HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA SERVIÇO DE NEONATOLOGIA

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1 HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA SERVIÇO DE NEONATOLOGIA PROTOCOLO PARA NUTRIÇÃO PARENTERAL EM RECÉM-NASCIDOS EM UTI NEONATAL FORTALEZA-CE 2010

2 HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA SERVIÇO DE NEONATOLOGIA PROTOCOLO PARA NUTRIÇÃO PARENTERAL EM RECÉM-NASCIDOS EM UTI NEONATAL Luiza de Marilac Bessa Leite Enfermeira. Especialista em Enfermagem em Terapia Intensiva. Membro da Comissão de Nutrição Enteral e Parenteral e Enfermeira Assistencial do Serviço de Neonatologia do Hospital Geral de Fortaleza. Afra Maria Martins Soares Médica. Especialista em Pediatria e Neonatologia. Residência em Pediatria. Médica Assistencial do Serviço de Neonatologia do Hospital Geral de Fortaleza. Maria Dacilneide Brandão de Oliveira Nutricionista. Especialista em Nutrição Clínica na Infância e Responsável pela Terapia Nutricional Enteral dos RNs do Serviço de Neonatologia do Hospital Geral de Fortaleza. Edna Maria Camelo Chaves Enfermeira. Mestra em Saúde da Criança e do Adolescente e em Cuidados Clínicos em Saúde. Especialista em Administração Hospitalar. Enfermeira do Serviço de Educação Continuada do Hospital Geral de Fortaleza.

3 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO 4 2 Histórico 5 3 Legislação 6 4 Definição da Nutrição Parenteral (NP) 6 5 Indicações 7 6-Vias de Administração 7 Composição da Nutrição Parenteral 8 Procedimentos gerais da Nutrição Parenteral 9 Monitorização metabólica para recém-nascidos em Nutrição Parenteral Complicações associadas a Nutrição Parenteral Sequência de Manipulação Dos Fármacos Administração e Manutenção da NP Transição da Nutrição Parenteral para Enteral Cuidados de Enfermagem na Nutrição Parenteral 19 REFERÊNCIAS 23 Apêndice I - POP (Procedimento Operacional Padrão) da Instalação da Nutrição Parenteral 25 Apêndice II - Ficha de Acompanhamento dos Recém Nascidos em Terapia Nutricional Parenteral Apêndice III Compatibilidade Drogas/Nutrição Parenteral

4 1 INTRODUÇÃO Observa-se um grande avanço científico e terapêutico no desenvolvimento de técnicas de Nutrição Parenteral em pacientes graves e, de modo particular em recém nascidos de alto risco. Nesses, principalmente o prematuro, apresenta muitas limitações que dificultam a promoção do seu crescimento e do seu desenvolvimento, pois quanto menor o peso e a idade gestacional maiores serão sua necessidades nutricionais para atingir seu crescimento e desenvolvimento adequados. Portanto, a Nutrição Parenteral é procedimento terapêutico essencial no tratamento intra-hospitalar do recémnascido grave, tornando-se, assim, uma prática rotineira da assistência de enfermagem na terapia intensiva neonatal. Considerando a importância do suporte nutricional adequado, a legislação vigente, os princípios das boas práticas da administração da nutrição parenteral e que o enfermeiro é o responsável pela sua administração e prescrição dos cuidados de enfermagem observa-se a necessidade de um protocolo que proporcione a equipe interdisciplinar conhecimento prático em relação à indicação, monitorização, instalação, manutenção, complicações e prescrição de cuidados de enfermagem na Nutrição Parenteral, visando à administração e o manuseio seguro e eficaz a partir do conhecimento da legislação vigente e dos princípios das boas práticas da administração da Nutrição Parenteral.

