FICHA DE INCLUSÃO DO PACIENTE

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1 FICHA DE INCLUSÃO DO PACIENTE Deverá ser preenchida pelo médico assistente O paciente não pode ter sido incluído na primeira fase do Epifibro Data: / / Nome: DN: / / RG: UF: Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino Estado Civil: ( ) Solteiro ( ) Casado ( ) Viúvo ( ) Divorciado Escolaridade: ( ) Não Alfabetizado ( ) Ensino Fundamental Incompleto ( ) Ensino Fundamental Completo ( ) Ensino Médio Incompleto ( ) Ensino Médio Completo ( ) Ensino Superior Incompleto ( ) Ensino Superior Completo ( ) Pós-graduação Incompleto ( ) Pós-graduação Completo Setor: ( ) Público ( ) Privado Tipo de atendimento: ( ) Paciente de primeira vez ( ) Paciente já em seguimento Critérios para Inclusão: Dor por mais de 3 meses: ( ) Sim ( ) Não

2 Assinale as áreas que o paciente refere dor: Na sua opinião, esse paciente tem diagnóstico de Fibromialgia? ( ) Sim ( ) Não 1) Situação Profissional ( ) Empregado ( ) Desempregado ( ) Informal ( ) Aposentado por Invalidez ( ) Aposentado por Tempo de Serviço ( ) Do Lar

3 2) Recebe auxílio doença (afastamento temporário)? ( ) Sim ( ) Não 3) Renda familiar mensal: ( ) < 1 Salário mínimo ( ) 1 A 3 Salários mínimos ( ) 4 A 7 Salários mínimos ( ) 7 A 1 Salários mínimos ( ) >1 Salários mínimos 4) Há quanto tempo você tem dor? ( ) <1 ano ( ) 1 A 3 anos ( ) 3 A 5 anos ( ) 5 A 1 anos ( ) > 1 anos 5) Você tem alguma outra doença? ( ) Diabetes Mellitus ( ) Hipertensão Arterial ( ) Doença de Tireoide ( ) Doença Cardiovascular (AVC, Angina ) ( ) Lombalgia ( ) Osteoartrite ( ) Artrite Reunatoide ( ) Colagenoses ( ) Lesões de Partes Moles ( ) Nenhuma das respostas acima ( ) Outras 6) Avaliação de melhora pelo paciente (NÃO USAR NA PRIMEIRA): Muito pior Pior Igual Melhor Muito melhor

4 7) Índice de dor generalizada: Assinale as áreas onde sentiu dor na última semana. Total: O resultado será a soma do número de áreas assinaladas.

5 8) Escala de gravidade de sintomas: Assinale o número correspondente à intensidade ou à quantidade dos sintomas que sentiu na última semana, conforme as escalas descritas a seguir. Fadiga (cansaço ao realizar atividades) Não sentiu nível leve nível moderado nível grave Sono não reparador (acordar cansado) Não sentiu nível leve nível moderado nível grave Sintomas cognitivos (dificuldade de memória e concentração) Não sentiu nível leve 1 nível moderado 2 nível grave 3 Dor abdominal, depressão, cefaleia Nenhum sintoma presente Um sintoma Dois sintomas Três sintomas Total: O resultado será a soma dos níveis assinalados

6 9) Presença de tender points: de 18 marcar na figura.

7 1) Sintomas e comorbidades associados: ( ) Sono não reparador ( ) Síndrome das pernas inquietas ( ) Apneia do sono ( ) Cefaleia ( ) Fadiga ( ) Síndrome do intestino irritável ( ) Síndrome de bexiga irritável ( ) Parestesias inespecíficas ( ) Déficit cognitivo (dificuldade de memória, concentração e atenção) ( ) Ansiedade ( ) Depressão ( ) Nenhuma das respostas acima ( ) Outros: 11) Assinale a terapêutica medicamentosa que o paciente está utilizando neste momento: ( ) Analgésicos simples: paracetamol e dipirona ( ) Anti-inflamatório não hormonais ( ) Ppioides médios: codeína ( ) Tramadol ( ) Tramadol + paracetamol ( ) Opioides fortes: morfina. Metadona, fentanila,oxicodona ( ) Pregabalina ( ) Gabapentina ( ) Duloxetina ( ) Outros antidepressivos de ação dual (inibidores de recaptação da serotonina e noradrenalina):desvenlafaxina, venlafaxina. ( ) Antidepressivos inibidores de recaptação de serotonina: fluoxetina, sertralina,paroxetina, citalopram, escitalopram ( ) Antidepressivos tricíclicos: amitriptilina, nortriptilina, imipramina ( ) Outros antidepressivos:trazodona ( ) Ciclobenzaprina ( ) Tizanidina ( ) Benzodiazepínicos: clonazepam,alprazolam ( ) Hipnóticos não benzodiazepínicos: zolpidem, zoplicona ( ) Pramipexole ( ) Nenhuma das respostas acima ( ) Outro: especificar

