compreende o rebaixamento do nível de consciência provocado por diversos fatores como choque prolongado, anoxia, edema cerebral, distúrbios metabólicos (hiponatremia), hemorragia cerebral, insuficiência hepática aguda ou renal. O LCR é habitualmente normal. O prognóstico é variável e depende desses fatores causais. Sem o tratamento de suporte, a mortalidade é elevada. Na última década, o espectro clínico foi ampliado com a encefalite por dengue, por invasão do SNC e os efeitos neurotrópicos do vírus, situação fundamentada pelo exame do LCR com pleocitose e isolamento do vírus ou detecção de antígenos virais por PCR. As manifestações clínicas são cefaleia, desorientação, rebaixamento do nível de consciência e crises epilépticas. Do ponto vista patológico, a encefalite é um diagnóstico histopatológico baseado na inflamação do parênquima cerebral. Os achados de autópsia evidenciam claramente a capacidade neuroinvasiva do vírus, revelando o próprio vírus ou antígenos virais no tecido cerebral concomitante a alterações histopatológicas de infecção cerebral. Pela similaridade clínica entre encefalite e encefalopatia, é importante a exclusão de insuficiência hepática, choque hipovolêmico com distúrbios metabólicos e hemorragia intracraniana. O diagnóstico diferencial entre encefalite e encefalopatia

2 pode ser feito por meio do LCR: detecção do vírus (isolamento viral ou PCR), antígeno NS1 ou anticorpo IgM específico. A presença de pleocitose fundamenta o diagnóstico de encefalite, mas nem sempre está presente. As síndromes imunomediadas pós-dengue incluem mielite transversa aguda, encefalomielite disseminada aguda e síndrome de Guillain-Barré. Têm sido descritas complicações cerebrovasculares, tais como hemorragia durante o período de convalescência e, menos comumente, evento isquêmico. A disfunção muscular pode ser caracterizada por mialgia, fraqueza muscular proximal, hiporeflexia e CPK elevado. Na maioria das vezes, esta disfunção é benigna e a remissão ocorre espontaneamente em 1-2 semanas. As manifestações neuro-oftalmológicas incluem maculopatia, edema retiniano, hemorragia retiniana, ingurgitamento do disco óptico, neuropatia óptica e vitrite. A vasculopatia retiniana é a manifestação ocular mais frequente. A patogênese do envolvimento neurológico e a interação subjacente vírushospedeiro permanecem incertas. Durante muito tempo havia a incerteza se o vírus cruzaria passivamente a barreira hematencefálica (BHE) ou se ocorreria uma invasão ativa do vírus. A detecção do RNA viral no LCR e de antígeno viral no tecido cerebral com concomitante pleocitose reforça a hipótese de invasão direta do vírus no parênquima cerebral. Adicionalmente, o achado simultâneo do RNA viral no LCR e RT- PCR negativo no soro sugerem que o vírus pode penetrar no SNC ativamente e que sua presença não é decorrente de mera passagem passiva pela BHE ou ruptura do leito vascular. Atualmente, não há qualquer medicamento antiviral para o tratamento de dengue sintomática. A conduta compreende medidas de suporte tais como: drogas antipiréticas, hidratação, transfusão de sangue ou de plaquetas, manutenção das vias aéreas e controle das crises epilépticas. Nas síndromes neurológicas imunomediadas alguns preconizam o uso de pulsos endovenosos de metilprednisolona, embora inexista qualquer estudo randomizado e controlado em pacientes com mielite transversa ou encefalomielite disseminada aguda. O uso de imunoglobulina endovenosa pode ser útil na síndrome de Guillain-Barré pós-dengue.