5 2-HISTÓRICO No século XIV surgiram os primeiros relatos de administração de nutrição parenteral, porém seus primeiros resultados não se mostraram satisfatórios (CALIXTO LIMA et al. 2010). Somente no início do século XVII apareceram as primeiras soluções glicosadas hidrosalinas que permitiram mais tarde, especificamente em 1968, já no século XX a sistematização da nutrição parenteral através da proposta de DUDRICK, da universidade da Pensilvânia, na qual provava a eficácia e a aplicabilidade segura do uso desse método (CALIXTO LIMA et al. 2010). No Brasil, não há consenso de quando e onde foi iniciada a Nutrição Parenteral, pois, mesmo na fase pré Dudrick, vários profissionais já executavam testes com os produtos disponíveis no mercado nacional e internacional, entretanto todos sem muitos sucessos. Logo após a publicação dos trabalhos de Dudrick, precisamente em 1969, o professor Gerald Chini, no Rio de Janeiro realizou sua primeira terapia nutricional parenteral dessa vez com sucesso. E foi esse ilustre professor que criou o primeiro curso nutrição parenteral do Brasil e, também, coordenou o primeiro curso internacional de nutrição parenteral realizado em Petrópolis, em 1974 (CALIXTO LIMA et al. 2010). Em 1981, ao chegar da faculdade de medicina da Universidade de Montepellier, na França, o professor Dan Waitzberg trouxe para o Brasil novos conhecimentos sobre o suporte nutricional e criou o Grupo de Apoio de Nutrição Humana (GANEP). Esse grupo de apoio iniciou suas atividades formalmente em 1998, agora com o nome Grupo de Apoio de Nutrição Enteral e Parenteral. Até hoje esse Grupo mantém laços estreitos com a SBNPE, onde muitos dos seus profissionais pertencem a essa sociedade e possui o título de especialista (CALIXTO LIMA et al. 2010).

6 3 LEGISLAÇÃO A Nutrição Parenteral é regulamentada respectivamente pela Resolução RCD nº 63/2000 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), e pela Portaria SUS nº 272/1998 do Ministério da Saúde, que fixa os requisitos mínimos, estabelecem as boas práticas e define a obrigatoriedade de uma equipe multidisciplinar em terapia nutricional. A Resolução COFEN nº 277/2003 estabelece os recursos humanos e técnicos necessários ao controle efetivo da administração da nutrição parenteral e enteral, determina normas de procedimentos a serem seguidos pelas equipes de enfermagem e revoga a Resolução COFEN nº 162/1993 (COFEN, 1993). 4 DEFINIÇÃO DE NUTRIÇÃO PARENTERAL NP É uma solução administrada por via intravenosa (IV), central ou periférica, que deve conter obrigatoriamente aminoácidos, carboidratos, vitaminas e minerais com ou sem administração de lipídios (BUOSI, CARMO, 2005). É um método para suprir total ou parcialmente as necessidades nutricionais por via endovenosa em recém nascidos incapazes de recebê-las por via enteral (KOPELMANN et al., 2004). A NP tem como objetivo inicial fornecer calorias aminoácidos suficientes para prevenir um balanço negativo de energia e de nitrogênio. Em seguida deve promover ganho ponderal e crescimento apropriado enquanto se espera a obtenção da ingestão enteral adequado ( KOPELMANN et al., 2004).

7 5 INDICAÇÕES A NP está indicada em situações em que o RN encontra-se impossibilitado de receber nutrição enteral ou quando a mesma está contra-indicada. temos, então, como indicação para iniciar NP: RN com peso ao nascer g. RN com peso inferior a 1000g devem receber NP nas primeiras horas de vida. Para os que pesam > g, a NP é feita em conjunto com nutrição enteral lentamente progressiva. RN com peso de a g para os quais a ingestão enteral significativa não é esperada por > 3 dias. RN com peso > g para os quais a ingestão enteral significativa não é esperada por > 5 dias. 6 VIAS DE ADMINISTRAÇÃO A via venosa periférica: indicada para infusão de NP por curtos períodos. Nessa via é tolerável a infusão máxima de concentrações de glicose de 12,5% (risco de lesão tecidual e vascular local). Recomenda-se osmolaridade entre 300 e 900 mosm/l. freqüentemente não pode dar suporte adequado ao crescimento em Rn de extremo baixo peso ao nascimento (EBPN). A via venosa central: tolera altas concentrações de glicose (até 25%) proporcionando altas taxas calóricas. está indicada quando as

