PROTOCOLO CLÍNICO. Nutrição Parenteral

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1 Código: PC.TINT.012 Data: 15/07/2010 Versão: 1 Página: 1 de 7 DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO: I Definição: administração intravenosa de quantidades suficientes de nutrientes com objetivo de manter, ou melhorar o estado nutriciona II Indicações em cirurgia pediátrica: Atresia intestinal Atresia de esôfago Íleo meconial Doença de hrschsprung Onfalocele Gastrosquise Hérnia diafragmática Pré e pós operatório de grandes cirurgias Abdome agudo obstrutivo Fistulas digestivas Síndrome do intestino curto III Quando iniciar? O mais precoce possível quando indicada, em crianças com estabilidade cardiocirculatória e metabólica. IV Vias de administração A-via central: Permite fornecer maior taxa calórica Indicada quando há maior necessidade protéico-calórica Pode ser exclusiva e por tempo prolongado Oferece glicose em maior concetração ( >12,5%) B-via periférica: Menos invasiva e com poucas complicações Usada por pouco período de tempo Oferce glicose em concentração menor ( >12,5%) V Necessidades Nutricionais: NECESSIDADES DE ENERGIA E DE AMINOÁCIDOS EM CRIANÇA SOB NUTRIÇÃO PARENTERAL Aminoácidos (g/kg/d) Energia (cal./kg/d) RNPT 2,5-3, RNT 2,0-2,5 80 Lactentes(1mês-2anos) 2,0-2, a-9a 1,5-2, a 1,3-1, Adolescentes 1,0-1,

2 Código: PC.TINT.012 Data: 15/07/2010 Versão: 1 Página: 2 de 7 A. Calóricas: 55 65% hidrato de carbono 35 55% lipídios 15% proteínas * 1g glicose = 4 cal 1g lipídio = 9 cal 1g proteína = 4 cal (não deve ser considerada como aporte calórico, os AA são utilizados para síntese proteíca). Relação ideal: 160cal / g nitrogênio ( cal/gn) 1g AA 0,16g de nitrogênio 160cal de glic + lipideos / 25 Kcal proteícas 25cal não proteícas / gr de AA Iniciar: 27 cal/kg/dia cal/kg/dia (aumentar lentamente) Ex: 0,16g x gr proteínas = X Cal.NI proteíca X B. Hidrato de Carbono: sempre respeitando a tolerância individual Glicose principal fonte de energia RnT: 3 5 mg/kg/min = 4 7g/kg/dia RnPT: 5 6 mg/kg/min = 7 9g/kg/dia Aumentar a dose 0,5 1,5mg/kg/min (1-2g/kg/dia) Concentração veia periférica: 12,5% Máxima Obs: Oferta maior 7mg/kg/min (10g/kg/d) veia profunda: 18% (RnPT) / 25% (RnT) Está associada a aumento da síntese de gordura e acima de 20mg/kg/min (30g/kg/d) a infiltração gordurosa no fígado. Manter concentração plasmática mg/dL (Glicemia) Hiperglicemia persistente (> 200 a 250 mg/dl) - Primeiro diminuir a infusão de glicose gradualmente até normalizar - Aumentar a quantidade proteína (3 4g/kg/d) leva ao aumento de AA e estes da secreção de insulina Hiperglicemia severa (> 300 mg/dl) - Principalmente se associada a hiperpotassemia

3 Código: PC.TINT.012 Data: 15/07/2010 Versão: 1 Página: 3 de 7 - Iniciar baixas doses de insulina 0,5mµ/kg/min = 0,03 ui/kg/hora - Adicionar 1cc de albumina 5% para cada 10cc de insulina diminuir a aderência da insulina - Acompanhar os níveis plasmáticos de lactato e queda do ph nas crianças recebendo insulina. NECESSIDADES HÍDRICAS: (ml/kg/dia) 1ml/1 cal. Idade (dias) Pré-termo (ml/kg) Termo (ml/kg) >7a NECESSIDADES HÍDRICA E CALÓRICAS EM CRIANÇAS Peso Até 10kg 11-20kg Acima de 20kg Necessidades hídricas = 1ml/1cal Necessidades diárias 100cal/kg 1000cal/kg mais 50cal para kg acima de 10kg 1500cal/kg mais 20cal para kg acima de 20kg FATORES QUE ALTERÃO AS NECESSIDADES HÍDRICAS DIÁRIAS A-FATORES QUE AUMENTAM: Prematuridade Calor radiante Temperatura ambiente elevada Febre Baixa umidade relativa do ar Estados hipercatabólicas Insuficiência respiratória Uso de diuréticos Perdas extras: diarréia, fístulas, queimados etc Alimentação parenteral Diabetes insípidus B-FATORES QUE DIMINUEM AS NECESSIDADES HÍDRICAS Isoletes com temperatura normotérmicas Ambientes com umidade relativa do ar elevada Ventilação mecânica Insuficiência renal,cardíaca e hepática Pós operatório imediato

4 Código: PC.TINT.012 Data: 15/07/2010 Versão: 1 Página: 4 de 7 SIHAD (secreção inapropriada do hormônio antidiurético) C. Proteínas Iniciar: 1 1,5 g/kg/dia Aumentar: 0,5 g/kg/dia Máximo: 2,5 4,0 g/kg/dia no RN Deve ser iniciado no 1º dia de vida no RN Obs: Aumento da uréia pode ser reflexo do uso efetivo desses aminoácidos como fonte de energia, ao invés de intolerância ao aporte proteíco. Pode não tolerar esses valores: Criança com: Infecção Insuficiência hepática Altas doses de corticóide 6,25g proteínas = 1gN (gramas de nitrogênio) 1g AA = 0,16gN 1g 4 cal D. Lipídios: Iniciar no 1º dia Importante: Desenvolvimento do cérebro, retina e membranas. Precursores de substâncias vasoativas. Inicar com: 0,5 1,0 g/kg/dia 3g/kg/dia Soluções 20%: são as preferidas menor volume depuradas mais rápido melhor padrão lipídico menos ác. graxos cadeia longa Teor calórico: sol. 10% ml - 1g = 10cal. Sol.20% ml 2g =20 cal. Efeitos colaterais: Deslocamento da Bb da sua ligação com a albumina Piora da função pulmonar Aumento do risco de DPC Interferência com a função imune ou plaquetária

