FACULDADE FASERRA. Pós Graduação em Acupuntura. Josianne Socorro Viana Maia

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1 FACULDADE FASERRA Pós Graduação em Acupuntura Josianne Socorro Viana Maia A ACUPUNTURA COMO ALTERNATIVA NO TRATAMENTO COMPLEMENTAR DA FIBROMIALGIA Manaus 2016

2 Josianne Socorro Viana Maia A ACUPUNTURA COMO ALTERNATIVA NO TRATAMENTO COMPLEMENTAR DA FIBROMIALGIA Manaus 2016

3 A ACUPUNTURA COMO ALTERNATIVA NO TRATAMENTO COMPLEMENTAR DA FIBROMIALGIA JOSIANNE SOCORRO VIANA MAIA DAYANA PRISCILA MAIA MEJIA Pós-graduação em Acupuntura FASERRA RESUMO O presente estudo aborda sobre a acupuntura como escolha para o tratamento complementar da fibromialgia, visto tratar-se de método alternativo na terapêutica da dor de modo geral. A fibromialgia é uma síndrome de cunho reumático, sem cura ou etiologia definida. É caracterizada por dor musculoesquelética difusa e crônica, com pontos dolorosos específicos à palpação (tender points). Além da dor, inúmeros outros sintomas interferem na qualidade de vida desses pacientes, que necessitam de um tratamento multidisciplinar, sendo o tratamento baseado na redução dos sintomas da doença. Este trabalho tem como objetivo geral realizar uma revisão bibliográfica, avaliando os resultados obtidos através da acupuntura no tratamento da fibromialgia, e como objetivos específicos analisar, relatar e discutir técnicas e pontos de aplicação da acupuntura que melhorem o quadro geral do paciente. A metodologia utilizada para a construção da pesquisa foi um levantamento bibliográfico, portanto trata-se de um artigo de revisão. Destarte, pode ser verificado que a acupuntura representa um dos tratamentos alternativos com melhores resultados no alívio das dores, visto que os tratamentos convencionais são limitados, o que implica na qualidade de vida do paciente. Palavras-Chave: Fibromialgia; Acupuntura; Dor crônica; 1. INTRODUÇÃO A fibromialgia é uma patologia reumatológica que acomete inúmeras pessoas, tendo a dor como principal característica, que se apresenta de maneira difusa e crônica, geralmente é associado a outros sintomas, dentre eles a rigidez matinal e repercussões emocionais. Para Heymann et al.¹, a associação de outros sintomas presentes na patologia, piora o quadro clínico do paciente o deixando muitas vezes com a qualidade de vida comprometida. Devido à dificuldade no tratamento da doença, por apresentar efeitos colaterais e tratar-se de uma doença que ainda não tem cura, os tratamentos convencionais muitas vezes não apresentam uma resposta satisfatória, o que implica na dificuldade em realizar as terapias da forma adequada por toda a

4 vida. Para Braz et al.² se faz necessário que o tratamento da fibromialgia, tenha uma abordagem multidisciplinar, visto tratar-se de uma doença multifatorial, requerendo inclusive a mudança no estilo de vida da pessoa acometida. A fisioterapia tem encontrado cada vez mais espaço de atuação entre as pessoas que sofrem com a fibromialgia, principalmente para o controle da dor e no melhor desenvolvimento das atividades de vida diária. Entre os tratamentos alternativos disponíveis, encontra-se a acupuntura, que trata-se de uma técnica milenar que utiliza agulhas para o alívio da dor, a utilização desta técnica pelo ocidente é recente, se compararmos a sua utilização pelos orientais. De acordo com Tackiguchi et. al.³ a acupuntura tradicional chinesa, pode melhorar a dor e os demais sintomas da fibromialgia, por meio de mecanismos de ação no controle da dor, com comprovação da medicina ocidental. O despertar pelo referido estudo, se deu justamente para demonstrar por meios de pesquisas em estudos científicos a relação positiva que existe entre a fibromialgia e a acupuntura, verificando a melhora da qualidade de vida das pessoas acometidas por essa doença. 2. A FIBROMIALGIA A fibromialgia, de acordo com a Sociedade Brasileira de Reumatologia- SBR 4, como toda síndrome reumática é crônica, causa dor intensa, porém não é inflamatória e nem degenerativa. A etiologia da doença ainda é desconhecida, apresenta uma predisposição genética para seu desenvolvimento, e o seu diagnóstico é essencialmente clínico, com o tratamento voltado para o controle dos sintomas. As evidências indicam, tratarse de um distúrbio de modulação central da dor ou um processo alterado do sistema nervoso central em resposta a um estímulo nociceptivo, que se estende por vários pontos do sistema musculoesquelético. Apresenta como característica dores nos músculos geralmente difusas, podendo se estender à áreas específicas sensíveis à palpação e com