8 necessidades nutricionais excedem as capacidades da np periférica, em situações em que a impossibilidade de receber nutrição parenteral está prevista por período extenso (> 7 dias). está associada a maior risco de infecção.np em cateteres umbilicais está relacionado a complicações mecânicas e infecciosas, devendo ser utilizado em situações de exceção e por período curto (artéria< 5 dias e veia < providenciado a utilização de cateter central de inserir periférica. 7 COMPOSIÇÃO DA NP Fluidos: iniciar com 70 a 120 ml/kg/dia com acréscimos de 10 ml/kg/dia até a manutenção de 150 a 160 ml/kg/dia. Alterar taxa hídrica conforme peso e densidade urinária, sódio sérico e estado de hidratação do RN. Carboidrato: a dextrose é a fonte de carboidrato na solução intravenosa. O valor calórico é 3,4 kcal/g. Iniciar com TIG de 4 mg/kg/min em RNT e 4 a 8 mg/kg/min em RNPT e, conforme tolerância, aumentar gradualmente. Estudos em RN em uso de NP mostram que quando a oferta de glicose excede 40 cal/kg/dia (TIG > 8 mg/kg/min) ocorre conversão de glicose em gordura (especialmente no fígado) e este processo pode aumentar a produção de CO2, o consumo de O2 e o dispêndio de energia. A quantidade de glicose que um RN pode tolerar depende da IG e idade pós-natal. Os sinais de intolerância incluem hiperglicemia e glicosúria secundária com diurese osmótica. Monitorização: Dx <120 permite na TIG Dx entre 120 e 160, manter a TIG vigente Dx > 160, reduzir a TIG.

9 Proteína: soluções cristalinas de aminoácidos fornecem a fonte de nitrogênio na NP. O valor calórico dos aminoácidos é de 4 kcal/g. A composição ideal de AA para a NP neonatal ainda não foi bem definida e as soluções disponíveis não são especificamente planejadas para prematuros. Nos RN de MBPN deve-se iniciar infusão de AA em dose de pelo menos 1 g/kg/dia começando nas primeiras 24 horas, para evitar catabolismo. - RN com peso < g, fornecemos 1,5 g/kg/dia, nas primeiras 24 horas, - RN com peso e g, 1,5 g/kg/dia, dentro das primeiras horas de vida e - RN > g, 1,5g/kg/dia, se indicado. As taxas de infusão são aumentadas em cerca de 0,5 a 1g/kg/dia até o máximo de 3,5 g/kg/dia para RN que pesem 1.500g ao nascer, e 3g/kg/dia para neonatos com peso ao nascer >1.500g. A oferta protéica em fases iniciais da NP em RNPT é muito alta. O cálculo da relação gramas de nitrogênio/calorias não protéicas não deve ser, portanto, valorizado nessa fase de planejamento da NP. A escolha de soluções com concentrações adequadas de aminoácido condicionalmente essenciais para o RNPT deve ser considerada.

10 SOLUÇÃO DE AMINOÁCIDOS : AMINOPED 10% COMPOSIÇÃO EM 1 LITRO L-Isoleucina L-Leucina L-Lisina 6,40 G 10,75 G 7,09 G L-Metionina 4,62 L-Cisteína* L-Fenilalanina L-Treonina L-Triptofano L-Valina L-Arginina* L-Histidina* Ácido Aminoacético L-Alanina L-Serina L-Prolina L-Tirosina* L-Ácido Málico Teor Total De Nitrogênio Osmolaridade Teórica 0,38 G 4,57 G 5,15 G 1,83 G 7,09 G 6,40 G 4,14 G 4,14 G 7,16 G 9,03 G 16,19 G 5,49 G 4,83 G 14,43 G 848 Mosm/L Ph 5,7-6,3 A referência como perfil normal de aa plasmáticos é o rn a termo saudável em aleitamento materno exclusivo.a capacidade de síntese de alguns aa no período neonatal é insuficiente para a demanda metabólica aa

11 essenciais para prematuros: cisteína, tirosina, taurina, arginina, glicina e histidina.imaturidade enzimática das vias degradativas e do ciclo de uréia limitam a oferta de AA: soluções desbalanceadas podem levar a hiperamonemia, azotemia, acidose metabólica e perfil aa anormal.a taurina é um aa com funções biológicas vitais (neuromodulação, estabilização de membranas celulares, antioxidação, conjugação de ácidos biliares) sendo essencial para desenvolvimento normal do cérebro e retina. É sintetizada a partir de metionina por reações enzimáticas limitadas nos RN. Lipídios: óleo de soja ou combinação de óleo de soja e óleo de girassol fornecem a fonte de gordura para emulsões lipídicas intravenosas. O valor calórico é de aproximadamente 10 kcal/g nas emulsões a 20%. As emulsões lipídicas a 20% são preferíveis pois contêm menor concentração de fosfolipídeos, acentuando a depuração plasmática de triglicerídeos. Contêm doses equivalentes de TCL e TCM. RN de EBPN devem receber 0,5 a 1 g/kg nas primeiras 24 a 48 horas de vida e deve ser aumentada esta taxa em cerca de 0,5 g/kg/dia, de acordo com tolerância, até a meta de 3 g/kg/dia. RN com peso nascimento > g devem receber 1 g/kg/dia nas primeiras 24 a 48 horas de vida e deve ser aumentada em 1 g/kg/dia, conforme tolerância, até a meta de 3 g/kg/dia. Adição de 1 UI de Heparina por ml da solução a infundir aumenta a tolerância aos lipídios. Monitorização dos triglicerídeos: < 150 permite na dose TG entre 150 e 250, reduzir a dose TG > 250, suspender lipídios.

