NEWS artigos CETRUS. Dr. Sebastião Zanforlin Filho. - Mestrado pela Escola Paulista de Medicina pela Universidade Federal de São Paulo.

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1 NEWS artigos CETRUS Ultra-Som em Ginecologia Parte 2 Apresentação Os órgãos do aparelho reprodutor feminino apresentam complexas modifi cações fi siológicas durante o ciclo menstrual, muitas delas apresentando mecanismos ainda por serem elucidados. A ultra-sonografi a permitiu a observação detalhada das modifi cações morfológicas das estruturas pélvicas, principalmente após a introdução do exame endovaginal devido ao pioneirismo de Kratochwil em Na década de 70, com os conhecimentos dos fenômenos acústicos e do efeito Doppler, Brandestini incrementa a Dopplervelocimetria ao método ultra-sonográfi co convencional. Recentemente observamos a introdução da ultra-sonografi a tridimensional, o que complementou o arsenal de técnicas disponíveis para a avaliação pélvica, contribuindo sobremaneira para o esclarecimento de várias características funcionais e processos patológicos em ginecologia, além de permitir realizar punções e coletas de ovócitos. Para adequado estudo da pelve deve-se optar pela via transvaginal, visto que permite uma melhor resolução de imagem, embora seu feixe acústico não atinja grandes profundidades. Em casos de úteros volumosos deve-se complementar o exame pela via abdominal. Dr. Sebastião Zanforlin Filho - Mestrado pela Escola Paulista de Medicina pela Universidade Federal de São Paulo. - Pós-Graduado em Ultrassonografi a pela Faculdade de Medicina de Valência - Espanha. - Professor e Diretor do Cetrus. NEWS artigos CETRUS Setembro/ Página 1 de 6 Ultra-Som em Ginecologia Parte 2

2 4 - AVALIAÇÃO DO ENDOMÉTRIO O achado mais signifi cativo ao ultra-som é o espessamento endometrial na pós-menopausa. A medida normal da espessura endometrial é em torno de 2 a 4 mm, sendo muito improvável lesão maligna em endométrios com menos de 5 a 7 mm. O aspecto mais comum é de um espessamento ecogênico, com pobre delimitação da camada basal (fi g6). Pode apresentar-se heterogêneo, com áreas císticas ou homogêneo e regular. É importante lembrar também, que ao contrário da ultra-sonografi a por via abdominal, a não visualização do endométrio deve ser entendida como possibilidade de invasão das porções miometriais por um tumor agressivo ou avançado. Ao Doppler podemos observar fl uxos internos à massa e aumento de velocidade e redução da resistência nas artérias uterinas, porém estes achados são tardios, não havendo dúvidas nestes casos quanto ao potencial preocupante da lesão mesmo à ultra-sonografi a bidimensional. As alterações endometriais que mais se benefi ciam do uso da ultra-sonografi a são as englobadas pelo termo genérico de espessamento endometrial anormal, especialmente o adenocarcinoma de endométrio e a hiperplasia endometrial (e por vezes os pólipos endometriais, visto que podem conter áreas de malignidade). Esta terminologia, em que pesa seja pouco precisa, têm o intuito de alertar o médico clínico da necessidade de se complementar o estudo com métodos mais específi cos, como a histeroscopia, por exemplo Adenocarcinoma FIG.6 - Adenocarcinoma endometrial. Observa-se espessamento endometrial com perda da def nição da junção endométrio/miometrial Hiperplasia As hiperplasias determinam usualmente os maiores espessamentos endometriais, sendo encontradas principalmente no climatério. Podem ser homogêneas ou heterogêneas e devem sempre ser suspeitadas quando não se puder classifi car o endométrio pelo aspecto anatômico em alguma fase típica do ciclo menstrual. Duas características quase sempre estão presentes: a basal endometrial perfeitamente delineada (ao revés da patologia maligna infi ltrativa) e a perda da linha ecogênica da justaposição entre as mucosas endometriais (fi g7). NEWS artigos CETRUS Setembro/ Página 2 de 6 Ultra-Som em Ginecologia Parte 2

3 FIG.7 - Hiperplasia endometrial. Observar que o endométrio não pode ser classif cado nem como secretor, nem como proliferativo. A camada basal é bem delimitada. deve ser tomado para não confundir pólipos de coágulos retraídos em pacientes com sangramento genital. O emprego do Doppler pode por vezes auxiliar o diagnóstico pela presença de um pedículo vascularizado. Quando houver acentuada vascularização interna podemos suspeitar de malignização. Atualmente contamos com um método de excelência para a detecção de pólipos, a histerossonografi a, que pela simples instilação de solução salina em cavidade uterina, permite um excelente contraste, deixando o diagnóstico preciso 1,2,3. O US3D também pode auxiliar, principalmente na defi nição da forma e topografi a exata da lesão, podendo ser associado à histerossonografi a (fi g8). Apesar de apresentar características típicas, não é possível distinguir o tipo histológico nem excluir malignidade, sendo prudente complementar o estudo com histeroscopia, biópsia ou curetagem uterina Pólipos São as estruturas mais típicas entre os espessamentos endometriais. Produzem uma imagem ecogênica focal que desvia a linha média do endométrio. Por seu aspecto ecogênico pode ocasionalmente se confundir com o endométrio na fase secretora e, portanto o seu diagnóstico fi ca facilitado na primeira fase do ciclo. Embora sua detecção seja usualmente simples, quando volumosos ou múltiplos podem apresentar imagens indistinguíveis das hiperplasias e dos carcinomas. Algum cuidado FIG.8a - Pólipo endometrial típico. Imagem convencional, 2D. NEWS artigos CETRUS Setembro/ Página 3 de 6 Ultra-Som em Ginecologia Parte 2

