Síndrome Fibromiálgica - Fibromialgia 06/08/2014

Transcrição

1 IV Curso de Educação Continuada em Fisiopatologia e Tratamento da Dor Síndrome Fibromiálgica - Fibromialgia 06/08/2014 Hazem Adel Ashmawi 2014

2 Dados históricos 1900 Edward Gowers Fibrosite 1970 Smythe tender points 1970 Moldofsky Distúrbio sono 1980 Yunus Fibromialgia 1988 Vaeroy Substância P 1990 Wolfe ACR critérios 1992 Bennett GH diminuído 1992 Russel 5HT diminuída 2010 ACR Novos critérios 2010 Estresse Dopamina 2

3 Fibromialgia Síndrome clínica caracterizada por dor musculoesquelética difusa, crônica sem outra causa que explique.

4 Novos critérios diagnósticos da Fibromialgia o paciente deve apresentar: Índice de dor generalizada (IDG) 7 Escala de intensidade de sintomas (EIS) 5 IDG entre 3-6 e EIS 9. Os sintomas devem estar presentes na mesma intensidade há pelo menos 3 meses. Não há outro diagnóstico que explique os sintomas.

5 Critérios diagnósticos (ACR, 1990) Pontos dolorosos Occipício Porção anterior de C5 a C7 (região anterior) Trapézio Supraespinhoso Segunda costela Epicôndilo lateral Glúteo máximo Grande trocânter Face medial do joelho

6 (Wolfe et al., 2010) Critérios ACR 2010 Índice de dor generalizada MSD proximal MSE proximal Cintura escapular D Mandibular D Abdômen MSD distal MSE distal Cintura escapulare Mandibular E Região anterior do trocânter D MID proximal MIE proximal Região posterior do tórax Pescoço Região anterior do trocânter E MID distal MIE distal Lombar Região anterior do tórax

7 Critérios ACR 2010 Escala de intensidade de sintomas Fadiga Sono não reparador Sintomas cognitivos 0 sem problema 1 - problemas leves ou intermitentes 2 - moderados, frequentemente presentes 3 intensos, contínuos

8 (Wolfe et al., 2010) Critérios ACR 2010 Índice de dor generalizada 7 Índice intensidade dos sintomas 5 ou Índice de dor generalizada entre 3 e 6 Índice de intensidade dos sintomas for 9

9 Sintomas Associados Fadiga Sono Humor Parestesia Edema Rigidez Cãibra Distúrbios de memória

10 Fibromialgia é um diagnóstico positivo e não negativo, de exclusão! Sociedade Canadense de Dor e Sociedade Canadense de Reumatologia, 2013

11 Fibromialgia A FM representa um espectro de intensidade entre os pacientes, alguns apresentam sintomas leves enquanto outros apresentam extremo sofrimento. Problemas com a fibromialgia Caráter subjetivo dos sintomas Ausência de um teste diagnóstico (laboratorial ou de imagem) Resposta modesta ao tratamento Presença de incapacidades funcionais

12 Etiologia e Fisiopatologia da FM O desenvolvimento da FM é afetado por múltiplos fatores: Estresse psíquico FM aumenta o risco de aparecimento de depressão e ansiedade e vice-versa Fatores sociais fatores socioeconômicos (transformam-se em estresse psíquico?) Distúrbios do sono Mais de 90% dos pacientes com FM relatam distúrbios de sono Trauma físico desencadeante Modo de vida Baixo nível de atividade física Sobrepeso Tabagismo Consumo excessivo de álcool

13 Etiologia e Fisiopatologia da FM Suscetibilidade genética Não bem definida Polimorfismo da COMT está relacionado ao aumento da dor, mas não à dor generalizada Polimorfismo do gene do receptor da serotonina HTR2A não está relacionado à fibromialgia, mas à dor generalizada Genes do eixo hipotalâmico-hipofisário-adrenal estão associados à dor generalizada Processamento aberrante da nocicepção Alodínia generalizada Alteração do sistema nervoso sensitivo» Hiperexcitabilidade dos aferentes primários e secundários» Diminuição dos limiares de ativação dos nociceptores Perda do controle inibitório descendente