12 SOLUÇÃO DE LIPÍDEOS: LIPOVENOS MCT (ÓLEO DE SOJA, TRIGLICERÍDEOS DE CADEIA MÉDIA, GLICEROL, FOSFOLIPÍDEO DE OVO) Composição em 1000 ml Lipovenos MCT 10% Lipovenos MCT 20% Óleo de soja purificado Triglicerídeos de Cadeia Média (TCM) Glicerol (g/l) Fosfolipídeo de ovo (g/l) 6 12 Oleato de sódio (g/l) 0,15 0,30 Hidróxido de sódio (g/l) 0 0,20 0 0,20 Água injetável q.s.p. (ml) Conteúdo energético (kcal/l) ph 6,5 8,5 6,5 8,5 Osmolaridade (mosm/l) As partículas lipídicas são semelhantes aos quilomícrons humanos (composição, distribuição de tamanho e cinética de eliminação). Os triglicerídeos são hidrolisados liberando ácidos graxos e glicerol. A subsequente captação dos ácidos graxos pelos tecidos adjacentes é rápida, sendo então utilizados como fonte de energia e como substratos na formação de moléculas biologicamente ativas. Uma parte dos ácidos graxos é re-esterificada para formar triglicerídeos que são armazenados no tecido adiposo ou liberados no plasma como lipoproteínas ricas em triglicerídeos. Os triglicerídeos de cadeia média formam um substrato energético preferencial: são metabolizados mais rapidamente que os TCL e tem maior taxa de oxidação. No entanto os tcm geralmente são mais cetogênicos. A quantidade de ácido linoléico e linolênico nos TCL é elevada, fornecendo ácidos graxos essenciais.

13 O glicerol é metabolizado via glicólise para fornecer energia ou é re-esterificado com ácidos graxos livres formando triglicerídeos (especialmente no fígado). Os fosfolipídeos são hidrolisados ou incorporados às membranas celulares de forma inalterada. A deficiência de ácidos graxos essenciais está relacionada à dermatite, crescimento esparso do cabelo, aumento da susceptibilidade à infecção, plaquetopenia e restrição de crescimento. Soluções 3 em 1 são as mais utilizadas porém para não desestabilizar a emulsão lipídica não ultrapassar 10 meq/l de Ca e 12 meq/l de Mg. Soluções lipídicas com TCL + TCM aumentam a capacidade de clareamento e oxidação da gordura levando a menores concentrações plasmáticas de triglicerídeos e ácidos graxos livres. Também sofrem hidrólise e oxidação mais rápidas e os níveis de colesterol plasmático são menores. Oligoelementos: podem ser adicionados a solução após 24 horas de vida. Se a NP está suplementando a nutrição enteral ou é limitada a < 2 semanas, apenas o zinco pode ser necessário. Como o cobre e o manganês são excretados na bile, devem ser reduzidos ou omitidos se deficiência de excreção biliar e/ou doença hepática colestática.