5 intensidade maior. Podem também vir associadas de fadiga generalizada, distúrbios do sono, rigidez matinal, dor de cabeça crônica, interferindo diretamente no humor da pessoa. Em virtude de toda a sintomatologia da doença, as pessoas acometidas apresentam dificuldade em trabalhar normalmente e em desempenhar atividades diárias simples, tais fatores comprometem a qualidade de vida e consequentemente levam a depressão, que tem sido considerada como um sintoma frequente e importante, mas secundário da fibromialgia de acordo com Santos et al. 5. Os estudos realizados por Wolfe et al. 6 apontam que a fibromialgia acomete em sua maioria pessoas do sexo feminino, o percentual chega a 73 a 88% dos casos identificados, a idade pode variar entre 29 e 57 anos, mas com a incidência maior a partir dos 34 anos de idade. E de acordo com Martinez et al. 7 é predominante da raça branca. Este percentual está diretamente ligado a estudos feitos em nível mundial, onde demonstra que as mulheres são as que mais sofrem com a fibromialgia. No Brasil, não existem estudos específicos que abordam essa temática, o que existe são estudos isolados que não dão a dimensão correta de quantas pessoas estão acometidas pela doença. Em estudo realizado na Unidade de Triagem Clínica da dor do Departamento de Neurologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de São Paulo, foi realizado por Teixeira et al. 8 um levantamento em 465 pessoas que apresentavam dores crônicas e difusas, o percentual apresentado foi bem significativo, uma vez que alcançou a média de 68,8% para fibromialgia, sendo que destes 86,8% eram mulheres e somente 13,2% eram homens. É importante ressaltar que o quadro clínico apresentado para fibromialgia é um dos pontos essenciais para que haja o diagnóstico, no entanto, a doença apresenta característica polimorfa e pode apresentar inúmeras variações na intensidade da dor, devendo-se levar em consideração fatores que podem interferir diretamente no quadro clínico como traumas físicos e emocionais. Para Wolfe et al. 9 um dos sintomas que pode ser referido pelas pessoas

6 acometidas por fibromialgia é a rigidez muscular por todo corpo, com sua intensidade maior pela manhã. Outra característica são os edemas nas mãos e pés, que podem vir associados ou não de cansaço, dentre outros sintomas que podem ter relação direta com a fibromialgia estão: cefaleia, depressão, falta de sono, irritação excessiva, entre outros. O fato é que, para Kaplan 10 pessoas que são acometidas por fibromialgia tem baixa qualidade de vida, isto se comparado à pessoas que possuem outras doenças crônicas, ou seja, não é necessário nem comparar as pessoas que são saudáveis para se ter esse demonstrativo. Acredita-se que essa baixa qualidade de vida esteja diretamente ligada à depressão, como já citado anteriormente por outro autor. A depressão é um agravante que deve ser observada com bastante cautela, pois a mesma além de ter influência negativa na qualidade de vida das pessoas com fibromialgia, pode intensificar a sensação de dor nessas pessoas, podendo levar a incapacitação desses pacientes, Kaplan 10. Segundo Helfenstein, Feldman 11 e Helfenstein 12 uma das principais manifestações clínicas da fibromialgia é a dor musculoesquelética que muitas vezes possui uma sensibilidade intensificada em determinados pontos que não podem ser pressionados. A dor ocorre de maneira difusa e crônica, geralmente se inicia na região cervical ou lombar, podendo também comprometer a cintura escapular e disseminar por todo o corpo, podendo ter uma duração de pelo menos três meses. A dor durante esses meses apresenta diversas manifestações que podem variar entre: queimação, pontada, contusão, sensação de peso ou mesmo apresentar-se na forma de cansaço, conforme já citado, a dor ainda pode ser associada à rigidez pela manhã ou mesmo a falta de disposição, mas sem causa determinada de acordo com Helfenstein, Feldman 11 e Helfenstein 12. Ainda relacionado aos pontos de dor veremos que estes são chamados de tender points, e estão localizados em regiões anatômicas específicas. Antônio 13 descreve os tender points distribuídos em pares, e quantifica em 18 pontos dolorosos à dígito-pressão. Acredita-se que a quantificação destes

