Diagnóstico da adenomiose por métodos de imagem

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1 Artigo de Revisão Diagnóstico da adenomiose por métodos de imagem Diagnosis of adenomyosis by imaging Elaine M A Borges 1, Wellington P Martins 1, 2 A endometriose é caracterizada pela presença de tecido endometrial fora da cavidade uterina. Trata-se de uma doença ginecológica benigna, alvo de muitas investigações em decorrência das incertezas etiológicas, da alta prevalência na população feminina e elevada morbidade. A ultrassonografia e a ressonância magnética constituem os dois principais métodos diagnósticos não invasivos, sendo o diagnóstico definitivo dado apenas pelo exame histopatológico do útero. O diagnóstico prévio à cirurgia através de métodos com boa acurácia é de fundamental importância à prática médica, podendo determinar a necessidade de histerectomia ou permitindo o tratamento conservador. A preservação do útero torna-se ainda mais importante durante o menacme em vista da preservação da fertilidade. Palavras chave: Ultrassonografia; Imagem por Ressonância Magnética; adenomiose. 1- Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP) 2- Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP) Recebido em 05/07/2010, aceito para publicação em 02/09/2010. Correspondências para Wellington P Martins. Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP wpmartins@ultrassonografia.com.br Fone: (16) Fax: (16) Abstract Endometriosis is characterized by the presence of endometrial tissue outside the uterine cavity. It is a benign gynecological disease, the subject of many investigations due to the etiological uncertainties, the high prevalence in the female population and high morbidity. Ultrassonography and MRI are the two main noninvasive diagnostic methods - the definitive diagnosis is made only by the histopathologic examination of the uterus. The use of methods with good accuracy is of fundamental importance to medical practice, and may determine the need for hysterectomy or conservative treatment. The preservation of the uterus becomes even more important during the reproductive age in order to preserve fertility. Keywords: Ultrasound; Magnetic resonance imaging; Adenomyosis.

2 118 Introdução A adenomiose é ginecopatia benigna caracterizada pela presença de glândulas e estromas endometriais na intimidade do miométrio, associada ou não à hipertrofia e hiperplasia deste, ocorre mais comumente em mulheres entre 40 e 50 anos de idade 1. Pode ser assintomática, assim como estar associada a alguns sinais e sintomas: menorragia, metrorragia, dismenorréia progressiva, útero de tamanho aumentado, dor pélvica crônica e dispaureunia. O quadro clínico, muitas vezes limitador das atividades habituais da mulher, é passível de resolução definitiva somente por meio da histerectomia 2. O diagnóstico da adenomiose é sugerido, pela anamnese e exame físico, em mulheres na quarta e quinta década de vida que já tiveram filhos ou sofreram cirurgias sobre o miométrio e apresentam alterações clínicas como menorragia, dismenorréia e aumento do volume uterino. O diagnóstico definitivo somente é firmado mediante a análise histopatológica do tecido miometrial obtido, usualmente, após a histerectomia 3. Estas mesmas alterações clínicas podem ser vistas em outras condições como leiomioma, endometriose, pólipos endometriais. Aproximadamente 650 mil histerectomias são realizadas por ano nos Estados Unidos, das quais 20% têm como única indicação a hipermenorragia 4. A prevalência da adenomiose, de acordo com artigos publicados em séries cirúrgicas, varia de 5% a 70%. A taxa de diagnóstico pré-operatório da adenomiose com base no quadro clínico é pobre de 2,6% a 26% 4. Somente na última década, os exames de ultrassonografia endovaginal passaram a ser utilizados com o objetivo