NUTRIÇÃO APÓS ALTA LEITES/ FÓRMULAS, SUPLEMENTOS E VITAMINAS. Luís Pereira-da-Silva
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- Luísa Célia Maranhão Diegues
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1 NUTRIÇÃO APÓS ALTA LEITES/ FÓRMULAS, SUPLEMENTOS E VITAMINAS Luís Pereira-da-Silva Hospital de Dona Estefânia, CHLC EPE Faculdade de Ciências Médicas, UNL Escola Superior de Tecnologias da Saúde de Lisboa, IPL Curso: Nutrição do Pré-termo Santarém,
2 ALTA Que leite/ fórmula, suplementos e vitaminas?
3 RN Muito Baixo Peso (<1500g) RNs MBP: ±18% com RCIU ±75% com RCEU no final do período neonatal e no momento da alta? Recuperação Pós-alta Precoce Ehrenkranz. Pediatrics 1999 Martin. Pediatrics 2009
4 ALTA o percurso anterior conta muito Ao nascer défice reservas - perda de transferência de nutrientes no 3º trimestre Na unidade de cuidados intensivos dificuldade em administrar todos os nutrientes - por via parentérica e entérica 26 semanas; PN 595g (com permissão)
5 Crianças nascidas <1500g Mas Crianças nascidas <1500g com RCEU no momento da alta 80% recuperam o crescimento pelos 2 a 3 anos de idade Rigo. Semin Neonatol 2001
6 ALTA Após alta: Pouca reserva + Crescimento rápido (maior demanda de nutrientes) Risco nutricional Zlotin. Nestle Nutr Work Ser 2003
7 APÓS ALTA RISCOS A OBVIAR Restrição de crescimento Má-nutrição cerebral Osteopénia Outros défices (anemia, etc) Nutrientes Energia e proteína Cálcio e fósforo Vitaminas e oligoelementos
8 Tipo de leite / Fórmula UNIDADE NEONATOLOGIA MOMENTO DA ALTA APÓS ALTA - LH fortificado - LH não fortificado/ amamentação - Fórmula para pré-termo (FPT) - Mista - LH fortificado ou não Amamentação - FPT Fórmula Após Alta (PDF) - Mista Mista - Recomendações ESPGHAN
9 NUTRIÇÃO ENTÉRICA DO PRÉ-TERMO Antes e Após Alta ESPGHAN. JPGN 2010;50:1-9
10 ENERGIA & PROTEÍNA UCIN Alta
11 UCIN
12 Leite Humano Pré-termo LH pré-termo: < 2 semanas: proteínas, Na e Cl, lactose, osmolalidade Schanler. J Pediatr 1980 > 2 semanas Risco carência em proteína, Ca, P, Na, Fe, Cu, Zn, vitaminas (C, A, riboflavina) défice de crescimento e nutricional (osteopénia, anemia, hipovitaminose...) Kashyap. AJCN 1990
13 Leite de Dadora/ Banco Leite Humano vs. Fórmula METANÁLISE - RNs pré-termo 8 ensaios LH: < incidência de ECN, mas < crescimento a curto prazo Quigley. Cochrane 2007 Dados insuficientes sobre LH Fortificado vs. Fórmula
14 Fortificantes LM fortificado versus LM não fortificado: crescimento, osteopénia, natrémia Mukhopadhyay. Indian Pediatr 2007
15 Na Unidade de Neonatologia FÓRMULAS PARA PRÉ-TERMO Painel de peritos: suplemento com 182 páginas!
16 Fórmulas para Pré-termo Energia: 80 Kcal/100ml polímeros de glicose ( lactose) TCM: 20% do teor lipídico LC-PUFAs: 0.35% DHA (n-3) e 0.4% AA (n-6) total AG Vit E (correspondente aos LC-PUFAs) Klein. J Nutr 2002
17 Fórmulas para Pré-termo Proteína ± 2,4g/100ml, P:E ± 3.0g/100Kcal fenilalanina, tirosina e cisteína Na Ca ±100 mg/100 ml; P ±50 mg/100 ml vitaminas & oligoelementos Klein. J Nutr 2002
18 ALTA
19 APÓS ALTA ESPGHAN. JPGN 2006 Apenas recomendações sobre: energia, proteína e Ca
20 FÓRMULA PARA APÓS ALTA POST-DISCHARGE FORMULA ESPGHAN. JPGN 2006
21 APÓS ALTA PDF vs. Fórmula para Lactente Metanálise 7 ensaios: PDF sem vantagem no crescimento Henderson. Cochrane 2007 PDF: crescimento se usada 6 meses I.C. Cooke. Nestle Nutr Work Ser 2007 Até 6 meses I.C. Cooke. Pediatr Res 2001 Até 9 meses I.C. Lucas. Pediatrics 2001 Até 12 meses I.C. Carver. Pediatrics 2001
22 FÓRMULA PARA APÓS ALTA POST-DISCHARGE FORMULA PDF experimental Amesz. JPGN 2010 ESPGHAN. JPGN 2006
23 Nutrientes influência na adiposidade do pré-termo Ensaio: 102 RNs (±1337g, ±30.5 sem) < 40s IC: FPT ou LH fortificado > 40s IC até aos 6M IC: DEXA A. PDF convencional B. PDF com 67 Kcal/100ml C. Leite materno não fortificado Aos 6 M - Grupo B (> proteica, < calorias): peso e comprimento idênticos, mas melhor qualidade de ganho de peso: massa gorda Amesz. JPGN 2010
24 APÓS ALTA PDF convencional alimentação ad libitum redução da ingestão em resposta à elevada densidade energética sem benefício evidente no crescimento. Futuras PDF: reforço proteico ( P:E) e mineral em relação ao energético? melhor crescimento massa magra e esqueleto? Morgan. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011 Mar 15.
