LETÍCIA RIGO Médica Nuclear

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1 LETÍCIA RIGO Médica Nuclear

2 Câncer de mama caracteristicamente apresenta captação variável pelo FDG, em relação a outras malignidades.

3 EfeitoWarburg Regulaçãodo metabolismoda glicose EFEITO WARBURG em contrastecom célulasnormais, as célulasneoplásicasconcentramcom avideza glicosee a metabolizam em lactato, mesmo quando o oxigênio é abundante.

4 CAPTAÇÃO DA GLICOSE PELO CÂNCER As célulasneoplásicasexibemacentuadoaumentono númerode transportadoresda glicosee elevadataxa de glicólise, mesmo na presença de oxigênio, resultando na produção de lactato. Hexoquinase

5 VIA AKT E REGULAÇÃO DO TRANSPORTE DA GLICOSE Existem vias de sinalização intra-celulares importantes que são alteradas nas células neoplásicas. Estas vias envolvem a ativaçãodo Akt, p53, HIF e AMPK, atravésda superexpressãodo receptor da tirosinaquinase. Essas vias somadas fornecem a célula neoplásica energia através da glicólise, mesmo na presença de hipóxia.

6 VIA AKT E REGULAÇÃO DO TRANSPORTE DA GLICOSE Akt estimula a atividade da hexoquinase no citoplasma da célulae aumentoo númerode receptoresglut 1 e GLUT 4 namembranada célula. Akt programa o crescimento e a proliferação da célula neoplásicapelo aumentoda produçãode energia.

7 SUBTIPOS MOLECULARES DO CÂNCER DE MAMA - Luminal A: expressãode RE e RP, Her-2 negativoe Ki-67 = 14% (baixo) - Luminal B: RE e/ou RP positivo(s), Her-2 negativoe Ki- 67 > 14% (elevado) - Her-2: RE e/ou RP negativo; Her-2 positivoe Ki-67 > 14% (elevado) - Triplonegativoou basal-símile: RE, RP e Her-2 negativos e Ki-67 > 14% (elevado)

8 SUVmax NOS SUBTIPOS MOLECULARES DO CÂNCER DE MAMA SUVmax Autor N ER + ER - PR + PR- HER-2 + HER-2 - Luminal Basal Basu 88 2,7 7,3 Osborne 36 4,0 8,5 6,8 5,4 5,7 6,4 Groheux 131 5,5 7,6 6,7 6,2 5,2 7,0 Wang 98 3,9 5,6 5,1 4,0 3,8 5,4 3,5 6,3

9 UM PROBLEMA E UMA OPORTUNIDADE ATIVAÇÃO DAS VIAS QUE PROMOVEM A CAPTAÇÃO E RETENÇÃO DA GLICOSE TRIPLO NEGATIVO Her 2 + Luminal A tem menor expressão das vias de captação e retençãoda glicose, portanto são menos propensos a captar o FDG. Luminal B

10 UM PROBLEMA E UMA OPORTUNIDADE Agentesalvospodem ser direcionadoscontra as viasde captaçãoe concentraçãoda glicose. A alteraçãoda avidezpelo FDG podeser usadapara confirmar que o agente alcançou o seu alvo. Terapias alvos de PI3K, Akt, mtor, AMPK, bem como inibidoresdo RTK (everolimo, trastuzumab, palatinib, pertuzumab) jáforamaprovadosou estãosendo utilizados em trials para câncer de mama.

11 VANTAGENS DO PET/CT Tumores de rápido crescimento Carcinomas de alto grau Ki 67 -alto(elevadataxa de proliferaçãocelular) Alguns tumores Her-2 positivos e Luminal B Triplonegativo(basal-símile) Metástases nas cadeias linfonodais supraclaviculares, tóracica interna e mediastino. J ClinOnc2000; AvrilN, et al.-breastimaging with positron emission tomography and fluorine-18 fluorodeoxyglucose: Use and limitations

12 DISVANTAGENS DO PET/CT Tumorespequenos< 1,0 cm Tumores de crescimento lento Ki 67 -baixo(baixataxa de proliferaçãotumoral) Carcinomas lobulares Carcinomas de baixo grau Luminal A -fortementeer+ e HER-2 negativo Pequenas metástases pulmonares e hepáticas Carcinomatose peritoneal J ClinOnc2000; AvrilN, et al.-breastimaging with positron emission tomography and fluorine-18 fluorodeoxyglucose: Use and limitations

13 ESTUDO FALSO POSITIVO Processos infecciosos / inflamatórios(mastites) Massasmamáriasbenignas(hemangioma, adenoma ductal, fibroadenomas) Granuloma de corpo estranho por infiltração de silicone Necrose gordurosa Lactação Cirurgia e radioterapia

