FIBROMIALGIA EPIDEMIOLOGIA

Transcrição

1 1 FIBROMIALGIA Uma síndrome de dor musculoesquelética crônica (mais do que 3 meses) generalizada, em que há um distúrbio do processamento dos centros aferentes, levando à dor. É uma doença com natureza desconhecida (não autoimune e não inflamatória) e sem causa orgânica detectável. É considerada uma patologia bastante comum na prática clínica, perdendo apenas para a osteoartrite no que diz respeito às queixas no aparelho locomotor. Caracteriza-se principalmente pelo quadro de dor muscular difusa e crônica, e está associada com frequência a queixas de fadiga, distúrbios do sono e baixa tolerância aos exercidos físicos. Outros sintomas citados são sensação de adormecimento, pontadas, queimação ou cãibras. Os pacientes podem ainda apresentar uma variedade de sintomas vagos, incluindo sensação de edema de extremidades, tonturas, palpitações, alterações cognitivas (conhecida como fibrofog), ansiedade e humor deprimido. Algumas síndromes disfuncionais que causam dor em órgãos ou regiões especificas também são frequentes nos pacientes com FM, como dor precordial atípica, dor de parede abdominal sugestiva de cólon irritável, dor pélvica e sintomas sugestivos da sindrome uretral feminina ou cistite intersticial. EPIDEMIOLOGIA FM acomete entre 0,7 e 5% da população. A prevalência é semelhante em diferentes países, culturas e etnias. A FM é uma doença que afeta de forma predominante o gênero feminino (relação 8:1). A faixa etária encontra-se entre 35 e 60 anos FM pode também estar presente entre crianças e adolescentes. + A frequência estimada é de 1,2 a 6.2%, mais prevalente em meninas, numa relação 4:1 A FM também pode existir com outras doenças reumatológicas, incluindo artrite reumatoide, osteoartrite, espondilite anquilosante e Lupus eritematoso sistêmico. Outro ponto que vale a pena salientar é que sintomas que se iniciam em um paciente com mais de 55 a 60 anos de idade podem ser resultado de outra doença que não FM (p. ex., infecção ou neoplasia), necessitando de avaliação e investigação mais cautelosas. ETIOLOGIA A etiologia da FM permanece desconhecida e ainda não é completamente entendida. Postula-se que a causa seja multifutorial. Inúmeras variáveis parecem contribuir na predisposição para o desenvolvimento da FM. Além disso, também podem estar relacionadas na variação da intensidade e da gravidade dos sintomas.

2 2 Fatores psicológicos: traços de personalidade (perfeccionista ou abnegado), catastrofização e crenças negativas (a crença de que a dor não pode ser controlada), hiporvigilância, preocupação exagerada com a dor, transtorno obsessivo-compulsivo, depressão e ansiedade. Fatores biológicos: sexo feminino, herança genética (polimorfismos genéticos relatados na enzima catecol-0-metiltransferase, transportadores e receptores da serotonina e de genes dos receptores D4 da dopamina), alterações no padrão do sono, resposta neuroendócrina ao estresse (diminuição da resposta aos hormônio liberador da corticotropina e fator 1 de crescimento insulina-like (somatomedina-c) e desregulação autonômica (ortostase paroxística e síndrome de taquicardia). Fatores ambientais e socioculturais Fatores familiares e laborais - insatisfação no trabalho, obesidade, sedentarismo. Alguns fatores funcionam como "gatilhos" para o desencadeamento da FM. Encontramse: Traumas na infância (abusos e trauma sexual ou físico). Acidentes (especialmente envolvendo o tronco). Infecções virais (vírus Epstein-Barr, parvovírus 819, hepatite C). Apneia do sono. Inflamação articular crônica. Eventos de estresse psicológico (transtorno de pânico). Eventos catastróficos (transtorno de estresse pós-traumático). Mesmo após a resolução do quadro precipitante, os sintomas tendem a persistir nos indivíduos suscetíveis à FM. FISIOPATOLOGIA Sensibilização Central A FM deve ser encarada como um estado de centralização da dor. Este termo não implica que estímulos nociceptivos periféricos (calor, corrente elétrica e pressão) não possam estar contribuindo para a dor, mas sim que os pacientes sentem mais dor do que esperado, com base no grau do estímulo nociceptivo gerado. Isso sugere que prováveis fatores no sistema nervoso central (SNC) os interpretam como sensações desagradáveis e os traduzem pelo sintoma dor, além de amplificá-los. A fisiopatologia desse fenômeno se baseia, em parte, no somatório temporal dos impulsos neurais. Isso ocorre quando as fibras de dor (fibras e desmielinizadas) são estimuladas de forma repetida, rápida e prolongada, levando ao crescimento da amplitude dos potenciais de ação nos neurônios do corno posterior da medula. Em termos bioquímicos, essa estimulação resulta na despolarização dos receptores N- metil-d-aspartato (NMDA), que causam alterações da transcrição que afetam o processamento da dor. Outro mecanismo supostamente envolve as vias inibitórias descendente da dor, que modulam a resposta da medula espinal aos estímulos dolorosos. Elas parecem estar