14 OLIGOELEMENTOS Necessidades no período neonatal (µg/kg/dia): Pré- termo Termo Zinco Cobre Selênio 2 2 Cromo 0,2 0,2 Manganês 1 1 Molibdênio 0,25 0,25 Iodo 1 1 O zinco é importante para o crescimento, diferenciação celular, metabolismo de proteínas, carboidratos e lipídeos. Manifestações mais características de deficiência surgem após 3 meses de idade e incluem perda de peso, dificuldade em crescer, irritabilidade, dermatite periorificial, glossite, susceptibilidade aumentada às infecções. O cobre é elemento importante na constituição de enzimas que protegem as membranas celulares contra danos oxidativos. Manifestações de deficiência incluem osteoporose, neutropenia, anemia microcítica, alterações neurológicas, anorexia, hepatomegalia e restrição de crescimento. O selênio é importante por ser participante de enzimas que impedem a formação de radicais livres implicados na agressão oxidativa e por seu papel na imunocompetência. O enfoque sobre o ferro visa mais os aspectos relacionados com morbidade do prematuro do que seus aspectos nutricionais. Manifestações clínicas decorrentes da deficiência de iodo, manganês e molibdênio não são descritas no período neonatal. Eletrólitos : as concentrações de sódio e potássio são ajustadas diariamente com base nas necessidades individuais.

15 Eletrólito Início Dose Sódio Potássio Cálcio Magnésio Fósforo 48 horas 72 horas < 24 horas < 24 horas > 24 horas 1 a 3 meq/kg 1 a 2 meq/kg 200 a 400 mg/kg 0,3 a 0,5 meq/kg 1 a 2 mmol/kg. Vitaminas: devem ser iniciadas após 24 horas de vida. As preparações de vitaminas não mantém os níveis séricos de todas as vitaminas dentro de uma faixa aceitável para RN prematuros. A vitamina A está sujeita a perdas por fotodegradação e adsorção aos tubos e frascos plásticos. As vitaminas do complexo B também podem ser afetadas por fotodegradação. Minerais: a quantidade de cálcio e fósforo que pode ser administrada via EV é limitada pela precipitação de fosfato de cálcio. As variáveis que determinam a compatibilidade do cálcio e do fosfato na NP são complexas. Na solução de NP central a razão de cálcio para fósforo deve ser de 1,3:1 a 2:1 mg ou 1,1:1 a 1,3:1 na relação molar. O glicerofosfato de sódio que utilizamos contem 1 mmol/ml de fosfato e 2 meq/ml de sódio. 8- PROCEDIMENTOS GERAIS DA NP Tentar manter continuidade do cateter central, evitando coleta de sangue ou transfusão sangüínea em virtude do risco de infecção. Se necessário administração de medicamento no cateter de NP, este deve ser lavado com solução salina e uma medicação pode ser infundida em uma solução EV compatível. 9- Monitorização metabólica para RN em NP: Dextrostix, densidade urinária, volume urinário Diariamente.

16 Eletrólitos, glicemia e ph A cada 3 dias. Provas de função renal, hepática, colesterol e triglicerídeos----- Uma vez por semana. Hemograma semana. Uma vez por Proteinograma A cada 15 dias. Cultura Quando indicado 10 COMPLICAÇÕES ASSOCIADAS À NUTRIÇÃO PARENTERAL O risco de infecção está relacionado com o uso de cateter central, com possível contaminação durante a preparação e com a infusão de soluções lipídicas. O excesso na infusão de glicose pode levar à hiperglicemia e suas complicações. A esteatose hepática está relacionada a taxas de infusão de glicose acima de 8mg/kg/dia, que podem exceder a capacidade oxidativa do RN (excesso de glicose é convertido em gordura). RN EBPN podem apresentar hiperglicemia com risco de coma hiperosmolar, HPIV e aumento da mortalidade. A insulina pode melhorar a tolerância à glicose em RN MBPN. Pode ser usada em RN com hiperglicemia sem infecção sistêmica, com oferta calórica diminuída pela limitação de oferta de glicose. Dose: 0,05 a 0,1 U/kg/hora em SF + albumina 1%. Atenção para o risco de hipoglicemia e possibilidade de supressão da produção hepática de glicose e desenvolvimento de resistência à insulina. A colestase pode ser vista e é mais freqüentemente transitória. Até NP por curto prazo pode reduzir o fluxo de bile e a formação de sais biliares. Os fatores de risco incluem duração da administração da NP, prematuridade, duração do jejum, infecção e administração de narcóticos. Deve-se tentar a alimentação enteral pois, mesmo em pequenas quantidades, estimula a secreção de bile. A osteopatia metabólica teve sua incidência diminuída com uso de alimentação enteral precoce e maiores taxas de cálcio e fósforo. Ainda

