Nutrição entérica no RN muito prematuro...

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1 Nutrição entérica no RN muito prematuro... Israel Macedo Neonatologista UCIN - CHLC, EPE Lisboa Santarém, 16 Março 2013

2 Declaração de conflito de interesses O autor não tem conflitos de interesse a declarar nesta comunicação. 2

3 O aumento da sobrevivência de RN MBP/EBP Survival (%) Years 3

4 O aumento da sobrevivência de RN MBP/EBP... Nas últimas décadas, por progressos na medicina perinatal: Mais e melhor investimento nos cuidados prenatais; Treino e colaboração em equipas multidisciplinares; Corticóides pré-natais; Surfactante; Melhor ventilação (não invasiva e invasiva); Nutrição parentérica; Prevenção da infecção (precoce e nosocomial) 4

5 Desafios Fornecer uma nutrição entérica adequada; Incerteza sobre: O que é crescimento adequado nesta população? Nas várias IG/DV qual a capacidade digestiva? O que melhora o prognóstico a curto, médio e longo prazo? Escassez de dados. * IG: Idade Gestacional. * DV: Dia de Vida. 5

6 Padrão de ouro (referência) para nutrição? Crescimento intrauterino? Composição corporal fetal? Nutrição fornecida pelo cordão umbilical? Composição nutricional, corporal e crescimento de RN de termo amamentados (por mães saudáveis, omnívoras)? (Ziegler EE. 1976; Putet G 1993; Lemons JA. 2001; Koletzko B. 1992) 6

7 Limitações... O RN prematuro não é um feto (fisiologia e metabolismo diferentes); As recomendações disponíveis baseiam-se em estimativas provenientes de várias fontes; Assumem sujeitos saudáveis e normais ; Muito poucos RN EBP saudáveis 7

8 Limites razoáveis de suprimento nutricional... RDA: Recommended Daily Allowance RNI: Recommended Nutrient Intake UL: Upper tolerable nutrient intake Level (Tsang RC. 2005) 8

9 Questões principais Quando iniciar alimentação entérica; Progressão de nutrição entérica mínima para nutritiva; Bolus versus contínua; Escolha da formulação entérica; 9

10 Quando iniciar a alimentação entérica? 10

11 Início de alimentação entérica? Com o aumento da sobrevivência em IG cada vez menores, aumentou a incidência de Enterocolite Necrotizante ; Nas últimas 3 décadas, a fobia da ECN teve um imenso impacto na nutrição entérica de RN MBP / EBP; Consequência: a tendencia para atrasar o início da nutrição entérica e incrementos muito limitados por longos períodos de tempo; 11

12 Evidências no início da alimentação entérica Nutrição precoce: níveis mais elevados de hormonas gastrointestinais em resposta à alimentação entérica (enteroglucagon, gastrina, GIP, motilina, insulina, polipéptido pancreatico, neurotensina); Lucas A. Arch Dis Child 1980 Lucas A. Biol Neonate 1982 Ansley-Green A. Acta Paediatr Scand 1982 Lucas A. Acta Paediatr Scand

13 Evidências no início da alimentação entérica Alimentação precoce promove uma melhor maturação da motilidade intestinal; Esta maturação parece ser promovida pelo leite não diluído; A maturação da função motora ocorre de modo semelhante com Alimentação Trófica (ou mínima) ou Nutritiva; Berseth CL. J Pediatr 1992, Am J Physiol 1993 Koenig WJ. Pediatrics

14 Evidências no início da alimentação entérica A revisão sistemática dos EC publicados, concluíu que a introdução precoce de alimentação entérica encurta o tempo para alimentação entérica exclusiva, tempo de internamento e NÃO aumenta a incidência de ECN; Um ECA com 100 RN Baixo Peso confirmou estes achados e demonstrou, adicionalmente, uma diminuição das sépsis nosocomiais graves nos RN com AE precoce; Tysen E. Cochrane Database Syst. Rev 2000 McClure RJ. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed

15 Evidências no início da alimentação entérica Mesmo em prematuros com RCF, não se verificou aumento na incidência de ECN com Alimentação Entérica Mínima (AEM); Early or delayed enteral feeding for preterm growthrestricted infants: a randomized trial, Pediatrics,

