DISSECÇÃO AÓRTICA. GLAUCIA MARIA MORAES DE OLIVEIRA Professora Adjunto de Cardiologia Universidade Federal do Rio de Janeiro

Transcrição

1 GLAUCIA MARIA MORAES DE OLIVEIRA Professora Adjunto de Cardiologia Universidade Federal do Rio de Janeiro 2011

2 AORTA NORMAL Constituída por 3 camadas: íntima média: resistência, distensibilidade e elasticidade adventícia: vasa vasorum J Vase Surg 2007;46:

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4 ANEURISMAS AÓRTICOS Refere-se à dilatação patológica do lúmen aórtico normal envolvendo um ou vários segmentos Podem ser classificados quanto a sua localização, tamanho, morfologia e etiologia Quanto a morfologia: fusiforme: mais comum; tem formato regularmente uniforme, com dilatação simétrica que envolve toda a circunferência da parede aórtica sacular: a dilatação é mais localizada, assemelhando-se à protusão de apenas uma porção da parede aórtica pseudo-aneurisma: pode ser conseqüência de uma ruptura contida da parede aórtica Ann Thorac Surg 2007;83:S842 5.

5 ANEURISMAS AÓRTICOS

6 ANEURISMAS AÓRTICOS

7 ANEURISMAS AÓRTICOS

8 ANEURISMAS AÓRTICOS Aneurismas Aórticos Abdominais mais comuns que os torácicos idade é um importante fator de risco 4 a 5 vezes mais freqüentes no sexo masculino do que no feminino o segmento infra-renal é o ponto mais comum da formação de aneurisma (90 a 95% de todos os casos de aneurismas de aorta) Ann Thorac Surg 2007;83:S862 4.

9 ANEURISMAS AÓRTICOS Aneurismas Aórticos Abdominais Aneurisma roto: Manifestações clínicas: Tríade patognômonica: dor abdominal/dorsal + massa abdominal pulsátil + hipotensão Outros achados Diagnóstico diferencial: cólica renal, diverticulite ou hemorragia gastrointestinal J Vase Surg 2007;46:

10 ANEURISMAS AÓRTICOS Aneurisma roto

11 ANEURISMAS AÓRTICOS Aneurismas Aórticos Torácicos Etiologia: Degeneração cística da média: Ectasia ânulo-aórtica e Síndrome de Marfan Aterosclerose: etiologia predominante dos aneurismas da aorta torácica descendente Sífilis: antigamente era uma causa comum de aneurisma aórtico ascendente Aortite infecciosa: causa rara Outras causas: arterite de céls gigantes, trauma de aorta e dissecção aórtica. Cardiology 2007;107:103 6.

12 ANEURISMAS AÓRTICOS Aneurismas Aórticos Torácicos Manifestações clínicas: 40% são assintomáticos Efeito de massa local: aneurismas da aorta ascendente e arco aórtico: síndrome da veia cava superior aneurismas do arco aórtico ou descendente: desvio da traquéia, sibilos, tosse, dispnéia, hemoptise, disfagia, rouquidão Dor torácica Cardiology 2007;107:103 6.

13 ANEURISMAS AÓRTICOS Aneurismas Aórticos Torácicos Aneurisma roto: Manifestação clínica: início súbito de dor intensa Mais comumente a ruptura ocorre: cavidade pleural pericádio (hipotensão) esôfago (hematêmese) Ann Thorac Surg 2007;83:

14 ANEURISMAS AÓRTICOS Prognóstico: Aneurismas Aórticos Torácicos presença de sintomas é um fator de predição importante taxa de sobrevida em 1, 3 e 5 anos para pacientes não submetidos a cirurgia: 65, 36 e 20% respectivamente ruptura: 32 a 47% de todos os óbitos após ruptura: mortalidade nas primeiras 6hs é de 54% e em 24hs alcança 76% Am Surg May ; 74(5):

15 Definição Rotura íntimo-medial da parede aórtica com progressão longitudinal e formação de um falso lúmen. De Monyé et al. Imaging 2004;16(3):230 SÍNDROME AÓRTICA AGUDA ÚLCERA AÓRTICA ATEROESCLERÓTICA PENETRANTE HEMATOMA AÓRTICO INTRAMURAL

