1. Noções básicas da fisiologia normal

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1 Anotadas do 5º Ano 2008/09 Data: 22 de Outubro de 2008 Disciplina: Medicina II Gastrenterologia Prof.: Dr. Martins Alves Tema da Aula: Diarreia crónica Autor(es): Patrícia Amaral Equipa Correctora: Temas 1. Noções básicas da Fisiologia Normal 2. Definição de Diarreia 3. Diarreia crónica 3.1. Classificação por mecanismos fisiopatológicos: Diarreia osmótica Diarreia secretória Diarreia inflamatória Esteatorreia 3.2. Diagnóstico 3.3. Terapêutica 4. Casos clínicos Bibliografia Harrison, Medicina Interna, 15ª edição; Volume I; parte dois manifestações cardinais e apresentação das doenças; secção 6 alterações na função gastrointestinal; capítulo 42 diarreia e prisão de ventre; Anotada do ano passado;

2 1. Noções básicas da fisiologia normal As funções do jejuno-íleon e cólon são: Secreção e absorção de água e electrólitos o No adulto saudável, entram diariamente no duodeno cerca de 10 litros de fluidos (bebidas+alimentos+sucos pancreático/gástrico/bílis). o No jejuno-íleon são absorvidos cerca de 8,5 litros de fluidos, sendo que chega ao cólon apenas 1 litro. o O cólon tem uma grande capacidade de absorção de água e electrólitos, de tal forma que as fezes apenas têm cerca de 0,2 litros de água (o cólon absorve, em condições normais, cerca de 0,8 litros de água). o O cólon tem uma grande capacitância e reserva funcional conseguindo absorver até 4 vezes o volume normal diário (4 x 0,8l). Consegue então compensar parcialmente algumas anomalias absortivas ou secretórias do intestino. Absorção de nutrientes no jejuno-íleon Armazenamento e transporte o Durante o período de jejum, o jejuno-íleon apresenta um movimento cíclico para remoção de resíduos não digeríveis mediado pelo complexo motor migratório (CMM). Após a ingestão de alimentos, desenvolvem-se contracções irregulares e mistas de baixa amplitude para acomodação, mistura e trânsito do bolo alimentar. 2

3 o Na região ileo-cecal, as contracções são de maior amplitude e intermitentes, de forma a transferir o bolo alimentar para o cólon e a impedir o trânsito retrógrado. o No cólon, existe uma contractilidade tónica mantida sobre a qual se desenvolve uma contractilidade fásica de maior amplitude, intermitente e de curta duração. A maioria das contracções fásicas são irregulares e servem como misturadoras. Existem ainda contracções fásicas propagadas de alta amplitude para progressão do bolo alimentar (ocorrem cerca de 5 vezes por dia ao acordar e nos períodos pós-prandiais). Actividade da flora bacteriana entérica digestão parcial de celulose e síntese de vit. K, vit. B 12, tiamina, riboflavina e gases (CO 2, H 2 e metano). 2. Definição de diarreia A diarreia pode ser definida como um peso fecal > 200 g/ dia. 1 Habitualmente, a diarreia é definida como a eliminação de fezes não moldadas ou anormalmente líquidas com maior frequência que o normal, para a pessoa a considerar. Segundo o Harrison, a diarreia pode ser classificada em: Diarreia aguda dura < 2 semanas o 90% são de etiologia infecciosa 1 O professor referiu que este método é pouco prático pois o doente terá que subtrair ao peso do bacio com fezes, o peso do bacio sem fezes sempre que defecar, durante um certo período de tempo Assim, apenas será útil em doentes cuja causa provável da diarreia seja psicossomática. 3

