PLANO. Dr. Ivo Fernandes Gerente da Qualidade 01/12/2012

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1 Pg.: 1/17 ELABORADO POR NOME FUNÇÃO ASSINATURA DATA Dr. Ivo Fernandes Gerente da Qualidade 01/12/2012 DE ACORDO Dr. Renato de Lacerda Diretor Técnico 01/12/2012 APROVADO POR Dr. Jose Carlos dos Santos Diretor Executivo 10/12/2012 HISTÓRICO DAS REVISÕES Versão Revisado por Data Assinatura Aprovado por Data Assinatura REVALIDAÇÃO ANUAL Versão Responsável Data Versão Responsável Data 1. OBJETIVO Definir todas as rotinas executadas no laboratório, como também as ações pertinentes aos Controles de Qualidade Interno, aos testes de proficiência, avaliação da consistência dos resultados dos programas de levantamento externo, dos quais este setor participa, visando avaliar o seu desempenho. 2. ABRANGÊNCIA - Todos os setores - Comitê de Garantia da Qualidade 3. CONCEITOS E DEFINIÇÕES Qualidade: Grau no qual um conjunto de características inerentes satisfaz a requisitos (NBR 14501). Notas: 1. O termo qualidade pode ser usado com adjetivos tais como má, boa ou excelente; 2. Inerente, ao contrário de atribuído, significa a existência de alguma coisa, especialmente como uma característica permanente. 4. ESTRUTURA DE PESSOAL E RESPONSABILIDADES Analista/Técnico-Auxiliares de Laboratório/ Analisar e liberar os resultados de identificação e antibiograma; Armazenar as placas na geladeira, e identifica-las adequadamente; Arquivar as lâminas e descartá-las após 60 dias; Corar e confeccionar lâminas de Gram e Ziehl; Dar continuidade ao processo de análise, oriundas do plantão. Dar prosseguimento na rotina para realização dos outros exames do setor. Efetuar a leitura das lâminas de hemograma, falcização, priorizando as Emergências e as Urgências;

2 Pg.: 2/17 Estabelecer fluxo de comunicação no setor, através do formulário Folha de Plantão(FO-037).; Iniciar o processamento das análises; Inserir os controles nos equipamentos do setor, avaliar os resultados obtidos, repetir e/ou calibrar, se necessário e digitar os resultados nas planilhas e nos respectivos programas da qualidade. Inspecionar as amostras antes de iniciar o trabalho de acordo com o padrão estabelecido no manual de coleta e PRO do exame específico; Lavar e esterilizar todos os materiais já utilizados; Levantar relatório de O.S. não prontas ao final da rotina, certificando que todas as amostras tenham sido processadas. Liberar os resultados através do sistema, para assinatura eletrônica, ou se houver necessidade, efetuar confirmação em lâmina seguindo critérios (Item 10); Liberar os resultados no ARlab, para assinatura eletrônica. Liberar para descarte apenas mediante a confirmação de todos os exames do respectivo material. Liberar para descarte, após o prazo vencido, as amostras mantidas sob conservação; Manter a Supervisão informada de qualquer ocorrência; Manter atualizada as planilhas de Controle de Qualidade; Manter o 5S no Setor; Preencher ocorrências e não conformidades; Preparar corantes; Preparar e distribuir reagentes; Preparar o pedido de solicitação de material e entregar ao supervisor respeitando a seguinte data: pedidos de suprimentos deverão ser entregues as quartas-feiras; Quando solicitado, retirar as placas incubadas do dia anterior e observar o crescimento bacteriano, as positivas serão encaminhadas à bancada para identificação e antibiograma; Realizar as manutenções necessárias dos equipamentos; Realizar leitura de Gram, Ziehl e pesquisa para fungos; Realizar o controle biológico da autoclave; Realizar o duplo cego para os exames necessários; Realizar o processo de análise do setor; Realizar o teste de esterilidade; Realizar os procedimentos inerentes ao controle de qualidade do setor; Receber e avaliar as amostra para análise entregues pelo setor de gerenciamento de amostras dando prioridade as urgências. Receber e guardar os materiais do setor, verificando datas de validade e lote de materiais, bem como atualizar as planilhas de estoque; Registrar as não conformidades do setor, e entregar ao coordenador para que o mesmo venha solicitar a repetição de coleta. Registrar as ocorrências e não conformidades do setor, em FO específicos e encaminhar ao coordenador para que o mesmo tome de imediato as medidas cabíveis; Retirar os meios de cultura da geladeira para atingir a temperatura ambiente antes de iniciar a rotina; Semear as culturas encaminhadas ao setor; Sorotecar as amostras após procedimento de analise ou dar andamento ao setor seguinte, vide fluxo em anexo. Validar os novos reagentes. Verificar a temperatura ambiente, registrando-as formulário FO 017. Verificar a temperatura do Banho-Maria, registrando-a no FO-017;