7 pontos tem sido importante no caso da fibromialgia, pois se comparados a pessoas não acometidas com a doença, estes pontos ao serem pressionados em pessoas sadias apresentam uma intensidade de dor que varia de leva a moderada, e ao realizar este mesmo exame em pessoas com fibromialgia a intensidade de dor sentida é extrema. Fonte: Reproduzido de Marcus (2009). Figura 1. Localização dos 18 possíveis tender points da Fibromialgia. 1 e 2: occípito; 3 e 4: trapézio; 5 e 6: supraespinal; 7 e 8: glúteo; 9 e 10: cervical lateral inferior; 11 e 12: 2ª junção costo-condral; 13 e 14: epicôndilo lateral; 15 e 16: trocânter maior;17 e 18: bolsa de gordura medial do joelho. De acordo com Wolfe 6 apesar da definição e quantificação dos tender points, serem bem maiores do que os definidos por diversos autores, somente 11 a 18 pontos foram reconhecidos e validados pelo Colégio Americano de Reumatologia, após a realização de estudos específicos para fibromialgia. Ao se observar os estudos realizados relacionados à fibromialgia, percebemos que a patologia não possui definição específica para o seu tratamento, isto devido a doença ainda não ser entendida de maneira plena, neste caso, podemos afirmar que o seu tratamento ocorre de maneira

8 empírica. Apesar de existirem diversos estudos clínicos que buscam a melhora nos sintomas da fibromialgia, não existe nenhum que possa ser utilizado por ser considerado excelente segundo Scotton e Fraga 14. Para a Sociedade Brasileira de Reumatologia 4, a maioria dos tratamentos empregados na fibromialgia são para o alívio da dor, assim como os demais sintomas dos quais as pessoas com fibromialgia são acometidos. Acredita-se que a informação dada ao paciente e aos seus familiares são essenciais para a melhora do quadro clínico, uma vez que estes podem lhes possibilitar identificar a real situação de dor relacionada a fibromialgia. 3. A ACUPUNTURA Segundo Araújo 15 ao relacionarmos a acupuntura como tratamento alternativo da fibromialgia, teremos que contextualizar brevemente sobre o surgimento desta técnica milenar. A acupuntura teve seu início na China há bastante tempo, os relatos são de aproximadamente quatro a cinco mil anos. Sua técnica consiste no uso de agulhas ou moxas, que são utilizadas no alívio da dor ou de sintomas semelhantes a ela. No ano de 1963 durante escavações na Mongólia, arqueólogos encontraram objetos pontiagudos que eram extremamente finos, o que sugeriu serem agulhas que foram refiladas em pedras, esse material encontrado, posteriormente foi catalogado juntamente com os outros objetos encontrados, os que eram extremamente pontiagudos foram catalogados como sendo agulhas de acupuntura. O que se observa é que essas agulhas só foram reconhecidas como tal, no livro Canônico de Medicina do Imperador Amarelo, conforme Araújo 15. Posteriormente a este período em que as agulhas eram feitas de pedras, as agulhas assumem uma versão mais moderna, passando a ser feita de materiais nobres, como o bronze, o ferro, o ouro e a prata. Tais mudanças ocorreram conforme a modernização da sociedade. Atualmente, é utilizado o aço inoxidável para a fabricação dessas agulhas, que continuam finas, além de serem descartáveis, discorre Araújo 15.