3 Não há, no momento, qualquer vacina disponível para a proteção contra dengue, embora vários potenciais candidatos estejam sendo estudados. Update on bacterial meningitis: epidemiology, trials and genetic association studies. Kasanmoentalib ES et al. Curr Opin Neurol 26: , A meningite bacteriana é associada a altas taxas de mortalidade e de morbidade, com óbitos em 20 e 50% dos pacientes, nos países desenvolvidos e em desenvolvimento, respectivamente; cerca de 50% apresentam sequelas neurológicas, incluindo perda auditiva e comprometimento neuropsicológico. A meningite bacteriana é causada principalmente por Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis e Haemophilus influenzae, mas a incidência tem declinado após a implementação de vacinação. Tradicionalmente, os antibióticos β-lactâmicos são administrados sob a forma de bolo intermitente, mas há evidências de que a infusão contínua pode ser mais efetiva. Quanto à duração, os guias recomendam dias para meningite pneumocócica e 7 dias para meningocócica e por H. influenzae. Em 2010, a revisão Cochrane concluiu que a administração concomitante de corticosteroide reduz a perda auditiva de forma significante e de sequelas neurológicas nos países economicamente favorecidos, mas sem qualquer benefício nos países pobres. Recentemente, vários estudos apontam a existência de fatores genéticos interferindo nos mecanismos fisiopatológicos da meningite, permitindo antever possíveis estratégias terapêuticas para o futuro.

4 Muscle and nerve biopsies: techniques for the neurologist and neurosurgeon. Mikell CB et al. Clin Neurol Neurosurg 115: , As biópsias de músculo e de nervo são habitualmente realizadas para o diagnóstico de doenças neuromusculares. Na clínica prática, neurologistas e neurocirurgiões são frequentemente requisitados para a execução do procedimento. Este artigo fornece orientações para a realização do exame, descrevendo a técnica recomendada. O músculo quadríceps é o local mais comumente biopsiado nas miopatias e o nervo sural nas neuropatias. As regiões alternativas para biópsia dependem do padrão sintomatológico e do diagnóstico diferencial. Por exemplo, na doença do neurônio motor os nervos motores podem ser escolhidos. As biópsias de músculo e de nervo podem ser utilíssimas, com baixa morbidade e raras complicações. An update on the management of pseudotumor cerebri. Galgano MA et al. Clin Neurol Neurosurg 115: , Pseudotumor cerebral ou hipertensão intracraniana benigna é caracterizada por hipertensão intracraniana de etiologia desconhecida tipicamente em mulheres obesas com idade superior a 45 anos e pode ser incapacitante em decorrência de cefaleia e distúrbios visuais. O manejo clínico inclui medicamentos que reduzem a produção de LCR, punções lombares para redução do volume de LCR, ambos visando à redução da pressão intracraniana. Na falha do tratamento medicamento, são indicados procedimentos de derivação do LCR. Foi evidenciado, recentemente, que a estenose ou trombose de seio dural pode ser responsável pela doença e que pode ser tratado com a colocação de stent endovascular venoso. O objetivo deste artigo é apresentar uma revisão dos aspectos clínicos do pseudotumor cerebral com discussão dos tratamentos medicamentosos, cirúrgicos e endovasculares.

5 O leitor, após a leitura do texto, poderá 1- compreender a base fisiopatológica do pseudotumor cerebral; 2- descrever os sintomas e sinais; 3- discutir as opções de tratamento medicamentoso, cirúrgico e endovascular. Tinnitus: causes and clinical management. Langguth B et al. Lancet Neurol 12: 920, Zumbido é a percepção de som na ausência de um estímulo acústico externo correspondente. É uma afecção frequente cuja prevalência varia de 10% a 15%. Muitas pessoas se habituam com o som fantasma, mas o zumbido compromete intensamente a qualidade de vida em cerca de 1-2% da população. O zumbido tem sido tradicionalmente vinculado a doença otológica, mas os avanços nos métodos de neuroimagem e as pesquisas em modelos animais têm dirigido a atenção cada vez mais para o lado neuronal. A avaliação inclui uma história detalhada, verificação da função auditiva, quantificação da intensidade do zumbido e identificação dos fatores causais, sintomas associados e comorbidades. Há grande diversidade de estratégias terapêuticas, mas o nível de evidência é baixo, em parte pela heterogeneidade do zumbido, dificuldade em sua avaliação, ocorrência de efeito placebo e baixa qualidade metodológica dos ensaios clínicos. Neuroimmunological aspects of human T cell leukemia virus type 1- associated myelopathy/tropical spastic paraparesis. Saito M. J Neurovirol 19, 2013, in press. HTLV-1 é um retrovírus etiologicamente associado com Leucemia/linfoma de células T do adulto e com Mielopatia associada ao HTLV-1/paraparesia espástica tropical (HAM/TSP). Apenas 0,25-4% dos indivíduos infectados desenvolvem HAM/TSP; a maioria permanece assintomática. Dados recentes sugerem que os aspectos imunológicos das interações hospedeiro-vírus desempenham um papel

