Fatores predisponentes e avaliação laboratorial na formação de trombos e êmbolos - Pré-disposição a trombose e embolia

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1 Fatores predisponentes e avaliação laboratorial na formação de trombos e êmbolos - Pré-disposição a trombose e embolia Predisposing factors and laboratory evaluation in the formation of thrombi and emboli - Predisposition to thrombosis and embolism Audrey Freitas Pereira¹, Carolina Ziegler Ribeiro², Thaylise Vey Parodi³ 1,2,3 Departamento de Ciências da Saúde, Laboratório de Análises Clínicas e Toxicológicas, Universidade Regional Integrada do Alto Uruguai e Missões URI/Santiago, RS, , Brasil 3* Autor correspondente: Thaylise Vey Parodi, thaylisevp@gmail.com RESUMO: Este trabalho abordou os fatores fisiológicos e patológicos predisponentes a formação de trombos e êmbolos. Além disso, foi relatada a importância de se fazer avaliação laboratorial, especialmente os testes ou exames relacionados com a coagulação sanguínea, como fator de profilaxia da trombose venosa profunda (TVP) e da embolia pulmonar (EP), que são causas de óbitos de pacientes que se submeteram a cirurgias. O presente estudo consiste em um levantamento bibliográfico e técnico de artigos científicos e outras publicações relevantes sobre a propensão da formação de trombos e êmbolos, e teve por finalidade a reunião e sintetização de resultados já anteriormente pesquisados e evidenciados sobre o tema em questão. A pesquisa contribuirá com informações preventivas e esclarecedoras ao paciente pré-operatório, que está de certa forma, exposto a riscos e propenso a desenvolver alguma dessas alterações sanguíneas. Sabendo que a TVP e a EP são causadoras de doenças que são letais ou incapacitantes, é de suma importância que se aprofundem os estudos para prevenção e diagnóstico. Palavras-chave: Pré-disposição à trombose, embolia pulmonar, Avaliação laboratorial, Exames pré-operatórios.

2 ABSTRACT: This paper addresses the physiological and pathological factors predisposing the formation of thrombi and emboli. Furthermore, the importance of making laboratory tests, particularly the tests or tests related to blood clotting was reported as prophylaxis factor for deep vein thrombosis (DVT) and pulmonary embolism (PE), which are patients died of causes who have undergone surgery. This study consists of a literature and technical papers and other relevant publications on the propensity of the formation of thrombi and emboli, and aimed to the meeting and synthesizing results previously researched and evidenced on the subject in question. The research will contribute to preventive and enlightening information to preoperative patient, which is somewhat exposed to risks and prone to develop some of these blood disorders. Knowing that DVT and PE are causing diseases that are lethal or incapacitating, is of utmost importance to deepen the studies for prevention and diagnosis Keywords: Predisposition to thrombosis, pulmonary embolism, laboratory evaluation, preoperative tests INTRODUÇÃO O sangue constitui o principal sistema de transporte do corpo, é um líquido complexo no qual estão suspensos diversos tipos de células, portanto, as funções do sangue são dependentes do sistema circulatório, que cria a energia necessária para que o sangue circule e seja distribuído por todo o organismo (Bozzini, 2004). Segundo Kolb, et al,1964: Dentre as funções do sangue, podemos destacar: a) função respiratória; b) função de nutrição; c) função de excreção; d) função de defesa; e) função de regulação e equilíbrio hídrico; f) função de regulação do valor do ph; g) função de regulação da pressão osmótica; h) função de transporte hormonal; i) função de distribuição do calor; função da pressão sanguínea O sangue circula no organismo no interior de vasos. As artérias são os vasos que transportam sangue arterial, rico em oxigênio, do coração aos tecidos (circulação arterial, centrífuga). As veias transportam o sangue venoso (rico em gás carbônico), de volta ao coração. Os capilares são vasos de calibre extremamente fino e são o local onde ocorre a troca gasosa entre oxigênio e gás carbônico. (Garcia 2005, Navarro 2005).