9 Para Hong 16 a acupuntura adentrou à Europa entre os séculos XVI e XVII, sendo levada pelos padres jesuítas, que conheceram a técnica no Oriente em uma de suas missões. Atualmente a acupuntura, é conhecida em toda a parte do mundo, com procedimentos e metodologias diversas que são adaptadas para todos o tipos de tratamento. Dentre as técnicas aplicadas está a que induz a liberação de neurotransmissores que atuam com propriedades analgésicas, antidepressivas, antiansiolíticas, anti-inflamatórias, dentre outras patologias que se utilizam da acupuntura para aliviar suas dores. Araújo 15 discorre ainda sobre a técnica de acupuntura, onde a inserção das agulhas deve ser realizada em pontos determinados, buscando seguir a linha dos meridianos, a inserção dos pontos visa o equilíbrio do corpo, por meio de estímulo em pontos de acúmulo de energia. Ressalta-se, que essas linhas dos meridianos são imaginários e percorrem todo corpo humano, estes recebem uma numeração que vai até o número doze e que passam a se chamar por nomes de acordo com os órgãos ou as vísceras pelo qual passam. Geralmente estes se dão por duas ramificações, sendo a primeira externa tegumentar e a segunda interna. Ressalta-se que no ano de 1991 a Organização Mundial de Saúde definiu através de normatização quais os pontos são utilizados na acupuntura. Neste caso os meridianos antes utilizados como norteadores, agora são denominados na padronização inglesa de órgãos ou vísceras, sempre ligados ao qual representam, neste caso: [...] pulmão (LU), intestino grosso (LI), estômago (ST), baço pâncreas (SP), coração (HT), intestino delgado (SI), bexiga (BL), rins (KI), pericárdio (PC), fígado (LR), vesícula biliar (GB) e, por último, o triplo aquecedor (TE). Além destes, existem dois meridianos extras. Um que percorre a parte ventral do corpo, o meridiano Ren-Mai (CV) e outro, a parte dorsal, denominado meridiano Du-Mai (GV). Muitos pontos extras estão localizados em várias partes fora das linhas dos meridianos 15. Araújo 15 relembra que são justamente nos pontos imaginários dos meridianos que se localizam os pontos de acupuntura, que também são conhecidos como acupontos, é neles que se aplicam as agulhas. E na utilização desta técnica é possível observar que se alcançou os objetivos da acupuntura, ao se obter a sensação de Qi, sendo este definido como choque

10 ou dor discreta, peso, ardência ou mesmo a sensação de dormência. 4. METODOLOGIA O presente estudo trata-se de uma revisão bibliográfica, realizada entre os meses de junho a dezembro de Foram selecionados artigos dos bancos de dados eletrônicos como Lilacs, Medline e Scielo, além de revistas e periódicos, utilizando a combinação de descritores: Medicina Tradicional Chinesa, Acupuntura, Dor crônica, Fibromialgia e terapias alternativas, seguido de análise e discussão do tema. Como critério de inclusão, foram selecionados estudos clínicos de pacientes com fibromialgia, nos idiomas português e inglês. A pesquisa foi embasada na leitura de aproximadamente 38 artigos, sendo incluídas 25 publicações entre os anos 1990 e 2014, a maioria dos artigos mais atuais não apresentou resultados significativos ou contou com uma amostra insuficiente, não representando relevância direta ao tema proposto. 5. RESULTADOS E DISCUSSÃO 5.1 A ACUPUNTURA NO TRATAMENTO COMPLEMENTAR DA FIBROMIALGIA Dentre as terapias utilizadas como tratamento complementar, a acupuntura atualmente vem sendo bastante utilizada por pessoas acometidas por várias patologias, inclusive pela fibromialgia. Para a fibromialgia não há nenhum tratamento específico que trate a doença de forma integral, o que existem são tratamentos alternativos que melhoram a condição do paciente, segundo Eisenberg et al. 17. Apesar da acupuntura possuir o empirismo na sua origem, possibilitando que de certa forma a mesma tivesse pouco crédito, com os diversos estudos realizados utilizando as técnicas da terapia milenar chinesa, esta passou a ser reconhecida, visto mostrar-se eficaz no tratamento da dor. Para Ezzo et al. 18 com o aumento das pesquisas, foi possível perceber que a acupuntura tem sido bastante utilizada em diversos países dos Estados Unidos e da Europa. Ainda no que se refere ao seu reconhecimento como alternativa no tratamento da dor, o Brasil só a considerou como especialidade médica em

