Fibromialgia Aspectos práticos. Eduardo S. Paiva Professor Assistente Reumatologia Universidade Federal do Paraná Curitiba

Transcrição

1 Fibromialgia Aspectos práticos Eduardo S. Paiva Professor Assistente Reumatologia Universidade Federal do Paraná Curitiba

2 Conflito de interesses Advisory board Mundipharma Grünenthal AstraZeneca

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5 Agenda Diagnóstico Diagnóstico diferencial Tratamento

6 Caso clínico Uma mulher de 50 anos apresenta queixa de três anos de duração de dor em todo o corpo, sono não reparador e cansaço. Refere também que sua memória está ruim, além de tristeza e desânimo. Relata sensação de inchaço nas articulações. A dor tende a ser pior no final do dia.

7 PODE SER FIBROMIALGIA?

8 Dicas da pré-consulta Ela traz uma sacola de exames. Ela preencheu o FIQR adicionando itens e complementando a escala VAS com observações. Ela folheia rapidamente as revistas, mas não lê.

9 Dicas da história clínica Sabe como me chamam, doutor? Maria das Dores! Eu sou bastante resistente à dor, então quando reclamo, é porque a dor é muito forte Me chamam de fresca pois ninguém pode me abraçar ou apertar que dói A Sra consome bebida alcóolica? Nem uma gota!

10 PODE SER FIBROMIALGIA?

11 Ao exame físico Ausência de sinovite, com boa ADM das articulações. Dor à palpação de toda a musculatura, com algumas áreas mais enduradas do que outras.

12 O QUE É FIBROMIALGIA?

13 Fibromialgia Síndrome clínica caracterizada por dor crônica generalizada (PAIN) e dor à palpação da musculatura (TENDERNESS)

14 Fibromialgia - epidemiologia Prevalência de 0,66 a 4%. Brasil: 2,5%. Senna et al. J Rheumatol 31: 594-7, Mulheres: 2% a 11,5% Idade de aparecimento: 30 aos 50?

15 Fibromialgia-Sintomas típicos Distúrbios do sono. Fadiga. Sintomas cognitivos. Sintomas somáticos.

16 Desencadeamento da Fibromialgia FATORES PERPETUANTES GENES GATILHOS? SENSIBILIZAÇÃO DO SISTEMA NOCICEPTIVO SINTOMAS Modificado de Antonio Collado, MD

17 COMO FAZER O DIAGNÓSTICO?

18 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS

19 Critérios Diagnósticos da Fibromialgia Pela história -- Dor generalizada de três meses de duração. Pelo exame físico -- Pontos dolorosos (tender points). Palpação digital com uma força de 4kg. Dor em pelo menos 11 dos 18 pontos pré-definidos. Wolf F, et al. Arthritis Rheum. 1990:33:

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22 IDG Índice de dor generalizada Onde você teve dor na última semana? ÁREA SIM NÃO ÁREA SIM NÃO MANDÍBULA E OMBRO E BRAÇO E ANTEBRAÇO E QUADRIL E COXA E PERNA E CERVICAL TORAX ABDOME MANDÍBULA D OMBRO D BRAÇO D ANTEBRAÇO D QUADRIL D COXA D PERNA D DORSO LOMBAR

23 EGS - ESCALA DE GRAVIDADE DOS SINTOMAS Marque a intensidade dos sintomas, conforme você está se sentindo nos últimos 07 dias FADIGA (cansaço ao executar atividades) SONO NÃO REPARADOR (acordar cansado) SINTOMAS COGNITIVOS (dificuldade de memória, concentração, etc.) SINTOMAS SOMÁTICOS (Cefaléia, Dor abdominal, Depressão)

24 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA FIBROMIALGIA 1. IDG 7 e EGS 5 ou IDG 3-6 e EGS 9 1. Os sintomas estiveram presentes em um nível semelhante nos 3 últimos meses 2. O paciente não tem outra doença que explique a dor.

25 Fibromyalgianess Fibromyalgianess : IDG + EGS

26 1990 OU 2010?

27 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

28 Imitadores da FM PMR AR, LES iniciais Espondiloartrite Miosite Osteomalácia Mieloma Múltiplo Medicações SFC Depressão Hipotireoidismo Hiperparatireoidismo Diabetes Apnéia do sono Medicações Hipermobilidade Hepatite C Lyme Simulação

29 COMO FAZER DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA FM

30 Como fazer Diagnóstico diferencial da FM História cuidadosa, procurando red flags

31 Red flags Perda de peso Nova dor generalizada que apareça após os 50 anos de idade Dor noturna Nova cefaléia Rigidez matinal profunda e prolongada

32 Como fazer Diagnóstico diferencial da FM História cuidadosa, procurando red flags Exame físico cuidadoso Laboratório MUITO cuidadoso

33 1) O que pedir sempre: Hemograma VHS PCR Hepatite C?