17 continua sendo vista com uso prolongado de NP em lugar de nutrição enteral. Anormalidades metabólicas como azotemia, hiperamonemia e acidose metabólica hiperclorêmica podem ocorrer com taxas de aminoácidos acima de 4 g/kg/dia. Anormalidades metabólicas relacionadas com emulsões lipídicas: a) Hiperlipidemia / hipertrigliceridemia: incidência inversamente relacionada com a idade gestacional e pós-natal. Uma diminuição a curto prazo na taxa de infusão de lipídio é, em geral, suficiente para normalizar os níveis séricos de lipídios. b) Hiperbilirrubinemia indireta: estudos recentes sugerem que a infusão de lipídios a taxas de até 3 g/kg/dia provavelmente não deslocará a bilirrubina dos locais de ligação à albumina. Durante períodos de hiperbilirrubinemia extrema ( p. ex., nível de EST) deve-se usar taxas < 3g/kg/dia. c) A sepse foi associada à atividade diminuída da lipoproteína-lipase e à depuração reduzida de triglicerídeos. Assim, durante episódio de sepse, pode ser necessário reduzir a infusão de lipídios para 2 g/kg/dia, se o nível de triglicerídeos estiver > 150 mg/dl. 11SEQÜÊNCIA DE MANIPULAÇÃO DOS FÁRMACOS 1. Glicose 2. Oligoelementos 3. Aminoácidos 4. Íons monovalentes ( Na+, K+, PO4-) 5. H2O 6. Vitaminas (Vit C, Complexo B) 7. Íons divalentes (Mg ++, Ca++) 12 ADMINISTRAÇÃO E MANUTENÇÃO DA NP O enfermeiro é responsável pela administração da NP e prescrição dos cuidados de enfermagem em nível hospitalar ambulatorial e domiciliar. (PORTARIA Nº 272/98, PARÁGRAFO 5.6.1).

18 Embora alguns serviços utilizarem soluções padronizadas de nutrição parenteral, a maioria dos hospitais, principalmente a rede pública possui serviços de farmácias com profissionais habilitado e condições adequadas para o preparo e a administração dessas soluções, seguindo a portaria que institui a alta complexidade em terapia nutricional. Em UTI neonatal se faz necessário o uso de soluções calculadas de forma individualizada e diária, proporcionando assim ao recém-nascido o melhor desenvolvimento e crescimento com menor risco de complicações metabólicas. A administração da NP deverá ser sempre por bomba de infusão com a finalidade de manter a velocidade contínua e sem flutuações. E como medida de segurança sempre utilizar equipo com filtro de 0,22micra, visando a remoção de alguma partícula de elementos adicionados ou bactérias. É importante observar as recomendações das boas práticas para administração da NP. 13 TRANSIÇÃO DA NUTRIÇÃO PARENTERAL PARA ENTERAL A NP deve permanecer até o momento que a via enteral possa ser suficiente para promover o adequado aumento de peso do recém nascido. É indicado começar as nutrições enterais nos bebês pré termos o mais breve possível porque a alimentação estimula o desenvolvimento e a atividade de enzimas gastrointestinal, promove o fluxo da bile e aumenta o crescimento das vilosidades do intestino delgado. Podendo, também, diminuir a incidência de icterícia colestática e duração da icterícia fisiológica e por último melhorar a tolerância à alimentação subseqüente. Para os recém nascidos de baixo peso, pode levar de 7 a 14 dias para se obter alimentações enterais totais, podendo demorar mais para os com intolerância à alimentação e doenças. Os recém nascidos menores e mais doentes estão limitados aos incrementos de apenas 10 ml/kg/dia, enquanto os maiores e mais estáveis podem tolerar incrementos de 20ml/kg/dia. A medida que a taxa enteral é aumentada a prescrição da parenteral é reduzida. Para alguns autores, quando o RN tolerar aproximadamente 75% das necessidades de mutrientes pela via enteral, a solução parenteral poderá