11 1995 pelo Conselho Federal de Medicina e no ano de 1998 pela Associação Médica Brasileira. O fato é que atualmente a acupuntura é bastante utilizada no tratamento alternativo, e principalmente nos tratamentos das dores. De acordo com o National Institute of Health a acupuntura pode ser utilizada como alternativa no tratamento das dores, agindo de forma coadjuvante. A mesma pode ser incluída de maneira efetiva no tratamento de pessoas acometidas por fibromialgia ou outras dores. Para Teixeira 19 a acupuntura alivia a dor devido à estimulação nociceptiva discriminativa intensa, onde através da estimulação feita por esta técnica ocorre a elevação dos níveis basais de serotonina, noradrenalina e encefalina. As estimulações provocadas por esta técnica geram analgesia prolongada, devido a liberação de fendas sinápticas neurotransmissoras e que possuem atividade antinociceptiva. Para Araújo 15 : Dois mecanismos, segundo estudos modernamente realizados, podem bloquear a dor pela ação da acupuntura: a inibição da atividade de neurônios transmissores da dor ao nível medular, segundo os mecanismos das comportas; e pela inibição da aferência nociceptiva, por meio da ativação de sistemas supressores da dor supra-segmentar. Segundo Hong 16 a introdução das agulhas define o efeito positivo da acupuntura, pois a partir da inserção já é possível perceber o bloqueio realizado pela anestesia local ou mesmo regional. Seus efeitos são mais duradouros quando ocorre a aplicação da técnica de acupuntura por mais tempo, lembrando que a interrupção dos estímulos causados pela acupuntura não interrompe a analgesia da região, o que reforça a ideia de que há a participação de neurotransmissores. Existem outros tratamentos alternativos que são aplicados a fibromialgia, visto que o tratamento desta síndrome deve ser individualizado e multidisciplinar, para uma resposta mais efetiva. A atividade física voltada para esses pacientes visa à sensação de bem estar geral, com a melhora dos sintomas da doença e da parte emocional principalmente, uma vez que a atividade física libera endorfinas, funcionando como antidepressivo,

12 proporcionando uma sensação de bem estar. As terapias psicológicas e psiquiátricas são necessárias, dada às instabilidades de humor desses pacientes. Outra terapia alternativa que vem sendo empregada é a fitoterapia, que demonstra alívio de alguns sintomas da síndrome. Mas o que apresenta melhor resultado é a acupuntura, isto de acordo com estudos realizados por Berman et al. 20. Em estudo realizado por Stall 21, foi demonstrado que tanto massagem quanto acupuntura são benéficas, sendo indicado uma tratamento multidisciplinar. O autor em seu trabalho, avaliou 60 pacientes com diagnóstico de fibromialgia, que foram divididos em três grupos para aplicação das técnicas de Rolfing, que a título de explicação consiste em intervenções manuais profundas aplicadas na estrutura elástica do tecido conjuntivo e a aplicação da acupuntura. O primeiro grupo recebeu apenas sessões de Rolfing, o segundo sessões de acupuntura e o terceiro recebeu as duas técnicas. Como conclusão foi verificado que as duas técnicas juntas produzem resultados significativos para alívio da dor, níveis de ansiedade, depressão e de forma geral trouxe benefícios físicos e mentais. Em um estudo realizado por Cândido et al. 22, foi aplicado um tratamento em duas mulheres, com 16 sessões de 30 minutos de acupuntura, com uma frequência de 3 vezes por semana. Neste estudo, foram escolhidos 8 pontos sintomático para tratamento da fibromialgia, resultando em uma significante redução da dor, avaliada pela Escala Visual Analógica (EVA). Utilizando o questionário de qualidade de vida SF-36, constatou-se melhora importante na capacidade funcional, limitações por aspectos físicos, avaliação da dor, vitalidade, aspectos sociais e saúde mental. Demonstrando assim, a eficácia da acupuntura na redução da dor e na melhora na qualidade de vida das pacientes tratadas. De acordo com Feldman e Mariano 23, foram realizados dois estudos clínicos que apontaram a melhora dos pacientes que foram tratados com a acupuntura, no primeiro estudo foram submetidos a eletroacupuntura 70 pacientes, destes 70% apresentaram melhora em seu quadro clínico, isto levando em consideração diversos parâmetros avaliados em grupos de