3 Pg.: 3/17 Verificar as temperaturas das geladeiras e freezer, registrando-as formulário FO-17. Verificar semanalmente o estoque de materiais comunicando a coordenação. Coordenador/Supervisores/Biomédicos/Biólogos: Validar os controles, avaliar e vistar os registros; Avaliar e liberar os resultados através da assinatura eletrônica; Controlar os mapas pendentes e/ou urgências do setor; Agir como multiplicador de conhecimentos, estimulando sua equipe a desempenhar funções inerentes ao setor, bem como buscar o aperfeiçoamento contínuo. Solicitar repetição de coleta; Liberar resultados. Interface com o cliente 5. EQUIPAMENTOS: 5.1 Equipamentos: Pipetas automáticas: Todas as pipetas são calibradas externamente e possuem seu certificado de calibração aprovado e arquivado. Qualquer dano a estas deverá ser comunicado ao coordenador e aberto uma ocorrência interna. Banho-Maria: Estes equipamentos têm seus termômetros calibrados externamente e seus controles são realizados diariamente Manutenções de Equipamentos: Cada equipamento obedece ao seu programa de manutenção. Para cada equipamento foi elaborado FO de registro de manutenção, onde constam às programações diárias, semanais, mensais, semestrais e preventivas. Essas manutenções são realizadas pelo técnico, auxiliares de laboratório, exceto a preventiva cuja responsabilidade é da assistência técnica do equipamento. Essas manutenções devem ser diariamente assinadas por quem realizou o procedimento, e acompanhadas sistematicamente pelo coordenador. Qualquer intercorrência com o equipamento deverá ser registrado formulário específico e no FO de ocorrências no campo Observações, assim como a sua medida corretiva, para que haja uma melhor rastreabilidade dos problemas Manutenções Preventivas: As manutenções preventivas realizadas pela assistência técnica dos equipamentos serão gerenciadas através de planilha pelo Comitê da Garantia da Qualidade Rastreamento de Panes: Fica definido que neste setor toda pane que ocorra em qualquer equipamento deverá ser rastreada, ou seja, deverá se identificar o problema, como também definir em qual momento este problema começou a ocorrer. Para isso, depois de sanada a pane do equipamento, deveremos repetir três

4 Pg.: 4/17 amostras já processadas até se identificar qual o momento ou a partir de que amostra o problema se apresentou. Desta forma, garantimos o controle de qualidade no setor e eliminamos a possibilidade de que algum exame, por este motivo, seja liberado incorretamente. Registrar.Nos equipamentos sem backup, como as amostras são perecíveis, em caso de pane, encaminhamos a um laboratório parceiro e se possível inserimos 5 amostras da rotina anterior para que possa ser realizada a validação utilizando como parâmetro, os limites de aceitabilidade de erro total da CLIA (FX-0004). Os resultados serão anexados e vistados pelo coordenador para a liberação da rotina, e arquivados juntamente aos controles deste setor Lista Mestra de Equipamentos: Os equipamentos utilizados são controlados através de lista mestra. 6. Procedimentos Operacionais 6.1 Introdução 6.2 Aspectos gerais Inspeção de amostras: Todas as amostras encaminhadas ao setor são previamente inspecionadas, quanto à presença de hemólise, coágulo e quantidade insuficiente, conforme encontrá-se descrito no procedimento PROTRI-0001/1 Gerenciamento de amostras onde estão descritos todos os critérios de aceitação e rejeição do material biológico. As medidas tomadas diante dessas evidências são as seguintes: verifica-se qual ou quais os testes a serem realizados naquela amostra e se há ou não influência daquelas evidências sobre o exame. Caso haja, a amostra será rejeitada e o ocorrido é registrado no formulário de não conformes, sendo entregue ao coordenador o qual determinará a necessidade de uma nova coleta Controle Temperatura Controla-se a temperatura do Banho-Maria (37ºC) e a temperatura ambiente (15 a 25ºC), utilizando-se termômetros calibrados e aferidos, diariamente. Os registros das temperaturas são anotados formulário FO-017. Em caso de constatação de falha operacional, anota-se a ocorrência. O Coordenador deverá ser imediatamente comunicado assim como o serviço de manutenção, e registrar suas medidas Controle de pipetas As pipetas automáticas devem ser verificadas quanto sua à precisão, a cada doze meses Controles dos regentes Seguir o conteúdo das bulas dos reagentes. Anotar todo o número de lote de reagentes utilizados (FO-024) Controle de Microscópio Realizar as manutenções diárias e semanais descritas no EQP-010. No controle anual será realizada uma revisão geral do equipamento por um profissional qualificado. 6.3 Gestão da Fase Analítica Hematologia Manutenções Programadas: Realizar o desabastecimento e abastecimentos do(s) equipamento(s) Calibrações são realizadas pela assistência técnica nos chamados, ou nas manutenções preventivas As manutenções preventivas são programadas.