3 3 prejudicadas em pacientes com FM, ajudando a exacerbar a sensibilização central O mecanismo para o controle da intensidade da dor percebida por um individuo é definido por uma variedade de fatores, incluindo também os níveis de neurotransmissores que facilitam e que reduzem a transmissão de dor. Esses fatores podem resultar clinicamente em fadiga, problemas de memória e distúrbios de sono e humor, porque os mesmos neurotransmissores que controlam a dor e a sensibilidade sensorial provavelmente também controlam o sono, o humor, a memória e a atenção. Alterações Musculares Empregando técnicas de imuno-histoquímica, foi possível observar atrofia muscular das fibras tipo ll, presença de fibras reticulares, edema focal, aumento do conteúdo lipídico e do número de mitocôndrias. Esses achados são interpretados como consequentes à redução da microcirculação local, acarretando hipóxia das fibras musculares e, por fim, culminando com a redução do teor de energia do tecido muscular. Durante o período de contração muscular, ocorre maior necessidade de oxigênio regional, o que acarreta cronicamente um sistema cíclico de hipóxia localizada. + Por outro lado, a hipóxia tecidual ativa os receptores adenosina A2, estimulando e sensibilizando fibras nervosas não mielinizadas. Além da resposta inadequada ao estresse oxidativo (exacerbado pela queda noturna na saturação), a desregulação vascular e o aumento de substância P nos músculos, o aumento de interleucina (IL)-1 nos tecidos cutâneos e a fragmentação de DNA nas fibras musculares parecem exercer também um papel nesta condição. Alterações neuro-hormonais e autonômicas FM é um a doença geralmente associada ao estresse, situação em que fatores físicos ou emocionais atuam como fatores predisponentes, desencadeadores ou perpetuadores. O eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal (HHS) desenvolve uma resposta sustentada ao estresse, em virtude do aumento do hormônio liberador da corticotropina, provavelmente por conta da cronicidade da dor e das anormalidades nos mecanismos nociceptivos do SNC. Diferentes estudos também mostraram níveis elevados de cortisol, particularmente no fim do dia, associados com um ritmo circadiano interrompido. Além disso, estes pacientes apresentaram valores elevados de hormônios adrenocorticotrófico (ACTH), em nível basal e em resposta ao estresse. Essas alterações podem ser provavelmente relacionadas a baixos níveis de 5-HT, porque as fibras serotoninérgicas regulam a função do eixo HHS. Os níveis de hormônio do crescimento (GH) tendem a ser normais durante o dia e reduzidos durante o sono.

