Recomendação de curvas de crescimento. para crianças nascidas pré-termo

Transcrição

1 Recomendação de curvas de crescimento para crianças nascidas pré-termo Luís Pereira-da-Silva, Gustavo Rocha, Manuel Cunha, Susana Pissarra, Ana Margarida Alexandrino, Ana Cristina Braga, Daniel Virella Grupo de Peritos, Secção de Neonatologia da SPP Reunião de Consensos em Neonatologia Leiria, 3 de Maio de 2013

2 SUMÁRIO Vantagens e limitações da antropometria/ somatometria Medições somatométricas: modo de as expressar e interpretar Análise crítica das curvas: Fenton 2013, Ehrenkranz 1999 e OMS 2006 Futuro

3 Antropometria Antropometria - muitas limitações de fiabilidade, mas é um método simples, económico, não invasivo, praticável à cabeceira do doente De Bruin. Am J Clin Nutr 1995, Lapillonne. J Pediatr Endocrinol Metab 1999 Medidas antropométricas mais usadas: peso, comprimento e perímetro cefálico Moyer-Mileur. Semin Perinatol 2007

4 Antropometria Desde há anos, e mesmo atualmente, não há consenso sobre valores de referência para avaliar o crescimento de crianças nascidas pré-termo Sherry. Pediatrics 2003, Bhatia. J Pediatr 2013

5 Medições: modo de as expressar e interpretar Para interpretar as medições necessário comparar com valores representativos da população a que o indivíduo pertence De Onis. J Pediatr 2004 Grande parte dos países não dispõe de valores de referência da sua população recomendado usar valores de referência internacionais (multiétnicos) construídos com grande solidez epidemiológica e metodológica De Onis. J Pediatr 2004

6 Únicos valores de referência em Portugal: todos os nascimentos entre 1 Jan 2000 e 31 Dez 2004 (4 anos), RNs - valores de referência regionais valiosos (apenas) para a população local, representada pela amostra analisada

7 Medições: modo de as expressar e interpretar Medidas antropométricas expressas em curvas de percentis ou em médias e desvios padrão quando as medidas têm uma distribuição normal (gaussiana) WHO Tech Rep Ser 1995 Em qualquer circunstância - são estabelecidos limiares de diagnóstico / valores de corte (cuttoff) refletem o melhor equilíbrio possível entre a sensibilidade e a especificidade, de modo a distinguir o que não é normal De Onis. J Pediatr 2004

8 Medições: modo de as expressar e interpretar A mediana corresponde ao perc. 50; por aproximação: - 1DP perc. 5; +1DP perc. 95; -2DP perc. 3; +2DP perc. 97 Distribuição não normal possível transformação logarítmica em médias e DP ou z-scores permite quantificar um desvio da média de forma mais precisa, nomeadamente quando < perc. 3 ou > perc. 97 Cole. Nutr Res Rev 1993

9 Medições: modo de as expressar e interpretar Questão pertinente: o que preferir? Valores Padrão representam o crescimento ideal Valores de Referência descrevem como as crianças crescem na realidade Pereira-da-Silva in: Preedy ed. Anthropometry, Springer 2012, Bhatia. J Pediatr 2013

10 Curvas padrão

11 I. Somatometria ao nascer Curvas padrão Baseiam-se no registo transversal da somatometria ao nascer, em várias idades de gestação - partindo do princípio que os recém-nascidos medidos eram fetos normais Refletirão efetivamente o crescimento do feto saudável?

12 I. Somatometria ao nascer Curvas (próximas ao) padrão Exº Olsen 2010: amostra RNs, semanas Mas: Importante proporção casos têm desaceleração de x x ou? crescimento fetal Imprecisão na datação da gestação Em rigor não podem representar um padrão Gardosi. Early Hum Olsen. Pediatrics 2010 Dev 2005

13 II. Somatometria pós-natal Curvas padrão (pretendem representar o ideal) Gold standard crescimento intrauterino do feto saudável com idêntica idade de gestação a partir do registo transversal da somatometria ao nascer. Moyer-Mileur. Semin Perinatol 2007

14 Somatometria pós-natal Em defesa das curvas padrão (representam o ideal) As curvas de referência (descrevem como realmente crescem), mas são influenciadas pelas limitações do suporte nutricional contemporâneas à construção das mesmas e pelo impacto da patologia Exº As curvas de Ehrenkranz 1999 (mais atuais disponíveis) baseiam-se em amostra , anterior à prática da nutrição agressiva (> início década 2000) Moyer-Mileur. Semin Perinatol 2007

15 Somatometria pós-natal Em defesa das curvas de referência (descrevem a realidade) Replicável em UCIN? Realista usar curvas padrão? fluxo fisiológico nutrientes pelo cordão Homeostasia exógena: insulina materna; IGF-I, IGFBP-3 e leptina placentares Limitações da nutrição parentérica, imaturidade entérica Resposta endócrina endógena limitada Christensen. J Perinatol 2006, Moyer-Mileur. Semin Perinatol 2007

