Nutrição parentérica personalizada no recém-nascido prematuro

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Geovane Van Der Vinne Rosa
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1 Nutrição parentérica personalizada no recém-nascido prematuro Israel Macedo Neonatologista UCIN - CHLC, EPE Lisboa Santarém, 16 Março 2013

2 Declaração de conflito de interesses Oautor nãotemconflitos deinteressea declarar nesta comunicação.

3 Nutriçãodo RN PT Fase Transição, 1 OG Vit. K IV Colostro / LM / LD Glucose Aminoácidos, minerais Lípidos, vitaminas, oligoelementos D1 D2 D3 D4 D5 Nascimento D6 D7 1 semana

4 Nutriçãodo RN PT Fase de Estabilização, 2 OG IV Leite materno / LD / LEP Glucose Amino ácidos, vitaminas, minerais Lípidos

5 Nutriçãodo RN PT Fases de adaptação pós natal Fase Crescimento, 3 Peso Massa corporal; Objectivo: Acréscimo ponderal intrauterino.

6 Nutrição parentérica

7 RN MBP / EBP DMH, imaturidade ap. digestivo, etc. Malformações GI operáveis Atrésia, malrotação, fístula TE, onfalocelo, hérnia diafragmática, gastrosquísis... Patologia GI ECN, etc Nutriçãodo RN PT Parentérica: Indicações Problemas de má absorção S. intestino curto, etc.

onfalocelo, hérnia diafragmática, gastrosquísis.

8 NP Neonatal Água / Electrólitos D1: Fluidos (ml/kg/d) < 1000 g g g > 2000 g D2 - SS: Fluidos Na + K + Mesa ventil. S/cob.pl Incubadora C/cob.pl S/hum C/hum Peso / BH / Iono / + 10 ml/kg/d 2-3 meq/kg/d Se diurese / FR ok: 1-1,5 meq/kg/d - - -

pl 140-100 - - - Incubadora C/cob.pl S/hum C/hum.

9 NP Neonatal Fluido Evitar o Excesso de fluido Ajustar fluidos de acordo com: Diurese, Perdas insensíveis, BH; Natrémia; Pressão arterial invasiva / perfusão.

10 NP Neonatal Energia Principal fonte energia feto até 3º Trimestre: Glucose e Amino Ácidos; Não dependente de Lípidos até 3º T. Acréscimo proteico: ++ proteínas, ± energia 1-1,5 g AA kcal/kg/dia (1-1,5 g AA 4,5-6 mg/kg/min Glucose) Calorias não-proteicas / proteicas: 5 8 Objectivo: Atingir mínimo kcal/kg/dia; Máximo (AP) 120-(130?) kcal/kg/dia. (Dusick 2003, Denne 2001)

Acréscimo proteico: ++ proteínas, ± energia 1-1,5 g AA 24-32 kcal/kg/dia (1-1,5 g AA 4,5-6

11 NP Neonatal Glucose Principal fonte de energia (feto, PT em NP); Objectivo inicial: euglicémia ( mg/dl); Risco de Hipo / Hiper glicémia; Qdovia central e aporte: aporte energia; Via Central: > 10 % [glucose] 25 %, > 800 mosm/l 1300.

Hipo / Hiper glicémia; Qdovia central e aporte: aporte

12 NP Neonatal Glucose: Intolerância à glucose Definições variáveis (> 150 mg/dl); Hiperglicémia com aportes 6 mg/kg/min; Imaturidade, idade (< 3d), sépsis, semi-jejum (proteólise, neoglicogénese); Resposta inconstante à Glucose e Insulina; Alterações osmóticas: risco de HIV; Diurese osmótica: perda água, electrólitos;

semi-jejum (proteólise, neoglicogénese); Resposta inconstante à Glucose e

13 NP Neonatal Glucose:Aportes D1: 4-6 mg/kg/min; SS: 1-2 mg/kg/min dia até 12 (13) mg/kg/min; Se hiperglicémia (> 150 mg/dl): aporte (4 mg/kg/min), se ñ resposta -> perfusão insulina 0,01-0,1 U/kg/min; Início precoce AA (1 as horas de vida) 1,5-3 g/kg/d: evita estado de semi-jejum (catabolismo proteico)...

