INSUFICIÊNCIA CARDÍACA & EDEMA AGUDO DE PULMÃO. Mario Castro Alvarez Perez

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1 INSUFICIÊNCIA CARDÍACA & EDEMA AGUDO DE PULMÃO Mario Castro Alvarez Perez

2 DEFINIÇÃO Síndrome decorrente da incapacidade do coração produzir um débito cardíaco capaz de suprir as necessidades metabólicas do organismo ou apenas o fazendo às custas de uma elevação das pressões de enchimento ventricular

3 EPIDEMIOLOGIA-BRASIL Prevalência de 6,4 milhões de pacientes (em ascensão) Cerca de 400 mil internações anuais Mortalidade global de 10%; 30-40% se NYHA III/IV Cerca de um terço dos internados com doenças cardíacas é portador de IC Entre os pacientes com mais de 60 anos, a IC é a principal causa de internação

4 CLASSIFICAÇÃO Formas de IC Sistólica X Diastólica Baixo Débito X Alto Débito Aguda X Crônica Esquerda X Direita X Congestiva Retrógrada X Anterógrada

5 Mulher de 75 anos, com quadro de dispnéia aos esforços, procurou serviço médico, onde foi diagnostica insuficiência cardíaca congestiva. Recebeu digoxina e piorou do quadro de dispnéia. Traz consigo resultados de um cateterismo cardíaco que revelou coronárias normais e aumento da pressão diastólica final do ventrículo esquerdo. Ao examiná-la, notamos paciente eutrófica, sem edemas periféricos, fígado e baços normais, com ausculta cardíaca de galope a B4 com discreto sopro sistólico em área mitral e crepitações pulmonares finas evidentes. A radiografia torácica revelou área cardíaca normal e congestão pulmonar (linha B de Kerley). Qual seria a causa de insuficiência cardíaca dessa senhora? A disfunção sistólica B disfunção diastólica C disfunção valvar mitral D disfunção aórtica E disfunção de músculo papilar

6 Na insuficiência cardíaca diastólica, a principal anormalidade encontrada é: A aumento da pressão diastólica ventricular devido a um defeito da contração ventricular B aumento da pressão diastólica ventricular devido a deteriorização no relaxamento e enchimento do ventrículo C sobrecarga circulatória aguda devido a uma rotura de uma cúspide valvar secundária a uma endocardite infecciosa D aumento da pressão diastólica ventricular devido a uma congestão circulatória por retenção hidrossalina, com miocárdio íntegro, como na glomerulonefrite aguda

7 IC SISTÓLICA (FE < 40%) 60% dos casos 1-Doença arterial coronária 2-HAS 3-Cardiopatia valvar -IM, IA e EA 4-Cardiomiopatia (CMP) dilatada IC DIASTÓLICA (FE > 50%) 1-Idade 2-Cardiopatia hipertensiva e/ou isquêmica 3-CMP diabética 4-CMP hipertrófica 5-CMP restritiva IC DE ALTO DÉBITO 1-Tireotoxicose 2-Anemia crônica 3-Beribéri úmido 4-Fístula A-V 5-Doença de Paget ETIOLOGIA

8 O débito cardíaco tende a ficar elevado nos pacientes com insuficiência cardíaca secundária a: A cardiopatia isquêmica B hipertenso C miocardiopatia D valvulopatia E anemia

9 Prova PM Emergência 2010 Dentre as opções abaixo, qual constitui causa de insuficiência cardíaca de alto débito? A. Apnéia do sono B. Policitemia vera C. Cirrose hepática D. Tireotoxicose

10 FISIOPATOLOGIA Mecanismos de IC Pré-Carga: Sobrecarga aguda de volume (IRA, IA ou IM) Contratilidade: IAM, CMP dilatada, agentes inotrópicos-negativos Pós-Carga HAS, EA relaxamento/distensibilidade ventricular Isquemia, hipertrofias, CMP restritiva, doenças pericárdicas Perda do sinergismo de Ativação AV Bloqueio AV, fibrilação atrial