25 Nutrientes influência na adiposidade em pré-termos Ensaio: 174 RNs (±1406 g, ±31sem) A. Alta: FPT até 6M DEXA B. Alta: FT até 6M C. Alta: FPT até 40s IC; FT 40s IC 6M D. Alta: Amamentação até 6M Aos 12 M - Grupo A (>> proteina, >> calorias, > rácio P:E): massa gorda (MG) e massa magra, sem %MG; gordura membros inferiores (periférica) Cooke. Pediatr Res 2010
26 Função / disfunção dos depósitos de gordura Gordura visceral intra-abdominal Metabolicamente activa pro-inflamatória + resistência à insulina síndrome metabólica tardia Vázquez-Vela. Arch Med Res 2004 Gordura subcutânea dos membros inferiores Diminui o risco de anomalia do metabolismo da glicose e dislipidémia efeito protector Porter. Diabetes Care 2009
27 Importância do rácio P:E Cooke. Ann Nutr Metab 2011
28 Dilema I. Nutrição agressiva Teoria de Barker: Baixo Peso e/ou RCIU + Recuperação rápida (peso!) nos primeiros meses = resistência insulina e d. metabólica futura (d. cardiovascular, HTA, dislipidémia, obesidade) Singhal. Lancet 2004, Mericq. Diabetologia 2005
29 Dilema II. Suporte nutricional modesto (não agressivo) Má-nutrição cerebral ( proteina mielinização) compromisso futuro do neurodesenvolvimento Latal-Hajnal. J Pediatr 2003, Lucas. J Perinatol 2005, Ehrenkranz. Pediatrics 2006, Franz. Pediatrics 2009
30 Nutrição mais comedida menor risco de sindroma metabólica tardia, mas pior desenvolvimento neurológico Em que ficamos? Nutrição agressiva melhor nutrição Uhing. Clin Perinatol 2009 cerebral, mas risco de sindroma metabólica tardia
31 Futuramente - possível? III. Ideal Evitar restrição de crescimento extrauterino Evitar recuperação rápida do crescimento Meio-termo difícil Valor dos indicadores antropométricos?
32 Antropometria estimativa da Composição Corporal 2 RNs: 2 dias vida,, com idêntica Antropometria Peso 2998 g, Comp. 48,5 cm Peso 3094 g, Comp. 48,7 cm
33 Medição da Composição Corporal Pletismografia por deslocação de ar (Pea Pod ) Validado em RNs e lactentes (1-8 Kg) Rápido (±5 min.), confortável, permite movimentos Modelo 2 compartimentos (MG e MIG), mas não mede a gordura por regiões Laboratório de Nutrição, Hospital de Dona Estefânia, CHLC EPE
34 Massa Magra RN 1: Massa magra < média RN 2: Massa magra média Laboratório de Nutrição, Hospital de Dona Estefânia, CHLC EPE
35 % Massa Gorda RN 1: Massa gorda média RN 2: Massa gorda << média 320g 114g Laboratório de Nutrição, Hospital de Dona Estefânia, CHLC EPE
36 Evolução da composição corporal Indicadores de Boa recuperação massa gorda (MG) + massa magra: proporcional sem %MG Ong. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2007
37 Evolução da composição corporal Indicadores de Má recuperação (mais frequente?) %MG gordura troncular / abdominal (subcutânea, central) gordura intra-abdominal (profunda) Resistência à insulina d. metabólica futura Euser. AJCN 2005, Ong. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2007
38 Pré-termos: distribuição da adiposidade Nem só a nutrição conta RNs 32 semanas - qualidade da 1 gordura (RM) 1. Doença grave: gordura intraabdominal profunda 2 2. Evolução normal: aceleração pósnatal de crescimento com gordura total e subcutânea Uthaya. Pediatr Res 2005
39 APÓS ALTA Recomendações ESPGHAN. JPGN 2006 Quando atinge 40 sem IC (porventura 52 sem 3M IC): Se peso adequado à IC: Amamentação Fórmula para Lactente com LCPUFAs Fenton. BMC Pediatr 2003