de tentar diagnosticar a adenomiose. Esse exame complementar vem alcançando taxas de sensibilidade e especificidade de até 89%. Além disso, tem mostrado acurácea, em diagnosticar a adenomiose, semelhante à da ressonância magnética, exame considerado como o mais fidedigno, todavia mais dispendioso e menos acessível 2. O emprego de métodos pré-cirúrgicos que demonstrem boa validade em diagnosticar a adenomiose é de fundamental importância à prática médica, pois teremos a oportunidade de evitar tratamentos ineficazes, optando-se pela histerectomia quando a doença estiver presente ou tratamento conservador na sua ausência 2. Fisiopatologia Adenomiose é um diagnóstico histopatológico e depende da presença de glândulas endometriais e/ou estroma abaixo da junção endomiometrial. Não há acordo entre os patologistas na profundidade necessária de infiltração para o diagnóstico da adenomiose. Alguns estudos consideram a penetração da infiltração de 0,5 a 0,75mm e outros consideraram de 2,0 a 2,5mm 5. A adenomiose pode ser localizada, difusa ou focal no miométrio. Nos casos leves estará presente apenas na parede miometrial e muitas vezes apenas em pequenas áreas. Em casos mais avançados pode se apresentar como uma massa localizada no útero ou como edema difuso do útero. Além disso, pode também apresentar-se como um adenomioma. O diagnóstico de adenomiomas não só exige a presença de nódulo de agregados de glândulas e estroma endometrial no miométrio, mas também uma hipertrofia circunscrita do miométrio. Adenomiomas são mais difíceis de serem distinguidos dos miomas 5. A ressonância magnética e a ultrassonografia endovaginal tem sido descritas como eficientes para o diagnóstico, porém ainda há confusão na terminologia usada para diferenciar adenomiose focal e adenomioma 5. O diagnóstico histopatológico de adenomiose (padrão-ouro) é realizado quando, na amostra do tecido miometrial, são encontrados glândulas e estroma endometriais, distando, no mínimo, 2,5mm da junção endométrio-miométrio, ou quando se encontra agregado nodular circunscrito de músculo liso e glândulas endometriais circundadas por hipertrofia miometrial com ou sem estroma (adenomioma) 2. Imagens ecográficas da ultrassonografia endovaginal Os sinais ecográficos de adenomiose devem ser diagnósticos durante o exame em tempo real. As características da adenomiose vistas ao ultrassom endovaginal definem a localização e quantidade de glândulas endometriais e estroma no miométrio e alterações típicas de hipertrofia e hiperplasia do miométrio 6. Adenomiose é freqüentemente diagnosticada pela presença de três ou mais critérios 6, ultrassonográficos 7 : heterogeneidade, ecogenicidade aumentada ou diminuída, lacunas anecóicas e cistos miometriais. A presença de cistos miometriais em uma área definida, com ecotextura pouco alterada são altamente específicos para adenomiose, estão presentes em 40-60% dos casos de adenomiose 6. Quando os cistos não estão presentes, a presença de áreas hipoecóicas e heterogêneas podem ser necessárias para o diagnóstico de adenomiose. Na diferenciação com mioma o uso do Doppler irá auxiliar. Nos casos de mioma os vasos estão localizados na sua circunferência, na

3 119 adenomiose os vasos seguem seu curso normal vertical no miométrio 8. Cistos miometriais são definidos como áreas anecóicas de 1-7 mm de diâmetro 9. Miométrio heterogêneo é definido pela presença de área miometrial de margens indistintas com aumento ou diminuição da ecogenicidade. Útero globoso ou assimétrico foi definido pelo seu aumento regular com assimetria miometrial que pode ser relacionado com leiomioma. Adenomiose não pode ser diagnosticada se estes critérios não forem cumpridos 5. Doppler colorido pode ser utilizado para distinguir entre cisto miometrial e um componente vascular, e entre leiomioma e adenomiose