4 o 10% são de etiologia medicamentosa, isquémica ou tóxica Diarreia persistente dura 2-4 semanas Diarreia crónica dura > 4 semanas o A maioria não tem etiologia infecciosa o A avaliação da etiologia é obrigatória para excluir uma patologia subjacente grave. Existem duas anomalias comuns ( com taxas de prevalência iguais ou superiores à diarreia crónica) relacionadas com a eliminação das fezes que devem ser sempre consideradas em doentes cujo principal sintoma é a diarreia pois têm diferentes métodos de diagnóstico e terapêutica. Estas patologias são diagnosticadas através da anamnese e exame objectivo. São elas: Pseudodiarreia eliminação frequente de pequenos volumes de fezes, associada habitualmente a urgência rectal. Característica de Sindroma do cólon irritável ou de patologia ano-rectal (ex. proctite). Incontinência fecal eliminação involuntária de fezes, provocada por anomalias neuromusculares ou estruturais do ânus ou recto. 3. Diarreia Crónica É a diarreia que dura mais de 4 semanas e que pode ser classificada consoante a sua etiologia. 4

5 3.1. Classificação por mecanismos fisiopatológicos 2 A diarreia pode ser: Osmótica Secretória Inflamatória Esteatorreia Anatomicamente: Diarreia de causa alta (jejunoíleon): o Volume grande de fezes o Pequeno nº de dejecções por dia Diarreia de causa baixa (cólon/recto): o Volume pequeno de fezes o Grande nº de dejecções por dia (5 a 10 vezes/dia) o Sintomas ano-rectais (ex., hematoquézias/rectorragi as) Diarreia osmótica É causada pela ingestão de solutos pouco absorvíveis e osmoticamente activos que atraem água para o lúmen intestinal, numa quantidade que excede a capacidade reabsortiva do cólon. 2 Na aula, a classificação referida foi: diarreia inflamatória, esteatorreia e diarreia aquosa (que abrangerá a secretória e a osmótica) 5

6 Características da diarreia osmótica: o O débito hídrico fecal é proporcional à carga de soluto pouco absorvível e osmoticamente activo. o A diarreia cessa com o jejum (ou pelo menos com a paragem da ingestão do soluto agressor). o Gap osmótico fecal > 100 mosm/kg. o Em situações normais, à medida que as fezes progridem no intestino, são absorvidos e secretados iões + água de modo a ser estabelecido um equilíbrio osmótico fezes plasma. Osmolalidade fecal = osmolalidade plasmática = 290 mosm/kg o Os iões contabilizados são: Na +, K +, Cl -, HCO - 3. o A osmolalidade é estimada por : ( [Na + ] + [K + ] ) x 2. o O gap osmótico é a diferença entre a osmolalidade estimada no plasma e nas fezes. Gap osmótico = [ ( [Na + ] + [K + ] ) x 2 ] plasma - [ ( [Na + ] + [K + ] ) x 2 ] fezes o Em situações normais, o gap osmótico é < 50 mosm/kg. o Na diarreia osmótica, o gap osmótico é > 100 mosm/kg. Causas de diarreia osmótica: o Má absorção de hidratos de carbono: Ocorre mais tipicamente por defeitos congénitos ou adquiridos nas dissacaridases (a mais comum é a deficiência de lactase). 6

7 Também ocorre no excesso de ingestão de hidratos de carbono pouco absorvíveis (ex. sorbitol/manitol de pastilhas elásticas, doces e medicamentos). Esta diarreia osmótica é caracterizada por ter um ph baixo pois as bactérias da flora entérica metabolizam parte dos hidratos de carbono em ácidos orgânicos. É caracterizada por flatulência e distensão abdominal. o Compostos com Magnésio: Laxantes, anti-ácidos ou suplementos nutritivos. o Laxantes aniónicos: Por exemplo fosfato de sódio, sulfato de sódio, citrato de sódio. o São a única causa de diarreia osmótica com gap osmótico < 50 mosm/kg, pois os aniões são osmoticamente activos e obrigam os catiões (Na +, K + ) a permanecer no lúmen intestinal. Para confirmar a causa da diarreia, poderá ser necessário determinar directamente os sulfatos e fosfatos fecais Diarreia secretória É causada por transporte hidroelectrolítico anormal através da mucosa enterocólica (aumento da secreção e/ou diminuição da absorção de água e iões). Características da diarreia secretória: o Clinicamente, são diarreias aquosas, de grande volume, indolores. o Persistem com o jejum. o gap osmótico < 50 mosm/kg. 7