11 FISIOPATOLOGIA IC SISTÓLICA DISFUNÇÃO DE VE DÉBITO CARDÍACO + Sistema Nervoso Adrenérgico Sistema Renina-Angiotensina- Aldosterona Vasopressina Endotelina ANP e BNP NO e PG Aumento da pré e pós-carga REMODELAMENTO VENTRICULAR Aumento da FC e força de contração Redistribuição do débito cardíaco

12 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS-SINTOMAS SINTOMAS RESPIRATÓRIOS Dispnéia Ortopnéia e tosse noturna DPN Ritmo de Cheyne-Stokes SINTOMAS CONSTITUCIONAIS Fadiga Fraqueza SINTOMAS ABDOMINAIS Anorexia, náuseas, plenitude pós-prandial, dor abdominal em HCD SINTOMAS NEUROLÓGICOS Confusão, desorientação; alterações no sono

13 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS-SINAIS Redução na pressão de pulso Taquicardia Cianose B3/B4 Pulsus alternans Ictus desviado e extenso / Ictus de VD Estertores crepitantes TJP Derrame pleural Edema Ascite Hepatomegalia Icterícia Caquexia Oligúria Nictúria

14 Com relação ao mecanismo fisiopatológico envolvido na insuficiência cardíaca esquerda, assinale o conjunto de sinais e sintomas que mais provavelmente indicam a presença de aumento da pressão capilar pulmonar: A edema de membros inferiores, congestão hepática e fadiga geral B fadiga geral, anorexia e dispnéia C dispnéia em repouso, dispnéia paroxística noturna e ortopnéia D dor abdominal, hemoptise e edema de membros inferiores E síncope, dor torácica e tosse seca

15 DIAGNÓSTICO Critérios de Framingham MAIORES Dispnéia paroxística noturna Turgência jugular patológica Crepitações Cardiomegalia Edema agudo de pulmão Galope de B3 Aumento da pressão venosa central (> 16mmHg cmh 2 O) Refluxo hepatojugular positivo MENORES Edema de extremidades Tosse noturna Dispnéia aos exercícios Hepatomegalia Derrame pleural Capacidade vital reduzida a 1/3 do normal Taquicardia ( 120 bpm) Necessários 1 maior + 2 menores MAIOR OU MENOR Perda ponderal 4,5 Kg com cerca de 5 dias de tratamento

16 ESTADIAMENTO American Heart Association (AHA) Estágios A B Descrição Paciente com fatores de risco para IC, mas sem alterações cardíacas estruturais nem sintomas Ex: HAS, DM, DAC, Dislipidemia Pacientes c/ alteração estrutural, mas s/ sintomas Ex: HVE, pós-iam, disfunção de VE assintomática C Pacientes com cardiopatia estrutural e sintomas atuais ou prévios de IC D Pacientes com doença estrutural avançada e sintomas em repouso a despeito da terapia medicamentosa máxima e que, portanto, requerem intervenção especial (ex: TX cardíaco)

17 Classificação Funcional New York Heart Association (NYHA) Classe Funcional I II III IV Descrição Paciente assintomático em repouso e nas atividades do cotidiano Paciente sintomático às atividades diárias comuns Paciente com sintomas desencadeados aos pequenos esforços Paciente sintomáticos mesmo em repouso

18 EXAMES COMPLEMENTARES I LABORATÓRIO DE ROTINA Hemograma, glicose, uréia, creatinina, eletrólitos (Na +, K + ), perfil lipídico, EAS, enzimas hepáticas RAIO X DE TÓRAX Avaliação da área cardíaca, vasculatura pulmonar e DP ELETROCARDIOGRAMA Avaliar ritmo, HVE, infarto antigo, duração do QRS (indicação de ressincronização?), BRD + HBAE (CMP Chagásica) ECOCARDIOGRAMA Essencial para o diagnóstico, avaliação da função ventricular e definição do tratamento da IC Índice mais útil: FE = (VDF VSF)/VDF

19 Do ponto de vista fisiopatológico, assinale a alternativa que identifica a principal causa de hiponatremia em pacientes com insuficiência cardíaca: A quantidade total de sódio corporal diminuída B uso de diuréticos com conseqüente espoliação das reservas de sódio corporal C estado de retenção de sódio associado à hipersecreção de vasopressina e retenção de água livre D secreção inapropriada de ADH E dieta hipossódica

