Nutrição do Recém-nascido Pré-termo Secção de Neonatologia da Sociedade Portuguesa de Pediatria Necessidades Nutricionais no Prétermo

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1 Nutrição do Recém-nascido Pré-termo Secção de Neonatologia da Sociedade Portuguesa de Pediatria Necessidades Nutricionais no Prétermo Susana Pissarra Março 2013

2 AGENDA 1. Nutrição no RN pré-termo 2. Necessidades Nutricionais no RN pré-termo 3. Desafios para o futuro

3 AGENDA 1. Nutrição no RN pré-termo... as incertezas do passado o que sabemos hoje Necessidades Nutricionais no RN pré-termo 3. Desafios para o futuro

4 Nutrição no RN pré-termo Ehrenkranz RA, et al. Pediatrics 1999; 104:280-9

5 Nutrição no RN pré-termo: as incertezas Incertezas relativamente a... Abordagem nutricional global do RN PT Quantidade necessária de nutrientes a administrar Riscos envolvidos no suporte nutricional Consequências de nutrição inadequada Ziegler EE et al. Clin Perinatol 2002; 29:

6 Nutrição no RN pré-termo: o que sabemos O que sabemos nascimentos PT / ano na Europa sobrevivência crescente ao longo das últimas décadas graças aos CCT antenatais e à utilização de surfactante exógeno Nascimento pré-termo = interrução abrupta do fornecimento de nutrientes Nascimento numa fase de rápido crescimento intra-uterino nos fetos saudáveis Corpeleijn W. JPGN 2010.

7 Nutrição no RN pré-termo: o que sabemos Nas UCIN estes PT são sujeitos a múltiplas agressões que aumentam as suas necessidades energéticas Por constrangimentos de gestão de fluídos e intolerância alimentar este aumento das exigências não é acompanhado de aumento suficiente do aporte resultando em balanço francamente negativo Corpeleijn W. JPGN 2010.

8 Nutrição no RN pré-termo: o que sabemos Tal balanço negativo condiciona que cerca de 40 a 90% destes prematuros apresentam uma restrição do crescimento em boa parte devido a défice proteico-energético Corpeleijn W. JPGN 2010.

9 Nutrição no RN pré-termo: o que sabemos A maior parte dos PT admitidos a UCIN apresentam à alta pesos para a idade gestacional francamente inferiores ao esperado (<2 z-scores) Estes PT vêm a recuperar o peso ao longo dos meses seguintes à alta da UCIN, num processo de crescimento de recuperação catch up growth Corpeleijn W. JPGN Franz AR. Pediatrics : e101-9

10 Nutrição no RN pré-termo: o que sabemos As implicações em termos de desenvolvimento psico-motor e risco futuro de doença metabólica e cardio-vascular deste processo de crescimento de recuperação permanecem por esclarecer na sua totalidade parecendo favorecer o desenvolvimento psico-motor ao mesmo tempo que aumenta o risco de doença metabólica e cardiovascular no futuro Corpeleijn W. JPGN Franz AR. Pediatrics : e101-9

11 Nutrição no RN pré-termo: o que sabemos A privação, numa fase precoce, de nutrientes essenciais acarreta consequências a longo prazo, nomeadamente no que diz respeito ao crescimento e maturação cerebrais Em PT MBP aumentos de aporte de calorias e proteínas associam-se a aumento de MDI aos 18 M >10Kcal/Kg/dia - >4,6 pontos >1 gr/kg/dia de proteínas - > 8,2 pontos!!! Lucas A et al. Arch Dis Child 1989; 64: Stephens BE. Pediatrics 2009; 123: Ehrenkranz RA. Pediatrics 2006;117:

12 Nutrição no RN pré-termo: o que sabemos Restrição de crescimento pós natal Pior resultado neurodesenvolvimento Nutrição Restrição de crescimento pós natal Pior resultado neurodesenvolvimento Ziegler EE et al. J Matern Fetal Neonat Med 2009;22(3): 191-7

13 Nutrição no RN pré-termo: o que sabemos O conceito de NUTRIÇÃO AGRESSIVA / NUTRIÇÃO OPTIMA Deve ser nosso objectivo que RN PT admitidos a UCIN mimetizem com o seu crescimento e composição corporal, os fetos e RN termo saudáveis de igual idade gestacional.