14 Etiologia e Fisiopatologia da FM Estado de alteração do processamento da dor Alteração na sinalização inibitória gabaérgica Canabinoide Monoaminérgica Alterações na ressonância magnética funcional Ocorrem alterações na fisiologia da dor onde estímulos aferentes sensitivos normais ou inócuos passam a serem percebidos como danosos levando à expressão de dor

15 Etiologia e Fisiopatologia da FM Em voluntários saudáveis houve um aumento da conectividade entre Córtex cingulado anterior Amígdala Hipocampo tronco encefálico em comparação com portadores de FM (regiões envolvidas no sistema supressor descendente de dor) Córtex óbitofrontal (modulação da dor e emoções) tálamo em voluntários saudáveis e não em FM.

16 Epidemiologia Incidência na população 1 a 10%

17 Epidemiologia da FM Prevalência entre 1 11%. 30 a 50 anos de idade (???) Aumenta até a sexta década e decresce posteriormente (EUA, Canadá, Espanha Finlândia e Brasil). Em países com estrutura estária com mais idosos, a prevalência nas 7 a e 8 a décadas continuam altas. Sexo feminino 5:1 masculino Duração de 6 a 7 anos ao chegar a clínica de dor ou reumatologista Senna et al. Prevalence of rheumatic diseases in Brazil: a study using the COPCORD approach. J. Rheumatol. 31, (2004).

18 McBeth, J. & Mulvey, M. R. (2012) Fibromyalgia: mechanisms and potential impact of the ACR 2010 classification criteria Nat. Rev. Rheumatol. doi: /nrrheum

19 Caso clínico Mulher, 55 anos, trabalha com artesanato, divorciada. História da doença atual: Refere dor em região cervical, dorsal e ombros há mais de 15 anos. Há 5 anos a dor espalhou para região anterior do peito, coxas, calcanhares e região lombar. Há 1 mês com dor mais intensa em região escapular direita, onde palpava um ponto doloroso, com dificuldade de realizar movimentos do membro, acompanhado de sensação de formigamento em mão e antebraço direitos, sem alívio com paracetamol. Outros sistemas: períodos de desconforto abdominal, dor de cabeça, sono de má qualidade e muito cansaço. Sedentária. História familiar: Mãe: Alzheimer, Irmã: depressão, pai faleceu por IAM aos 54 anos. Psicossocial: divorciada há 5 anos. Mora e cuida da mãe.

20 Caso clínico Exame físico Diminuição da amplitude de movimento: cervical, flexão e extensão lombar Amplitude de movimento dolorosa. Pontos dolorosos na região inferior e superior lombar, cervical, inserções subocipitais, região posterior ombros, região esternal e epicôndilos. Nenhum déficit: motor, sensitivo, reflexos tendíneos, sem evidência de clônus. Lasègue (-), Valssalva (-). Exames laboratoriais: RM coluna cervical discopatia degenerativa c5/6 com abaulamento pequeno, e em c6/7demais eram normais. Rx dorsal :deg.discal com osteófitos anteriores. RM col.lombar: moderada degeneração discal L4L5 e L5S1 com protusão discal, espaço dural e foraminal normais ENMG raízes cervicais e lombares normais VHS normal FAN e FR negativos

21 Avaliação do paciente com FM É importante que o paciente seja examinado. Exame físico normal à exceção de dor à palpação de grupos musculare Deve mostrar ausência de edemas articulares, fraqueza muscular ou achados neurológicos objetivos. Expressão de dor ou comportamentos dolorosos podem estar presentes, mas não implicam simulação de sintomas. Exames subsidiários Hormônios tiroideanos Hemograma Provas inflamatórias (VHS e proteína C-reativa) Outros exames a depender de achados clínicos Solicitação excessiva e repetida de exames laboratoriais e de imagem têm efeito negativo sobre o bem estar do paciente e podem encorajar a medicalização.