focal. Adenomiose localizada e adenomioma são caracterizadas pela ausência de fluxo ou pela presença de vasos atravessando o miométrio hipertrófico 9. Uma metanálise publicada em 2009, que revisou 15 estudos mostrou características diversas nos achados ultrassonográficos da adenomiose. As alterações mais observadas foram: ecotextura miometrial heterogênea, útero globoso e aumentado de volume, assimetria das paredes miometriais anterior e posterior, estrias lineares ecogênicas subendometrial, indefinição da junção endométriomiométrio, presença de cistos miometriais 1. Um trabalho publicado em 2000 que comparava achados ultrassonográficos de adenomiose com o diagnóstico histopatológico (Tabela 1), evidenciou como achados mais específicos nódulos ecogênicos subendometriais, assimetria do miométrio, estrias lineares subendometriais 4. Tabela 1. Sensibilidade (S), especificidade (E), valor preditivo negativo (VPN) e valor preditivo positivo (VPP) dos principais achados ecográficos. Adaptado de Atri, Critério ultrassonográfico S (%) E (%) VPN(%) PPV(%) Cisto sub-endometrial Ecotextura miometrial difusa anormal Predominantemente hipoecoico Heterogêneo Estrias lineares sub-endometriais Junção endométrio-miométrio mal definida Nódulo na junção endométrio-miométrio Nódulos ecogênicos sub-endometriais Miométrio assimétrico Útero globoso Características da adenomiose à ressonância A acurácia da RM para o diagnóstico da nuclear magnética adenomiose depende das seqüências utilizadas para a A presença de proliferação desordenada das formação da imagem e deve ser uma seqüência células miometriais mais internas hiperplasia da ponderada em T2 11. Além disso, as armadilhas zona juncional pode ser focal ou difusa 10. O comuns são as contrações uterinas e tumefações espessamento da zona juncional, que é o sinal uniformes hormônio dependente da zona juncional 5. característico da hipertrofia muscular observado na Reinhold et al 12 estabeleceram uma espessura adenomiose, também pode ser visto à ressonância. As máxima da zona juncional (JZmáx) de 12mm, o mais mudanças na zona juncional podem os primeiros ideal valor de corte para o diagnóstico da adenomiose sinais da adenomiose: o tecido endometrial em mulheres na pré e pós menopausa. O valor de heterotópico pode ser visto como pequenos focos de corte ideal de 12 mm também foi encontrado em alta intensidade na zona juncional. Em casos outros dois estudos, mas resultou em menor precisão suspeitos, este sinal tem alta especificidade no diagnóstica e critérios adicionais tiveram que ser diagnóstico de adenomiose, porém pode ser visto usados 13. apenas na metade dos casos 5.

4 120 A espessura da zona juncional depende dos níveis hormonais, por isso impressões subjetivas de irregularidades da zona juncional são comumente usadas para o diagnóstico de adenomiose, apesar de os critérios objetivos serem preferíveis. A relação JZmáx/miométrio total maior que 40% tem sido utilizado, mas não é útil nos casos com coexistência de miomas, que pode chegar a esse nível, mesmo em pacientes normais, sem adenomiose. A diferença entre o máximo e o mínimo de espessura, que mede o grau de irregularidade da zona juncional, pode ser preferível, e uma diferença maior que 5mm foi melhor marcador diagnóstico de adenomiose que JZmáx em mulheres na pré menopausa. Os critérios para identificação da adenomiose usando MRI foram estabelecidos, mas como eles são largamente dependentes de critérios subjetivos, estudos mais aprofundados poderiam melhorar estes critérios 14 (Tabela 2). Tabela 2. Sensibilidade (S), especificidade (E), valor preditivo positivo (VPP), valor preditivo negativo (VPN) e acurácia (A) dos critérios utilizados na ressonância magnética para o diagnóstico de adenomiose. Adaptado de Bazot, Critério S (%) E (%) VPP (%) VPN (%) A (%) 1. Aumento uterino