34 2) O que pedir sempre, mas sabendo que se vier alterado, e você tratar, a FM não vai melhorar: TSH Vitamina D

35 3) O que pedir de vez em quando, mas que vale a pena perseguir se a sua suspeita clínica for grande: Investigação de espondiloartrite CK - Miopatia por estatinas

36 4) O que nunca pedir: FAN FR Outros auto-anticorpos RM de cada ponto doloroso, especialmente esqueleto axial

37 DISTÚRBIOS DO SONO

38 Distúrbios do sono História do sono é essencial. Ir além do dorme bem? Distúrbio respiratório do sono é comum em pacientes com FM, e sobrepeso também. RLS e PLMS são encontrados em pacientes com FM. Shah et al. J Clin Rheumatol 2006; 12:

39 Distúrbios do sono Considerar polissonografia se o distúrbio do sono for além do sono não reparador. Estudem Síndrome das Pernas Inquietas! Shah et al. J Clin Rheumatol 2006; 12:

40 TRATAMENTO

41 ANTES DE TRATAR, QUANTIFIQUE!

42 INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO

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44 Fibromyalgianess Fibromyalgianess : IDG + EGS

45 TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO

46 O TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO É O PRINCIPAL TRATAMENTO DA FIBROMIALGIA!!

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48 Educação Tratamento não farmacológico Atividade Física Terapia Cognitivo-Comportamental

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51 Educação Explicar a fisiopatologia. Explicar o papel dos aspectos emocionais. Reassegurar a benignidade. Explicar os fatores perpetuantes.

52 Atividade Física EXERCISE FOR TREATING FIBROMYALGIA SYNDROME Busch AJ, Barber KAR, Overend TJ, Peloso PMJ, Schachter CL.The Cochrane Library, Issue 2, 2008 Conclusão: Há evidência nível OURO na realização de atividade aérobica supervisionada para pacientes com FM. Exercícios de fortalecimento podem ser também benéficos.

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54 Exercícios aquáticos Assis, MR et al. Arthritis Care and Research, (1): Cuesta Vargas, Adams Clin Rheumatol (2011)

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58 Terapia cognitivo-comportamental

59 Catastrofização Parte cognitiva focada exclusivamente na dor: Magnificação: visão negativa da dor Ruminação: pensando continuamente na dor Desesperança: impossibilidade de controle da dor

60 Equipe Multidisciplinar Fisioterapeuta Terapeuta Ocupacional Educador Físico Psicólogo Família

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62 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

63 Tratamento farmacológico - SONO alvos DOR DEPRESSÃO/ANSIEDADE

64 DROGAS-ÂNCORA

65 Pregabalina Neuromoduladores Gabapentina

66 AMPLIFICAÇÃO DOS IMPULSOS NOCICEPTIVOS ASCENDENTES 3. Finalmente, um sinal de dor é enviado ao cérebro desde a haste dorsal 2. Depois, o Ca 2+ extracelular e o óxido nítrico se difundem dentro dos neurônios e causam uma exagerada liberação de sustância P e glutamato; isto resulta em hiperexcitabilidade neuronal 1. Primero, os impulsos aferentes despolarizam os neurônios da haste dorsal SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL: Consequência: HIPERALGESIA e ALODÍNEA Staud. artritis Res Ther [serial online]. 2006;8:208; Henriksson. J Rehabil Med. 2003;41(suppl 41):89-94

67 Pregabalina Age no sono e na dor! Começar com 75 mg à noite Maioria dos pacientes: 150 mg duas vezes ao dia tenho concentrado a dose à noite. Efeitos colaterais: náuseas, sonolência,ganho de peso (tendem a estabilizar).

68 DULOXETINA Age na dor e na depressão. Efeitos analgésicos independentes da ação antidepressiva. Aprovada pelo FDA e ANVISA para DNPD, fibromialgia, transtorno de ansiedade, depressão, dor crônica (lombalgia e OA de joelhos).

69 Modulação da Sensibilização do SNC pelos tratos descendentes de 5-HT e NA Descending NE neuron - - Descending 5-HT neuron Adapted from: Baron R. Nat Clin Pract Neurol. 2006;2:

70 DULOXETINA Começar 30 mg de manhã após o café por 7 a 14 dias e depois 60 mg. Efeitos colaterais : náusea, cefaleia, insônia, sudorese.

71 Dezessete (17) estudos, 7739 pacientes Sem diferenças no alívio da dor. As três melhores que placebo, exceto: DLX não funciona para fadiga PGB não funciona para humor deprimido Hauser et al. J Pain (6)

72 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO BASEADO EM SINTOMAS

73 ALTERAÇÕES DO SONO

74 CICLOBENZAPRINA AMITRIPTILINA

75 J Rheumatol Dec;38(12):

76 Sono opções à amitriptilina Trazodona Zolpidem Tizanidina

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78 ANALGESIA

79 Am J Med. 2003;114:

80 Pacientes com FM e com opioides: Maiores taxas de: Desemprego Disability Doença psiquiátricas Suicídio Abuso de drogas Am J Med (2011) 124,

81 ESTÍMULOS NOCICEPTIVOS PERIFÉRICOS CONTÍNUOS

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83 TRATAMENTO DE SÍNDROMES ASSOCIADAS

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85 NOVIDADES

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87 Pain Mar 30

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89 FIBROMIALGIA NEUROPATIA DE FIBRAS FINAS?

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92 OBRIGADO!