16 Conclusões sobre o início de AE: O Atraso na introdução da Alimentação Entérica (Trófica ou Nutritiva): NÃO tem efeitos Benéficos (não diminui a incidência de ECN); pelo contrário Tem efeitos NEGATIVOS substanciais (mais tempo de Nutrição Parentérica, aumento das infecções nosocomiais e do Tempo de Internamento); Não atrasem o início de nutrição entérica! 16

17 Progressão da Alimentação Entérica 17

18 Nutrição entérica mínima (NEM) Não existe uma definição uniforme de Nutrição Entérica Mínima (NEM): Geralmente refere-se a pequenas quantidades de leite (5 a 24 ml / kg / dia); Também denominada alimentação PRIMING, TROFICA or NÃO-NUTRITIVA ; 18

19 Progressão da alimentação Entérica O aumento lento da AE foi outra das estratégias usadas na prevenção da ECN; Foi baseado num estudo retrospectivo de 19 casos of ECN, que encontrou uma associação entre o aumento rápido da AE e a ECN; Isto nunca foi confirmado em 3 metanálises; Anderson DM, Kliegman RM. Am J Perinatol 1991 McGuire W. Cochrane Syst. Rev Tyson JE. Meta-analysis 2005 Kennedy. Meta-analysis

20 Progressão da alimentação Entérica A recomendação de que a NE não deve exceder 20 ml / kg / dia obteve ampla aceitação durante muitos anos, embora a sua validade nunca tenha sido confirmada; 20

21 Conclusão na progressão da AE É uma prática aceitavel limitar o aumento da refeiçoes em RN MBP a 20 ml / kg / dia; 21

22 Bolus ou Contínua? 22

23 Bolus ou Contínua? Nos RN prematuros alimentados em bolus, há uma melhor tolerância alimentar e maior ganho ponderal; A alimentação entérica precoce, em bolus, com leite humano, está associada a: Alta mais precoce e melhor ganho ponderal, Ligeiro aumento da incidência de apneias nos RN mais prematuros; Schanler RJ, Shulman RJ. Pediatrics 1999 Dolberg S, Kuint J. J Am Coll Nutr 2000 Premji S. Cochrane Database Syst Rev

24 Conclusão Bolus versus Contínua: Deve ser preferida a alimentação em Bolus; Nos RN muito prematuros (ou com PN <1000 g) a alimentação contínua pode ser mais segura (menos apneias)... Mas a alimentação contínua com leite humano pode estar associada a perdas nutricionais importantes e a alguns riscos adiante abordados... 24

25 Que tipo de leite utilizar? 25

26 Que tipo de leite utilizar? Leite humano comparado com Formula para PT: Redução significativa na Mortalidade, Enterocolite, Sépsis tardia, Alergia; Aumento da massa intestinal e ritmo de síntese de DNA; > 50% de Leite Humano, menos dias de NP, Catéteres e mais precoce Alimentação Entérica Exclusiva (AEE); Lucas A, Lancet 1990 Lucas A, BMJ 1990 Hylander et al, Pediatrics 1998 Sisk PM

27 Que tipo de leite utilizar? Leite humano pasteurisado versus Formula para PT (só um estudo com leite fortificado) Diminuição significativa de Enterocolite e Intolerância digestiva; Diminuição significativa no ganho Ponderal, Comprimento e Perímetro Cefálico a curto prazo; Aos 18 meses, sem diferenças no Peso, Comprimento, Perímetro Cefálico, nem Neurodesenvolvimento; Catherine AB. Meta-analysis 2007 Quigley M.Cochrane Syst. Ver Schanler RJ. RCT 2005 McGuire. Systematic review

28 Necessidade de Fortificação do LH nos RN MBP O Leite Materno/Humano isolado não responde à totalidade das elevadas necessidades nutricionais dos RN muito prematuros; O crescimento insuficiente é um marcador de insuficiente nutrição; A nutrição inadequada pode prejudicar o neurodesenvolvimento a longo prazo; Montanha-Rojas EA. Nutr Neurosci, 2005 Uauy R. Nutrition and brain, 2001 Grantham-McGregor SM. Nutrition and brain,

29 Fortificação do LH nos RN MBP Os fortificantes comercializados contêm: Proteínas, Electrolitos, Oligoelementos, Vitaminas, Fonte(s) de energia (polisacáridos). 29

