DIAGNÓSTICO E MANEJO DAS DISPLASIAS DE LARINGE
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- Norma Custódio Silveira
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1 UNITERMOS DIAGNÓSTICO E MANEJO DAS DISPLASIAS DE LARINGE NEOPLASIAS LARÍNGEAS; NEOPLASIAS LARÍNGEAS/classificação. Joana Marczyk Juliana Leitune Gerson Maahs KEYWORDS LARYNGEAL NEOPLASMS; LARYNGEAL NEOPLASMS/classification. SUMÁRIO Câncer de laringe representa 2% de todas as lesões malignas e o seu prognóstico está diretamente relacionado à identificação precoce das lesões precursoras. Nesse contexto são apresentados dois parâmetros classificatórios das lesões pré-malignas (OMS e Ljubljana), assim como os parâmetros para o diagnóstico e tratamento clínico e/ou cirúrgico. SUMMARY Laryngeal cancer represents 2% of all malignancies and their prognosis is directly related to early identification of precursor lesions. In this context two classificatory parameters of premalignant lesions (WHO and Ljubljana) are presented, as well as the parameters for the diagnosis and clinical treatment and/or surgical treatment. INTRODUÇÃO O câncer de laringe incide predominantemente em homens e representa 25% dos tumores malignos de cabeça e pescoço e 2% de todas as doenças malignas. 1 Conforme acomete uma das três porções em que se divide a laringe, é classificado em: supraglótico, glótico e subglótico. Aproximadamente 2/3 dos tumores surgem na prega vocal verdadeira, localizada na glote, 1/3 acomete a laringe supraglótica (acima das cordas vocais) e menos de 1% são primários da região subglótica. O tipo histológico mais prevalente, em mais de 90% dos pacientes, é o carcinoma epidermóide e o principal fator de risco é o fumo, seguido pelo álcool.
2 A leucoplasia é definida como uma lesão branca da prega vocal sendo considerada uma lesão pré-maligna. O prognóstico dos pacientes com câncer de laringe está diretamente relacionado a identificação precoce e ao manejo adequado das lesões pré-malignas e de carcinomas em estágios iniciais, o que é fundamental para uma maior sobrevida destes pacientes. REVISÃO DE LITERATURA Classificação das lesões pré-malignas A leucoplasia é considerada uma lesão pré-maligna da laringe sendo definida clinicamente como uma lesão branca na superfície da prega vocal. Uma lesão branca pode histologicamente apresentar um epitélio hiperplásico ou atipias citológicas e arquiteturais denominadas displasias. 2 As displasias podem ser classificadas em leve, moderada ou acentuada, porém, apesar de existir correlação com o câncer, não há uniformidade quanto ao risco real de malignização e qual é o melhor tratamento de uma leucoplasia. Clinicamente, não é possível suspeitar o grau de displasia epitelial de uma leucoplasia. Atualmente duas classificações histológicas são utilizadas. A classificação da Organização Mundial da Saúde (OMS), a mais usual, que divide em displasia leve, displasia moderada, displasia acentuada e carcinoma in situ 3 e a classificação de Ljubljana, que classifica o epitélio em hiperplasia simples, hiperplasia anormal, hiperplasia atípica ou de risco e carcinoma in situ. 3 Não há consenso quanto ao melhor método de classificação, que apesar de objetivos, apresentam um grau de subjetividade pois os patologistas podem divergir na classificação. 1 Outra dificuldade é quando a seleção da área leucoplásica biopsiada corresponder ou não à área de maior displasia. 1 Isto posto, atualmente é preconizado cirurgicamente a remoção de toda a área leucoplásica em uma peça única e não a realização de pequenas e múltiplas biópsias. Diagnóstico das lesões pré-malignas A suspeita clínica inicia com a anamnese e o exame laringoscópico. A anamnese deve explorar os sintomas e, principalmente, os fatores de risco. A sintomatologia principal do paciente é disfonia. Na laringoscopia as lesões podem se apresentar como leucoplasias, eritroplasias ou eritroleucoplasias. Leucoplasia é a lesão mais frequente e caracteriza-se por placa esbranquiçada consequente da queratinização do epitélio. A leucoplasia pode ser única ou múltipla, suas bordas podem ser delimitadas ou não, planas ou em alto relevo e finalmente com maior ou menos grau de queratinização.