16 Somatometria pós-natal padrão referência Ehrenkranz. Pediatrics 1999

17 BMC Pediatr 2013;13:59 Pretendem representar um padrão para: Somatometria ao nascer (reflecte crescimento intrauterino) Somatometria pósnatal < termo (crescimento na UCIN) Somatometria pósnatal > termo (crescimento após alta)

18 Fenton 2003 BMC Pediatr 2003;3:13 Fenton 2013 BMC Pediatr 2013;13:59

19 Fenton & Kim. BMC Pediatr 2013;13:59 Somatometria ao nascer Metanálise de estudos com somatometria ao nascer, de 6 países desenvolvidos: com peso, com comprimento e com perímetro cefálico Somatometria pós-natal Curvas longitudinais da OMS - coorte de 882 crianças nascidas de termo, de 6 países desenvolvidos, medidas semanalmente até aos 2 anos; só incluídas: crianças amamentadas até 6 meses, com correta diversificação alimentar, cuidados de saúde adequados e bom nível socioeconómico WHO. Acta Paediatr

20 Metanálise somatometria ao nascer Crescimento longitudinal crianças de termo Foram usados suavizadores (datasets smoothing) para harmonizar a transição

21 Fenton & Kim. BMC Pediatr 2013;13:59 Pontos fortes Proporcionam valores próximos ao padrão, para avaliar desde as 24 semanas de gestação: O estado de nutrição intrauterino (AIG, LIG e GIG) O crescimento pós-natal até às 50 semanas pós-concepcionais (até às 10 semanas após termo) São específicas para o género e estratificadas em percentis (3 a 97)

22 Fenton & Kim. BMC Pediatr 2013;13: g x Pontos fracos 1250g x mau crescimento? 1. Baseando-se os valores antes da idade de termo em registos de 900g x x x x somatometria ao nascer, não entram em linha de conta com a perda de peso que ocorre fisiologicamente durante as duas semanas pósnatais em recém-nascidos pré-termo mais imaturos, não podendo ser usadas durante este período a principal limitação Moyer-Mileur. Semin Perinatol 2007

23 Fenton & Kim. BMC Pediatr 2013;13:59 Pontos fracos 2. Pelo menos a grande amostra de Olsen et al (2010), incluída na metanálise de somatometria ao nascer, enferma por a medição do comprimento ter sido feita com fita métrica instrumento que diminui a reprodutibilidade das medições comparativamente com o uso de instrumento mais adequado Prins. Pediatric Rev Commun 1995, Pereira-da-Silva. Acta Paediatr 2006

24 Fenton & Kim. BMC Pediatr 2013;13:59 Pontos fracos 3. As curvas padrão longitudinais da OMS (WHO. Acta Paediatr 2006), iniciam-se na idade de termo e foram concebidas para seguir crianças de termo Embora recomendada por sociedades científicas (Can Pediatr Soc. Paediatr Child Health 2010) para o seguimento de pré-termos após a idade de termo, podem não refletir o crescimento dos mais imaturos.

25 Curvas de referência

26 Somatometria pós-natal Curvas de Referência Ehrenkranz. Pediatrics 1999;104:280

27 Somatometria pós-natal Ehrenkranz. Pediatrics 1999;104:280-9 Curvas de referência primeiras semanas pós-natais - UCIN Dados do National Institute of Health Sattistics & Human Development Neonatal Research Network centers Prática assistencial em 12 UCINs dos EUA: recém-nascidos, PN g Sobreviventes >7 dias, sem anomalias congénitas, do nascimento à alta (ou até 2000g)

28 Somatometria pós-natal Ehrenkranz. Pediatrics 1999;104:280-9 Pontos fortes 1. Orientação da assistência nutricional e hidroeletrolítica nas 2 primeiras semanas pós-natais, quando ocorre a perda fisiológica de peso por contração do líquido intersticial, até à recuperação do peso de nascimento (não possível com curvas padrão) 2. Monitorização do peso, comprimento até à alta, i.e., até às 14 semanas pós-natais.

29 Somatometria pós-natal Ehrenkranz. Pediatrics 1999;104:280-9 Pontos fortes 3. Disponíveis curvas específicas para AIG e LIG e para morbilidade major (DMH, ECN, DBP, sépsis, HIPV grave)

30 Somatometria pós-natal Ehrenkranz. Pediatrics 1999;104:280-9 Pontos fracos 1. Reportando-se a RNs assistidos em , reflete uma assistência nutricional desatualizada, anterior à prática da nutrição agressiva, difundida a partir do início da década de 2000 (Ziegler. Clin Perinatol 2002). 2. Não estão estratificadas em percentis, impede apreciar de forma mais precisa determinado desvio acima ou abaixo do expectável.