30 Fortificação do LH nos RN MBP Iniciar quando Al Entérica 100 ml / kg / dia; Iniciar com ½ dose por 2-3 dias, depois a dose completa; Monitorizar a tolerância: Ausência de depósitos gástricos ou distensão abdominal significativos, Ruídos hidroaéreos intestinais e dejecções normais, Ausência de dôr à palpação... 30

31 Evidência crescente da necessidade de Fortificação Individualizada (proteína) nos RN MBP Mesmo com LH Fortificado, os RN MBP crescem menos que o desejável; O Leite Humano tem uma composição muito variável; A Fortificação standard do Leite Humano fornece 2,3 a 2,6 g / kg / dia de proteína; A desnutrição proteica é o principal factor responsável pela restrição de crescimento PÓS-Natal de RN MBP. Carlson SJ, Ziegler EE. J Perinatol 1998 Embleton NE. Pediatrics 2003 Arslanoglu S, Moro GE, Ziegler EE. J Perinatol

32 Fortificação Individualizada: 2 métodos FORTIFICAÇÃO ALVO Individualização dependente da Análise do Leite; Adiciona-se Fortificante (eventualmente + proteína) até obter a dose desejada; FORTIFICAÇÃO AJUSTÁVEL Individualização baseada nos níveis séricos de BUN (2x / semana); Adiciona-se Fortificante (eventualmente + proteína) até obter um nível de BUN de 9-14 mg/dl; Arslanoglu S, Moro GE & Ziegler EE. J Perinatol 2006 Polberger S, Moro GE. JPGN 1999 Moro GE & Ziegler EE. JPGN

33 Cuidados na fortificação do LH (1): Os fortificantes do LH contêm polisacáridos (geralmente maltodextrina) e outros componentes que aumentam a osmolalidade do leite; O leite humano contém amilase; A junção dos 2 componentes inicia a hidrólise do polisacárido, aumentando a osmolalidade ao longo do tempo; O aquecimento do LH + Fortificante acelera a hidrólise; A dissolução do fortificante no leite frio é incompleta; 33

34 Cuidados na fortificação do LH (2): O LH deve ser armazenado refrigerado (4-7ºC) até 48h (LM) ou 24h (LH Pasteurizado), ou congelado, em quantidades que permitam o seu consumo total neste período; A quantidade a ser utilizada em cada refeição deve ser individualizada e aquecida a 37ºC; Só então deve ser adicionada a quantidade adequada de fortificante; A administração deve ser efectuada de imediato, nunca se prolongando mais de 2 horas; Se contínua, devem-se repetir períodos de 2h de administração; 34

35 Suplementação com probióticos Redução significativa na incidência de NEC e Mortalidade; Sem aumento de Sépsis Tardia nem do nº de dias de Alimentação Parentérica Total; A suplementação entérica com probióticos evita a Enterocolite grave e a Mortalidade global nos RN prematuros; Há evidência suficiente para uma mudança de prática; É necessário estudar a eficiência, composição e dose mais eficaz nos RN MBP. Despande G. Meta-analysis 2007 Alfaleh K. Cochrane Syst Rev

36 Até quando fortificar o LH? 36

37 Até quando fortificar o LH? Até peso g; ou IG > 39 semanas e crescimento adequado com LM; 37

38 Conclusões (1) 1. Iniciar alimentação entérica precoce nos primeiros dias de vida (dia 1 a 3) com 24 ml/kg/dia ou 1 ml/kg/hora; 2. Aumentar 20 ml/kg/d se depósitos gástricos não são significativos e ausência de sinais clínicos adversos; 3. Em RN com instabilidade cardiovascular, manter 1-2 ml / refeição cada 2/2 ou 3/3 horas e só aumentar lentamente após 5 a 7 dias; 38

39 Conclusões (2) 4. Use a técnica do bolus lento por sonda (alimentação entérica intermitente durante 0,5 a 1-2 horas); 5. Intervalo das primeiras refeições deve ser maior (4-6h), diminuindo até cada 2-3 horas consoante a AE progride; 6. Ordem de preferência: - Leite materno cru / congelado; - Leite humano de dadora pasteurizado; - Formula para prematuros. 39

40 Conclusões (3) 7. Ao atingir 100 ml/kg/dia de AE, iniciar Fortificação do leite humano; (1/2 fortificação por 2-3 dias, depois plena); 8. A fortificação só deve ser efectuada após aquecimento do LH a 37ºC e administrar de imediato; 9. Use 2 h à temperatura ambiente. 40

41 Obrigado pela vossa atenção! 41