resposta -> perfusão insulina 0,01-0,1 U/kg/min; Início precoce AA (1 as

14 NP Neonatal Aminoácidos Horas após parto [AA] plasma ; Perda 1% / dia reservas proteicas; Proteólise, neoglicogénese irrepressível; Início AA 1 as horas ñalterações metabólicas; Mínimo: início < 24 h vida 1,5-3 g/kg/d; Solução 1 as horas: dextrose, AA, cálcio;

irrepressível; Início AA 1 as horas ñalterações metabólicas;

15 NP Neonatal Aminoácidos D1: 1,5-3 g/kg/dia; Até D5-7 (se possível): - PN < 1000 g, ACIU, NPO longo 3,5-3,8 g/kg/dia; Restantes 3,0 g/kg/dia; Calorias Não Proteicas / Proteicas: 5-8 (± cal. NP 1 g/kg/d Proteínas). (Embleton 2001, Ziegler 2002, Dusick 2003, Ibrahim 2004)

g/kg/dia; Calorias Não Proteicas / Proteicas: 5-8 (± 24-32 cal.

16 NP Neonatal Lípidos Fonte de AG essenciais e LC-PUFA ; Fonte de energia isotónica; Iníciod1- d2 de vida; 0,8-1 g/kg/dia previne defª AG essenciais; Recomendado: 2 g/kg/d Máximo (!): 3 g/kg/dia; Cal. Lípidos % Cal Totais: melhor tolerância glucose, menor produção CO 2 ; Infusão nas 24 horas (< 125mg/kg/h);

Recomendado: 2 g/kg/d Máximo (!): 3 g/kg/dia; Cal.

17 NP Neonatal Lípidos: Efeitos adversos Hiperbilirrubinémia: competição com ligação à albumina sérica; manter triglicéridos 150 mg/dl; Hipertrigliceridémia: > 200 mg/dl; se triglicéridos mg/dl, aporte;

18 NP Neonatal Lípidos: Não comprovados... Risco kernicterus: valores AGL insuficientes para deslocar bilirrubina da albumina; Supressão função imune: ñ demostrada in vivo ; Migração dos PMN e metabolismo oxidativo melhoraram em estudo c/ lípidos; Pulmão: ñ efeitos prejudiciais na difusão de gases / oxigenação;

albumina; Supressão função imune: ñ demostrada in vivo ; Migração dos PMN e

19 NP Neonatal Lípidos:Recomendações Hiperbilirrubinémia: Bil mg/dl, Albumina 2,5-3 g/dl: 1-2 g/kg/dia. Bil. níveis para ET: suspender lípidos AP. Sépsis: 1g/kg/dia. Formação peróxidos: proteger da luz. Monitorização triglicéridos: > 4 horas após aporte, semanal (após 1ª semana).

níveis para ET: suspender lípidos AP. Sépsis: 1g/kg/dia.

20 NP Neonatal Cálcio, Fósforo Ca ++ e P -- : aportes crescentes (0,8 1,5 2,2 mmol/kg/d). Solubilidade Ca ++ / P -- dependente de: [AA], cisteína ( 40 mg/g AA), relação Ca ++ /P -- 1:1-1,3:1 molar, volume solução (máx. Ca mmol/l, P -- 15,2 mmol/l). Glicerofosfato e Fosfato monobásico (melhores aportes). Objectivo: acréscimo intrauterino mas limitações. Osteopénia menos frequente.

1:1-1,3:1 molar, volume solução (máx. Ca ++ 15 mmol/l, P -- 15,2 mmol/l).

21 NP Neonatal Magnésio Magnésio: Necessário para função da paratiróide. Hipocalcémia pode ser secundária a hipomagnesiémia. Mg ++ : manutenção 0,2-0,3 mmol/kg/d.

22 NP Neonatal Vitaminas, Oligoelementos Vitaminas Hidro e Lipossolúveis. Oligoelementos: se APT < 2-4 semanas ou suplemento AE, só necessário suplementar com Zinco (<14d 150 mcg/kg/d, >14d 400 mcg/kg/d); se APT exclusiva 2-4 semanas; suspender se Insuf. Renal (Selénio, Crómio, Molibdénio) ou Colestase (Cobre, Manganês).