3 As alterações circulatórias estão relacionadas com distúrbios que acometem a irrigação sangüínea e o equilíbrio hídrico. Essas alterações são comuns na clínica médica, podendo muitas vezes ser causa de morte e quando há rompimento desse equilíbrio, surgem alterações, que podem ser agrupadas dentro dos distúrbios circulatórios. Dentre as alterações por obstrução intravascular encontram-se a embolia, a trombose, a isquemia e o infarto (Guidugli-Neto, 1997). Trombo é todo coágulo sanguíneo que se forma dentro do sistema circulatório, e embolia o desprendimento desse trombo na corrente sanguínea e consequente oclusão parcial ou total de uma veia ou artéria. O local onde a maioria dos êmbolos se forma são as veias mais profundas, geralmente dos membros inferiores, designando assim o nome de Trombose Venosa Profunda (TVP) (Carameli et al, 2004). Pela evidência dos fatos trazidos em literatura, a tromboembolia e a consequente embolia pulmonar (EP) são de elevada incidência, levando em conta que se trata de doenças preveníveis, faz-se necessário mais estudos para que sejam feitos exames auxiliares na profilaxia e diagnóstico dessa patologia que é causa de morte comum em pacientes submetidos a cirurgias e imobilização por tempo prolongado (Carameli et al, 2004). A TVP e a EP são complicações que atingem milhares de pessoas a cada ano. Contudo, estas podem ser evitadas tomando-se algumas precauções, ou profilaxias como as terapias anticoagulantes, usadas principalmente no pré e pósoperatório, em baixas doses, como a Heparina de Baixo Peso Molecular (HBPM) ou Heparina Não Fracionada (HNF). Estas terapias podem ser utilizadas desde que não haja nenhuma contraindicação ao seu uso como hipersensibilidade à Heparina, hemofilia e trombocitopenia (Figueiredo et al, 2008). A terapia mecânica também é uma eficiente forma de prevenção. Estudos apontam que o uso de Compressão Pneumática Intermitente (CPI), efetiva a circulação venosa nos membros inferiores melhorando a eficiência do fluxo venoso, principalmente quando aplicados na perna ou na coxa (Figueiredo et al 2008). A avaliação laboratorial pré-operatória é realizada por meio de exames como hemograma completo, tempo de protrombina (TP), tempo de tromboplastia parcial ativado (TTPa), testes do produto de degradação do fibrinogênio, além de exames como o eletrocardiograma e ecocardiograma. Outros testes mais específicos podem ser utilizados como tomografia e ressonância magnética e em alguns casos a

4 arteriografia dos pulmões que é considerado o método de maior precisão para auxiliar neste tipo de diagnóstico (Wallach, 2011). A presente revisão integrativa tem por objetivo identificar fatores envolvidos na propensão da formação de trombos e êmbolos. MATERIAIS E MÉTODOS Para a realização deste trabalho de avaliação sobre trombose e embolia foram realizadas buscas sobre o assunto utilizando as seguintes palavras chave: trombos, trombose, trombocitose, êmbolo, embolia pulmonar, fatores predisponentes a formação de trombos e êmbolos, profilaxia, e análise laboratorial. As buscas foram realizadas nos seguintes bancos de dados: Scielo ( Google acadêmico ( e Periódicos Capes ( A opção metodológica desta pesquisa consiste na revisão integrativa da literatura, que é um método de pesquisa bastante eficiente. O tema tratado nesta pesquisa refere-se aos fatores predisponentes de formação de trombos e êmbolos e avaliação laboratorial contribuindo na profilaxia da tromboembolia, utilizando os descritores tromboembolia e profilaxia, cuja busca bibliográfica foi realizada no Acervo da biblioteca da Universidade Regional Integrada do Alto Uruguai e das Missões, Campus de Santiago RS e na base de dados da internet em sites confiáveis de cunho científico. A análise dos dados partiu da análise de conteúdo do tipo temática, que se divide em três etapas: pré-análise; exploração do material e interpretação dos resultados (Minayo, 2010). Os critérios de inclusão utilizados para a seleção das produções foram: - Artigos relacionados com os descritores e publicados em língua portuguesa e inglesa; - Publicações que apresentaram definição de termos e formas de conduta que contribuíram para a pesquisa. - Produções apresentadas na íntegra e completas contribuindo significativamente com as informações buscadas. - Após leitura prévia dos artigos e publicações foram descartados aqueles que não foram relevantes para a pesquisa e estudados na íntegra os que contribuíram com o presente estudo.