13 intervenção ativa, sendo que 4% do grupo de intervenção com falsa acupuntura. O segundo grupo avaliado trouxe o seguinte resultado, foram avaliados 60 pacientes onde se utilizaram as técnicas de acupuntura tradicional e as da falsa acupuntura, os pacientes foram submetidos a essas técnicas por 16 semanas. Nesta etapa os pacientes além das técnicas de acupuntura também receberam medicação, no caso citado acima, foram 25mg de amitriptilina, que fora administrada ao se deitar, entre os resultados apresentados em comparação entre os dois grupos está a dor e a depressão que diferiram de maneira significativa entre os grupos estudados. Não nos estenderemos neste estudo devido este não ser o foco central deste trabalho, o mesmo foi exposto somente para informação complementar. Takiguchi et al. 3, realizou um outro estudo randomizado selecionando 20 pacientes do Ambulatório de Reumatologia do HC, com diagnóstico de fibromialgia, sendo os pacientes divididos em dois grupos, A e B. O grupo A, recebeu a técnica da acupuntura segundo a Medicina Tradicional Chinesa MTC, com base nas Síndromes Zang Fu e o grupo B, recebeu a inserção das agulhas bilateralmente nos tender points da base occipital, trapézio, supraespinhoso e epicôndilo lateral visando a supressão da dor. Apesar de ter havido perda amostral, foi possível verificar a melhora nas variáveis nos dois grupos, porém com diferenças significativas apenas no grupo B. Entretanto, alguns resultados contraditórios foram encontrados, diferentes das expectativas iniciais, que visavam à melhora da dor, menor impacto da doença no dia a dia e da qualidade do sono no grupo A. Stival et al. 24, em estudo para avaliar a eficácia da acupuntura no tratamento da fibromialgia, verificou que após submeter 21 pacientes a uma sessão de acupuntura, nos moldes da Medicina Tradicional Chinesa, e 15 pacientes submetidos a um procedimento placebo, os resultados foram relevantes, demonstrando significativamente uma redução imediata da dor em pacientes portadores de fibromialgia, apesar do estudo ter apresentado uma amostra reduzida. Magalhães e Rocha 25 acreditam que o tratamento da fibromialgia com acupuntura se dá por dois fatos: o primeiro deles é pelo fato de que a

14 acupuntura pode ser explicada por energias diferentes, neste caso o yang e yin, e o segundo fato é explicado pelos cinco elementos que as pessoas possuem, e no caso de pessoas acometidas com fibromialgia, ocorre pelo desequilíbrio de energias ancestrais, que se concentram no fígado, baçopâncreas e rins. 6. CONCLUSÃO Este artigo evidenciou ao longo de sua construção que a acupuntura é uma das técnicas mais utilizadas no tratamento das dores crônicas, estando diretamente relacionada à melhoria na qualidade de vida das pessoas acometidas pela fibromialgia, por visar o equilíbrio energético do corpo em sua totalidade. A terapia convencional utilizada de maneira isolada tem mostrado benefícios limitados, visto que a doença implica na deterioração na qualidade de vida, o que requer uma abordagem multidisciplinar para o tratamento da doença em toda sua extensão, não devendo ser considerado isoladamente apenas as queixas principais e as funções musculoesqueléticas. Observou-se que dentre as terapias alternativas, os melhores resultados são apontados para o uso da acupuntura, apesar de ainda não haver consenso sobre os benefícios desta terapia, por se tratar de uma doença de evolução crônica. A terapia teve melhores resultados, em indivíduos que recebem os agulhamentos nos tender points, mas sempre em associação com tratamentos farmacológicos. Apesar desses resultados, ressalta-se que existe a necessidade de pesquisas mais atuais e novos ensaios com qualidade científica, que demonstrem segurança e eficácia para os pacientes, além de uma amostragem adequada, de modo a definir de maneira mais objetiva os resultados positivos referentes à utilização da acupuntura no tratamento da dor, principalmente, estudos que enfoquem os pontos específicos de acupuntura e frequência do tratamento.

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