3 Figura 1 - Imagem de leucoplasia bilateral. Figura 2 - Imagem de leucoplasia bilateral. Eritroplasia é a presença de áreas avermelhadas sem associação com evento inflamatório e leucoeritroplasia é a presença dos dois tipos de alteração simultaneamente. O diagnóstico definitivo da presença ou não de displasia epitelial e qual o seu grau é definido por avaliação histopatológica das lesões. 4 As características clínicas na laringoscopia não oferecem segurança para definir epitélio de risco. 5 Os estudos evidenciam que as displasias leves e moderadas apresentam risco de malignização entre 10-23% enquanto as displasias acentuadas e carcinoma in situ apresentam risco ainda mais elevado, variando de 30-53%. 2,6 Tais porcentagens ainda se mostram inconsistentes devido a ampla faixa ampla de variação. Tratamento das lesões pré-malignas As classificações buscam uniformizar as condutas terapêuticas de acordo com o potencial de malignização de cada grau de displasia. Assim, podem dividilas em lesões aparentemente benignas, incluindo as displasias leve e moderada, e lesões potencialmente malignas, incluindo as displasias acentuadas e carcinoma in situ, sendo esta distinção o principal definidor do tratamento. 4 As primeiras podem ser manejadas com medidas clínicas, tais como o abandono
4 dos fatores de risco, o uso de ácido retinóico e vitamina A, sendo acompanhadas cuidadosamente com exame laringoscópico de rotina e correlação com os sintomas, numa conduta conservadora. Clinicamente identificar essas lesões sem avaliação histológica é perigoso, sendo assim, o paciente com uma leucoplasia elegível para tratamento clínico deve ser orientado para um acompanhamento sistemático e futura abordagem cirúrgica. A cirurgia para uma displasia leve é a realização de uma mucosectomia (flap mucoso), já a displasia moderada, para muitos autores, merecia uma ressecção cirúrgica mais extensa, visto que é controverso o percentual de malignização dessa displasia. As lesões consideradas potencialmente malignas (displasia acentuada e carcinoma in situ) exigem condutas mais agressivas, associando um tratamento cirúrgico às medidas clínicas. A excisão completa das lesões com critério oncológico é preconizada, onde o cirurgião deve contemplar uma margem cirúrgica em sua técnica, realizando procedimentos que variam de cordectomias parciais a totais. Durante o transoperatório de uma lesão leucoplásica recomenda-se a congelação do material excisado e, se a displasia for acentuada, carcinoma in situ ou com margens comprometidas, uma ampliação da ressecção deve ser realizada. Os pacientes tratados cirurgicamente devem realizar seguimento por um período de aproximadamente 5 anos, com exames laringoscópicos de rotina. CONCLUSÃO Os aspectos clínicos de uma leucoplasia não possibilitam classificar o grau da displasia, dificuldado a abordagem clínica dessas lesões. A cirurgia é que permite com o anátomo-patológico identificar o grau de displasia. Além disso o diagnóstico histológico não é uniforme, existem diferentes classificações e há uma subjetividade no método pois há diversidade de diagnóstico entre patologistas. Sendo assim, uma acurácia maior na classificação das displasias e a implementação de um tratamento padrão para cada tipo deve ser estabelecido. Para que isto se defina, uma série maior de trabalhos necessita ser publicada. REFERÊNCIAS 1. Sandri M, Mcmahon J, Parker A Management of laryngeal dysplasia: a review. Eur Arch Otorhinolaryngol Sep;263(9): Epub 2006 Jul Spielmann P, Palmer T, McClymont L 15-Year review of laryngeal and oral dysplasias and profression to invasive carcinoma. Eur Arch Otorhinolaryngol Mar;267(3): Eversole L Dysplasia of the Upper Aerodigestive Tract Epithelium. Head Neck Pathol March; 3(1): Gale N, Zidar N, Fischinger J, Kambic V. Clinical applicability of the Ljubljana classification of epithelial hyperplastic laryngeal lesions. Clin Otolaryngol Allied Sci Jun;25(3):
5 5. Neves, B, Neto, J, Pontes, P Diferenciação histopatológica e imunoistoquímica das alterações epiteliais no nódulo vocal em relação aos pólipos e ao edema de laringe. Rev Bras Otorrinolaringol 2004;70(4): Weller M, Nankivell P, McConkey C, Paleri V, Mehanna H. The risk and interval to malignancy of patients with laryngeal dysplasia; a systematic review of case series and meta-analysis. Clin Otolaryngol Oct;35(5): Bosman F. Dysplasia classification: pathology in disgrace? J Pathol Jun;194(2):143-4.
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