22 Diagnóstico diferencial da FM Médicos têm receio de errar o diagnóstico de doenças mais graves, principalmente quando os sintomas são eminentemente subjetivos. Doenças que apresentam quadro semelhante ao da FM podem ser agrupadas em, Doenças musculoesqueléticas Doenças reumatológicas geralmente evoluem com alterações físicas e laboratoriais com a evolução Doenças neurológicas Esclerose múltipla Miopatias Neuropatias Doenças metabólicas hipotiroidismo Doenças psiquiátricas Depressão Transtornos de personalidade Abuso medicamentoso com apresentação de sintoma de dor para obtenção de analgésicos Relacionadas a medicamentos Estatinas Inibidores de aromatase bisfosfonatos

23 Percepções da paciente com FM Parece que ninguém entende o que acontece comigo.todo meu corpo doi de uma forma ou outra.eu tenho que girar de forma muito lenta por que ao contrário meu pescoço doi - eu não consigo alcançar as coisas da maneira que alcançava antes.eu me deito na cama e choro.meu namorado não sabe mais o que fazer para mim. Consultei todos os tipos de especialista. Meu neurocirurgião disse que eu não posso fazer uma cirurgia em meu pescoço e meu clínico não me prescreve mais o analgésico que aliviava um pouco da dor. A única coisa que eu posso fazer é tomar medicação para dor, mas não muda muito a dor.

24 Tratamentos da Fibromialgia Objetivos do tratamento da fibromialgia: Tratamento com estratégias multimodais Participação ativa do paciente. Percepção da presença de distúrbios psíquicos e tratamento Tratatamento individualizado Redução de sintomas Melhora funcional Incentivar o auto tratamento combinando melhoras nos hábitos de vida e de aumento no autocontrole Medicações devem ser utilizadas com critério e avaliação de riscos-benefícios Aumento de funcionalidade e procura de uma vida normal. Evitar o reforço de comportamentos dolorosos e de incapacidades.

25 Como seguir o paciente com Fibromialgia Tratar o paciente com fibromialgia em nível de assistência primária à saúde. Encaminhamento ao especialista deve ser reservado aos pacientes com sintomas atípicos ou desafios no manejo dos sintomas. Não há necessidade de confirmação diagnóstica por especialista. Tratamento englobando diversos profissionais de saúde produz melhor resultado. As consultas devem ser mais frequentes no início do tratamento, assim que possível tratar o portador como os outros usuários do sistema de saúde. Cuidado com novas queixas excesso de investigação x negligência com o sintoma.

26 Tratamentos da FM Uso de roupas íntimas feitas de lã Massagem com óleo Estimulação transcraniana Nutrição intravenosa com micronutrientes Cartilagem de tubarão Frutas secas Comida não industrializada Aromaterapia Magnésio

27 Tratamentos da FM Farmacológico Não farmacológico

28 Tratamento farmacológico Antidepressivos Dose diária (mg) Comentários Tricíclicos Amitriptilina: 12,5 a 25 Nortriptilina: 10 a 25 Melhora dor, sono, fadiga, disestesia ISRS Fluoxetina : 10 a 20 Sertralina: 25 a 50 Paroxetina:10 a 20 Associação com tricíclicos Ansiedade Atípicos Efeito dual Venlafaxina: 37,5 a 75 Duloxetina: 60 a 120 Depressão associada neuropatia associada Arthritis Res Ther 2007; 8(4):

29 Pregabalina/Ciclobenzaprina Ciclobenzaprina Pregabalina 29

30 Pregabalina/Ciclobenzaprina Ciclobenzaprina Pregabalina Derivado tricíclico sem ação antidepressiva Intensa ação miorrelaxante Dose entre 5-30 mg/dia Anticonvulsivante Ação em subunidade auxiliar α2-δ de canais de cálcio voltagem dependentes Dose entre mg/dia

31 Tratamentos não farmacológicos Condicionamento físico Fisioterapia analgesia Técnicas de relaxamento Acupuntura Reabilitação Assistência psicológica Balneoterapia

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