19 ser interrompida. Lembrando que esse processo de desmame depende da tolerância gastrointestinal. 14 CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA NUTRIÇÃO PARENTERAL (NP) 1. Cuidados com a Via de Administração - Na medida do possível, a via de administração, tanto central como periférica, deve ser utilizada exclusivamente para infusão de NP. Este cuidado diminui o risco de infecção e de incompatibilidade medicamentosa, prolongando, assim, a vida útil do cateter. - Na impossibilidade de estabelecer um acesso exclusivo para NP, quando a infusão simultânea com drogas é necessária, a compatibilidade destas com a NP deverão ser asseguradas. Consultar sempre o médico antes de administrá-las Acesso venoso periférico - O acesso periférico pode ser utilizado dependendo da osmolaridade da solução. (discutir o caso com o médico responsável) - Puncionar uma veia de calibre adequado, localizada, em ordem de preferência, no antebraço, braço, membro inferior e couro cabeludo, após realização de uma rigorosa assepsia da pele. - Fixar adequadamente o cateter, de forma a facilitar a observação da inserção. - Observar o local de inserção do cateter com freqüência. O cateter deverá ser trocado em caso de sinais de flebite ou infiltração Acesso venoso central - Os cateteres venosos centrais devem ser inseridos e manuseados de acordo com o protocolo para cateter venoso central de inserção periférica existentes na unidade. - Cateteres centrais de inserção periférica (PICC) são inseridos por enfermeiros devidamente habilitados, de acordo com a resolução COFEN Nº 258/2001.

20 - Para os cuidados de manutenção destes cateteres, seguir o protocolo da Unidade. - Realizar lavagem do cateter com soro fisiológico a 0,9% de acordo com a rotina da Unidade e no momento da troca da bolsa de NP. A lavagem minimiza a formação de biofilme no cateter e diminui o risco de infecção. - A localização central do cateter deve ser confirmada por raio X antes de iniciar a NP. A extremidade distal do cateter deverá ser localizada na entrada da veia cava superior ou inferior no átrio direito. Manter a permeabilidade do cateter até o início da NP com SF em gotejamento contínuo conforme prescrição médica. - Caso o cateter não seja central, poderá ser utilizado somente para a NP periférica, em razão do risco de trombose venosa com solução hipertônica. -Não há recomendação de substituição rotineira dos cateteres venosos centrais como medida para minimizar riscos de infecção. 2. Infusão da Nutrição Parenteral - A instalação da NP deve ser realizada por uma enfermeira. O técnico e auxiliar de enfermagem controlam a infusão sob supervisão do enfermeiro. - Para a instalação da NP a enfermeira deve seguir rigorosamente as orientações do POP (procedimento operacional padrão), estabelecido na unidade para este fim. - Devolver a bolsa á farmácia caso sejam detectadas anormalidades, registrando o ocorrido. Nestes casos a comissão multiprofissional em nutrição parenteral HGF - deverá ser notificada. - Higienizar as mãos antes de manipular a NP e o cateter, de acordo com as normas de assepsia preconizadas pela CCIH/HGF.

21 - O equipo deve ser trocado a cada bolsa. - Proceder à anti-sepsia das conexões do cateter por fricção com álcool a 70% - O conector do cateter, colonizado por manipulações, é a principal fonte de contaminação intra-luminal do cateter. - Ao instalar a NP, fechar a torneirinha para o cateter central, evitando a entrada de ar. - A NP deve ser infundida em bomba de infusão (BI), de forma contínua, em 24 horas. Para evitar oscilações do gotejamento e as conseqüentes alterações nas concentrações séricas da glicose e de triglicerídios. - A BI deve ser limpa diariamente conforme prescrição de enfermagem. - Evitar interrupções da infusão da NP, inclusive para encaminhar o recém nascido para procedimento e exames, pois quanto mais manipulações no sistema bolsa-equipo-cateter, maior o risco de infecção relacionado ao cateter. Sempre que interromper a infusão da NP (com muito critério), discutir com o médico a solução a ser utilizada para evitar a ocorrência de hipoglicemia e distúrbios eletrolíticos. - Manter a bolsa de NP coberta pela capa protetora. Em caso de fototerapia, manter o equipo fora da luz - Fatores tóxicos podem ser liberados pela excessiva exposição à luz, pois esta é um dos fatores causais da peroxidação dos lipídios e de degradação de vitaminas. - A bolsa de NP não deve permanecer em infusão por mais de 24 horas Com a NP em sistema lipídico, o risco de crescimento bacteriano e fúngico aumentam consideravelmente após este prazo. Se após 24 horas, a solução não for totalmente infundida, esta deverá ser desprezada e o volume desprezado anotado na folha de balanço. - A NP é inviolável até o final de sua administração (Portaria SVS/MS nº 272/98). 3. MONITORIZAÇÃO E ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO RECÉM NASCIDO EM NP - Orientar a família quanto a terapia nutricional parenteral, mantendo-os informados sobre sua evolução.