20 EXAMES COMPLEMENTARES II BNP (N: < 50 pg/ml) Auxílio no diagnóstico de IC na emergência (> 100 pg/ml) Diagnóstico diferencial (> 200 pg/ml) Diagnóstico de insuficiência cardíaca diastólica isolada Determinação da gravidade de pacientes com IC (> 500pg/ml) Acompanhamento da resposta terapêutica TESTES DE ESFORÇO -Ergoespirometria: VO 2 pico < ml/kg/min: indicação de TX cardíaco -Teste da caminhada de 6 minutos: distâncias caminhadas > 450 m indicam melhor prognóstico e, entre 150 e 300 m, caracterizam grupos de pior prognóstico

21 Das drogas abaixo, assinale a que mostrou aumento da sobrevida em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva: A dinitrato de isossorbida B digoxina C furosemida D ácido acetilsalicílico E inibidor de enzima conversora da angiotensina

22 TRATAMENTO IC CRÔNICA OBJETIVOS 1-Reduzir a progressão e a mortalidade da IC - IECA ou ARA II ou nitrato+hidralazina - β-bloqueador (carvedilol, metoprolol, bisoprolol) - Antagonistas da aldosterona 2-Aliviar os sintomas da IC - Diurético de alça - Digital - Vasodilatadores (IECA ou ARA II ou nitrato+hidralazina) - Ressincronização cardíaca (MP biventricular)

23 TRATAMENTO IC CRÔNICA O QUE FAZER PRIMEIRO?

24 DIURÉTICOS TRATAMENTO IC CRÔNICA -Devem ser usados para REDUZIR e MANTER o estado volêmico nos pacientes congestos -Furosemida 20 a 80 mg/dia (máx: 400 mg/dia)

25 Prova PM Emergência Qual o papel inicial da Furosemida no edema agudo de pulmão: A. Reduzir a volemia através da diurese B. Vasodilatação arterial com conseqüente diminuição da pré-carga C. Vasodilatação venosa com conseqüente diminuição da pós-carga D. Vasodilatação venosa com conseqüente diminuição da pré-carga E. Diurese osmótica e conseqüente diminuição da précarga.

26 IECAs TRATAMENTO IC CRÔNICA - Reduzem os sintomas, hospitalizações, remodelamento ventricular e a mortalidade da IC - Nos pacientes sintomáticos, idealmente devem ser iniciados após a otimização da terapia diurética, pois a retenção hídrica atenua o efeito dos IECAs - Caso PAS < 90 mmhg ou Na + < 135 meq/l: suspender diurético 2 dias antes de iniciar o IECA - Nos pacientes assintomáticos devem ser dados a partir do Estágio B ou nos hipertensos em estágio A

27 Em relação ao tratamento da insuficiência cardíaca congestiva, é correto afirmar que: A a indicação de betabloqueadores deve ser reservada para pacientes com sintomas de ICC de classe IV B as arritmias ventriculares, mesmo se assintomáticas, diminuem o débito cardíaco e devem ser tratadas com antiarrítmicos C os antiarrítmicos da classe III, e especialmente a amiodarona, devem ser indicados para prevenção de morte súbita D os IECAs são contra-indicados nos pacientes com hiperpotassemia

28 ARAII TRATAMENTO IC CRÔNICA - Efeito e indicações semelhantes aos dos IECAs - Reservado para os pacientes com intolerância aos IECAs: tosse, rash e angioedema NITRATO + HIDRALAZINA - Efeito e indicações semelhantes aos dos IECAs - Reservada para os pacientes com intolerância aos IECAs e ARA II: hipercalemia e piora da função renal - EUA: devem ser adicionados aos IECA nos negros em NYHA II-IV

29 Qual seria a melhor alternativa ao uso de inibidores da enzima de conversão no paciente com insuficiência cardíaca congestiva? A bloqueadores de canal de cálcio associado a nitratos B digoxina e diuréticos C nitratos com diuréticos D nitrato com hidralazina E beta-bloqueador com diurético