5 Pg.: 5/ Validação do analisador Diária Controle Interno e complementares: Controle Interno É utilizado controle comercial diariamente em três níveis. Esta forma auxilia na monitoração da imprecisão do processo. A análise e baseada no emprego das regras múltiplas (1.2 s Alerta, 1.3 s - rejeição). Observação: Em caso de problemas de fornecimento do controle comercial, sendo este mais de dois dias, realiza-se exame do dia anterior que tenham sido realizados o controle comercial para validação. Se o problema com fornecimento for de mais de 10 dias, deve-se enviar uma amostra do dia para o Laboratório de Apoio. (Controle Interlaboratorial) Repetição de Amostras da Rotina Controle em duplicata, realizada no início da rotina, no meio e final da rotina, os dados são anotados e analisados e registrados em formulário específico Comparação Analisadores Microscopistas Outros: a) Falcização Mensalmente este exame será avaliado através de um controle interno, sendo que uma mesma lâmina será lida por dois microscopistas e os resultados deverão ser registrados em uma planilha de Controle de qualidade interno microscopia Hematologia, e avaliado pelo CGQ Uma vez o exame sendo Qualitativo, não poderá haver divergência de resultados. Em caso de divergência os exames deverão ser realizados por uma terceira pessoa capacitada. b) Coombs direto e indireto Mensalmente uma amostra será realizada em duplicata por pessoas diferentes (duplo cego). Quando houver solicitação de Coombs direto e indireto, o colaborador deverá realizar o procedimento e entregar o Mapa de trabalho ao coordenador ou colocá-lo na pasta devidamente identificado. Em seguida, reimprimir este Mapa e solicitar que outro colaborador repita o procedimento. Os mapas de trabalho devem ser anexados, os resultados conferidos, digitados e liberados pelo coordenador. Uma vez o exame sendo Qualitativo, não poderá haver divergência de resultados. Em caso de divergência os exames deverão ser realizados por uma terceira pessoa capacitada. d) Hemograma / Eritrograma / Leucograma - O controle de qualidade para este exame será melhor descrito nas próximas seções, onde será descrito a respeito dos controles do equipamento Cell-Dyn e dos critérios para avaliação das lâminas. Em sumo, este exame é avaliado através de Controle

6 Pg.: 6/17 de qualidade interno e Controle de qualidade interno microscopia Hemograma e controles comerciais. Critérios conforme a tabela da CLIA. e) Coagulograma - Conforme descrito, fazem parte deste exame os testes: tempo de coagulação, tempo de sangramento, e contagem de plaquetas. O controle de qualidade para este exame, contagem de plaquetas, está descrito no controle de qualidade do equipamento Cell-dyn, no caso da leitura manual para confirmação de resultado, é feito dupla microscopia e o critério é a variação baseada na tabela da CLIA. f) Tipagem Sangüínea - Mensalmente uma amostra será realizada em duplicata por pessoas diferentes (duplo cego). Quando houver solicitação de Tipagem Sangüínea, o colaborador deverá realizar o procedimento e entregar o Mapa de trabalho ao coordenador ou colocá-lo na pasta devidamente identificado. Em seguida, reimprimir este Mapa e solicitar que outro colaborador repita o procedimento. Os mapas de trabalho devem ser anexados, os resultados conferidos, digitados e liberados pelo coordenador. Uma vez o exame sendo Qualitativo, não poderá haver divergência de resultados. Em caso de divergência os exames deverão ser realizados por uma terceira pessoa capacitada. g) VHS - Mensalmente uma amostra será realizada em duplicata por pessoas diferentes (duplo cego) e os resultados deverão ser registrados. h) Citograma Nasal - Mensalmente uma amostra será realizada em duplicata por pessoas diferentes (duplo cego) e os resultados deverão ser registrados. A leitura não poderá exceder a 10% entre as leituras realizadas pelos técnicos treinados. i) Reticulócitos - Mensalmente uma amostra será realizada em duplicata por pessoas diferentes (duplo cego) e os resultados deverão ser registrados. A leitura não poderá exceder a 10% entre as leituras realizadas pelos técnicos treinados Preventivas Implantação do processo Semestral Coagulação: Controle interno: Plasma controle em número de dois dos três níveis. Freqüência de utilização: diária, no início da série analítica, são processados como uma amostra convencional. Resultados dos controles, e avaliados pelas regras de westgard utilizando para rejeição: 1.3s, 2.2s, 1.4s e alerta: 1.2s, 4.1s, 8x,10x Bioquímica: Neste(s) equipamento(os) são realizados os testes de BIOQUÍMICA, os quais são controlados diariamente em 2 níveis, através dos controles comerciais:

7 Pg.: 7/17 Para todos eles são seguidas as regras de Westgard descritas. Os dados são inseridos no FO-010 e avaliados pelo supervisor/coordenador. Caso algum dos controles não esteja de acordo com as regras de Westgard o colaborador irá proceder aos Procedimentos Sugeridos conforme o formulário de validação, caso não solucione, descrever no FO-002 e entregar ao Coordenador para que o mesmo tome ciência das atitudes tomadas para melhoria dos controles. Obs: Regras de rejeição: 1,3s; 2,2s Regras de alerta: 4,1s; 1,2s; 8x, 10X(2 níveis) Imunologia e Hormônios: Neste(s) equipamento(os) são realizados os testes de Imunologia/hormonios, os quais são controlados diariamente em 3 níveis, através dos controles comerciais: Para todos eles são seguidas as regras de Westgard descritas. Os dados são inseridos no FO-010 e avaliados pelo supervisor/coordenador. Caso algum dos controles não esteja de acordo com as regras de Westgard o colaborador irá proceder aos Procedimentos Sugeridos conforme o formulário de validação, caso não solucione, descrever no FO-002 e entregar ao Coordenador para que o mesmo tome ciência das atitudes tomadas para melhoria dos controles. Obs: Regras de rejeição: 1,3s; 2,2s Regras de alerta: 4,1s; 1,2s; 8x, 10X(2 níveis) Parasitologia Diariamente é realizado um controle de preparo e microscopia do parasitológico de fezes. O auxiliar de laboratório escolhe aleatoriamente duas amostras, processa em duplicata, identificadas como controle 1 para a primeira amostra e controle 2 para segunda amostra, e apenas a coordenação terá conhecimento da identificação das amostras que foram processadas em duplicata, e qual a RA dos controles. FO-028. O colaborador realizará a rotina de exames normalmente junto com os controles sem saber de qual amostra foi retirada uma alíquota para preparação do controle, e anota os resultados dos 2 controles na planilha de resultado. Um segundo colaborador repetirá a leitura dos controles. E também anotará no formulário de controle interno. O coordenador comparará os resultados dos controles com os resultados do RA. liberadas pelo colaborador que leu a amostra, e também os resultados dos controles liberados pelo segundo microscopista com os resultados dos controles do primeiro, e assim teremos o controle do procedimento de preparação e também o controle entre os microscopistas. OBS: Todo colaborador em caso de dúvida utiliza um Atlas online para confirmar a visualização de Ovos/Larvas ou Cistos/Trofozoítos Urinálise Controle das tiras reagentes: Realizar diariamente os testes das tiras reagentes com os controles internos fornecidos pelo fornecedor de tiras, da marca BIORAD cujos resultados devem ser compatíveis com aqueles determinados pelas as instruções de bula, e anotados no F0-010.

8 Pg.: 8/ Água reagente Utilizamos um equipamento acoplado ao analisador de bioquimica, o qual fornece água reagente tipo I, segundo as normas do NCCLS (National Commitee for Clinical Laboratory) e do CAP (College of American Pathologists). Utiliza a técnica de Osmose Reversa (RO), que permite eliminar uma ampla gama de contaminantes da água de uma alimentação pré-filtrada, e de um módulo AFSPAK, encarregado de purificar a água final produzida, alcançando uma resistividade maior de 10 Megohm/cm. Um microprocessador controla a qualidade da água medindo a condutividade da água de alimentação e comparando-a com o filtrado RO, o que determina a porcentagem de rejeição da membrana RO. O sistema mede também a resistividade e a temperatura da água produzida. No painel de controle se visualiza estes parâmetros, o modo atual do sistema e os menus ativos. O controle de qualidade da água reagente deverá ser registrado em planilha específica Formulário de controle de água reagente. (FO-20) Microbiologia Autoclave A cada bateria de material a ser autoclavado, o colaborador responsável pela autoclavação deve preencher a planilha de Controle de esterilização da Autoclave, registrando o(s) material(is) a ser autoclavados, o inicio e fim da autoclavação e as condições de utilização (temperatura, pressão, nível de água) observando também possíveis vazamentos de vapor ou água. Semanalmente ou quando necessário é realizada a limpeza mecânica com água e sabão. À toda autoclavação, também é realizado o controle com o indicador biológico e a fita reagente, na autoclave. O resultado do indicador biológico também deverá ser registrado na planilha de controle da Aultoclave. O controle biológico tem como finalidade acompanhar o grau de esterilização tendo como indicador um organismo vivo de alta resistência: Bacillus stearothermophilus. Instrução de uso: colocar 1 envelope ou frasco ampola do Bacillus stearothermophilus dentro do saco à ser autoclavado, lacrá-lo e incubá-lo no fundo da autoclave. Um segundo frasco ampola deverá ser utilizado como controle e não será autoclavado. Em seguida autoclavar por 15 minutos a 121ºC. Retirar da autoclave os envelopes do Bacillus stearothermophilus e colocá-los, juntamente com o controle, em estufa à 55-60ºC. Incubar por 48hs, realizando a leitura a cada 12hs. Toda vez que for autoclavado algum material, fechar o saco com fita para autoclave, para que seja comprovado que a autoclave atingiu a temperatura adequada. (listras escuras na fita). Leitura: - Adequado: O caldo permanece roxo (Não houve crescimento de microrganismos). - Inadequado: O caldo torna-se amarelo (Houve crescimento de microrganismos). Se a autoclavação estiver adequada, o material será descartado. Se inadequada, o material será reautoclavado e re-testado em relação ao controle biológico e a fita reagente Controle de Qualidade Para Meios de Cultura Atualmente, os meios de cultura são comprados prontos para uso, mediante apresentação do certificado de qualidade. Porém, quando por ventura, houver indisponibilidade de algum produto, os meios de cultura preparados no laboratório deverão ser etiquetados e nas etiquetas devem constar os seguintes dados: - Nome do meio: deve constar na parte superior da etiqueta o nome do meio de cultura preparado; - Preparo: Data que foi preparo o meio de cultura (dia/mês/ano); - Validade: Após o preparo, os meios possuem prazos de validade diferentes.. A data deve ser completa (dia/ mês/ ano);