40 APÓS ALTA Recomendações ESPGHAN. JPGN 2006 Quando atinge 40 sem IC (porventura 52 sem 3M IC): Se peso <perc. 3 para a IC: LM fortificado Fórmula para Após Alta (PDF) - mista ou exclusivamente Fenton. BMC Pediatr 2003
41 APÓS ALTA Recomendações AAP. Pediatric Nutrition Handbook 2009 Quando indicada, Fórmula para Após Alta (PDF) - pode ser administrada até aos 9-12 M IC ou até que a relação peso/comprimento se mantenha >perc. 25
42 EM SUMA Energia & Proteína Crescimento adequado 1. Amamentação exclusiva vigiar défice de crescimento, osteopénia, anemia, hipovitaminose ESPGHAN. JPGN 2006
43 EM SUMA Energia & Proteína Crescimento deficitário com amamentação exclusiva: 2. LM + ½ LM fortificado: melhoria do crescimento O Connor. Pediatrics 2008 Fortificação LM em casa (?) Risco contaminação e excesso de fortificante osmolaridade Fenton. JPGN PDF - exclusivamente, ou alternando com amamentação ESPGHAN. JPGN 2006
44 Micronutrientes UCIN Alta
45 APÓS ALTA PDF vs. Fórmula para Lactente Metanálise 7 ensaios: PDF sem vantagem no crescimento Henderson. Cochrane 2007 E em relação à saúde óssea? Fórmula para Lactente: risco de promover rápido crescimento somático e da matriz óssea, sem o adequado suprimento mineral osteopénia relativa Picaud. J Pediatr 2008
46 Nutrição Mineral Curto prazo Ensaio: 49 RNs <33 sem Alta: FPT vs. FT durante 2M + 2M todos com FT 4M após alta - grupo FPT (+96% Ca, +89% P e +35% proteína) mesma área óssea, mas > conteúdo mineral (DEXA) Picaud. J Pediatr 2008
47 Nutrição Mineral Longo prazo Ensaio coorte: 202 pré-termo aleatorizados nos primeiros meses de vida: LH vs. FPT Aos 20 anos: idêntico pico de massa óssea (DEXA) e turnover ósseo independentemente do tipo de alimentação Grupo LH - massa óssea total e conteúdo mineral! (100ml mg Ca:P: LH 28:15 vs. FPT 140:74) influência de factores não nutritivos do LH? Fewtrell. Bone 2009
48 Vitamina D Recomendado: UI/d ESPGHAN. JPGN 2010 Vigantol 1 gota = 666 UI; Protovit N 10 gotas = 375 UI PDF 100ml 64 UI; Se 2 Kg, e 150 ml/kg/d 192 UI/d LH (não fortificado) 100ml = 3 UI; Se 2 Kg - mesmo com 170 ml/kg/d apenas 4,5 UI/d Sugestão: LM ou PDF + Protovit N 10 gotas/d + Vigantol 1 gota em dias alternados = ± UI/d
49 Ferro Défice de ingestão Lozoff. Nutr Rev 2006 Anemia Défice neurodesenvolvimento Excesso de ingestão Friel. J Pediatr 2001 stress oxidativo ( glutationa peroxidase) risco retinopatia Zn e Cu plasmático infecções respiratórias Evitar défice ou excesso de Fe ESPGHAN. JPGN 2010
50 Ferro Recomendado: 2 a 3 mg/kg/d: iniciar > 2-6 semanas até aos 6-12 meses de idade ESPGHAN. JPGN 2010 Hidróxido Fe (Ferrum-Haussmann ) 1 gota = 2 mg PDF 100ml 1,2 mg; Se 2 Kg e 150 ml/kg/d 1,8 mg/kg/d; se 170 ml/kg/d 2 mg/kg/d LH (não fortificado) 100ml = 0,04 mg; Se 2 Kg - mesmo com 170 ml/kg/d apenas 0,07 mg/kg/d
51 Ferro Sugestão: Se PDF 170ml/Kg/d não necessária suplementação Se amamentação exclusiva - hidróxido Fe (Ferrum-Haussmann ) 2-3 mg/kg/d Dose maior (nunca > 5 mg/kg/d) em casos excepcionais: tratamento com eritropoietina e extracção de sangue não compensada ESPGHAN. JPGN 2010
52 Zinco Maior transferência Zn no 3ºT pré-termo com pouca reserva LH 100ml: colostro 0,54 mg >3M 0,11 mg FPT e LH fortificado suplementação suficiente Zlotkin. Nestle Workshop Series Pediatr 2003
53 Zinco Deficiência subclínica - difícil diagnosticar (acrodermatite, diarreia, anorexia, atraso de crescimento ) Zlotkin. Nestle Workshop Series Pediatr 2003 Ensaio 52 RNs (±1117g, ±29sem) com e sem suplementação Zn após alta aos 6M grupo suplementado: > Zn plasmático, melhor crescimento e desenvolvimento motor Friel. JPGN 1993