23 Poucos dados publicados; parece prudente: Glicémia; Função hepática; Função renal (nos RN EBP, nas 1ªs 2 semanas de vida, BUN não tem correlação com aporte proteico); Triglicéridos; Metabolismo ósseo; NP Neonatal Monitorização Marcador de síntese proteica (Albumina semi-vida dias, Préalbumina semi-vida 2 dias); (Benjamin 1989, Kerner 2003, Schanler 2003, Valentine 2003)

24 NP Neonatal Situações especiais (1) Colestase: AA para 1-2 g/kg/dia glucose < mg/kg/min parar oligoelementos Sépsis: lípidos para 1 g/kg/dia glucose para euglicémia

25 NP Neonatal Situações especiais (2) Hiperbilirrubinémia(não conjugada): lípidos para 1-2 g/kg/dia, albuminémia 2,5 g/dl Insufª renal: AA para 0,5-1 g/kg/dia parar oligoelementos Hipertensão Pulmonar: lípidos para 0,8 g/kg/dia ou parar.

26 NP Neonatal Experiência com nutrição + agressiva Menos Hiperglicémia. Não hácorrelação urémia (BUN) e aporte AA. Se triglicéridos, ligeiramente lípidos. Melhor recuperação ponderal. Prevenção dos efeitos carenciaisa médio e longo prazo.

27 Suporte nutricional Experiência com prescrição online Solução sem custos; Staff aprendeu rápido; Cálculos rápidos; Muito menos erros; Optimização dos aportes de acordo com consensos e necessidades dos doentes; Farmácia bastante satisfeita.

28 Suporte nutricional Prescrição online - Ecrã de prescrição / validações

29 Suporte nutricional Prescrição online - Exemplos de sugestões / avisos

30 Suporte nutricional Prescrição online - Folha de preparação farmácia

31 Suporte nutricional Prescrição online - Rótulos autoadesivos

33 Suporte nutricional Parentérica Personalizada Vantagens Opção mais adequada em RN EBP ou muito instáveis; Aportes de nutrientes optimizados para cada caso e de acordo com recomendações; Muito menos hiperglicémias eosteopéniada prematuridade; Comsoftware, menos erros e aportes de acordo com recomendações;

34 Suporte nutricional Parentérica Personalizada Desvantagens Muito demorado e sujeito a erros se cálculo manual; Farmácias hospitalares encerradas aos fins de semana; Estabilidade de soluções complexas e variáveis > 24h...; Necessidade de controlo rigoroso deassépsia, fluxo laminar, CQ,...; Custo global potencialmente mais elevado;

35 Suporte nutricional Parentérica Padrão comercial Aplicável á maioria dos RN MBP (IG>30 sem) estáveis; Conservação e establidade bem estudadas; Potencialmente mais barato... Difícil utilização em EBP ou instáveis; Ajustamentos com infusões em Y pode aumentar risco de sépsis; Elevada incidência de hiperglicémia; Ajustamentos comprometem aportes nutricionais de todos os outros componentes...

36 Suporte nutricional Parentérica Padrão comercial Maioria RN MBP (IG>29 sem) estáveis; Conservação / establidade bem estudadas; Potencialmente mais barato... Difícil utilização em EBP / instáveis; Ajustamentos em Y podem corrigir aportes MAS aumento de risco de sépsis; Elevada incidência de hiperglicémia; Ajustamentos comprometem aportes nutricionais de todos os outros componentes...

37 Suporte nutricional Parentérica Padrão Total Com AA 3,5g, Gluc 6,4mg/kg/min, iões...

38 Nutriçãodo RN PT Bibliografia principal Tsang RC et aleditors. Nutrition ofthe preterm infant. DEP Cincinnati Ibrahim HM et al. Aggressive early total parenteral nutrition in LBW infants. J Perinatology 2004; 24: Ziegler EE et al. Aggressive nutrition ofthe very low birthweight infant. Clin Perinatol 2002; 29 : Kalhan SC, Price PT. Nutrition and selected disorders of the gastrointestinal tract. In: Klaus MH, Fanaroff AA, eds. Care of the high risk neonate. Philadelphia: WB Saunders, 2001 : Pereira GR. Nutritional care of the extremely premature infant. Clin Perinatol 1995; 22 (1) :61-7.

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