30 TRATAMENTO IC CRÔNICA BETA-BLOQUEADORES - Reduzem os sintomas, hospitalizações, remodelamento ventricular e a mortalidade da IC -Indicados nos sintomáticos (estágio C), com IC sistólica ou diastólica, e nos assintomáticos em estágio B - Nos sintomáticos: ESTABILIZAR ANTES O PACIENTE com diuréticos, IECA (ou equivalente) e, talvez, com digital - Iniciar com doses baixas e aumentar (dobrar) a dose, conforme a tolerância, a cada 2 semanas, até a dose máxima Carvedilol * (3.125 mg 2x/d a 25 mg 2x/d), bisoprolol (1,25 mg/d a 10 mg/d), metoprolol 12,5 mg/d a 100 mg/d) * Depende do peso se > 85 Kg = 50 mg bid

31 Sobre o uso de betabloqueadores na insuficiência cardíaca, é correto afirmar que: A melhora o desempenho cardíaco na maioria dos pacientes por ter ação inotrópica B oferece pequena melhora na sintomatologia, sem alterar os indicadores de contratibilidade miocárdica e ou mortalidade C devem ser empregados apenas nos pacientes com sinais periféricos de atividade simpática D a melhora nos índices da contratilidade miocárdica é pequena, mas a melhora clínica é considerável E não devem ser usados em pacientes idosos, chagásicos ou portadores de valvulopatias

32 Paciente masculino, 54 anos, com diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica não controlada há 30 anos, queixa-se de falta de ar aos esforços, de caráter progressivo. Ao exame físico de tórax, apresenta crepitações finas até terço médio, bilateralmente. O ECG mostra sobrecarga de átrio esquerdo, FC = 76 bpm. O ecocardiograma mostra fração de ejeção de 70%. Qual a conduta mais adequada para o controle dos sintomas? A diuréticos em doses baixas B digital C ieca D betabloqueadores E bloqueadores dos canais de cálcio

33 Homem de 55 anos evoluiu há 4 meses com queixas de dispnéia progressiva aos esforços. Ao exame físico ritmo cardíaco regular em 3 tempos (B3), estertores subcrepitantes em ambas as bases pulmonares, turgência jugular patológica e edema em membros inferiores. Assinale a droga que comprovadamente seria capaz de melhorar a sobrevida desse paciente: A digoxina B captopril C metoprolol D nitrato E furosemida

34 Um paciente de 60 anos apresenta disfunção ventricular sistólica, fração de ejeção 35%, classe funcional II NYHA. O exame clínico não evidencia sinais de congestão. Salvo contra-indicações, a droga obrigatória em seu esquema terapêutico é classificada como: A diurética B digitálica C inibidora da ECA D betabloqueador

35 TRATAMENTO IC CRÔNICA ANTAGONISTAS DA ALDOSTERONA - Reduzem os sintomas, hospitalizações, remodelamento ventricular e a mortalidade da IC - Indicados nos sintomáticos (estágio C/CF III-IV) - Evitar se Creatinina > 2,5 mg/dl ou K + > 5,0 meq/l Espironolactona (12,5 50 mg/d) ou eplerenona (25-50 mg/d)

36 DIGITAL TRATAMENTO IC CRÔNICA - Melhora sintomas e reduz o número e o tempo das hospitalizações, mas não a mortalidade da IC - Indicados nos sintomáticos (estágio C) sem melhora com o tratamento padrão ou com FA Digoxina 0,5 mg/d por 2 3 d; então, 0,125 mg em dias alternados a 0,25 mg/d (máximo: 0,375 mg/d) DOSE IDEAL NÃO ESTABELECIDA (manter digoxinemia < 1,0 ng/dl)

37 Digitálico não deve ser usado em: A insuficiência cardíaca devido a miocardiopatia isquêmica B insuficiência cardíaca com estenose mitral e fibrilação de alta freqüência C estenose mitral com insuficiência cardíaca direita D insuficiência cardíaca devida a miocardiopatia hipertensiva E insuficiência cardíaca devida a miocardiopatia hipertrófica com componente de obstrução

38 São efeitos colaterais da digoxina, exceto: A dor abdominal B febre C diarréia D distúrbio visual E fadiga

39 TRATAMENTO IC CRÔNICA TERAPIA DE RESSINCRONIZAÇÃO CARDÍACA (TRC) - Até 1/3 dos pacientes em NYHA III-IV apresentam QRS > 120 ms, denotando atraso na condução intraventricular com assincronia entre VE e VD - A colocação de MP biventricular melhora a coordenação da contração ventricular e reduz a IM - A TRC, nos pacientes em ritmo sinusal e FE < 35%, demonstrou redução na mortalidade e hospitalizações da IC A TRC está indicada nos pacientes com CF III-IV, FE < 35% e QRS > 120 ms e nos sintomáticos apesar de terapia farmacológica otimizada