6 importante no desenvolvimento e na patogênese de HAM/TSP. Este artigo de revisão destaca e discute os conhecimentos atualizados e as perspectivas futuras das pesquisas em HAM/TSP. Efficacy of prosultiamine treatment in patients with HAM/TSP: results from an open-label clinical trial. Nakamura T et al. BMC Med 11: 182, HAM/TSP é uma mielopatia crônica caracterizada por déficit motor dos membros inferiores e distúrbio esfinctérico. O tratamento imunomodulador é a principal estratégia para HAM/TSP, mas seu uso prolongado é questionável. Neste estudo, os autores apresentam um ensaio clínico com prosultiame, que possui atividade apoptótica contra células infectadas pelo HTLV-1, como novo tratamento para pacientes com HAM/TSP. Incluíram 24 pacientes num ensaio clínico aberto. O prosultiame foi administrado na dose de 300 mg, VO, uma vez ao dia, por 12 semanas. Os seguintes parâmetros foram monitorados: força muscular, distúrbio esfinctérico, número de cópias de HTLV-1 pró-viral nas células mononucleares do sangue periférico. Foi observada melhora na função motora dos membros inferiores, baseada na redução da espasticidade (por exemplo, redução do tempo necessário para a marcha e descer escadas). No estudo urodinâmico, houve melhora da capacidade vesical, da pressão detrusora e do fluxo máximo. Ocorreu melhora da hiperatividade detrusora e da dissinergia esfíncter-detrusor em 68,8% e 45,5%, respectivamente, em relação ao período pré-tratamento. Essa melhora no estudo urodinâmico esteve em conformidade com a melhora na escala nictúria-qualidade de vida. O número de cópias de HTLV-1 pró-viral diminuiu significativamente (em torno de 15,4%) em relação ao prétratamento. Esses dados sugerem que o prosultiame pode melhorar de forma segura a disfunção motora dos membros inferiores e o distúrbio urinário, assim como reduzir a carga pró-viral de HTLV-1 no sangue periférico. Assim o medicamento pode, potencialmente, representar um novo recurso terapêutico para pacientes com HAM/TSP.

7 Adult obstructive sleep apnoea. Jordan AS et al. Lancet 382: 2013, in press. A apneia obstrutiva do sono é uma afecção frequente que compromete a saturação de oxigênio e interrupção do sono. É caracterizado pelo ronco, apneias e sonolência. Há vários mecanismos fisiopatológicos e os fatores de risco incluem obesidade, sexo masculino, idade, menopausa, retenção líquida, hipertrofia adenotonsilar e tabagismo. A apneia obstrutiva do sono causa sonolência, acidentes de trânsito e, provavelmente, hipertensão arterial sistêmica. Está também vinculada com infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca congestiva, acidente vascular encefálico, diabete mellitus, embora não em caráter definitivo. A pressão positiva aérea é o tratamento de escolha, com aderência de 60-70%. O artigo discute também outros recursos terapêuticos. Osvaldo M. Takayanagui