Espessura endometrial na pós-menopausa

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1 Artigo de Revisão Espessura endometrial na pós-menopausa Postmenopausal endometrium thickness Ana Carolina C Bozza 1, Carolina O Nastri 1,2, Wellington P Martins 1, 2 A ultrassonografia na avaliação endometrial se tornou uma ferramenta fundamental para avaliar o risco de patologias endometriais em pacientes na pós-menopausa. Em especial o exame endovaginal, quando realizado por ultrasonografistas experientes, nos fornece uma avaliação minuciosa do endométrio por inteiro. Um endométrio fino e regular com espessura menor que 5 mm reduz a probabilidade de câncer endometrial para menos de 1%. Não somente a espessura do endométrio, mas também a história clínica da paciente incluindo sangramento anormal e uso de terapia de reposição hormonal deve ser valorizada para o correto diagnóstico de doença endometrial. Palavras chave: Endométrio; Ultrassonografia; Pós-menopausa. 1- Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP) 2- Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP) Recebido em 08/03/2010, aceito para publicação em 11/03/2010. Correspondências para Wellington P Martins. Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP wpmartins@ultrassonografia.com.br Fone: (16) Fax: (16) Abstract Ultrasonography in endometrial evaluation has become an essential tool for evaluating the risk of endometrial pathology in patients in the postmenopausal period. In particular the endovaginal approach, when performed by an experienced sonographers, provides a thorough assessment of the whole endometrium. A thin and regular endometrium with a thickness less than 5 mm reduces the likelihood of endometrial cancer to less than 1%. Not only the thickness of the endometrium, but also the woman's medical history including abnormal bleeding and use of hormone replacement therapy should be valued for the correct diagnosis of endometrial disease. Keywords: Endometrium; Ultrasonography; Postmenopause.

2 18 Introdução O endométrio é sede de amplo espectro de doenças que acometem a mulher, desde a menarca até a pósmenopausa, incluindo o período gestacional. Tais afecções freqüentemente cursam com hemorragia, podendo ser causada por gestação, aborto, pólipos, miomas, hiperplasias ou carcinomas 1. A espessura endometrial é diretamente proporcional a existência de doença endometrial 2. A principal preocupação frente às pacientes com sangramento na pós-menopausa é o diagnóstico precoce de doença endometrial maligna 3. O câncer endometrial é a neoplasia maligna do aparelho genital mais freqüente em países desenvolvidos e a 4ª neoplasia mais freqüente em mulheres na região sudeste do Brasil 4. A avaliação ultrassonográfica por via endovaginal da espessura endometrial tornou-se a ferramenta de imagem disponível mais importante para o diagnóstico de patologias endometriais, tanto pela alta precisão diagnóstica quanto pelo baixo custo relativo, segurança, disponibilidade e isenção de uso de radiação ionizante. Outras modalidades como a histerossonografia, histerossalpingografia e tomografia computadorizada têm um importante papel em conjunto com a ecografia, sobretudo no estadiamento da doença, como é o caso 3 da ressonância magnética 1. O objetivo de sua utilização na avaliação de mulheres com sangramento na pós-menopausa é o estabelecimento de uma a espessura endometrial mínima, abaixo da qual o risco de doença endometrial é baixo 5. Fisiologia endometrial O endométrio é um tecido que sofre constantes alterações devido a estímulos hormonais extrínsecos, como o uso de tamoxifeno e de terapia de reposição hormonal, e intrínsecos, iniciando com a menarca as alterações correspondentes ao ciclo menstrual até a menopausa, quando então ocorre sua atrofia 1, 3. A dinâmica endometrial durante o ciclo menstrual decorre de alterações na sua camada funcional. Sua descamação durante a fase menstrual (1º ao 5º dias do ciclo) faz o endométrio atingir menos de 4 mm de espessura. Na fase proliferativa (6º ao 14º dias do ciclo) ela sofre um espessamento e chega a medir de 4 a 8 mm. Após a ovulação o endométrio atinge sua espessura máxima, cerca de 16 mm, caracterizando a fase secretora 3. Na pós-menopausa o endométrio torna-se inativo por ausência de estímulos hormonais. Nessa fase a espessura endometrial média é cerca de 4 mm na ausência de reposição hormonal o que caracteriza a atrofia endometrial, podendo variar em um mesmo paciente em até 4 mm nos exames subseqüentes, embora a média de variação seja de 2 mm 2, 3. Ultrassonografia da pelve A medição do endométrio em pacientes na pósmenopausa é dificultada por vários fatores que incluem a verticalização do útero, a presença de calcificações dos vasos e a interface mais difusa entre o miométrio e o endométrio 6. Figura 1. Ultrassonografia endovaginal do endométrio atrófico normal em uma mulher na pós-menopausa. O exame transabdominal é realizado com transdutor convexo com freqüência entre 3,5 a 5,0 MHz. Deve ser realizado com a bexiga repleta, proporcionando janela acústica adequada e o afastamento das alças intestinais. O exame endovaginal é realizado com transdutor de alta freqüência, entre 7 a 10 MHz e com a bexiga vazia, sendo considerado superior para a avaliação endometrial 3. A avaliação ultrassonográfica tridimensional com reconstrução coronal do útero tem se tornado um precioso método auxiliar para um exame pélvico bidimensional, principalmente em pacientes com suspeita de lesões endometriais ou com espessura maior que 5 mm 7. A espessura total endometrial é aferida numa aquisição sagital mediana, na área mais espessa do endométrio, a partir de uma varredura longitudinal que vai de um lado para o outro, incluindo ambas as camadas endometriais e não necessariamente a encontrada no fundo do útero 3, 6 (Figura 1 e 2).