14 Nutrição no RN pré-termo: o que sabemos Composição corporal do feto de 1000g 1% de gordura 8% de proteínas Reserva calórica de 110 Kcal/kg... Suficiente para 4 dias de fome... Ziegler EE. Growth 1976; 40:

15 Nutrição no RN pré-termo: o que sabemos Preterm birth is a nutritional emergency... As reservas corporais de um feto de 1000g são suficientes para fornecer energia durante 4 a 5 dias Heird WC. Acta Paediatr Scand 1989; 351:

16 Nutrição no RN pré-termo Ehrenkranz RA, et al. Pediatrics 1999; 104:280-9

17 Nunca é tão fácil perder-se como quando se julga conhecer o caminho. Provérbio Chinês

18 AGENDA 1. Nutrição no RN pré-termo 2. Necessidades Nutricionais no RN pré-termo. Fluídos. Energia. Proteínas. Carbohidratos. Lípidos. Minerais e oligoelementos. Vitaminas 3. Desafios para o futuro

19 Nutrição no RN pré-termo Quais as necessidades exactas em nutrientes no RN PT? A resposta a esta questão tem-se baseado em Composição de leite humano o modelo EMPÍRICO modelo da composição ideal em macro e micronutrientes no PT???

20 Necessidades Nutricionais no RN pré-termo MÉTODO EMPÍRICO Usa a composição de diferentes leites com conteúdos energético e/ou proteíco variável como ponto de partida e crescimento e balanço nitrogenado como resultado para estimar necessidades nutricionais. Aplica-se maioritariamente a RN >1200g Ganho ponderal aumenta linearmente com aporte proteico e energético até aportes de 4,2 g/kg/dia Cada g/kg/d de aporte proteico adicional aumenta ganho ponderal em 3,44 g/kg/dia Kashyap S. J Ped 1986; 108:

21 Nutrição no RN pré-termo Quais as necessidades exactas em nutrientes no RN PT? A resposta a esta questão tem-se baseado em Composição de leite humano o modelo EMPÍRICO modelo da composição ideal em macro e micronutrientes no PT??? Padrão de crescimento e aquisição tecidular intrauterino de fetos saudáveis com a mesma idade gestacional... - o modelo FACTORIAL modelo imperfeito... O RNPT não é exactamente um feto!!!

22 Necessidades Nutricionais no RN pré-termo MÉTODO FACTORIAL Modelo fetal Usa a acreção fetal de componentes corporais como ponto de partida Parte do pressuposto que a composição corporal do PT deve mimetizar a do feto e que o crescimento ex-utero deve ser igual ao crescimento in-utero Modelo adequado para a maioria dos nutrientes (excepção: água...) Permite estabelecer que as necessidades nutricionais do PT são muito superiores às do RN de termo e que o LM é insuficiente para as suprir Ziegler EE. Growth 1976; 40: Ziegler EE. Ann Nutr Metabol 2011; 58(suppl 1):8-18

23 Necessidades Nutricionais no RN pré-termo Composição Corporal do Feto de referência Ziegler E et al. Growth 1976; (cortesia do autor)

24 Necessidades Nutricionais no RN pré-termo Diferenças entre Feto e Pré-termo de igual idade pós concepcional Uptake de aa em excesso do que necessita para acreção proteica Aa em excesso são oxidados contribuindo para a produção energética Fornecimento de glicose a ritmo que reflecte utilização de glicose para produção de energia Utilização da glicose a níveis baixos de insulina Proteínas Carbohidratos Infusão de aminoácidos em quantidade insuficiente para a acreção proteica Infusão de glicose a ritmos muito superiores aos do feto... Hiperglicemia!! Concentrações plasmáticas de insulina elevadas Uptake de lípidos escasso AG essenciais Metabolismo energético não dependente de lípidos até 3ºT Uptake de lípidos no fim do 3ºT (feto termo: 12-18% massa gorda) Lípidos Lípidos fornecidos como fonte energética Produção de tecido adiposo muito precoce relativamente ao feto Thureen PJ. In Neu J, Polin RA eds. Gastroenterology and Nutrition. Neonatology Questions and Controversies. Elsevier Inc. (Saunders); Van Den Akker CHP et al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2010; 13:75-80

25 Necessidades Nutricionais no RN pré-termo Diferenças entre Feto e Pré-termo de igual idade pós concepcional +++ aminoácidos Proteínas --- aminoácidos Glicose qb Carbohidratos +++ Glicose --- lípidos (AG essenciais) Lípidos +++ lípidos Thureen PJ. In Neu J, Polin RA eds. Gastroenterology and Nutrition. Neonatology Questions and Controversies. Elsevier Inc. (Saunders); Van Den Akker CHP et al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2010; 13:75-80