4 4 + Primeiro, o GH é secretado principalmente durante a fase IV do sono, e esta fase é interrompida em pacientes afetados pela FM. + Em segundo lugar, estes pacientes têm altos níveis de somatostatina, um inibidor de GH, induzido pelos altos níveis de ACTH. Alterações na frequência cardíaca de repouso, diminuição da variabilidade da frequência cardíaca e hipotensão ortostática apontam distúrbios do sistema nervoso autônomo (SNA), sugerindo que a FM resulte de hiperatividade persistente do SNA, associada à hiporreatividade simpática ao estresse. O aumento do tônus simpático durante o sono foi sugerido como uma possível forma de se explicar a fragmentação do sono na FM. Alterações hormonais, de citocinas e neurotransmissores A prolactina encontra-se elevada em 71% de mulheres com FM. inibidora da substância P. A noradrenalina está associada ao estado de alerta e à função vasomotora. + Pacientes com FM apresentam diminuição de ambas no líquido cefalorraquidiano (LCR) e redução nos níveis de serotonina plasmática. + Além de modular o humor, a serotonina possui importante papel nas fases III e IV do sono não REM. Níveis da substância algogênica P, no LCR de pacientes com FM, encontram-se 3 a 4 vezes acima do nivel normal. + A substância P é um precursor peptídico associado ao aumento da percepção da dor por diminuir o limiar da excitabilidade sináptica. Distúrbios do sono O sono fibromialgia em mais de 90% dos pacientes. GH encontra-se diminuído em 30% das pacientes. Também foi relatado nível diminuído de cortisol circulante, assim como resposta diminuída ao teste de estresse induzido pela hipoglicemia. Os níveis de hormônio da tireoide são geralmente normais. qualidade do sono. pacientes com fibromial do sono em A elevação de imunomoduladores, comparado a indivíduos normais, também foi descrita em pacientes comfm, especificamente IL-1B, IL-6 e TNF-alfa. A serotonina é vista como uma substância inibidora da dor, exercendo papel importante nas vias inibitórias descendentes, e também falta do sono profundo reparador possam ser uma parte importante na fisiopatologia. ASPECTOS CLÍNICOS E DIAGNÓSTICO O diagnóstico da PM é essencialmente clínico, baseado em anamnese adequada e exame tisico criterioso.

5 5 Nenhum exame laboratorial ou radiológico é necessário para o diagnóstico de FM. Testes complementares podem ser utilizados para o diagnóstico diferencial com outras condições clínicas. Manifestações clínicas Os principais sintomas da FM podem ser vistos como uma tríade que inclui: Dor generalizada (nos lados direito e esquerdo do corpo, acima e abaixo da cintura e no esqueleto axial), de longa duração (> 3 meses). Fadiga. Distúrbios do sono (incluindo o sono não reparador). A dor na FM é generalizada, com intensidade variável ao longo dos dias, e é geralmente de caráter migratório. Pode ter inicio localizado, posteriormente tornando-se generalizada. Cerca de 76 a 100% dos pacientes apresentam fadiga, que geralmente piora após esforço físico A FM deve ser considerada em todos os pacientes com dor multifocal que não possa ser explicada por outras causas. Na maioria dos casos, a dor musculoesquelética é predominante; no entanto, é comum haver dor abdominal, dor pélvica, cefaleia e dor torácica. Exemplos de comorbidades comuns incluem os distúrbios do humor: transtornos de ansiedade, transtorno depressivo maior, transtorno bipolar. Outras comorbidades comuns em pacientes com FM incluem: Déficits de atenção e memória Rigidez matinal Edema subjetivo de extremidades (articular ou periarticular) Síndromes regionais de dor (síndrome miofascial) Síndrome do intestino irritável Fenômeno de raynaud Hipersensibilidade ao frio ou ao calor Parestesias de extremidades Vertigem Olhos secos e boca seca Cistite intersticial ou síndrome da bexiga dolorosa. Prostatite crônica ou prostatodinia Dor pélvica crônica/dor vulvar ou vaginal/dismenorreia Palpitações/síndrome de taquicardia postural ortostática (POTS) Disfunção temporomandibular Exame físico Em geral, o exame físico é normal na FM, exceto pela presença de dor difusa, que pode ser avaliada pela contagem de pontos dolorosos ou pela palpação digital de várias regiões do corpo. Alodinia é uma manifestação definida como dor decorrente de um estímulo incapaz de provocar dor em situações normais. Hiperalgesia é uma sensação dolorosa de intensidade anormal após um estímulo doloroso e representa uma resposta exagerada a determinada modalidade de estimulo.