3 19 É fundamental visualizar a totalidade do endométrio, desde o canal cervical até o fundo uterino, incluindo as regiões cornuais para garantir-se que a região mais espessa está sendo avaliada 2. Nas situações em que o endométrio não se encontra regular e claramente visualizado, este deve ser considerado como imensurável e anormal. O endomísio, halo hipoecóico ao redor do endométrio, não deve ser incluído na medida da espessura, assim como a presença de líquido na cavidade endometrial deve ser excluída da aferição total 3. Nesses casos, a espessura endometrial deve ser a soma das duas camadas separadamente e qualquer fluido ecogênico deve ser considerado como achado anormal 6 (Figura 2). Qualquer espessamento focal mesmo que dentro da espessura endometrial normal deve ser incluído na medida e também considerado como anormal 2 (Figura 3). A importância da correta avaliação endometrial Em um estudo observacional retrospectivo em que a espessura endometrial média foi avaliada em 187 pacientes com diagnóstico de carcinoma endometrial, encontrou-se uma espessura média 15 mm, sendo de 12 mm naquelas submetidas à avaliação endometrial invasiva prévia à realização do exame e de 17 mm nas demais. Observaram ainda que do total das pacientes, treze delas apresentavam um endométrio menor que 5 mm apesar de serem acometidas pela patologia, sendo que destas 9 haviam realizado uma amostragem endometrial prévia à ultrassonografia o que comprometeu a precisão da medida, em 2 a lesão era focal e não havia sido incluída na medida, uma apresentava distorção miometrial que comprometeu a mensuração, mas não excluía a existência de patologia, e uma teve o endométrio corretamente medido, porém já apresentava metástases uterinas difusas de um câncer de mama 2. Figura 2. Medida da espessura endometrial. (A) A espessura é medida no plano longitudinal na área de maior espessura do endométrio, da sua borda mais externa de um lado a outro. (B) Cavidade endometrial contendo líquido anecóico e endométrio regular e fino, constituindo um achado normal. (C) Cavidade endometrial contendo fluido ecogênico. Este é um achado anormal, mesmo que o endométrio se encontre fino. Adaptado de Epstein et al 6. Mulheres assintomáticas Se a paciente for assintomática, a espessura pode ser considerada normal até 8 mm. Qualquer espessamento focal ou ecotextura heterogênea independentemente da medição merece investigação diagnóstica 3. Pacientes que usam terapia de reposição hormonal seqüencial na pós-menopausa apresentam maior espessura endometrial e variação na medição quando comparadas com aquelas que recebem hormonioterapia de forma contínua. Estas deverão ser submetidas à avaliação endometrial no início ou no final do ciclo hormonal, quando o endométrio atinge sua