8 Causas de diarreia secretória: o Efeito adverso de medicamentos: a causa mais comum de diarreia secretória é a ingestão crónica de medicamentos lesivos para a mucosa enterocólica (ex. antibióticos, anti-arritmicos, anti-hta, AINE s, laxantes) o Toxinas: a 2ª causa mais comum é a ingestão inadvertida de toxinas ambientais (arsénio) ou bacterianas (algumas infecções bacterianas responsáveis por diarreia aguda podem persistir e desenvolver diarreia crónica). o Etanol: o alcoolismo crónico provoca lesão dos enterócitos com alteração da absorção de água e sódio e aumento da motilidade intestinal. o Ressecção, doença, fístula ou oclusão intestinal: caracterizam-se pela existência de uma superfície inadequada para a reabsorção da água e electrólitos secretados. Distinguem-se das outras diarreias secretórias porque se agravam com a alimentação - no caso de ressecção do íleon terminal ou ileíte de Crohn, não existe uma absorção eficaz dos ácidos biliares que vão alterar os processos absortivos do cólon; na oclusão intestinal parcial, ocorre uma hipersecreção colónica que poderá aumentar paradoxalmente o débito fecal. o Tumores produtores de hormonas: Tumores carcinóides GI metastáticos e tumores carcinóides brônquicos primários ocorre a libertação de potentes secretagogos intestinais para a circulação (ex. histamina, serotonina, prostaglandinas, cininas) Gastrinoma ocorre diarreia secretória em 1/3 dos casos. Em 10% dos doentes, a diarreia e o único sintoma. 8

9 VIPoma adenoma pancreático de células não β secretor de VIP (péptido intestinal vasoactivo) que provoca a cólera pancreática (síndrome de diarreia aquosa com acloridia e hipocaliémia). Carcinoma medular da tiróide pode provocar diarreia por secreção de calcitonina ou prostaglandinas. o Defeitos congénitos da absorção de iões: síndrome congénito da diarreia clorética com alcalose (troca anómala de Cl - HCO - 3 ) ou troca anómala Na + H + com acidose Diarreia inflamatória É causada por perda da integridade da mucosa intestinal por inflamação e/ou ulceração. Os mecanismos da diarreia inflamatória podem ser: Exsudação muco + proteínas plasmáticas + sangue, para o lúmen intestinal Má absorção lipídica e hidroelectrolitica Hipersecreção/hipermotilidade mediadas por citocinas inflamatórias. Características da diarreia inflamatória: o Clinicamente, acompanha-se de febre, dor e hemorragia GI. o Na análise das fezes, detectam-se leucócitos ou seus produtos (ex, calprotectina). o Em inflamação grave, a perda proteica por exsudação pode provocar anasarca (edema generalizado). o É obrigatório avaliar cuidadosamente qualquer diarreia crónica inflamatória (especialmente com sangue) para exclusão de tumor colo-rectal ou tumor entérico. 9

10 Causas de diarreia inflamatória: o Doenças inflamatórias intestinais idiopáticas a doença de Crohn e a colite ulcerosa são das causas mais comuns de diarreia crónica em adultos. o Gastrenterite eosinófilica - consiste na infiltração eosinofílica da mucosa, muscular da mucosa ou serosa a qualquer nível do tracto GI. Provoca diarreia, dor, vómitos ou ascite (embora a hipersensibilidade alimentar ocorra com frequência, a alergia alimentar com diarreia é rara). o Imunodeficiências primárias ou secundárias nestes casos, há risco elevado de diarreia infecciosa prolongada (ex. giardíase). o Outras - enterocolite por radiação, doença do enxerto vs hospedeiro Esteatorreia É causada por má absorção lipídica. 3 Características da esteatorreia: o Quantitativamente, é definida como um nível de gordura fecal superior a 7g/dia (se há patologia do jejuno-íleon, a gordura fecal é cerca de g/dia; se existe insuficiência pancreática exócrina, é de 40g/dia). 3 A esteatorreia é sempre causada por patologia jejuno-ileal e nunca do cólon! 10