6 6 O exame articular é importante na busca de edema, limitações de movimento e crepitações, que podem indicar alterações inflamatórias ou degenerativas das articulações. Importante também identificar potenciais gatilhos de amplificação dolorosa, incluindo situações clínicas que podem ser concomitantes à FM. Se a história for sugestiva, sinais de doença do tecido conjuntivo devem ser avaliados e um exame neurológico deve ser realizado. Critérios de classificação Os critérios de classificação para a FM incluem a presença de dor difusa (acima e abaixo da cintura, lados direito e esquerdo do corpo) por 3 meses ou mais, e a detecção de 11 pontos dolorosos à palpação. A análise de pontos dolorosos é reconhecida pelo ACR para o diagnóstico de FM, embora a sua presença não seja obrigatória para a confirmação diagnóstica. Utilizando esse novo critério, o paciente pode ser diagnosticado quando apresentar um Índice de dor generalizado (ldg) = 7 e uma escala de gravidade dos sintomas (EGS) = 5,ou ldg entre 3 e 6 e EGS = 9. Os sintomas devem estar presentes por pelo menos 3 meses, excluindo-se outras causas de dor generalizada. 1. Na Inserção dos músculos suboccipítais: 2. Na borda anterior dos espaços lntertransversais das vertebras C5 e C6; 3. No corpo da borda superior do músculo trapézio; 4. Na origem do músculo supraespinhal acima da espinha da escapula; 5. Na segunda costela junto à articulação costocondral; 6. Dois cm distais ao epicôndilo lateral; 7. No quadrante suporoloteral da região glútea; 8. Imediatamente posterior ao trocânter maior do fémur; 9. Na lnterlinha medial do joelho. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Os principais diagnósticos diferenciais incluem condições clínicas que possa cursar com dor crônica, como osteoartrite, artrite reumatoide, espondiloartrites, hipotireoidismo, hiperparatircoidismo, deficiência de vitamina D/osteomalácia, polimialgia reumática, miopatias inflamatórias, distrofias musculares, parkinsonismo, hipopotassemia, bem como o uso de determinados agentes medicamentosos (estatinas, bloqueadores H2, corticosteroides) ou drogas ilícitas (cocaína e canabis). Embora nenhum teste laboratorial seja útil para o diagnóstico de FM, alguns exames são úteis para o diagnóstico diferencial e para avaliação de passiveis comorbidades, como:

7 7 Provas de atividade inflamatória Dosagem dos hormônios tireoidianos Avaliação do metabolismo ósseo (cllcio, paratormônio e vitamina D) Potássio sérico (uso de diuréticos) Dosagem sérica de enzimas musculares (CPK e aldolase) Eletroforese de proteínas séricas Sorologias Pesquisa de autoanticorpos, incluindo fator antinuclear (FAN) e fator reumatoide. Principais objetivos: TRATAMENTO Redução da dor Manutenção da amplitude de movimento e da flexibilidade Melhora da qualidade de vida Educação do paciente, visando a minimizar os fatores precipitantes ou perpetuadores de piora da dor Condicionamento cardiovascular com exercícios aeróbios é capaz de melhorar a condição cardiovascular, bem como induz melhora significativa nos parâmetros de dor. Sabe -se que a qualidade do sono também tende a melhorar com a prática de atividades físicas regulares TCC é útil para tentar alterar os hábitos do paciente, modificar sua forma de encarar a doença, minimizando os pensamentos catastróficos e promovendo comportamento adaptativo por meio de reforços positivo e negativo Agulhamento de pontos-gatilho dolorosos, massoterapia, quiropraxia, taichi, ioga e acupuntura têm alguma evidência de eficácia e estão entre as mais comumente usadas. + Algumas evidencias sugerem que estes tratamentos podem incrementar a ativação dos mecanismos analgésicos endógenos no SNC. Tratamento não medicamentoso Tratamento medicamentoso As três modalidades terapêuticas não farmacológicas são: educação, terapia cognitivo comportamental (TCC) e exercício. O paciente deve estar ciente da natureza benigna da sua condição, saber identificar os fatores agravantes da dor, entender o conceito do tratamento multidisciplinar e adquirir consciência da importância da sua participação no tratamento, a fim de garantir melhor adesão e resposta terapêutica adequada. Programas de exercícios físicos para pacientes com FM têm incluído atividades aeróbias, fortalecimento muscular e alongamento. Antidepressivos tricíclicos Eles aumentam as concentrações sinápticas de serotonina e noradrenalina no SNC, inibindo a sinalização dolorosa. Os resultados mostraram moderado efeito benéfico sobre a dor, o sono e a sensação de bem-estar, bem como leve melhora da fadiga e redução do número de pontos dolorosos. Amitriptilina (dose de 25 a 50 mg/dia) Nortriptilina pode ser usa da em doses até mais elevadas com melhor perfil de efeitos