26 Necessidades Nutricionais no RN pré-termo Necessidades Nutricionais do Pré-termo Proteínas sem: 3-4,5 g/kg/d sem: 2,5-3 g/kg/d sem: 2-3 g/kg/d Carbohidratos Lípidos Iniciar glicose a 5-7 mg/kg/min Aumento progressivo até mg/kg/min Considerar produção endógena Manter glicemia entre mg/dl ( ???) Capacidade oxidativa máxima: ~11-13 mg/kg/min 2-3 g/kg/d Fornecer acidos gordos essenciais Thureen PJ. In Neu J, Polin RA eds. Gastroenterology and Nutrition. Neonatology Questions and Controversies. Elsevier Inc. (Saunders); Van Den Akker CHP et al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2010; 13: Cowett RM et al. Sem Neonatol 2004;9:37-47

27 Necessidades Nutricionais no RN pré-termo Necessidades Nutricionais do Pré-termo Energia Necessário fornecer energia suficiente para prevenir o recurso a reservas endógenas Taxa metabólica basal: Kcal/kg/d 20% para metabolismo proteico (4-5 Kcal/gr proteína) Custo energético de acreção proteica= energia acumulada (4Kcal/g) + custo energético do ganho proteíco (10 Kcal/g) Acreção proteica ocorre com aportes acima dos 1-1,5g/kg/d de proteínas Fornecimento energético mínimo=taxa metabólica basal + 10 Kcal/kg/g de proteína fornecida acima de 1g/kg/d = Kcal/kg/d Provavelmente o aporte energético óptimo no RN PT deve consistir predominantemente em aa e glicose Thureen PJ. In Neu J, Polin RA eds. Gastroenterology and Nutrition. Neonatology Questions and Controversies. Elsevier Inc. (Saunders); Van Den Akker CHP et al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2010; 13:75-80

28 Necessidades Nutricionais no RN pré-termo Aporte enteral > para compensar absorção enteral incompleta de proteína (88%) e energia (85%) Ziegler EE. Growth 1976; 40: Ziegler EE. Ann Nutr Metabol 2011; 58(suppl 1):8-18

29 Necessidades Nutricionais no RN pré-termo Ziegler EE. Ann Nutr Metabol 2011; 58(suppl 1):8-18

30 Necessidades Nutricionais no RN pré-termo Ziegler EE. Growth 1976; 40: Ziegler EE. Ann Nutr Metabol 2011; 58(suppl 1):8-18

31 Necessidades Nutricionais no RN pré-termo Fluídos Energia Proteínas Carbohidratos Lípidos Minerais e oligoelementos Vitaminas

32 FLUÍDOS Necessidades Nutricionais no RN pré-termo FASE I: TRANSIÇÃO Imediatamente após o nascimento Oligúria seguida de fase diurética Perda considerável de fluídos por evaporação pela pele imatura do RN e pela natriurese contínua Perda aceitável de água de cerca de 10% FASE II: INTERMÉDIA Diminuição das perdas insensíveis de água (aumento da camada córnea da pele) Diminuição da diurese Diminuição da excreção de sódio FASE III: CRESCIMENTO ESTÁVEL Aquisição ponderal continuada Balanço positivo de água e iões

33 FLUÍDOS Nutrição parentérica no RN pré-termo

34 FLUÍDOS Necessidades Nutricionais no RN pré-termo Iniciar com ml/kg/dia (no PT<1500g) Incrementos de ml/dia Máximo a atingir ao fim da 1ª semana ml/kg/dia Osmolaridade urinária desejável: mosmol/kg Atenção ao excesso de fluídos em PT em risco de PDA

35 ENERGIA Necessidades Nutricionais no RN pré-termo Recomendações baseadas em estudos envolvendo PT >1000g, saudáveis e estáveis. Aplicáveis e PT <1000g???? Hulzebos CV et al. Sem Fetal Neonatal Med 2007; 12: 2-10.