11 o É causada por efeito osmótico dos ácidos gordos, especialmente após hidroxilação pela flora bacteriana entérica ou por lípidos neutros. o Clinicamente, caracteriza-se por fezes gordurosas, brilhantes, de cheiro fétido, flutuantes, difíceis de escoar associadas a perda ponderal e deficiências nutricionais. Causas da esteatorreia: o Má digestão intraluminal: Resulta mais frequentemente de insuficiência pancreática exócrina (90% de função perdida pancreatite crónica alcoólica, fibrose quística, obstrução do ducto pancreático). Também pode ser causada por cirrose ou obstrução biliar que acarreta uma diminuição concentração intraluminal de ácidos biliares. o Má absorção da mucosa: Doença celíaca enteropatia sensível ao glúten, caracterizada por atrofia das vilosidades e hiperplasia das criptas do jejuno-íleon proximal. Ocorre em indivíduos de qualquer idade e manifesta-se por esteatorreia + défices nutricionais variados. Outras causas de má absorção da mucosa são infecções por protozoários (ex. giardíase), medicamentos (ex, colchicina, neomicina) e isquémia crónica. o Obstrução linfática pós-mucosa - pode ser causada por linfangiectasia intestinal congénita ou por obstrução linfática adquirida (traumatismo, neoplasia, infecção). 11

12 3.2. Diagnóstico 4 Existem vários métodos para identificar o factor causal da diarreia crónica. No entanto, muitos são caros e invasivos. Assim, perante um doente com diarreia crónica devemos: 1. História clínica + Exame objectivo + análises laboratoriais: Anamnese: Início, duração e frequência dos sintomas; factores agravantes (por ex. a alimentação) e aliviantes; Características das fezes; Presença ou ausência de incontinência fecal, febre, perda ponderal, dor, uso de fármacos ou laxantes, viagens recentes, etc. Investigar manifestações extra-intestinais de DII (artralgias, eritema nodoso, pioderma gangrenoso, lesões aftosas, etc) História familiar de DII Exame objectivo: pesquisa de manifestações extra-intestinais estudo hemodinâmico (para averiguar possíveis consequências de desidratação) pesquisa de massas abdominais, tiróide, hepatomegália edemas Análises laboratoriais de rotina: 4 As técnicas de diagnóstico não foram abordadas na aula. No entanto, parecem-me fundamentais para o estudo completo da diarreia crónica. 12

13 Hemograma - anemia (por perda de sangue ou défices nutricionais), leucocitose Avaliação dos parâmetros inflamatórios - aumento da PCR e VS Desequilíbrios hidroelectrolíticos Mas em cerca de 2/3 dos doentes, a etiologia da diarreia crónica permanece incerta após esta abordagem inicial. Assim, é necessário prosseguir com a investigação consoante a suspeita clínica e laboratorial. 2. Análise quantitativa e qualitativa das fezes: o doente deve entregar para análise uma colheita das fezes de 48 ou 72h. Análise quantitativa peso fecal 13

14 O diagnóstico é estabelecido quando peso fecal > 200g/dia. Peso fecal > 500g/dia exclui síndroma do cólon irritável. 5 Peso fecal > 1000g/dia sugere diarreia secretória. Análise qualitativa: Presença de sangue ou muco nas fezes. Osmolalidade fecal permite distinguir uma diarreia de causa osmótica (gap osmótico > 100 mosm/kg) ou de causa secretória (gap osmático < 50 mosm/kg). ph fecal fezes ácidas (ph<5.3) sugerem má absorção de hidratos de carbono. Concentração de lípidos nas fezes gordura fecal > 7g/dia sugerem má absorção lipídica. Detecção de laxantes nas fezes é possível medir os níveis fecais de magnésio, sulfato e fosfato, caso se suspeite de diarreia por abuso de laxantes. Leucócitos fecais a presença de leucócitos ou lactoferrina nas fezes aponta para diarreia inflamatória. Exames microbiológico e parasitológico podem realizar-se culturas fecais para despiste de Aeromonas e Plesiomonas e detecção de ovos e parasitas ou de antigénios fecais de Giardia e Entamoeba histolytica. 3. Outras análises laboratoriais: 5 Síndroma do cólon irritável antecedentes de dor abdominal intermitente + alterações dos hábitos intestinais (diarreia vs obstipação) + muco não sanguinolento + exacerbação dos sintomas com factores emocionais. Tem início habitual na 2ª ou 3ª década de vida. 14