14 CAPTAÇÃO NORMAL PELO FDG NAS MAMAS DURANTE LACTAÇÃO

15 SILICONOMAS

16 CISTO MAMÁRIO AJR:198, March 2012

17 FIBROADENOMA July 2006, VOLUME 187 NUMBER 1

18 INDICAÇÕES DO PET/CT - Caracterizar tumor primário - Estadiamento loco-regional (axilar e extra-axilar) - Estadiamento à distância - Avaliação de recorrência local - Reestadiamento em recorrência local - Controle de resposta terapêutica

19 INDICAÇÕES Alta taxa de falso-negativo para lesões infracentimétricas Sensibilidade 65-80% Caracterizar tumor primário Especificidade 75 94% Menor captação no carcinoma lobular Baixadetecçãode lesãomultifocal ou multicêntrica(rm é mais sensível)

20 CARACTERIZAR TUMOR PRIMÁRIO

21 CARACTERIZAR TUMOR PRIMÁRIO PET/CT PEM

22 CARACTERIZAR TUMOR PRIMÁRIO POSITRON EMISSION MAMMOGRAPHY (PEM) PÓSITRON EMISSION MAMMOGRAPHY Acuráciasimilar a RM (RM = 80,7% e PEM = 82,7%). PEM émaisespecíficodo que MRI, poréméum poucomenos sensível. Sensibilidade de 95% para lesõesmenoresque 2 cm e 70% para lesões menores que 1 cm em comparação com PET/CT. PEM parecenão ser afetadopelasmudançashormonaisque ocorrem durante o ciclo menstrual com RM. Ainda sem benefício claro.

23 CARACTERIZAR TUMOR PRIMÁRIO ACHADO INCIDENTAL DE CÂNCER DE MAMA NO PET/CT

24 CARACTERIZAR TUMOR PRIMÁRIO Estudo avaliou retrospectivamente 4038 mulheres referenciadaspara realizarpet/ct semdiagnóstico de câncerde mama pacientes(0,82%) apresentaram captação pelo FDG - 17 pacientes(57%) tiveram confirmado câncer de mama

25 CARACTERIZAR TUMOR PRIMÁRIO Improving Specificity of Breast MRI Using Prone PET and Fused MRI and PET 3D Volume Datasets PET RM PET/RM 3D PET/RM THE JOURNAL OF NUCLEAR MEDICINE Vol. 48 No. 4 April 2007

26 Estadiamento loco-regional AXILAR Ressecção completa linfonodal da cadeia axilar Biópsia seletiva do linfonodo sentinela acurácia 97% PET/CT baixa sensibilidade e pode conduzir subtratamento Cooper, KL et al. EJSO 2011 PESQUISA DE LINFONODO SENTINELA

27 ESTADIAMENTO LOCO-REGIONAL AXILAR PESQUISA DE LINFONODO SENTINELA - LINFOCINTILOGRAFIA COM SPECT/CT

28 PET/CT parece ser mais sensível e específico para doença extra-axilar do que o estadiamento convencional. J Clin Oncol 2008 Oct 10;26(29): Linfonodos axilares, supraclaviculares e fúrcula esternal clinicamente suspeitos. Estadiamento loco-regional EXTRA-AXILAR Resultados positivos podem ter implicações terapêuticas. Considerar o PET/CT em doença localmente avançada se os resultados irão alterar o tratamento. Necessário mais trabalhos para definir quais pacientes mais provavelmente irão se beneficiar. NCCN guideline não indica de rotina o PET/CT para estadiamento loco-regional pré-operatório exceto em neoplasia inflamatória da mama, mas isto é um opção. National Comprehensive Cancer Network Versão

29 ESTADIAMENTO LOCO-REGIONAL EXTRA-AXILAR CA MAMA DIR ENVOLVIMENTO LINFONODAL NA AXILA DIR

30 Sensibilidade 80 90% Especificidade 90-98% National Comprehensive Cancer Network Versão Estadiamento à distância PET/CT não está indicado para os estádios I, II ou III operável (T3N1M0). Opcional em II-B. Breast J. 16:617, 2010 Se disponível, está indicado nos estádios II-B, sobretudo naqueles com múltiplos LNs envolvidos ou tumores localmente avançados. Está indicado para investigar lesões equívocas ou suspeitas por exames estadiamento padrão.