9 Pg.: 9/17 - O Número do lote poderá ser rastreado na planilha Controle de Qualidade Meio de Cultura. A formação do lote se dá da seguinte forma: nº. do lote da substancia mãe seguido da letra L e a seqüência de vezes que esse lote foi preparado dessa substância mãe ex: O 3º preparo do lote 3857= 3857L3. Agar SS Prep.01/02/03 Validade:01/05/04 Após preparados os meios são checados quanto a sua esterilidade. Incuba-se em estufa 35ºC ± 1ºC, por 24 horas, uma placa preparada. Após as 24h deve-se observar se houve crescimento bacteriano na placa (esta placa representa o lote preparado). O lote deverá ser descartado se houver contaminação da amostra. Os meios de cultura devem ser armazenados na geladeira na temperatura entre 2 e 8ºC. Paralelamente /realizar o controle com cepas ATCC, de acordo com as normas preconizadas pelo NCCLS, conforme tabela abaixo. Todos os registros devem ser realizados na planilha Controle de Qualidade Meio de Cultura (FO-059). MEIO DE CULTURA CEPA RESULTADO ESPERADO Mueller Hinton E.coli / P. aeroginosa / S. aureus Crescimento em 24 horas SS P. aeruginosa/e.coli Crescimento em 24 horas Tioglicolato S. aureus / E.coli Turvação CPS E.coli / S. aureus Crescimento em 24 horas BHI S. aureus / E.coli Turvação Citrato E.coli/Pseudomonas aeroginosa Crescimento em 24 horas Outros a) COLORAÇÃO DE GRAM: Controle de microscopista: Mensalmente os colaboradores que realizam leitura de Gram, Ziehl, pesquisa para fungos deverão ser avaliados. Serão selecionadas duas lâminas aleatórias de cada teste onde os microscopistas deverão ler e anotar os resultados na planilha controle de qualidade interno de Microscopista. O Coordenador deve realizar a análise crítica das discrepâncias, as quais devem conduzir ao mesmo significado clínico para serem aceitos. Além do controle de qualidade interno o laboratório participa do Controle de Qualidade Externo, o PELM, para leitura de Gram. Controle de coloração: O controle de qualidade da coloração de Gram deverá ser realizado mensalmente ou a cada troca de lote dos corantes. Realizam-se a coloração de 2 cepas ATCC controles sendo que uma corresponde a um Gram negativo e a outra a um Gram positivo. Estas serão avaliadas quanto a qualidade da coloração e os resultados deverão ser anotados no registro específico (FO-060). O controle de coloração do Ziehl é realizado mensalmente e também deve ser registrado em planilha específica, mas para este utilizamos um paciente positivo e um negativo. (FO-060). Em caso de resultados inadequados, será avaliado e tomado as devidas medidas corretivas evidenciando objetivamente. O laboratório participa do Programa de Qualidade Externo, o PELM, para coloração de Gram. Participamos de um controle alternativo de lâminas de BK, realizado pelo Instituto Adolfo Lutz, de freqüência irregular, controlada pelo mesmo.

10 Pg.: 10/17 Catalase: O controle deve ser realizado, conforme tabela abaixo (utilizando cepas ATCC), durante a realização do teste, em paralelo a amostra a ser testada. Registrá-lo na planilha específica (FO-061). Positivo Negativo Controle Cepa Staphylococcus sp Streptococcus sp Coagulase: O controle deve ser realizado semanalmente (em paralelo com a amostra a ser testada) utilizando cepas (ATCC), conforme tabela abaixo. Este controle será registrado na planilha Controle qualidade Coagulase. (FO-061). Positivo Controle Cepa Staphylococcus aureus Salina A cada lote preparado à salina deve ser submetida ao teste de esterilidade por 24 horas. Paralelamente deve ser inoculado aproximadamente 1 ml de salina em caldo de cultura e incubado a 35ºC ± 1ºC por 24 horas. Se não houver turvação no tubo teste o lote pode ser liberado para uso. Este controle será registrado na planilha Controle de qualidade salina (FO-59). Sorologias e Meios de Identificação (Rugai, Enterokit B e C, Kit de não fermentadores NF e Chromagares) As sorologias para identificação de enterobactérias enteropatogênicas e os meios de identificação são certificadas pelo próprio fabricante que juntamente com os reativos nos envia os certificados de qualidade. Estes são arquivados no setor, na pasta Gerenciamento Microbiologia. Controle de Abertura de kits e Materiais A entrada de um novo produto na rotina deve ser registrada em planilha específica. Este registro deverá ser preenchido com a data que o lote foi colocado na rotina, número do lote, validade, número do primeiro e último paciente a ser testado. Rotavírus