15 Determinação sérica de VIP, calcitonina, gastrina, glicagina (se suspeita de diarreia secretória de causa hormonal). IgA e IgG anti-gliadina e anti-tranglutaminase (se suspeita de Doença Celíaca). Detecção na urina de ácido vanililmandélico, metanefrina, histamina, ácido 5-hidroxiindolacético (tumor carcinóide), ph e abuso de laxantes. 4. Endoscopia e biópsia da mucosa: Colonoscopia e sigmoidoscopia (com biópsia) são úteis no diagnóstico de DII, pólipos/ulcerações/tumores, melanosis coli (indicativo do uso crónico de laxantes de antraquinona). Endoscopia alta (com biópsia) a inspecção do duodeno e jejuno-íleon é fundamental para o diagnóstico de doenças de má absorção intestinal (ex., Doença celíaca). O aspirado do conteúdo jejuno-ileal para análise é fundamental para detectar infecções intestinais (ex., giardíase). 5. Estudos imagiológicos: Radiografia abdominal com contraste de Bário a mais importante é a enteroclise 6 para estudo do íleon terminal pois a sonda endoscópica não alcança esta porção do tracto GI. Também podem ser feitas radiografias com contraste baritado do cólon e estômago para completar a informação da enteroclise. Este exame é útil no diagnóstico de doença de Crohn e diverticulose. 6 Enteroclise ( clister do delgado ) consiste na radiografia do ileon com contraste de bário através da inserção de uma sonda endoscópica até ao jejuno e injecção de contraste baritado. 15

16 TC abdomino-pélvico por exemplo, para despiste de neoplasias, pancretite crónica. 6. Outros exames de diagnóstico: Intolerância à lactose determinação da lactose no ar expirado, prova terapêutica com exclusão de lactose da dieta e observação do efeito de uma carga de lactose 3.3. Terapêutica 7 A terapêutica da diarreia crónica depende da etiologia específica e pode ser curativa, supressora ou empírica. Terapêutica curativa: quando a etiologia da diarreia é identificada e pode ser erradicada. Exemplo: ressecção de carcinoma colo-rectal. Terapêutica supressora: quando e possível aliviar a diarreia por controlo dos agentes etiológicos. Exemplos: eliminação da lactose alimentar (intolerância à lactose), eliminação do glúten alimentar (Doença celíaca), glicocorticóides (DII), colestiramina (quelante de ácidos biliares na má absorção ileal), IBP (na hipersecreção gástrica do gastrinoma), reposição de enzimas pancreáticas (na insuficiência pancreática). 7 A terapêutica também não foi abordada na aula. No entanto, parece-me fundamental para o estudo completo da diarreia crónica. 16

17 Terapêutica empírica: quando não se consegue identificar a etiologia da diarreia crónica. Exemplos: fármacos opióides fracos na diarreia aquosa ligeira a moderada (difenoxilato, loperamida); agentes anti-motilidade na diarreia grave. (codeína ou tintura de ópio); agonista α 2-adrenérgico para inibição da secreção intestinal de electrólitos na diarreia diabética (clonidina). Para todos os doentes com diarreia crónica, poderá ser necessária reposição hidro-electrolítica. Os doentes com esteatorreia poderão necessitar de reposição de vitaminas lipossoluveis. 17