31 ESTADIAMENTO À DISTÂNCIA PET/CT tem valor muitolimitadonos estádiosprecoces, cuja taxa de verdadeiropositivoémuitobaixae a de falsopositivoé da ordemde 5 a 10%. Radiographics 27: S215, 2007 EurJ SurgOncol38:31, 2012

32 ESTADIAMENTO À DISTÂNCIA The Yield of 18F-FDG PET/CT in Patients with Clinical Stage IIA, IIB, or IIIA Breast Cancer: A Prospective Study PET/CT mudou o estadiamento e teve impacto no manejo terapêutico em: - 5,6% pacientes em estádio II-A - 14,6% pacientes em estádio II-B - 27,6% pacientes em estádio III-A operável com T3N1-56%pacientesemestádioIII-AcomN2

33 ESTADIAMENTO À DISTÂNCIA CARCINOMA INFLAMATÓRIO 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography (FDG-PET/CT) imaging in the staging and prognosis of inflammatory breast cancer. 59 pacientes com carcinoma inflamatório Cancer 115:5038, pacientes PET/CT detectou envolvimento axilar(90%) 33 pacientes PET/CT detectou envolvimento extra-axillary (56%) 18 pacientes no PET/CT 6 pacientes no estadimento convencional Metástase àdistância

34 ESTADIAMENTO À DISTÂNCIA Se PET/CT for realizado e indicar claramente metástase óssea, tanto no componente de PET como no CT, exclui-se a necessidade de cintilo óssea ou PET com fluoreto. National Comprehensive Cancer Network Versão Lesões osteoblásticas PET baixa sensibilidade - Captam MDP - SPECT / CT - Baixa captação FDG Lesões osteolíticas PET boa sensibilidade - Captam FDG - PET/CT - Baixa captação MDP

35 ESTADIAMENTO À DISTÂNCIA CINTILOGRAFIA ÓSSEA METÁSTASES OSTEOBLÁSTICAS

36 ESTADIAMENTO À DISTÂNCIA CA MAMA ESQ METÁSTASE OSTEOBLÁSTICA CAPTANDO FDG

37 O risco de recorrência local após mastectomia ou tratamento conservador é menor de 10%. Avaliação de recorrência local Avaliação padrão de possível recorrência inclui: Exame físico Mamografia Ultrassom RM mama (alguns casos) Biopsia PET/CT não está indicado. A sensibilidade do PET é alta, mas a especificidade é baixa para recorrência local. The Landheer study (Br J Surg 92:1363, 2005) demonstrou especificidade de 20% do PET para recorrência. A biopsia permanece gold standard.

38 AVALIAÇÃO DE RECORRÊNCIA POS-OPERATÓRIA

39 PET/CT deve ser fortemente considerado. Após a recorrência local ser detectada, o PET/CT pode alterar o prognóstico e o tratamento. Reestadiamentoem recorrêncialocal Se a recorrência local for isolada, a cirurgia é potencialmente curativa. Aukema TS, Rutgers EJT et al 56 pacientes com recorrência local 25/56 (45%) dos pacientes apresentaram sítio adicional de doença não identificados por estudos convencionais. 2009

40 REESTADIAMENTO CA MAMA ESQ METÁSTASE CEREBRAL E MENINGEOMA

41 Resposta metabólica precede a redução volumétrica do tumor. PET/CT éútilem predizerresposta terapêutica da quimio neoadjuvância. Controle de resposta terapêutica Entretanto, uma relativa baixa especificidade e VPP ainda pedem cautela. Sugere-se realizarpet antes da terapiae utilizaçãode valor de cortede 50% para taxa de reduçãode SUV, o que poderia potencialmente identificar precocemente não-respondedores. No entanto, mais estudos prospectivos são necessáriospara definiros critériosde avaliação do PET em gestão de tratamento.

42 CONTROLE DE RESPOSTA TERAPÊUTICA AVALIAÇÃO NEOADJUVÂNCIA PRÉ PÓS

43 CONTROLE DE RESPOSTA TERAPÊUTICA PRÉ PÓS

44 CONCLUSÃO - Caracterizar tumor primário: PET/CT SEM INDICAÇÃO - Estadiamento loco-regional axilar: PET/CT SEM INDICAÇÃO - Estadiamento loco-regional extra-axilar: PET/CT ESTÁ INDICADO em linfonodos axilares, supraclaviculares e fúrcula esternal clinicamente suspeitos. CONSIDERAR o PET/CT em doença localmente avançada. - Estadiamento à distância: CONSIDERAR nos estádios II-B, sobretudo naqueles pacientes com múltiplos LNs envolvidos ou tumores localmente avançados.

45 CONCLUSÃO - Avaliação de recorrência local: PET/CT não está indicado. -Reestadiamentoem recorrêncialocal: PET/CT deve ser fortemente considerado. - Controle de resposta terapêutica: PET/CT é útil em predizer resposta terapêutica na quimio neoadjuvância.

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