22 - Observar sinais e sintomas de complicações, detectando alterações como: sobrecarga de volume, distúrbio hidroeletrolítico ou osmótico e infecções; registrar as ocorrências na evolução de enfermagem, comunicar ao médico responsável. - Após a instalação da NP, observar reações imediatas como: tremores, calafrios, dispnéia, cianose, hipertermia, náuseas, vômitos, sudorese. Nestes casos interromper a infusão e solicitar avaliação médica. - Controlar os dados vitais conforme rotina. - Controlar e registrar a glicemia conforme prescrição médica. - Controlar o peso corporal diariamente conforme rotina. - Verificar perímetro craniano conforme rotina da Unidade. - Controlar a diurese e realizar balanço hídrico rigoroso. - Realizar exame físico, observando a atividade do recém nascido, o estado de hidratação, a presença de edema, hepatomegalia, esplenomegalia, icterícia e sinais de deficiências nutricionais. - Em caso de nutrição enteral ou alimentação oral concomitantes, monitorar adequadamente a aceitação da dieta, registrando as quantidades recebidas. - Em caso de bacteremia possivelmente relacionada com a NP, seguir as recomendações da CCIH/HGF. - Fazer inspeção diária da inserção do cateter. - Registrar e comunicar ao médico qualquer alteração fisiológica do RN. - Observar o funcionamento da bomba de infusão. - Prescrever diariamente os cuidados de enfermagem para os RNs em terapia nutricional parenteral.

23 REFERÊNCIAS BRASIL. Conselho Federal de Enfermagem (COFEN). Resolução Nº 162, de 14 de maio de BRASIL. Conselho Federal de Enfermagem (COFEN). Resolução Nº 277, de 16 de junho de BRASIL. Ministério da Saúde. Média e alta complexidade. Aprova o Regulamento técnico para fixar os requisitos mínimos exigidos para terapia de nutrição parenteral. Portaria Nº 272/MS/SNVS, BRASIL. Ministério da Saúde. Média e alta complexidade. Define unidades de assistência de alta complexidade em terapia nutricional e centros de referência de alta complexidade em terapia nutricional e suas aptidões e qualidades. Portaria Nº 131/MS/SNVS, BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância Sanitária. Portaria Nº 500, de 09 de outubro de Regulamento técnico de soluções parenterais de grande volume. Diário Oficial da União. Brasília, 13 de outubro de CIOSAK, S. I., NISHIDA, C.S.I., SUGUIMOTO, M. H., CORRÊA, B. F. C. Cuidados de Enfermagem na Nutrição Parenteral Total. In WAITZBERG, D. L., Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática Clínica. São Paulo, Editora Atheneu, 2001, p CLOHERTY, J. P., EICHENWALD, E. C., STARK, A. R. Manual de Neonatologia. 5ª edição, editor Guanabara Koogan.

24 KENNER, Carole. Enfermagem Neonatal. 2ª edição. Rio de Janeiro: Reichmann & Affonso Editores, 2001, 329p. KOPELMAN, B. I., SANTOS, A. M. N., GOULART, M. F. B., MIYOSH, M. H., GUINSBURG, R. Diagnóstico e Tratamento em Neonatologia. São Paulo. Editora Atheneu, 2004, 694p. LEONE, C. R., MATALOUM, M. M. G. B. Importância dos Lipídios na Nutrição do Recém Nascido Pré Termo. PRORN CICLO 6 MÓDULO 3. LIMA, L. C., BENARROZ, M. O., COELHO, S.C. Manual de Nutrição Parenteral. Rio de Janeiro. Editora Rubio, 2010, Cap.I, p PEREIRA, G. R., LEONE, C.R., FILHO, N.A., FILHO, O.T. Nutrição do Recém Nascido Pré Termo. Editora Científica Ltda. SOUZA, F. I., TESKE, M., SAMI, R. O. S. Nutrição Parenteral no Recém Nascido Pré termo: Proposta de Protocolo Prático. In: Rev. Paulista de Pediatria, TAMEZ, R. N., SILVA, M. J. P. A Enfermagem em UTI Neonatal. 4ª edição, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009, 261p. UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS. Hospital das Clínicas. Grupo de Apoio Nutricional (GAN/EMTN): Cuidados de Enfermagem na Terapia Nutricional em Pediatria, 2003.