Dra. Erica Stein Ciasca. Orientadora: Dra. Lenita Panaro Serviço de Ginecologia HUCFF 21/09/2012

Transcrição

1 Hiperplasia Endometrial Classificação e Terapêutica Dra. Erica Stein Ciasca Orientadora: Dra. Lenita Panaro Serviço de Ginecologia HUCFF 21/09/2012

2 Endométrio Normal Fase Proliferativa Relação Glândulas/Estroma < 50% Glândulas pouco aglomeradas

3 Endométrio Normal Fase Secretora Relação Glândulas/Estroma 50% Glândulas organizadas, ausência de mitose

4 HiperplasiaEndometrial Definição: Proliferação das glândulas endometriais que pode progredir ou coexistir com o carcinoma de endométrio. Histopatológico (HTP): Aumento da relação Glândula/Estroma + glândulas de formas e tamanhos variados, podendo exibir atipia celular.

5 Fatores de risco Estímulo estrogênico, sem contraposição pela progesterona. Condições associadas: Obesidade Nuliparidade SOP Menopausa tardia (>55anos) Diabetes Mellitus Sd. Lynch Tamoxifeno

6 WHO (1994) Classificação Morfologia Glândula/Estroma Simples ou Complexa Presença ou ausência de atipia celular Simples sem atipia Simples com atipia Complexa sem atipia Complexa com atipia Scully RE, etal. Uterinecorpus. In: HistologicalTypingofFemaleGenital TractTumours, 2nd ed., Springer-Verlag, NewYork p.13.

7 Classificação Neoplasia intraepitelial endometrial (2000) Hiperplasia Endometrial (EH) Alterações observadas na anovulação ou situações de longa exposição ao estrogênio. Neoplasia intraepitelial endometrial (EIN) Lesões pré-cancerosas Mutter GL. Endometrial intraepithelial neoplasia(ein): will it bring to chaos? The Endometrial Collaborative Group. Gynecol Oncol 2000; 76:76:287

8 WHO x EIN WHO EIN Categoria Funcional Manejo Simples sem atipia Complexa sem atipia EH Efeito Estrogênico Hormoniotera pia Simples com atipia Complexa com atipia EIN Pré-câncer Hormoniotera pia ou Cirurgia Adenocarcinoma Adenocarcinoma Câncer Estadiamento Mutter GL. Endometrial intraepithelial neoplasia(ein): will it bring to chaos? The Endometrial Collaborative Group. Gynecol Oncol 2000; 76:76:287

9 Simples sem atipia Glândulas parcialmente aglomeradas Dilatação cística com ocasional evaginação luminal Mitoses pouco presentes Kurman, RJ. tumors of the Uterine Corpus and Gestational TrophoblasticDisease. Atlas of Tumor Pathology, version 2.0, American Registry of Pathology, Washington DC 1995.

10 Complexa sem atipia Aglomeração acentuada Glândula/Estroma>50% Desorganização e evaginação luminal Mitoses sempre presentes Kurman, RJ. tumors of the Uterine Corpus and Gestational TrophoblasticDisease. Atlas of Tumor Pathology, version 2.0, American Registry of Pathology, Washington DC 1995.

11 Complexa com atipia Glândulas irregulares e aglomeradas com atipia celular Diferencia-se do carcinoma de endométrio pela presença de estroma residual separando as glândulas Kurman, RJ. tumors of the Uterine Corpus and Gestational TrophoblasticDisease. Atlas of Tumor Pathology, version 2.0, American Registry of Pathology, Washington DC 1995.

12 Epidemiologia Mulheresentre18 90anos(1985a2003) Incidênciageral de133em100000mulheres. Mais comum entre 50 e 54 anos e raramente abaixo dos 30 anos. Hiperplasia simples e complexa sem atipia Picoentre50e54anos. Hiperplasia com atipia Picoentre60e64anos. Reed SD. Incidence of endometrial hyperplasia. Am J ObstetGynecol2009; 200:678.e1.

13 Apresentação Clínica Sangramento uterino anormal Espessamento endometrial a US Histopatológico: Bx. de endométrio Curetagem uterina Histerectomia 70% - Achados benignos Pólipos, atrofia, efeito hormonal 15% -Carcinoma 15% - Hiperplasia Endometrial EspindolaD. Management of abnormal uterine bleeding and the pathology of endometrial hyperplasia. Obstet Gynecol Clin North Am 2007;34:717-37

14 Qual a acurácia da classificação diagnóstica atual? Como ela influencia no tratamento e prognóstico? Qual a chance de haver um carcinoma concomitante a hiperplasia endometrial? Qual o risco de uma hiperplasia endometrial evoluir para um carcinoma?