homogêneo regular sem leiomioma definido 22,5 97,5 81,8 72,5 72,5 2. Sinal de alta intensidade de ponto miometrial 47,5 98,8 95,0 79,0 81,7 3. Zona juncional (JZ) visível com um valor limite de 12 mm e/ou a presença de sinal de baixa intensidade mal definido na área miometrial 62,5 96,3 89,3 83,7 85,0 4. JZ Max/miométrio > 40% 65,0 92,5 81,3 84,0 83,3 5. Combinação de critérios 2, 3, 4 77,5 92,5 83,8 89,2 87,5 Realce de imagens ponderadas em T1 após injeção de gadolíneo 35,7 96,4 83,3 75,0 76,2 Considerações finais A definição de um método simples, seguro e acurado para o diagnóstico da adenomiose é questão relevante na ginecologia. Embora as manifestações clínicas da adenomiose sejam bem conhecidas não há critério de diagnóstico clínico objetivamente definido e consensualmente aceito. No caso da ultrassonografia, por sua vez, trata-se de exame complementar simples, não invasivo e pouco oneroso, que vem se firmando como método promissor para este fim. Entre os critérios ultrassonográficos o cisto miometrial é o mais sensível e específico para o diagnóstico de adenomiose. A grande limitação do método é a falta de treinamento dos médicos ultrassonografistas, que devem ter o conhecimento prévio da patologia e assim fazer o diagnóstico diante das alterações vista a ecografia. Quanto à ressonância nuclear magnética os critérios diagnósticos ainda precisam ser estabelecidos em estudos com maior verificação histopatológica. Referências 1. Meredith SM, Sanchez-Ramos L, Kaunitz AM. Diagnostic accuracy of transvaginal sonography for the diagnosis of adenomyosis: systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2009; 201(1): 107 e Sergio Fernandes Cabral Junior HdLFC. Validade dos métodos clinico e ecográfico para o diagnóstico da adenomiose. RBGO 2002; 24( Sergio Fernandes Cabral Junior HdLFC. Validade dos métodos clínicos e ecográfico para o diagnóstico de adenomiose. RBGO 2002; 24( Atri M, Reinhold C, Mehio AR, Chapman WB, Bret PM. Adenomyosis: US features with histologic correlation in an in-vitro study. Radiology 2000; 215(3): Dueholm M, Lundorf E. Transvaginal ultrasound or MRI for diagnosis of adenomyosis. Curr Opin Obstet Gynecol 2007; 19(6): Bazot M, Darai E, Rouger J, Detchev R, Cortez A, Uzan S. Limitations of transvaginal sonography for the diagnosis of adenomyosis, with histopathological correlation. Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 20(6): Reinhold C, Atri M, Mehio A, Zakarian R, Aldis AE, Bret PM. Diffuse uterine adenomyosis: morphologic criteria and diagnostic accuracy of endovaginal sonography. Radiology 1995; 197(3):

5 Chiang CH, Chang MY, Hsu JJ, Chiu TH, Lee KF, Hsieh TT, et al. Tumor vascular pattern and blood flow impedance in the differential diagnosis of leiomyoma and adenomyosis by color Doppler sonography. J Assist Reprod Genet 1999; 16(5): Bazot M, Cortez A, Darai E, Rouger J, Chopier J, Antoine JM, et al. Ultrasonography compared with magnetic resonance imaging for the diagnosis of adenomyosis: correlation with histopathology. Hum Reprod 2001; 16(11): Ascher SM, Arnold LL, Patt RH, Schruefer JJ, Bagley AS, Semelka RC, et al. Adenomyosis: prospective comparison of MR imaging and transvaginal sonography. Radiology 1994; 190(3): Bazot M, Darai E, Clement de Givry S, Boudghene F, Uzan S, Le Blanche AF. Fast breath-hold T2-weighted MR imaging reduces interobserver variability in the diagnosis of adenomyosis. AJR Am J Roentgenol 2003; 180(5): Reinhold C, Tafazoli F, Mehio A, Wang L, Atri M, Siegelman ES, et al. Uterine adenomyosis: endovaginal US and MR imaging features with histopathologic correlation. Radiographics 1999; 19 Spec No(S Reinhold C, Tafazoli F, Wang L. Imaging features of adenomyosis. Hum Reprod Update 1998; 4(4): Andreotti RF, Fleischer AC. The sonographic diagnosis of adenomyosis. Ultrasound Q 2005; 21(3):