4 FIG.8b - Pólipo endometrial típico imagem 3D com histerossonograf a. não sendo muito comum. São imagens esféricas anecóides, com bordos bem delimitados e reforço posterior, usualmente menores que 1 cm localizadas na junção endométrio/miometrial. São na sua maioria destituídos de maior signifi cado, salvo quando maiores, quando podem se comportar como miomas submucosos, causando sangramentos e esterilidade. Distingüem-se da adenomiose pelo restante do endométrio ser bem delimitado. Cistos endometriais nos folhetos endometriais são mais freqüentes, menores e resultado de obstrução glandular com conseqüente retenção de muco. Estes desaparecerão após a menstruação Calcificações Todas as imagens calcifi cadas em endométrio podem ser consideradas seqüelares. Existem dois padrões característicos: em rosário, ou em contas e em placas ou lineares. As primeiras se caracterizam por pequenos focos ecogênicos distribuídos na junção endométrio/ miometrial. São o resultado de injúrias vasculares e infl amatórias, como uma endometrite prévia ou uma doença granulomatosa. As calcifi cações em placa costumam ser resultado de lesões mecânicas como curetagens ou curagens. Corpos estranhos e DIU também podem produzir imagens semelhantes podendo difi cultar o diagnóstico Cistos A ocorrência de cistos endometriais é variada, DIU A avaliação uterina pela ultra-sonografi a é passo prévio importante na decisão de se aplicar um DIU. Não apenas pela biometria uterina, essencial para uma escolha adequada, mas para se estabelecer com segurança a versão, lateroposições ou malformações uterinas que possam potencializar os riscos de sua aplicação, ou mesmo inviabilizar o seu uso. Além disto, a confi rmação da sua posição após a colocação é fundamental, não somente para nos certifi car de sua eficácia, mas para minimizar eventuais seqüelas nos casos de encravamento miometrial de hastes. Atualmente considera-se como posição normal para DIU aquela em que esteja acima do orifício interno do colo uterino, não importando sua distância do fundo da cavidade uterina. A ultra-sonografi a 3D permite uma avaliação mais detalhada do preenchimento volumétrico da cavidade, NEWS artigos CETRUS Setembro/ Página 4 de 6 Ultra-Som em Ginecologia Parte 2

5 melhorando a percepção de tamanho relativo. Permite ainda uma melhor avaliação das hastes transversais (fi g9). 5 - ALTERAÇÕES DO COLO UTERINO A ultra-sonografi a não é o método muito adequado para a avaliação do colo. Isto devido à difi culdade de foco que os equipamento apresentam no primeiro centímetro do transdutor. Lesões que se encontrem em nível do orifício cervical externo são difíceis de se detectar, como pólipos ou lesões malignas. A infi ltração maligna do adenocarcinoma também não tem boa defi nição. FIG.9a - Dispositivo intra-uterino. Localização tópica, acima do orifício cervical interno. Os achados mais positivos da ultra-sonografi a cervical são relacionados às alterações internas, como os pólipos endocervicais não exteriorizados, que se apresentam como imagens hiperecogênicas vegetantes de pedículo alongado, podendo até apresentar fl uxos ao Doppler. Um grande facilitador de sua observação é a presença freqüente de grande quantidade de muco anecóide, comum nestas pacientes. Outros achados freqüentes são as lesões císticas, que traduzem os cistos de retenção, por obstrução de criptas seja pela metaplasia quando associados à zona de transição (cistos de Naboth) ou à obstrução por outras causas quando nas porções internas, mais próximas ao orifício interno. FIG.9b - Dispositivo intra-uterino. Localização baixa, ocupando parcialmente o colo uterino. NEWS artigos CETRUS Setembro/ Página 5 de 6 Ultra-Som em Ginecologia Parte 2

6 O artigo Ultra-Som em Ginecologia está dividido em três partes. Essa é a Parte 2, Avaliação do Endométrio. Em breve você receberá a 3ª e última parte, que irá abordar Avaliação dos Ovários. Referências bibliográficas 1 - Parsons AK, Lense JJ. Sonohysterography for endometrial abnormalities: preliminary results. J clin ultrasound 199;21: Gaucherand P, Piacenza JM, Salle B et al. Sonohysterography of the uterine cavity: preliminary investigations. J. Clin ultrasound 1995;23: Dubinsky TJ, Parvey HR, Gormaz G et al. Transvaginal histerosonography in the evaluation of small endoluminal masses. J. ultrasound Med 1995;14:1-6. Pioneirismo, Perspectiva e Referência no Ensino de Diagnóstico por Imagem T Av. Jabaquara, 476 Vila Mariana São Paulo, SP

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