40 TRATAMENTO IC CRÔNICA DESFIBRILADOR CARDÍACO IMPLANTÁVEL (DCI) - Reduz a incidência de morte súbita O uso profilático do DCI deve ser considerado nos pacientes com NYHA II-III, FE < 30-35% e com terapia farmacológica otimizada (IECA + antagonista da aldosterona + beta-bloqueador) O DCI (uso terapêutico) também dever ser indicado nos pacientes com IC e TV ou FV prévias

41 TRATAMENTO IC CRÔNICA ANTIARRÍTMICOS - A amiodarona reduz a incidência de morte súbita, mas não a mortalidade global da IC Seu uso é possivelmente benéfico: 1- Pacientes com IC e sintomáticos pela arritmia 2- Arritmias ventriculares complexas (extrasístoles pareadas e TV sustentada ou não) 3- Pacientes com hiperatividade simpática evidente (taquicardia) 4- Reversão ou profilaxia 2 ária da FA

42 TRATAMENTO IC CRÔNICA ANTICOAGULANTES - Reduzem a incidência de fenômenos embólicos O uso da varfarina (INR: 2-3) está indicado em: 1- Pacientes com FAC ou FA paroxística 2- História de AVE, AIT ou TEP 3- IAM anterior extenso ou recente com trombo em VE

43 TRATAMENTO IC CRÔNICA Revisando o tratamento...

44 Prova PM Emergência 2010 Qual das drogas abaixo tem maior impacto na redução da mortalidade na insuficiência cardíaca? A. Digoxina B. Furosemida C. Carvedilol D. Amiodarona

45 TRATAMENTO IC CRÔNICA INDICAÇÕES DE TRANSPLANTE CARDÍACO 1- Choque cardiogênico refratário 2- Dependência de inotrópicos IV 3- VO 2 máxima < ml Kg min 4- Sintomas graves de isquemia refratários ao tratamento clínico, percutâneo ou cirúrgico 5- Arritmias ventriculares sintomáticas refratárias ao tratamento clínico

46 Prova PM Emergência A respeito da insuficiência cardíaca congestiva (ICC), qual das afirmativas é INCORRETA: A. anemia, beribéri e hipertireoidismo são causas de falência cardíaca com alto débito B. um predomínio acentuado da vascularização em bases é o achado mais característico na radiografia de tórax C. a dispneia é o sintoma mais comum de falência cardíaca e decorre do aumento da pressão capilar pulmonar D. a pericardite constritiva é exemplo de falência cardíaca sistólica E. o uso de cronotrópicos negativos pode melhorar a função diastólica

47 FATORES PROGNÓSTICOS IC CRÔNICA 1- Fração de Ejeção < 25% 2- VO 2 < 10 ml Kg min 3- Natremia < 133 meq L 4- Calemia < 3,0 meq L 5-Níveis séricos de noradrenalina, BNP (> 500 pg/ml) e ANP 6-Incapacidade de deambular normalmente em linha reta por 3 minutos 7-Extra-sístoles ventriculares freqüentes (TVNS) TX MORTALIDADE ANUAL NYHA I: < 5% NYHA II: 10% NYHA III: 20 30% NYHA IV: 30 80% CAUSA MORTIS Morte súbita: 50 % Falência cardíaca: 40% Outras: 10%

48 São considerados preditores de mau prognóstico na insuficiência cardíaca: A norepinefrina plasmática diminuída, taquicardia ventricular não-sustentada; hiponatremia e classe funcional IV B peptídeo natriurético cerebral diminuído; hiponatremia; fração de ejeção < 25% e VO 2 max > 18ml kg min C norepinefrina plasmática elevada; peptídeo natriurético cerebral elevado; hiponatremia e VO 2 max < 10ml kg min D classe funcional IV; hipernatremia; débito cardíaco elevado e fibrilação atrial