11 Pg.: 11/17 O controle é feito na própria reação, no caso de negativo invalida o teste. Antibiograma Antibiograma manual: A cada troca de lote de antibiograma, o lote é validado através dos testes das cepas. Atualmente, os meios de cultura são comprados prontos para uso, mediante apresentação do certificado de qualidade. Porém, quando por ventura, houver indisponibilidade de algum produto, deve-se seguir o procedimento a seguir: Inicialmente é feito o teste de esterilidade no meio, onde colocamos uma placa pronta na estufa a 35ºC por 24 horas, Após as 24h deve-se observar se houve crescimento bacteriano na placa (esta placa representa o lote preparado). O lote deverá ser descartado se houver contaminação da amostra. Em seguida são testadas as cepas preconizadas pelo NCCLS conforme descrito na tabela abaixo: Após testadas, o técnico do setor deverá avaliar para cada combinação droga/microrganismo, o halo de inibição. Se algum halo de inibição estiver fora dos limites aceitáveis (conforme descrito nas tabelas abaixo), realizar análise geral verificando se o problema está relacionado com o meio de cultura ou com os discos de antibióticos. Se o problema estiver relacionado com o meio de cultura, todo o lote deverá ser desprezado. Se o problema estiver relacionado com os discos de antibióticos, o fato deverá ser comunicado ao fabricante e os discos substituídos. Este controle de qualidade deverá ser registrado na planilha Controle de Qualidade Teste de Suscetibilidade Antimicrobiana e arquivada em pasta específica no setor (FO-061). PARÂMETROS ACEITÁVEIS NA MONITORIZAÇÃO DOS TESTES DE SENSIBILIDADE PELO MÉTODO DA DIFUSÃO DO DISCO EM ÁGAR PARA BACTÉRIAS NÃO FASTIDIOSAS ANTIMICROBIANO Staphylococcus aureus ATCC (mm) Pseudomonas aeruginosa ATCC (mm) Ampicilina Não Testado Oxacilina Não Testado Amoxacilina/Ac Clavulonico Não Testado Ampicilina/Subactam Não Testado Cefoxitina Não Testado Não Testado Ceftazidima Não Testado Ceftriaxona Não Testado Cefepime Não Testado Cefalotina Não Testado Imipenem Não Testado Aztreonam Não Testado Teicoplanina Não Testado Não Testado Vancomicina Não Testado Gentamicina Amicacina Não Testado Tobramicina Eritromicina Não Testado Tetraciclina Não Testado Ciprofloxacina Acido Nalidixico Não Testado Não Testado Norfloxacina Não Testado Clorafenicol Não Testado

12 Pg.: 12/17 Clindamicina Não Testado Nitrofurantoina Não Testado Rifampicina Não Testado Sulfametoxazol/Trimetropim Não Testado Piperacilina/Tazobactam Não Testado Penicilina Não Testado PARÂMETROS ACEITÁVEIS NA MONITORIZAÇÃO DOS TESTES DE SENSIBILIDADE PELO MÉTODO DO DISCO EM ÁGAR PARA BACTÉRIAS FASTIDIOSAS ANTIMICROBIANOS Haemophilus influenzae ATCC 49247(mm) Streptococcus pneumoniae ATCC6305(mm) Ampicilina Ampicilina/Ác Clavulonico Ampicilina/Subactam Ceftazidima Ceftriaxona Cefepime Imipenem Aztreonam Tetraciclina Ciprofloxacina Clorafenicol Rifampicina Sulfametoxazol/Trimetropim Piperacilina/Tazobactam Penicilina - Oxa 19 Pen S / Oxa 19 Pen R Vancomicina Eritromicina Clindamicina PARÂMETROS ACEITÁVEIS NA MONITORIZAÇÃO DOS TESTES DE SENSIBILIDADE PELO MÉTODO DO DISCO EM ÁGAR ANTIMICROBIANOS Escherichia coli ATCC 25922(mm) Ampicilina Aztreonam Ampicilina/Subactam Ceftazidima Cefotaxima Cefepime Cefoxitina Imipenem Gentamicina Piperaciclina / Tazobactam Ciprofloxacina Ticarcilina / Ac. Clavulânico SMZ / TMZ Além dos controles internos realizados pelo setor, o laboratório participa também do controle externo, o PELM. Pesquisa de fungos