16 ÚLCERA ATEROESCLERÓTICA PENETRANTE Ulceração de uma placa ateromatosa erodindo a camada elástica da parede aórtica, atingindo a camada média e aí produzindo um hematoma J Thorac Cardiovasc Surg 2004;127:

17 ÚLCERA ATEROESCLERÓTICA PENETRANTE J Thorac Cardiovasc Surg 2004;127:

18 ÚLCERA ATEROESCLERÓTICA PENETRANTE J Thorac Cardiovasc Surg 2004;127:

19 HEMATOMA INTRAMURAL Ann Thorac Surg 2007;83:S835 41

20 HEMATOMA INTRAMURAL Ann Thorac Surg 2007;83:S835 41

21 JAMA 2000;283:

22 Maior incidência em pacientes do sexo masculino entre 68 e 80 anos- 3,5 / /ano EUA Sexo = masc 2:1 fem, Mortalidade:1%/hora nas primeiras 48 horas Em indivíduos jovens: Síndrome de Marfan, Ehler-Danlos e Loeys-Dietz- atividade da TGF-β está aumentada Principal fator de risco: hipertensão arterial sistêmica Outros fatores de risco: traumatismo torácicos penetrantes mulheres grávidas hipertensas ou com Síndrome de Marfan- < 40 anos, 3 o trimestre da gestação ou periparto Usuários de crack, cocaína e anfetaminas Postgrad Med J 2006;82:305 12

23 Fatores etiopatogênicos: Metaloproteinases (MMP) Polimorfismo do gen da MMP9 associado ao aumento do risco da dissecção aórtica Fator de crescimento transformador beta Alta força do sangue ejetado velocidade de aumento de PAS e nível de PA provocam dissecção. Falsa luz: camada íntima e média Ruptura: camada média e adventícia Am Surg May ; 74(5):

24 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: Exame Físico: DISSECÇÃO AÓRTICA geralmente hipertensão hipotensão: tamponamento cardíaco, insuficiência aórtica aguda, IAM sopro diastólico da regurgitação aórtica: comprometimento do anel valvar e das cúspides aórticas (70% dos pacientes com a cometimento da aorta ascendente) diferença ou ausência de pulsos distúrbios neurológicos: AVE, paresias, plegias ou síncope Postgrad Med J 2006;82:305 12

25 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: Dor torácica em 90% dos casos- Dor torácica e/ou em dorso, súbita, forte intensidade, em rasgando Apresentações menos comuns: IVE Síncope (4-5%) AVE Paraplegia Parada cardíaca Postgrad Med J 2006;82:305 12

26 Classificação de DeBakey Tipo I (70%)-aorta ascendente, arco aórtico e artéria inominada. Tipo II (5%)-aorta ascendente,não ultrapassa inominada. Tipo III (25%)-aorta descendente, além de subclávia E IIIa-aorta descendente torácica IIIb-aorta abdominal Am Surg May ; 74(5):

27 Classificação de Stanford Tipo A (75%) tipo I e II, acomete aorta ascendente. Tipo B (25%) tipo III, sem comprometimento de aorta ascendente. Am Surg May ; 74(5):

28 DeBakey J Thorac Cardiovasc Surg 1965;49: Ann Thorac Surg 1970;10: Stanford Proximal e Distal Cronicidade Aguda = até 2 semanas Subaguda= 14 a 60 dias Crônica = após 2 semanas

29 Luz verdadeira Luz verdadeira Aguda Am Surg May ; 74(5):

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31 Sinais e sintomas: I e II: III: Dor torácica retro-esternal, início súbito Náuseas + sudorese Dor torácica tende a diminuir e piora dor dorsal Súbita dor na região dorsal torácica ou tóracolombar Ann Thorac Surg 2007;83:55 61.

32 DIAGNÓSTICO: ECG (HVE, Depressão ou elevação do ST, inversão de T, Pericardite e BAVT) RX de tórax Eco transtorácico Eco transesofágico TC com constrate venoso IRM Angioressonância Aortografia e Coronariografia Ann Thorac Surg 2007;83:55 61.