5 Código: PC.TINT.012 Data: 15/07/2010 Versão: 1 Página: 5 de 7 Contra-indicaçõoes: Alergia á ovo Alterações metabólicas das gorduras Pancreatite aguda Disturbios hematopoéticos Aumento de triglicerídios Pós operatório imediato Paciente chocado Insuficiência respiratória grave Insuficiência hepática Infusão Máxima: 0,25g/kg/hora Triglicerídeo > 200 mg/dl interromper a infusão Utilizar heparina 1 UI/mL solução NP (aumenta a atividade da lipase lipoproteica e hepática), não está sendo mais utilizada,aumenta os acidos graxos livres que são neurotóxicos Devem ser infundida em velocidade constante durante as 24 horas E. Eletrólitos: Na+ (sódio) 2 4mEq/kg/dia Iniciar com 24h de vida no RN Aumentar no RnPT, se necessário Níveis normais: meq/l K (potássio) 2 3 meq/kg/dia Iniciar com 48h Níveis normais: 3,5 5 meq/l Cl (cloro): 2 6 meq/kg/d Ca (cálcio): mg/kg/c/rnpt = 60/90mg/kg/d (3,0 4,5 meq/g/d) P (fósforo): mg/kg/d (RnPT < 1000g = 40 70mg/kg/d) Mg (magnésio): 0,25-0,5mEq/kg/dia Proporção de Ca/P é de 1,7 Oligoelementos: 0,1 0,2 ml/kg/dia

6 Código: PC.TINT.012 Data: 15/07/2010 Versão: 1 Página: 6 de 7 Zn (zinco): mcg/kg/dia Cu (cobre): mcg/kg/dia Cr (cromo): 0,2 mcg/kg/dia Mn (manganês): 1 mcg/kg/dia NECESSIDADES BASAIS DE ELETRÓLITOS E MINERAIS NA CRIANÇA Eletrólitos Necessidades (meq/kg/dia) Sódio 2-4 Potássio 2-5 Cloro 2-4 Cálcio 0,5-2,0 Magnésio 0,25-0,5 Potássio 0,5-2,0 VI-MONITORIZAÇÃO MÍNIMA DURANTE A NPP: < 1 Semana > Semana Peso Diário Diário Comprimento Semanal Semanal Perímetro Cefálico Semanal Semanal Eletrólitos e gasometria 2 3 x semana 1 2 x semana Cálcio / Fósforo --- Quinzenal Uréia Semanal Semanal Triglicérides --- Semanal Albumina --- Se necessário TGO/TGP/yGT --- Quinzenal Glicosúria 3 x dia 3 x dia Densidade urinária 3 x dia 3 x dia Hemograma/Culturas Se necessário Se necessário Hematócito Semanal Semanal VII- COMPLICAÇÕES DA NUTRIÇÃO PARENTERAL: A-Relacionado ao cateter B-Trombose e tromboembolismo C-Embolia pulmonar D-Infusão fora do sistema E-Infecciosa F-Embolia séptica G-Metabólicas

7 Código: PC.TINT.012 Data: 15/07/2010 Versão: 1 Página: 7 de 7 H-Relacionado aos eletrólitos e minerais I-Relacionada as vitaminas e oligoelementos J-Esteatose hepática L-Hepatomegalia M-Colestase intra-hepática N-Colelitíase O-Miscelânia: Eosinofilia Hipoabulbinemia Alterações metabólicas osseas Distúrbios de coagulação Distúrbios pisiquiátricos VIII-CONTROLE DA COLESTASE: Diminuir oferta de aminácidos Diminuir oferta de glicose Manter infusão de lipídios em até 2g/kg/d Se possivel suplementar taurina Reduzir a oferta de cobre e maganês ( excreção hepática) REFERÊNCIAS/DOCUMENTOS COMPLEMENTARES: * Neonatologia Instituto Materno-Infantil de Pernambuco Medsi Editora Médica e Científica LTDA. * Medeiros Filho, João Gonçalves Neonatologia: guia prático 2005 Editora Idéia LTDA * Brasil Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância. Pediatria. Prevenção de Controle de Infecção Hospitalar. Brasília Ministério da Saúde * Clolerthy JP, EICHENWALD, EC & STARK, AR. Manual de Neonatologia. 5 ed. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan, * Margotto PR. Assistência ao RN de risco. 2 ed. Brasília: Pórfiro, * Gomella TL. Neonatologia: manejo, procedimentos, problemas no plantão, doenças e farmacologia neonatal. 5 ed. Porto Alegre: Art Med, * Rotinas Médicas em Neonatologia. HCFMRP-USP VALIDAÇÃO: Dra. Adriana Queiroga MÉDICO Elaborou o documento em 21/07/2010 Dra. Helena Germoglio MÉDICO DA CCIH Validou o documento em 31/08/2010 Dra. Janine Valença COORD. MÉDICO Validou este documento em 09/09/2010 Katiúscia Barros ENFERMEIRO ESCRITÓRIO DA QUALIDADE Aprovou e disponibilizou o documento em 10/09/2010