13 Pg.: 13/17 É efetuado o controle interno (controle de microscopista), bem como há participação em controles interlaboratoriais. AVALIAÇÃO CRÍTICA DE CONTROLES Diariamente, o chefe do setor avalia os resultados dos controles, enquanto que, mensalmente, é realizada uma análise crítica dos resultados de controles internos, no qual deve estar sendo relatado um comportamento que não seja esperado. CONTROLE DE QUALIDADE EXTERNO Trimestralmente, são encaminhados os ensaios PELM para os módulos: - Bacterioscopia BAAR - Bacterioscopia Gram - Bacteriologia Básica Identificação - Bacteriologia Básica Teste de Sensibilidade a Antimicrobianos As amostras são devidamente tratadas e processadas conforme uma amostra qualquer e os resultados são cadastrados no sistema e transcritos no site da Control-lab para posterior avaliação. Os dados brutos (formulários Control-lab/planilhas de trabalho) são arquivados, enquanto é aguardando o relatório referente à rodada. Com a avaliação da rodada, é realizada a análise crítica dos resultados obtidos, conforme [e relatado no documento Gerenciamento de Não-Conformidades PELM Caso seja encontrado um resultado inadequado, é realizada a investigação da causa, avaliação e acompanhamento da inadequação, através do formulário Não Conformidades PELM. Anualmente, é estabelecida a meta para os resultados dos ensaios de proficiência. A Control-lab requer o percentual de aceitabilidade como 80% de adequação. Para o ano de 2008, a meta estabelecida é de 90%. Controle do microscopista: Mensalmente os observadores dos sedimentos urinários deverão ser avaliados. Serão selecionadas 2 amostras de urina, com valores pré-estabelecidos de interesse clínicos e já validados, onde ambos os microscopistas deverão ler e anotar seus resultados em planilhas independentes controle de qualidade interno de leitura do sedimento urinário. O Coordenador técnico deve realizar as análises crítica das discrepâncias, que devem conduzir os mesmos significados clínicos para serem aceitáveis, e um erro total até 20%. Os resultados serão anotados em formulário padrão (FO-071-1). A validação da urina será realizada pelo diretor técnico ou pelo gerente da qualidade. As amostras controle selecionadas devem respeitar as aplicações clínicas (normal e alterada) ou de outros interesses patológicos (cristais, células, etc) CRITÉRIOS PARA AVALIAÇÃO DAS LÂMINAS PELO ESPECIALISTA MÉDICO

14 Pg.: 14/17 a) Série vermelha: Quando há suspeita de células vermelhas jovens e alterações morfológicas incomuns, como: esferócitos, hemácias falciformes, macrocitoses e microcitoses intensas, corpúsculos Howell-jolly e número elevado de eritroblastos b) Série branca: leucocitoses intensas, presença de alterações morfológicas tais como hiposegmentação, hipersegmentação ou ainda se houver suspeita de células imaturas ou atípicas c) Quando o técnico que estiver realizando a microscopia sentir insegurança, ou tiver dúvidas em relação à análise, este deverá encaminhar a lâmina para ser revista pelo supervisor CONTROLE DE QUALIDADE ENTRE MICROSCOPISTA Neste setor, o controle de qualidade da microscopia será realizado diariamente onde serão avaliados não só o hemograma (contagem diferencial, plaquetas, morfologia de série branca e vermelha) como também, falcização e a pesquisa de células LE. Para a análise da contagem diferencial, estabelecemos uma faixa de variação em torno de 20% entre os microscopistas, já para as plaquetas a variação aceita será de 13%. Quanto à avaliação morfológica das séries vermelha e branca, serão consideradas as alterações observadas pelos microscopistas (análise qualitativa). Todos os resultados deverão ser documentados na planilha de controle de qualidade entre microscopistas (FO-27) e arquivados no setor por dois meses. Após este período, os resultados serão encaminhados para o arquivo inativo TESTE DE PROFICIÊNCIA participamos de um programa de controle de qualidade externo oferecido pela Control-Lab: o PELM, que é gerido conforme procedimento próprio e avalia todos analitos realizados em nosso laboratório (exceção WR, Células LE, Mononucleose e Micológico direto) 6.7. CONTROLE INTERLABORATORIAL Realizamos controle interlaboratorial conforme lista mestra, dos analitos WR, Células LE, Mononucleose e Micológico direto RESULTADOS DOS EXAMES EM INTERVALOS CRÍTICOS E ANALISE DE CONSISTENCIA DE RESULTADO Diante de um resultado crítico o médico e/ou paciente devem ser informados o mais rapidamente possível, para repetição e confirmação do resultado. Os resultados críticos são enviados automaticamente em um endereço de fornecido pelo cliente. Todo resultado liberado devera ser avaliado a sua consistência utilizando os conhecimentos clinico - laboratoriais, além de avaliar a qualidade da amostra utilizada, e a expectância do resultado ARMAZENAMENTO DE AMOSTRAS As amostras são conservadas, enquanto sua integridade permitir a reavaliação, devendo ser seguidos os critérios estabelecidos na tabela abaixo:

15 Pg.: 15/17 AMOSTRA CONDIÇÃO DE TEMPO DE ARMAZENAMENTO ARMAZENAMENTO Hemossedimentação* 2-8ºC 72 h Falcização (Lâmina) 2-8ºC 72 h Reticulócitos* 2-8ºC 72 h Tipagem Sangüínea e Fator Rh 2-8ºC 72 h Coombs Direto 2-8ºC 72 h Coombs Indireto 2-8ºC 72 h Hemograma 2-8ºC 72 h Hemograma (Lâmina) T. AMBIENTE 60 dias Tempo de Protrombina 2-8ºC 24h Tempo de Tromboplastina Parcial Ativad 2-8ºC 24h Fibrinogênio 2-8ºC 24h * As amostras são guardadas por 72 horas apenas para confirmação de paciente/etiqueta, uma vez que as amostras não são mais viáveis para a realização dos exames em questão VALIDAÇÃO DE NOVAS METODOLOGIAS E/OU EQUIPAMENTOS Toda mudança de metodologia e/ou equipamentos deverá passar por um processo de validação, onde é estabelecido um plano de trabalho, visando à avaliação do desempenho analítico quanto a sua exatidão, precisão e identificação da dimensão dos erros que possam comprometer a utilidade médica dos resultados. Conforme PGQ INTERVENÇÕES Em determinados casos, quando o hemograma apresentar valores diferentes da normalidade, a amostra deverá ser encaminhada para confirmação em lâmina, conforme o FX-007: 1. Clínicas: Todos os exames das clínicas de Oncopediatria, Hematologia e Transplante de Medula Óssea, LACE/Protocolos e UTI s / Enfermarias de Queimados. 2. Dados Clínicos: Todos os exames com dados clínicos de leucemia, doenças hematológicas, micose fungóide ou quando está sendo pedida paralelamente Pesquisa de Células de Sèzary, Prova de Falcização, Pesquisas em geral e dados clínicos de doenças parasitárias (malária especificamente). 3. Alertas Eletrônicos da Série Branca: Neutrófilos Banda? (LS), Granulócitos Banda? (IG), BLASTOS?, Linfócitos Atípicos? (VAR LYM), Anormal Linfo/Blastos?, Linfócitos, Monócitos, WIC/WOC, DFLT, URI, PLTR, 4. Alertas Eletrônicos da Série Vermelha: NRBC? RRBC? 5. Valores na Contagem:

16 Pg.: 16/17 Leucócitos: > mm³ ou < 3000 mm³ Hemoglobina: < 9,0 g/dl Plaquetas (P): > /mm³ ou < /mm³ Linfócitos: > 50 % em pacientes > 10 anos ou Valor Absoluto: > Monócitos: > 15 % VCM: > 120 fl ou < 70 fl Basófilos: > 3 % Eosinófilos: > 30% Observações: * Amostras com CHCM > 40, devem ser separadas e aquecidas em estufa a 56 C + 5 C por 3 minutos, para depois serem analisadas. Mantendo-se os valores, o resultado deve ser liberado com a observação: "valores repetidos e confirmados" (VRC). * Amostras com leucócitos < 3000/mm³ e > 600/ mm³ das clínicas de Hematologia, Oncopediatria, Transplante de Medula Óssea e de pacientes com doenças leucocitárias/hematológicas; amostras com leucócitos < 2000 e > 600, e com alertas eletrônicos da série branca, com linfócitos > 50 % em pacientes > 10 anos, monócitos > 15 %, e basófilos > 3 % devem ser separadas para realização de creme leucocitário. * Em casos duvidosos ou muito alterados repetir em outro aparelho. * Nos casos de plaquetopenia sempre repetir em outro aparelho BIOSSEGURANÇA Todos os colaboradores devem seguir os procedimentos descritos no POP de Biossegurança PGQ REGISTROS Valores que estejam dentro dos intervalos críticos estabelecido no procedimento PRO/CGQ Limites críticos para comunicação ao médico, devem ser devidamente registrados OBSERVAÇÕES DE CADASTRO no ARLAB(sistema operacional) e efetuado o contato com o médico assistente, paciente ou unidade de coleta pelo profissional responsável do setor ou médico patologista. 8. DADOS 1) Controle de água reagente FO-020 2) Controle de abertura de Kits/Materiais FO-24 3) Validação de controles (Diário) FO-10 4) Limites de Aceitabilidade recomendados pela CLIA. FX0004 5) Rejeição de Material Biológico. FX DOCUMENTOS DE REFERENCIA

17 Pg.: 17/17 Manual DICQ RDC 302 Manual de Boas Práticas Laboratoriais 10. ANEXOS F0-010 Formulário de controle diario