33 Rx de tórax Hagan PG, et al. JAMA 2000; Tipo A: 11,3% falso negativo - Tipo B: 15,8% falso negativo - Alargamento mediastinal - 62% - Alt. contorno áórtico 50% - Alt. contorno cardíaco 26% - Derrame pleural 19,2% - Desloc. calc. Aórtica 14%

34 Eco transesofágico - Freqüentemente 1º exame - Rápida execução - Alta sens. e especificidade - Alta resolução temporal - Color-Doppler > insuf. aórtica - Portabilidade - Baixo risco - Operador dependente - Traquéia e BFE > porção distal da aorta ascendente

35 Tomografia TC CONVENCIONAL sens.: 83 a 94% especif.: 87 a 100% TC HELICOIDAL sens.: 100% Especif.: 98% Arch Intern Med.2006;166:

36 Tomografia

37 Tomografia DISSECÇÃO AÓRTICA- DIFERENCIAÇÃO LUMINAL Sinal do bico : formato em cunha da margem do hematoma Sinal da teia de aranha : linhas hipoatenuantes em meio ao hematoma, representando resíduos do esgarçamento do tecido da camada média

38 Tomografia Acometimento de ramos viscerais

39 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA Boa resolução espacial e temporal Estruturas ósseas tornam-se invisíveis Permite o estudo da parede dos vasos e dos tecidos circunjacentes Permite o estudo direcional do fluxo sangüíneo Não envolve uso de radiação ionizante

40 Angioressonância Pode-se identificar o retalho intimal e separar o falso do verdadeiro lúmen Permite o estudo da extensão da dissecção, bem como a relação com os ramos viscerais da aorta Artefatos de pulsatilidade podem prejudicar imagens da porção supravalvar da aorta ascendente

41 Angioressonância

42 Angioressonância

43 Aortografia

44 INVESTIGAÇÃO POR IMAGENS Sensibilidade Especificidade ETT 98% 95% TC helicoidal 100% 98% RM 98% 98% Arch Intern Med. 2006;

45 TRATAMENTO linha arterial e venosa central Objetivo: DISSECÇÃO AÓRTICA Diminuir força contrátil de miocárdio e PA Manter PA 110x70 mmhg (PAM 60 a 80 mmhg com débito urinário de ml/h e associar droga inotrópica negativa ) Labetalol Esmolol NS + propanolol Cardiology in Review 2010;18:

46 NÃO usar: Hidralazina, minoxidil, nifedipina e diazóxido. Tratamento cirúrgico: Tipo A Tipo B Cardiology in Review 2010;18:

47 ALGORITMO SUSPEITA DE DISSECÇÃO AÓRTICA Β-BLOQUEADOR HEMODINAMICAMENTE ESTÁVEL? RM, TC, ETE SIM NÃO ETT, ETE DISSECÇÃO AÓRTICA DIAGNOSTICADA TIPO A REPARO CIRÚRGICO TIPO B UCI/ TRATAMENTO CLÍNICO

48 Tratamento DISSECÇÃO AÓRTICA Dissecção aguda Tipo A: Todos os pacientes devem ser operados Dissecção aguda Tipo B: Indicar cirurgia: sinais de ruptura; aneurisma de aorta pré-existente ou coarctação de aorta; isquemia de órgãos; dor intratável; progressão da dissecção; hipertensão arterial nõa controlável Assintomáticos: acompanhamento cuidadoso e somente indicar cirurgia quando houver complicações com formação de aneurisma ou progressão da dissecção J Thorac Cardiovasc Surg 2007;133:127 35

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50 Tratamento cirúrgico

51 Tratamento cirúrgico Am Surg May ; 74(5):

52 Tratamento cirúrgico Am Surg May ; 74(5):

53 Tratamento endovascular Am Surg May ; 74(5):

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56 Complicações: Tamponamento cardíaco Compressão do mediastino Choque hemorrágico franco Hemotórax ou hemoperitônio OBS afastar IAM e angina instável Sinais de obstrução de ramos de aorta Heart 2007;93:266 70

57 CONCLUSÕES Permanece elevada a mortalidade pela dissecção aórtica. A tipo A de Stanford responde pela mortalidade mais elevada, quando os pacientes não são operados. A tomografia computadorizada é o método de maior acurácia para o diagnóstico das afecções aórticas agudas. A ângio-tc é o melhor método para avaliação inicial da síndrome aórtica aguda. A ângio-rm possui excelente acurácia, sendo atualmente mais utilizada eletivamente. As técnicas mais avançadas de pós-processamento de imagens de ângio-tc multi-slice e ângio-rm, aumentaram a interface entre o médico radiologista e o cirurgião vascular.

58 Evite os maus hábitos...