8 8 Relaxantes musculares A ciclobenzaprina tem propriedades farmacológicas semelhantes aos agentes tricíclicos. Atua também no tronco cerebral e na medula espinal, induzindo o relaxamento do músculo esquelético via redução da atividade tônica de neurônios alfa e gama. Melhora da dor e da fadiga Utilizada em doses baixas (5 a 20 mg/dia), é capaz de promove r alguma melhora do padrão de sono na FM Inibidores seletivos da recaptação de serotonina Aumentam a disponibilidade d a serotonina na sinapse neuronal. A fluoxetina (em doses de 40 a 80 mg/dia) pode ser tão eficaz como a amitriptilina, e a combinação destes dois agentes parece ser superior à utilização isolada. Inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina Aumentam a disponibilidade de serotonina e noradrenalina no SNC e, dessa forma, atuam estimulando o sistema descendente inibitório de dor. Promovem melhora da dor, depressão, fadiga e capacidade funcional. Duloxetina (dose de 30 a 60 mg/dia) e a Venlafaxina (>150 mg/dia) Ligantes alfa-2-delta Interrupção da sinalização neuronal por meio da ligação à subunidade alfa-2-delta dos canais de cálcio voltagem-dependentes no sistema nervoso. Estes agentes exercem efeito tanto no SNC como no periférico, reduzindo a liberação de glutamato e substância P nas vias ascendentes da medula e a excitabilidade em geral, em virtude do aumento da atividade GABA no sistema nervoso. Redução significativa nos escores de dor, bem como na diminuição da fadiga e melhora da qualidade do sono Gabapentina a mg/dia É outro agente de ação central e inibe os mesmos canais de cálcio. Hipnóticos Uso por sua propriedade de bloquear o reflexo nociceptivo espinal e diminuir o potencial evocado somatossensorial primário que modula a percepção da dor. Benzodiazepínicos - atuam como sedativos, anticonvulsivantes e ansiolíticos, e possuem potente ação miorrelaxante. + Alprazolam (0,5 a 4,5 mg/dia) - efeito ansiolítico. Hipnóticos não diazepínicos, destaca-se o zolpidem (dose de 10 mg/dia), que apresenta evidência de melhora do sono e da fadiga. Opioides Tramadol (doses de 50 a 200 mg/dia), associado ou não ao paracetamol. Pregabalina a 450 mg/dia

9 9 Boa opção no início do tratamento, nas exacerbações dolorosas ou nos casos de difícil controle da dor. Agonistas dopaminérgicas D3 A estimulação da neurotransmissão dopaminérgica nos receptores D3 de dopamina no hipocampo pode bloquear a resposta adrenérgica e melhorar a qualidade do sono. Pramipexol (0,75 a 4,5 mg/dia) - redução da dor e da fadiga em pacientes com FM. REFERÊNCIA Clínica médica, volume 5: doenças endócrinas e metabólicas, doenças osteometahólicas, doenças reumatológicas. 2 ed. Barueri, SP: Manole, 2016.