15 Qual a acurácia da classificação diagnóstica atual? Como ela influencia no tratamento e prognóstico? Baixa reprodutibilidade da classificação da WHO Concordância entre patologistas Hiperplasia simples sem atipia: 24 44% Hiperplasia com atipia: 25 38% Hiperplasia complexa: 16-18% Lacey J: Endometrial hyperplasia and the risk of ofprogression to carcinoma. Maturitas63 (2009) 39-44

16 Qual a chance de haver um carcinoma concomitante a hiperplasia endometrial? o Hiperplasia simples e complexa Prevalência de carcinoma concomitante ainda não foi bem documentada. o Hiplerplasia com atipia Gynecologic Oncology Group Trial 2006 Carcinoma concomitante em 42.6% das histerectomias!! Trimble CL et al. Concurrent endometrial carcinoma in women with a biopsy diagnosis of atypical endometrial hyperplasia: a Gynecologic Oncology Group study. Cancer 2006; 106:812-9

17 Qual o risco de uma hiperplasia endometrial evoluir para um carcinoma? Incidência de Ca Hip.simples sem atipia 1% Hip.complexa sem atipia 3% Hip. com atipia 29% KurmanRJ et al. The behavior of endometrial hyperplasia. A long-term study of untreated hyperplasia in 170 patients. Cancer 1985;56: Risco relativo de desenvolver Ca Hip. simples RR = 2.0 Hip. complexa RR = 2.8 Hip. com atipia RR = 14 Lacey Jr et al. Endometrial carcinoma risk among women diagnosed with endometrial hyperplasia: the 34- year experience in a large health plan. Br J Cancer 2008; 98:45-53cc Risco absoluto de progessão para carcinoma após 20 anos: Hip.sem atipia < 5% Hip.com atipia 28% Lacey Jret al. Absolute risk of endometrial carcinoma during 20-year follow-up among women with endometrial hyperplasia. J Clin Oncol 2010; 28:

18 Terapêutica Risco de progressão ou presença de carcinoma de endométrio concomitante Hiperplasia sem atipia X Hiperplasia com atipia Progesterona X Histerectomia

19 HiperplasiaEndometrial SemAtipia Conduta expectante Regressão expontânea de 70% Terapia com progestágenos Acetato de medoxiprogesterona- 10 mg diariamente por 3 a 6 meses, regime contínuo evita sangramento irregular. DIU medicado (Mirena) Maior taxa de regressão quando comparado a progesterona oral ( 92% e 66%) para a hiperplasia complexa. Sem diferença na hiperplesia simples. Progesterona micronizada 100a200mcgVVdo10ºao25º diadociclo ACO Pacientes que desejam contracepção e/ou não toleram a pogesterona isolada. GiuntoliRL et al. Management of endometrial hyperplasia. UpToDate2012

20 HiperplasiaEndometrial SemAtipia Seguimento: Biopsiadeendométrio3a6mesesapósiniciodotratamento. Persistência- aumentar dose ou associar DIU medicado Evolução para hiperplasia com atipia Avaliar histerectomia Profilaxia: o Acetato de medroxiprogesterona 5-10mg, 12 a 14 dias ao mês. o Acetato de medroxiprogesterona 150 mg IM a cada 3 meses o DIU medicado o Progesterora micronizada 200mg VV, 12 a 14 dias ao mês. GiuntoliRL et al. Management of endometrial hyperplasia. UpToDate2012

21 HiperplasiaEndometrial Com Atipia Elevado risco de Ca de endométrio concomitante Mulheres com prole constituída: Pós-menopausa Histerectomia + Ooforectomia o Congelação no per-operatório é método falho o Avaliar acometimento ovariano é de suma importância para estadiamentodocadeendométrio ocorreem5%doscasos Pré-menopausa Histerectomia + Ooforectomia? GiuntoliRL et al. Management of endometrial hyperplasia. UpToDate2012

22 HiperplasiaEndometrial Com Atipia Desejo de preservar fertlidade ou contra-indicação à cirurgia Tratamento com progestágenos: Acetato de megestrol80 a 160mg, 2 vezes ao dia Acetato de medroxiprogesterona 600 mg/dia DIU medicado GiuntoliRL et al. Management of endometrial hyperplasia. UpToDate2012

23 HiperplasiaEndometrial Com Atipia Seguimento e prognóstico Tramento conservador: 14% persistência e 23% de recorrência emmetanálisecomseguimentoentre6e98meses Bxdeendométrioapós3mesesdoiníciodotratamento Falha de tratamento se persistência após 9 meses avaliar histerectomia Manter progesterona em caso de regressão repetir bx de endométrioacada6a12meses GiuntoliRL et al. Management of endometrial hyperplasia. UpToDate2012

24 Conclusões Hiperplasia endometrial é definida como uma proliferação anormal das glândulas endometriais que pode ou não progredir ou coexistir com carcinoma de endométrio. Classificação - WHO A presença de atipiacelular é o fator de risco mais importante para coexistência ou progressão para carcinoma de endométrio. Resulta da exposição excessiva ao estrogênio sem contraposição da progesterona. A histerectomiaé o tratamento de escolha para a hiperplasia com atipia em mulheres com prole definida. A hiperplasia sem atipia pode ser tratada com progestágenos.

25 Hiperplasia Endometrial Classificação e Terapêutica Dra. Erica Stein Ciasca Orientadora: Dra. Lenita Panaro Serviço de Ginecologia HUCFF 21/09/2012