36 ENERGIA Necessidades Nutricionais no RN pré-termo São fontes de energia as proteínas, a glicose e os lípidos Necessidades diárias: kcal/kg/dia Para consumo basal (com metabolismo) (45 Kcal/kg/d) + crescimento (~4-5 Kcal/g; ganho de 17 g/kg/d) (70-80 kcal/kg/d) (>90-100Kcal/kg/d armazenamento sob a forma de tecido gordo) Distribuição ideal: Carbohidratos: 60% Lípidos: 30% Proteínas: 10 a 15% Embleton ND et al. Early Hum Develop 2007; 83:

37 ENERGIA Necessidades Nutricionais no RN pré-termo As proteínas, apesar de fonte de energia, devem ser reservadas para a produção de tecidos (deve respeitar-se uma relação calorias não protéicas /calorias proteicas >6 i.e. 25 calorias não proteicas /1gr de aa)) Devem fornecer-se carbohidratos e lípidos em quantidades suficientes para evitar o catabolismo proteico As calorias não-proteicas devem dividir-se entre CH e lípidos na razão de 2:1

38 PROTEÍNAS Necessidades Nutricionais no RN pré-termo Essencial para ciclo ureia (amónia) Precursor na síntese do NO Precursor da taurina e do glutatião Precursor do glutatião Neurotransmissor inibitório SNC Precursor do colagéneo. Função plástica. Te Braake FWJ et al. Sem Fetal Neonatal Med 2007; 12: Vlaardingerbroek H et al. Neoreviews 2011: 12: e Precursor de serotonina, dopamina, epinefrina, norepinefrina e melanina

39 PROTEÍNAS Necessidades Nutricionais no RN pré-termo O aporte de amino-ácidos deve iniciar-se em D1 (nas primeiras 2h) de vida e ser aumentado rapidamente até atingir 3,5 4,0 g/kg/dia Na ausência de aporte exógeno, o PT cataboliza diariamente 1 g/kg das suas proteínas corporais É na primeira semana de vida do PT que as necessidades energético-proteicas e de micronutrientes são menos satisfeitas Embleton ND et al. Early Hum Develop 2007; 83:

40 PROTEÍNAS Necessidades Nutricionais no RN pré-termo O PT deve reter cerca de 350 mg de nitrogénio por dia para ser capaz de atingir o crescimento desejado de 17 g/kg/dia Para reter 350 mg de nitrogénio, o PT necessita que lhe sejam administradas 3,5 g/kg/dia de proteínas desde o nascimento. A administração precoce de aminoácidos parece ser segura e bem tolerada RN<30 sem: 3,5-4,0 g/kg/d RN sem: 2,5-3,5 g/kg/d RN > 36 sem: 2,5 g/kg/d Hay WW et al. Ped Neonatol 2010; 51(4): Hay WW et al. Neonatol 2008;94(4):

41 Necessidades Nutricionais no RN pré-termo Thureen PJ et al. Ped Res 2003; 53(1): Hay WW et al. Ped Neonatol 2010; 51(4):

42 PROTEÍNAS Necessidades Nutricionais no RN pré-termo A acreção proteica é um processo energia dependente pelo que a administração de proteínas deve ser acompanhada pela administração de energia a fim de evitar a utilização catabólica das proteínas administradas Esta energia, in útero, é fornecida sob a forma de glicose. No PT sob AP, a utilização de uma fonte com densidade energética maior - Lípidos - permite evitar os constrangimentos de volume relacionados com o risco de PDA e DBP.

43 PROTEÍNAS Necessidades Nutricionais no RN pré-termo A administração precoce de doses adequadas de proteína ao RN PT associa-se a: Melhor crescimento somático Melhor desenvolvimento psico-motor e comportamental Stephens BE. Pediatrics 2009; 123: Ehrenkranz RA. Pediatrics 2006;117:

44 CARBOHIDRATOS Necessidades Nutricionais no RN pré-termo

45 CARBOHIDRATOS Necessidades Nutricionais no RN pré-termo A administração de glicose deve iniciar-se com 5 a 6 mg/kg/min (7,2 a 8,6 g/kg/dia) Deve aumentar-se 1 a 2 g/kg/dia até máximo de mg/kg/min (14-17 g/kg/dia) em função da glicemia Não deve ultrapassar-se a capacidade oxidativa máxima de glicose (13 mg/kg/min ou 18 g/kg/d) (sob risco de conversão desta em lípidos lipogénese com elevado consumo energético e produção de CO2)

46 CARBOHIDRATOS Necessidades Nutricionais no RN pré-termo Se hiperglicemia, um aporte mínimo de 6 mg/kg/min deve ser assegurado nem que para tal seja necessário recorrer à administração de insulina (0,06-0,12 UI/kg/h) com o objectivo de manter glicemias entre 5,5 e 8,2 mmol/l ( mg/dl) --- muita controvérsia!!! A administração de aa aumenta a tolerância à glicose (pela promoção da secreção endógena de insulina).