8 12) Assinale abaixo as terapêuticas não medicamentosa que o paciente está utilizando neste momento: ( ) Acupuntura ( ) Biofeedback ( ) Infiltrações de pontos miofasciais ( ) Educação sobre a doença ( ) Exercícios aeróbicos ( ) Exercicios de alongamento ( ) Fisioterapia tradicional ( ) Hidroterapia ( ) Hipnose ( ) Massoterapia ( ) Musculação ( ) Quiropraxia ( ) Osteopatia ( ) Pilates ( ) Psicoterapia cognitivo-comportamental ( ) RPG ( ) Técnicas de relaxamento ( ) Nenhuma das respostas acima 13) Assinale a terapêutica medicamentosa que será prescrita nesta consulta ( ) Analgésicos simples: paracetamol e dipirona ( ) Anti-inflamatório não hormonais ( ) Opioides médios: codeína ( ) Tramadol ( ) Tramadol + paracetamol ( ) Opioides fortes: morfina. Metadona, fentanila,oxicodona ( ) Pregabalina ( ) Gabapentina ( ) Duloxetina ( ) Outros antidepressivos de ação dual (inibidores de recaptação da serotonina e noradrenalina):desvenlafaxina, venlafaxina. ( ) Antidepressivos inibidores de recaptação de serotonina: fluoxetina, sertralina, paroxetina, citalopram, escitalopram ( ) Antidepressivos tricíclicos: amitriptilina, nortriptilina, imipramina ( ) Outros antidepressivos:trazodona ( ) Ciclobenzaprina ( ) Tizanidina ( ) Benzodiazepínicos: clonazepam,alprazolam ( ) Hipnóticos não benzodiazepínicos: zolpidem, zoplicona ( ) Pramipexole ( ) Nenhuma das respostas acima ( ) Outro: especificar

9 14) Assinale abaixo a terapêuticas não medicamentosa que será prescrita nesta consulta ( ) Acupuntura ( ) Biofeedback ( ) Infiltrações de pontos miofasciais ( ) Educação sobre a doença ( ) Exercícios aeróbicos ( ) Exercícios de alongamento ( ) Fisioterapia tradicional ( ) Hidroterapia ( ) Hipnose ( ) Massoterapia ( ) Musculação ( ) Quiropraxia ( ) Osteopatia ( ) Pilates ( ) Psicoterapia cognitivo-comportamental ( ) RPG ( ) Técnicas de relaxamento

10 FIQR Nome data / / 1) Marque quanto a sua fibromialgia dificultou para executar as atividades abaixo relacionadas, nos últimos 7 dias: Escovar ou pentear os cabelos Sem dificuldade Muito Difícil Caminhar por 2 minutos sem parar Preparar uma refeição caseira Passar aspirador de pó ou esfregar Ou varrer o chão Levantar e carregar uma sacola de mercado cheia Subir um lance de escada Trocar a roupa de cama Ficar sentado (a) continuamente Por 45 minutos Sair para compras de comida ou De roupas

11 2) Marque como a sua fibromialgia afetou sua capacidade funcional nos últimos 7 dias: Fui impedido (a) de finalizar a maioria de minhas tarefas/objetivos da semana: Nunca Sempre 3) Marque como a sua fibromialgia afetou o seu bem-estar nos últimos 7 dias: Sentiu-se totalmente dominado(a) pelos meus sintomas de fibromialgia: Nunca Sempre Para cada uma das 1 questões abaixo, marque o grau de intensidade dos seus sintomas de fibromialgia, nos últimos 7 dias: 4) Intensidade da dor: nível de dor: Sem Dor Dor Insuportável 5) Grau de disposição: grau de disposição: Disposto Totalmente Indisposto

12 6) Rigidez: Por favor, avalie de zero a dez a rigidez do seu corpo: Nenhuma Intensa 7) Qualidade do sono: sono: Descansado Acorda muito cansado 8) Grau de depressão (tristeza): nível de depressão: Nenhuma Muito Triste 9) Problemas de memória: nível de memória: Boa Memória totalmente fraca

13 1) Grau de ansiedade: Por favor, avalie de zero a dez seu nível de ansiedade: Nenhuma Muito Ansioso 11) Grau de dolorimento à palpação: nível de sensibilidade à dor: Nenhuma Muito Dolorido 12) Problemas de equilíbrio: nível de equilíbrio: Com Equilibrio Desequilibrio grave 13) Sensibilidade ao ambiente externo nível de sensibilidade, levando em consideração: ruídos altos, luzes fortes, cheiros ou o frio: Nada Totalmente Sensível