49 IC Aguda Edema Agudo de Pulmão Classificação 1. Hipertensivo 2. Normo/hipotensivo Objetivos Terapêuticos 1. Estabilização hemodinâmica 2. Identificar e tratar os fatores precipitantes

50 Prova PM Emergência São causas de edema agudo de pulmão: A. Sepse e infarto agudo do miocárdio B. Reexpansão de pneumotórax e traumatismo crânio-encefálico C. Anafilaxia D. Hipoproteinemia E. todas as respostas anteriores estão corretas

51 Prova PM Emergência Na fisiopatogenia do EAP cardiogênico, encontramos, exceto: A. Vasoconstricção arterial e venosa periférica B. Pressão hidrostática venocapilar pulmonar aumentada C. Transudação de líquido do espaço intersticial para dentro do alvéolo D. Cefalização do padrão vascular pulmonar E. Aumento na permeabilidade da membrana alvéolocapilar pulmonar

52 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS A clínica depende da quantidade de líquido acumulado no tecido pulmonar Dispnéia súbita Paciente não tolera o decúbito Uso de musculatura acessória com batimento de asa nasal Taquicardia Ausculta com estertores bolhosos bibasais e ritmo cardíaco em galope (B3) Tosse seca ou com secreção rósea

53 Alterações Radiográficas

54 TRATAMENTO E.A.P. Medidas Inespecíficas para Estabilização Suporte Oxigenação e Ventilação Suplementação de O 2 CPAP/VNI Redução da Pré-carga Diuréticos Nitratos (NTG, NPS) Morfina IECA Nesiritida Métodos físicos Inotrópicos Dobutamina Milrinona (bipiridina) Levosimendan Digital??? Vasopressores Dopamina Noradrenalina Balão Intra-Aórtico

55 TRATAMENTO IC AGUDA ESTABILIZAÇÃO HEMODINÂMICA DC RVS NÃO SIM PD2 VE NÃO SIM PERFIL A PERFIL B Quente e seco Quente e úmido PERFIL L PERFIL C Frio e seco Frio e úmido Diuréticos Vasodilatadores Medir PCAP Volume se < 12 mmhg Inotrópicos Vasopressores

56 TRATAMENTO IC AGUDA IDENTIFICAÇÃO E MANEJO DO FATOR DESENCADEANTE Uso inadequado das medicações Febre Infecção Miocardites Endocardites Arritmias Excesso de sal Isquemia miocárdica Embolia pulmonar Anemia Tireotoxicose Gravidez HAS

57 No tratamento do edema agudo de pulmão de etiologia hipertensiva, deve-se ter como prioridade inicial, além da oxigenioterapia, a utilização de: (A) diurético, betabloqueadores e neseritide (B) vasodilatadores, betabloqueadores e levosimendam (C) morfina, vasodilatadores e diuréticos (D) morfina, isuprenalina e dobutamina

58 3) Senhora de 70 anos, negra, comparece à emergência com dispnéia progressiva, cansaço, tosse seca, ortopnéia e edema dos membros inferiores. Negou febre. Ao exame físico foram observados estertores crepitantes bibasais e hipertensão arterial. Radiografia de tórax mostra aumento de área cardíaca com inversão da trama vascular. O tratamento inicial consiste em: a) heparina subcutânea b) diurético de alça venoso c) corticoterapia venosa d) antibioticoterapia venosa

59 33) É uma medida que deve ser empregada em paciente com edema agudo de pulmão e pressão arterial elevada: A) uso de vasopressor B) emprego de vasoconstrictor C) reposição volêmica vigorosa D) aplicação de diurético de alça

60 SES/UPAS ) Mulher de 26 anos chega ao pronto-socorro com quadro de dispneia intensa, sudorese fria, estertores bolhosos até o ápice dos pulmões. Pressão arterial de 130 x 90 mmhg, 140 bpm, 32 irpm. À ausculta cardíaca, sopro diastólico mitral com reforço pré-sistólico e primeiro ruído cardíaco hiperfonético. O eletrocardiograma revela ritmo sinusal com FC:145 e aumento do átrio esquerdo. Além de oxigênio e furosemida, deve ser administrado: A. Nifedipina B. Hidralazina C. Propranolol D. Dobutamina