4 20 espessura mais fina 8. Com ambos os regimes hormonais, uma espessura endometrial maior que 8 mm merece investigação 3. Figura 3. Imagem ultrassonográfica mostrando a medida da espessura endometrial na presença de lesão endometrial focal e fluido endometrial. A lesão deve ser medida em sua porção mais espessa e esta medida somada à espessura máxima da camada endometrial oposta. Adaptado de Van Den Bosch et al 2. Sangramento pós-menopausa O sangramento na pós-menopausa é indicação imperiosa para avaliação detalhada do endométrio por ser o sintoma mais comum de câncer de endométrio. A ultrassonografia endovaginal é considerada um método bastante seguro para o diagnóstico de câncer endometrial nesta situação 6, 9. Ao avaliarmos a espessura endometrial em pacientes na pós-menopausa é importante separar as assintomáticas das que apresentam sintomas como sangramento e também determinar se a paciente está recebendo ou não terapia de reposição hormonal, pois isso modifica o limiar para o qual o endométrio pode ser considerado espessado ou normal. Uma espessura endometrial menor que 4 mm exclui doença maligna independente do estado hormonal da paciente. Em mulheres com sangramento pós-menopausa, a probabilidade de câncer de endométrio quando a espessura endometrial aferida ultrassonograficamente for menor que 5 mm é inferior a 1% 9. Em contrapartida, a medida da espessura endometrial igual ou maior que 5 mm em uma paciente com sangramento anormal apresenta 92% de sensibilidade e 57% de especificidade para patologia endometrial maligna 9. A causa mais provável de sangramento anormal em pacientes com espessura endometrial inferior a 5 mm não é o câncer endometrial e sim sua atrofia. Outros achados A presença de fluido ecogênico sugestivo de detritos ou sangue na cavidade endometrial em mulheres na pós-menopausa é um importante fator de risco para doença maligna endometrial, e indica a necessidade de amostragem endometrial 3, 10. Por outro lado o fluido anecóico na ausência de sintomas ou espessamento endometrial não requer propedêutica adicional, sendo muitas vezes devido a uma estenose do canal cervical 3. A dificuldade em definir com clareza a fronteira entre o endométrio e o miométrio sugere carcinoma endometrial invasivo no miométrio adjacente ou nos tecidos vizinhos 3. Considerações finais Um endométrio avaliado pela ultrassonografia como fino e regular, bem visualizado e sem lesões focais é muito confiável na exclusão de doença endometrial maligna 2. O risco de pacientes com sangramento na pós-menopausa apresentarem patologia endometrial quando sua medida pela ultrassonografia endovaginal é inferior a 5 mm de espessura é inferior a 1% 11. O seguimento das pacientes com sangramento na pósmenopausa e espessura endometrial menor que 5 mm pode ser realizado apenas com a ultrassonografia. É recomendável que essas pacientes tenham abordagem diagnóstica invasiva no caso de crescimento endometrial e não apenas de novo episódio de sangramento isolado 12. Referências 1. Nalaboff KM, Pellerito JS, Ben-Levi E. Imaging the endometrium: disease and normal variants. Radiographics 2001; 21(6): Van den Bosch T, Van Schoubroeck D, Domali E, Vergote I, Moerman P, Amant F, et al. A thin and regular endometrium on ultrasound is very unlikely in patients with endometrial malignancy. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29(6): Lane BF, Wong-You-Cheong JJ. Imaging of endometrial pathology. Clin Obstet Gynecol 2009; 52(1): Pastore AR, Cerri GG. Ultrassonografia em Ginecologia e Obstetrícia. Rio de Janeiro: Revinter; 2003.

5 21 5. Karlsson B, Granberg S, Wikland M, Ylostalo P, Torvid K, Marsal K, et al. Transvaginal ultrasonography of the endometrium in women with postmenopausal bleeding--a Nordic multicenter study. Am J Obstet Gynecol 1995; 172(5): Epstein E, Valentin L. Managing women with post-menopausal bleeding. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2004; 18(1): Benacerraf BR, Shipp TD, Bromley B. Which patients benefit from a 3D reconstructed coronal view of the uterus added to standard routine 2D pelvic sonography? AJR Am J Roentgenol 2008; 190(3): Levine D, Gosink BB, Johnson LA. Change in endometrial thickness in postmenopausal women undergoing hormone replacement therapy. Radiology 1995; 197(3): Sahdev A. Imaging the endometrium in postmenopausal bleeding. BMJ 2007; 334(7594): Takacs P, De Santis T, Nicholas MC, Verma U, Strassberg R, Duthely L. Echogenic endometrial fluid collection in postmenopausal women is a significant risk factor for disease. J Ultrasound Med 2005; 24(11): Gerber B, Krause A, Muller H, Reimer T, Kulz T, Makovitzky J, et al. Effects of adjuvant tamoxifen on the endometrium in postmenopausal women with breast cancer: a prospective long-term study using transvaginal ultrasound. J Clin Oncol 2000; 18(20): Epstein E, Valentin L. Rebleeding and endometrial growth in women with postmenopausal bleeding and endometrial thickness < 5 mm managed by dilatation and curettage or ultrasound follow-up: a randomized controlled study. Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 18(5):