31 Curvas padrão Crescimento pós-natal longo prazo

32 Somatometria pós-natal WHO. Acta Paediatr 2006 Curvas padrão OMS até aos 5 anos de idade Construídas entre pelo Multicenter Growth Reference Study da OMS, incidindo em duas amostras populacionais: I. Estudo longitudinal (0-24M): em 882 crianças de termo (incluído em Fenton & Kim 2013, atrás descrito) II. Estudo transversal: crianças de termo, de comunidades de vários continentes (Brasil, EUA, Gana, Índia, Noruega e Oman) com os mesmos critérios de inclusão de I, aceitando-se amamentação >3 M

33 Somatometria pós-natal WHO. Acta Paediatr 2006 Curvas padrão OMS seguimento até aos 5 anos de idade

34 Somatometria pós-natal WHO. Acta Paediatr 2006 Curvas padrão OMS seguimento até aos 5 anos de idade Pontos fortes 1. São as primeiras curvas do género mais próximas ao padrão. Embora elaboradas para crianças de termo, têm sido recomendadas para as nascidas pré-termo (Can Pediatr Soc. Paediatr Child Health 2010).

35 Somatometria pós-natal WHO. Acta Paediatr 2006 Curvas padrão OMS seguimento até aos 5 anos de idade Pontos fortes 2. Dispõe de índices de adiposidade - rácio peso/ estatura e IMC deteção mais precoce e precisa de emagrecimento prolongado ou aceleração ponderal excessiva - risco metabólico tardio (Wells Proc Nutr Soc 2007).

36 Somatometria pós-natal WHO. Acta Paediatr 2006 Curvas padrão OMS seguimento até aos 5 anos de idade Pontos fortes 3. Ao serem usadas as curvas de Fenton & Kim (2013) até às 50 semanas pós-concecionais (em que se inclui a amostra longitudinal OMS 2006), estas curvas estão em perfeita continuidade.

37 Somatometria pós-natal WHO. Acta Paediatr 2006 Curvas padrão OMS seguimento até aos 5 anos de idade Ponto fraco 1. Estas curvas iniciam-se na idade de termo e não foram concebidas para vigilância de crianças nascidas pré-termo IDEAL: curvas padrão para crescimento pós-natal de prétermos

38 21.org.uk Foi recentemente constituído o consórcio internacional multicêntrico INTERGROWTH-21st incumbido da construção de valores de referência mais próximos do padrão, a partir de coortes selecionadas Villar. Arch Dis Child 2010

39 Somatometria pós-natal Futuras curvas padrão INTERGROWTH-21ST Inclusão: pré-termos com menor risco de afeção do crescimento pré-natal e pós-natal Bertino. J Matern Fetal Neonatal Med 2012

40 EM SUMA

41 Recomendação OBJETIVOS Indicar os critérios atuais mais adequados na escolha de curvas Uniformizar (neonatologistas, pediatras, MGF) a utilização de curvas de peso, comprimento e PC para crianças nascidas pré-termo facilitar a comunicação e partilha de informação entre profissionais e permitir estudos multicêntricos em que seja usada a antropometria

42 Recomendação METODOLOGIA Análise crítica das vantagens e desvantagens das curvas mais atuais, anotando pontos fortes e fracos Escolha de curvas com especificidade para diferentes idades (ao nascer e pós-natais) e contextos (internamento e após alta) Opção pelo mínimo de curvas necessárias Considerando o uso de uma curva como um procedimento: classificar cada qual pelos respetivos graus de recomendação e níveis de evidência

43 Recomendação I. Fenton & Kim 2013 (padrão): ao nascer + pós-natal curto prazo II. Ehrenkranz 1999 (referência): pós-natal curto prazo III. OMS 2006 (padrão): pós-natal longo prazo

44 Recomendação Tipo de curva Utilidade Grau de recomendação Referência Nível de evidência I. Curva padrão (comparação com o crescimento do feto da mesma idade gestacional) Fenton & Kim 2013 Ao nascimento: classificação em LIG, AIG, GIG Durante o internamento: monitorização do crescimento, sobretudo das >2-3 semanas pós-natais às 50 semanas pós-concecionais Grau de recomendação I Nível de evidência A Fenton TR, Kim JH. BMC Pediatr 2013;13:59 Na alta: diagnóstico de restrição de crescimento extrauterino

45 Recomendação Tipo de curva Utilidade Grau de recomendação Referência Nível de evidência II. Curva de referência (comparação com o crescimento de prétermos da mesma idade gestacional) Ehrenkranz 1999 Durante o internamento: Monitorização do crescimento, sobretudo nas primeiras 2-3 semanas pós-natais Curvas específicas para AIG e LIG e para morbilidade major (sépsis, ECN, DBP, HIPV grave) Grau de recomendação I Nível de evidência B Ehrenkranz RA, et al. Pediatrics 1999;104:28 0-9

46 Recomendação Tipo de curva Utilidade Grau de recomendação Referência Nível de evidência III. Curva padrão (comparação com o crescimento de crianças de termo saudáveis) A longo prazo (0 aos 60 meses): avaliação do crescimento, incluindo o IMC Grau de recomendação I Nível de evidência A WHO. Acta Paediatr 2006; 95(Suppl 450):76-85 OMS 2006

47 FUTURO Ainda mais próximo ao padrão e mais adequado para pré-termos Somatometria ao nascer (reflete crescimento intrauterino) + Somatometria pós-natal para pré-termos! (na UCIN e após alta) Fenton & Kim 2013 (metanálise) INTERGROWTH-21ST (futuro) (longitudinal)