18 4. Casos clínicos R.B., sexo feminino, 20 A Doente com dejecções de fezes líquidas 5 a 6 vezes/ dia, durante > 4 semanas. A doente nega dejecções nocturnas. Refere ainda dor abdominal, tipo cólica, frequentes, nos quadrantes esquerdos e direitos do abdómen. Doente colecistectomizada aos 15 A de idade por litíase biliar Pratica alimentação vegetariana desde criança. À observação, a doente apresentava abdómen distendido e RHA. Resultado dos exames de diagnóstico: Análises laboratoriais sem alterações. Análise qualitativa das fezes sem alterações (gordura fecal, ph, sangue oculto, osmolalidade) Radiografia do tracto GI com contraste baritado (papa baritada) 30 minutos após a ingestão do contraste, este encontrava-se já no jejuno-íleon; ao fim de 6 horas, todo o contraste se encontrava no cólon (trânsito GI acelerado). Diagnóstico: colite espástica. As patologias da motilidade intestinal podem provocar dejecções diarreicas. Hipermotilidade intestinal - acelera o trânsito e diminui o tempo de contacto entre as células epiteliais absortivas e os fluidos 8 Os slides da aula não me foram disponibilizados e, como tal, não foi possível caracterizar melhor os casos clínicos (nomeadamente com as imagens dos resultados dos exames de diagnostico ). De qualquer forma, se porventura os slides forem ainda disponibilizados, aconselho vivamente que consultem as imagens! 18

19 luminais (exemplos: diarreia secretória hormonal, má absorção de ácidos biliares, ressecção de válvula ileo-cecal). Diminuição da motilidade intestinal - permite a proliferação de bactérias no jejuno-íleon que causam esteatorreia e inactivação dos ácidos biliares. Patologia da motilidade e contractilidade ano-rectal pode causar incontinência fecal e tornar as fezes mais líquidas, sem que exista diarreia (peso fecal > 200g). Motilidade intestinal anómala é o que ocorre no síndroma do cólon irritável em que alternam períodos de diarreia com obstipação J.A.S., sexo masculino, 49 A Doente que, desde há 15 anos, consultou 4 gastrenterologistas diferentes por queixas de dor abominal e diarreia alternada com obstipação. Consultou ainda um psiquiatra e realizou psicoterapia durante 1 ano e meio. Exames de diagnóstico: Estudo radiológico com clister opaco com duplo contraste (bário e ar) até ao cego revelou: presença de anéis múltiplos de contracção (colite espástica por doença psicossomática) e aumento de pressão. Após suspeita do diagnóstico de Síndroma do Cólon irritável, o doente foi aconselhado a alterar drasticamente hábitos de vida pessoal e familiar. Este esforço trouxe alívio dos sintomas GI, confirmando o diagnóstico J.C.C., sexo feminino, 26 A 19

20 Doente com 6 a 8 dejecções/dia de fezes pastosas, fétidas, brilhantes, flutuantes, difíceis de escoar, desde há 5 meses. Refere ainda dores abdominais e flatulência. Desde esta data, refere também amenorreia, emagrecimento de 7 Kg em 3 meses, IMC de 16 Kg/m 2. Apresentava fusão de massas musculares, equimoses e parestesias. Exames complementares de diagnóstico: Análises laboratoriais: Anemia com microcitose Baixa siderémia Hipocalcémia, hipocaliémia Hipoproteinémia Glicemia pós-prandial baixa TP prolongado Gordura fecal > 7g/dia (esteatorreia) Coproculturas negativas para ovos e parasitas Enteroclise alteração difusa do diâmetro jejuno-ileal com ansas dilatadas e esfacelamento das pregas e vilosidades. Endoscopia digestiva alta com biopsia de jejuno grande atrofia de vilosidades intestinais com infiltrado inflamatório de mononucleados. Diagnóstico: Doença celíaca o diagnóstico definitivo é feito através da biopsia jejunal. No entanto, a detecção de anticorpos anti-transglutaminase no sangue também aponta para Doença celíaca. Para monitorizar a adesão do doente à dieta sem glúten, contabiliza-se a IgA anti-gliadina. 20

21 A doença celíaca tem uma incidência bimodal, sendo o 1º pico entre os 15 e 20 anos e o 2º entre os 40 e 50 anos. Nem sempre se apresenta com sintomas e sinais tão evidentes como o do caso apresentado. Por vezes, apenas se detecta uma anemia ferropénica que não melhora após terapêutica com ferro oral. 21