47 LÍPIDOS Necessidades Nutricionais no RN pré-termo

48 LÍPIDOS Necessidades Nutricionais no RN pré-termo

49 LÍPIDOS Necessidades Nutricionais no RN pré-termo Os lípidos permitem fornecer elevadas densidades energéticas em pequenos volumes de fluídos Devem iniciar-se nas primeiras 72h de vida do PT ( a introdução precoce não parece associar-se a efeitos adversos como previamente temido) A dose preconizada é de 0,5-1,0 g/kg/dia, com aumentos diários de 0,5 g/kg/dia até atingir 3 a 4 g/kg/dia Devem fornecer 45% do aporte energético diário em calorias Devem preferir-se emulsões de 3ª geração (com óleo vegetal como fonte de ω6, azeite para melhorar a relação ω6-ω3, MCT como fonte energética rápida e óleo de peixe pelas suas propriedades antiinflamatórias) Simmer K. Cochrane Database Syst Rev, 2005; Corpeleijn WE. Ann Nutr Metab 2011; 58(suppl 1):20-9

50 MINERAIS e OLIGOELEMENTOS Necessidades Nutricionais no RN pré-termo 2 a 3 mg/kg/d, PN<1500g 2 mg/kg/dia, PN>1500g

51 MINERAIS e OLIGOELEMENTOS Necessidades Nutricionais no RN pré-termo Necessidades calculadas para mimetizar a taxa de acumulação in utero Grande variabilidade nas doses recomendadas: Cálcio: mg/kg/dia Fósforo: mg/kg/dia Relação Ca/Pi (mg): 1,7-2,2 / 1

52 VITAMINAS Necessidades Nutricionais no RN pré-termo 2,8-3,5mg/kg/d 200 a 450 mcg/kg/d

53 Nutrição no RN pré-termo Qual a melhor maneira de fornecer estas necessidades nutricionais? Instituindo nutrição parentérica precoce Idealmente iniciada nas primeiras 2h de vida com 2,5 g/kg/dia de proteínas eficaz e seguro!!!! Introduzindo precocemente alimentação entérica adequada, preferencialmente com leite materno Optimizando o aporte de leite materno enriquecendo-o com fortificante e suplemento proteíco Ibrahim HM et al. J Perinatol 2004; 24: te Braake FW et al. Sem Fetal Neonatal Med 2007; 12:11-8

54 AGENDA 1. Nutrição no RN pré-termo 2. Necessidades Nutricionais no RN pré-termo 3. Desafios para o futuro

55 Desafios futuros 1. Identificar biomarcadores de tolerância / toxicidade proteica 2. Produzir misturas de aa ideais para mimetizar o perfil de aa séricos do feto de igual idade pós-concepcional... a questão dos aa essenciais e condicionalmente essenciais 3. Estabelecer limites séricos toleráveis para glicemia... o papel da insulina 4. Avaliar impacto de administração precoce de lípidos 5. Definir outcomes ideais mensuráveis das diferentes estratégias nutricionais 6. Realizar estudos prospectivos controlados e randomizados que validem regimes nutricionais no RN PT MBP em termos de eficácia e segurança 7. Determinar o impacto nutricional das políticas poupadoras de O2 8. A questão do programming

56 Impacto da nutrição precoce: programming Programming : a nutrição em janelas críticas da vida fetal e pós natal precoce pode permanentemente afectar ou programar a saúde do indivíduo a longo prazo Teoria de Barker 1987

57 Impacto da nutrição precoce: programming RCIU, Diabetes materna, Outros factores Parto pretermo Baixo peso ao nascimento LIG/AIG/GIG NUTRIÇÃO Singhal. Lancet 2005 Doença cardiovascular, metabólica, renal,... HTA, resistência à insulina, diabetes...

58 Compromisso do crescimento somático Compromisso do desenvolvimento Psico-motor Lesão renal Doença cardiovascular Síndrome metabólica

59 Type of Research 20-year Truth Survival Non-randomized trials 87±2 % Randomized trials 85±3 % 50-year Survival of Conclusions of Randomized Clinical Trials Negative 68±13 % Positive 14±4 % Meta-analysis 57±10 %

60 Curso de Nutrição Secção de Neonatologia da Sociedade Portuguesa de Pediatria Necessidades Nutricionais no Prétermo Susana Pissarra Março 2013