54 Zinco Recomendado: 0,5 a 1 mg/kg/d CPS. Can Med Assoc J 1995 Amamentação exclusiva (mesmo com LH 170 ml/kg/d Zn 0,37 mg/d) - risco de défice casos excepcionais: < 28 sem IG com NPT sem Zn Pré-termo LIG Lactente nascido pré-termo com crescimento rápido Sugestão: Se amamentação exclusiva e grande suspeita défice Cystinex ½ saqueta em dias alternados (1saqueta = 5 mg Zn) LM + suplemento Zn = se 2 Kg - 0,7 mg/d
55 Outros micronutrientes Necessidade de suplementação? Vit A Pré-termos têm < níveis proteína ligação ao retinol Mactier. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005 Vit E Pré-termos - Suplementação ao nascer Vit E e Vit A aos 3M - concentrações de Vit E, Vit A e proteína ligação ao retinol < que em lactentes de termo Delvin. JPGN 2005
56 Outros micronutrientes Necessidade de suplementação? Vit B12 e Folato suplementação durante 4 M reduz anemia Worthington-White. Am J Clin Nutr 1994 Se (antioxidante) fórmula suplementada Se e glutationa peroxidase plasmáticos Darlow. J Pediatr 2000
57 Outros micronutrientes Necessidade de suplementação? Não há recomendações nem evidência sobre várias vitaminas e oligoelementos LH pode não corresponder à > demanda durante crescimento rápido em lactentes pré-termo Prudente - suplemento multivitamínico se amamentação exclusiva Greer. Semin Perinatol 2007; Dall Agnola. Early Hum Dev 2009
58 Outros micronutrientes Necessidade de suplementação?
59 EM SUMA Vitaminas & Oligoelementos Amamentação exclusiva ou Fórmula para Lactente: Vigantol 1 gota em dias alternados + Protovit N 10 gotas/d até aos 12M (?) Ferrum-Haussmann 1gota/Kg/d > 2-6 semanas idade até aos 6-12 M Fórmula Após Alta (PDF): Vigantol 1 gota em dias alternados até aos 12M (?) Greer. Semin Perinatol 2007, ESPGHAN. JPGN 2010
60 EM SUMA MONITORIZAÇÃO CLÍNICA Na prática antropometria como estimativa da composição corporal alerta se: Cruzamento de percentis de peso, mantendo a curva do comprimento (curvas Fenton 2003) Cruzamento de percentis do IMC (curvas CDC 2002 actualizadas apenas adequadas para termo )
61 EM SUMA MONITORIZAÇÃO LABORATORIAL Hemograma e ferritina nutrição hematológica Cálcio, fósforo e F. alcalina nutrição óssea Ureia e albumina nutrição proteica Anderson. In: Thureen 2006
62 Diversificação Normas de orientação para lactentes nascidos de termo (ESPGHAN. JPGN 2008), mas não para lactentes nascidos pré-termo! Prática em Itália: coorte de 156 RNs ±32.6 semanas: diversificação às ±22 sem. pós-natais (5,5 meses) ±15 sem. (3,7 meses) I.C. - os primeiros alimentos com densidade energética, proteica, Fe e Zn Fanaro. JPGN 2007
63 Diversificação Ensaio 68 lactentes (PN ±1470g, ±31 sem): diversificação às 13 sem (±3M) [vs17 sem (±4M)] pós-natais, com alimentos com densidade energética proteica, Fe e Zn aos 6M melhor crescimento, hemoglobina e siderémia Marriott. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003 Riscos de diversificação precoce programação d. metabólica, imaturidade renal, intestinal e imunológica Griffin. JPGN 2007
64 Alimentação entérica do extremo prematuro Não há esquemas inequívocos Enquanto não houver mais investigação - adaptar a estratégia a cada caso Ziegler. Clin Perinatol 2002
65 OBRIGADO
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