Curso Online Pré-internato Casos Clínicos

Transcrição

1 Curso Online Pré-internato Casos Clínicos

2 2 Redução articular dos espaços do carpo com erosões e deformidades ósseas de forma bilateral e simétrica Discussão do caso: A artrite reumatóide (AR) é uma doença auto-imune crônica multissistêmica inflamatória que afeta vários órgãos, mas predominantemente ataca os tecidos e articulações sinoviais. Epidemiologia RA tem uma prevalência geral de 0,5-1%. Há uma predominância do sexo feminino, com a doença a ser 2-3 vezes mais comum em mulheres 1. O início é geralmente na idade adulta, com pico no 4º e 5º décadas. Apresentação clínica O início pode ser insidioso ou abrupto, e os primeiros recursos comumente incluem fadiga, mal-estar e dores generalizadas. Normalmente, os sintomas da artrite, primeiro, desenvolver nas mãos e pulsos em uma característica simétrica, distribuição proximal. Pés e grandes articulações também podem estar envolvidos. Patologia Etiologia é desconhecida, e provavelmente multifatorial. Considera-se geralmente que uma predisposição genética (HLA DRB1) e um iniciador ambiental (EBV postulada como uma possível antigénio mas não provado) levar a uma resposta auto-imune que é dirigido contra estruturas sinoviais e outros órgãos. Pannus gradualmente corrói a cartilagem articular.

3 3 Os critérios de diagnóstico Tratamento e prognóstico Tratamento da AR visa melhorar os sintomas e retardar a progressão da doença. A terapia é com uma combinação de corticosteróides, AINEs, DMARDs (drogas modificadoras da doença anti-reumáticas ) e os antagonistas de TNF. Os tratamentos anti-tnf e de variantes, que suprimem o sistema imunológico, são conhecidos colectivamente como terapias biológicas.

4 4 Qual o diagnóstico? Paciente de 50 anos, masculino, teve queda da própria altura há 50 dias, não teve náusea, vômitos, ou perda da consciência. Apresentando abaulamento na região occipital. Pedido médico: Fratura? Discussão: A primeira coisa interessante nesse caso é o fato do paciente apresentar um abaulamento na região occipital. É pouco provável que se trate de um hematoma subgaleal secundário ao trauma referido pelo paciente. Cuidado, os pacientes tendem a criar nexos causais onde não existe, e neste caso o paciente o referiu ao médico que estava com um galo por conta de uma queda. O fato que o colega pediu uma radiografia de crânio (que não têm papel na avaliação do trauma), e que acabou de forma meio que incidental caracterizando uma lesão osteolítica na calota craniana. No local da lesão óssea estava associada um componente de partes moles da lesão (tumor) que foi biópsiado. Diagnóstico: Plasmocitoma.

5 5 Plasmocitoma é uma proliferação neoplásica monoclonal de plasmócitos, e o curso da doença pode ser restrito a uma área medular, plasmocitoma solitário ósseo (PSO), uma área extramedular, plasmocitoma extramedular (PEM) ou pode envolver muitas áreas ( mieloma múltiplo). (1) Epidemiologia Antes de mais nada lembrem que o tumor ósseo mais comum do adulto são as metástases. Considerando os tumores malignos primários do osso, o mieloma múltiplo é o mais comum em adultos. Plasmocitoma ósseo solitário (PAS) tem uma relação homem-mulher de 2: 1 e ocorre geralmente em pacientes entre 40 e 80 anos de idade. Apresentação clínica O sintoma mais comum de plasmocitoma ósseo solitário é a dor no local da lesão esquelética devido à destruição óssea pelo tumor de células plasmáticas infiltração. Os sintomas ainda incluem fratura patológica, insuficiência renal, hipercalcemia, emagrecimento, anemia, trombocitopenia e neutropenia, no caso de doença sistêmica. Tratamento Para doença localizada, o tratamento indicado é radioterapia. No caso de mieloma múltiplo o tratamento é sistêmico com quimioterapia, podendo usar radioterapia para controle de lesões maiores ou localmente agressivas, controle das fraturas e em alguns casos pode-se lançar mão do transplante de medula óssea (pacientes com idade < 65 anos e sem comorbidades). Referências: 1. Sukpaninchnant S, Cousar JB, Leelasiri A, Graber SE, Greer JP, Collins RD. Diagnostic criteria and histological grading in multiple myeloma: histologic and immunohistologic analysis of 176 cases with clinical correlation. Hum Pathol 1994;25: Jyothirmayi R, Gangadharan VP, Nair MK, Rajan B. Radiotherapy in the treatment of solitary plasmacytoma. Br J Radiol 1997; 70:

6 6 Caso clínico M.A.V.S, sexo feminino, 30 anos de idade com uma história cefaléia há 1 semana. Refere que no início dos sintomas a cefaléia foi de forte intensidade, e lembra que estava olhando-se no espelho quando repentinamente veio a dor (sic), disse ainda ter tido vômitos no dia. Vem usando analgésicos comuns (dipirona e paracetamol, sem melhora). Há menos de um mês começou a utilizar anticoncepcional oral. Exame físico: Sem déficits neurológicos. Sinais vitais normais. Diagnóstico: Trombose venosa cerebral. Discussão: Figura 1 Figura 2 A trombose venosa cerebral é uma oclusão de um ou mais seios venosos de drenagem do crânio. Fatores de risco predisponentes são condições pró-trombóticas (trombofilias, uso de anticoncepcionais, gravidez, puerpério, uso de esteróides), traumatismo craniano, doença inflamatória (reumáticas), desidratação, sepse e malignidade. A apresentação clínica é variada embora seja muito comum a apresentação sob forma de cefaléia súbita, podendo ou não haver déficits neurológicos focais. Sintomas de hipertensão intracraniana podem ocorrer uma vez que há uma redução da drenagem venosa, logo pode se associar vômitos, edema de papila e redução do nível de consciência.

7 7 Os exames de imagem estão indicados sempre que houver uma cefaléia súbita, que fuja do padrão habitual, que não melhore com medidas habituais e quando houver sintomas neurológicos associados. A investigação pode ser iniciada com tomografia computadorizada sem contraste visando afastar causas mais graves para cefaléia como por exemplo uma hemorragia subaracnóide. Porém a tomografia com contraste ou angioressonância magnética venosa (RM) são mais sensíveis e específicas para essa condição. A RM ainda pode ajudar na visibilização de sequelas ou eventuais hemorragias associadas. Isso é particularmente interessante, uma vez que com aumento da pressão no capilar cerebral pela obstrução venosa, pode haver focos de sangramento associado. A ressonância magnética ponderada em T1 pós uso de contraste mostra uma falha de enchimento no seio venoso transverso e sigmóide do lado direito, compatível com o quadro de trombose venosa cerebral. Fatores de risco predisponentes são condições pró-trombóticas (trombofilias, uso de anticoncepcionais, neoplasias), traumatismo craniano, doença inflamatória, desidratação e malignidade. O tratamento inicial dos pacientes com deve incluir a estabilização e prevenção de hérnia cerebral. Isto pode envolver a utilização de manitol ou de cirurgia. Apesar do risco de hemorragia, anticoagulação constitui a base do tratamento, mesmo na presença de hemorrágia associada. Heparina é geralmente administrado após a confirmação do diagnóstico. Varfarina é normalmente continuada durante 6 meses, ou mais, na presença de condições que predispõem, com um alvo de INR acima de 2,5, a fim de reduzir o risco de tromboses cerebrais recorrentes e extracranianas. Trombólise endovascular, com agentes tais como a uroquinase e RTPA, podem ser utilizados. O prognóstico é geralmente favorável, mas é pior em extremos de idade, aqueles com condições subjacentes, como doença maligna e sepse, e na presença de coma ou trombose venosa profunda cortical. Figura1. Angio-RM venosa cerebral mostrando ausência de sinal no seio transverso e sigmóide direito. Figura 2. Falha de enchimento no seio transverso/sigmóide direito (seta branca) compatível com trombo. O seio esquerdo apresenta hipersinal normal (seta azul).

8 8 Já conhece o nosso Curso Online Pré-Internato? Para continuar estudando matricule-se no Curso Completo e tenha acesso a todas as aulas e material digital. Saiba mais clicando na imagem abaixo. Mais de 60 aulas focadas no aprendizado prático Material complementar online Treinamento através de casos clínicos reais Monitoração de desempenho Tire Dúvidas on-line com professores especializados Bons Estudos!