5 - Usou-se como critério de exclusão material que não fosse de cunho científico ou os que não tivessem fonte referencial fidedigna ou fonte não detectada na busca. Trombose e embolia Trombose é a denominação dada a um distúrbio vascular causado pela formação de um trombo, ou seja, um coágulo de sangue no interior de um vaso sanguíneo comprometendo o fluxo de sangue (Carameli et al, 2004). Foi Virchow (1856) que introduziu o termo trombo e Hess (2002) ao se referir a isso reafirma que: A fisiopatologia da trombose venosa envolve a ruptura do endotélio, deposição de plaquetas e formação de um plug hemostático. Em 1856, Virchow introduziu o termo trombose e os três mecanismos potenciais responsáveis por esse quadro (Tríade de Virchow): 1 Estase, 2 Lesão endotelial, 3 Hipercoagulabilidade Vários fatores podem ser predisponentes a formação de um trombo, como a diminuição do fluxo sanguíneo, aumento da hemoconcentração devido à desidratação ou hemorragias intensas, pacientes hospitalizados ou restritos muitos dias ao leito, paraplégicos ou tetraplégicos, etc. (Carameli et al, 2004). Outros fatores que aumentam a probabilidade de ocorrências de trombos são: pessoas com predisposição genética ao desenvolvimento de veias varicosas, com obesidade, diabetes, doenças cardiovasculares, distúrbios de coagulação ou indivíduos com antecedência tromboembólica e idade avançada, geralmente acima dos quarenta anos (aumentando gradativamente o risco). Existem dois tipos distintos de trombose, dependendo do local onde se forma o coágulo, a trombose venosa que é a obstrução de uma veia e a trombose arterial que é a obstrução de uma artéria. A trombose venosa profunda (TVP) que ocorre em veias profundas localizadas nos músculos da perna e da pelve é o tipo mais comum de trombose venosa (Carameli et al, 2004). A embolia ocorre como consequência de um trombo que se desprende e se desloca até uma veia ou artéria causando sua obstrução. O exemplo mais comum é a embolia pulmonar que consiste no entupimento ou obstrução da artéria pulmonar em decorrência de um trombo que se desprende do sistema venoso profundo e atravessa as cavidades direitas do coração obstruindo a artéria pulmonar ou um de seus ramos (Carameli et al, 2004). Segundo Engelhorn et al (2002):

6 A embolia pulmonar é a principal causa de óbitos evitáveis em leitos hospitalares. Apesar de sua incidência ter sofrido um pequeno decréscimo em décadas recentes, a embolia pulmonar e a trombose venosa profunda ainda constituem um importante problema de saúde pública, especialmente na senilidade Observam-se alterações pulmonares e hemodinâmicas quando um êmbolo se aloja em um ou mais ramos da artéria pulmonar. As consequências hemodinâmicas são aumento da pressão proximal ao trombo e diminuição do fluxo sanguíneo distal do trombo (Marques, 1998). Os locais que também podem ser fontes de êmbolos são veias superficiais, renais, uterinas, prostáticas e até mesmo das câmaras cardíacas direitas (Marques, 1998). Ainda não se compreende totalmente e com exatidão o mecanismo que inicia o processo de trombose venosa no que diz respeito à patogênese. Ocorre inicialmente uma agregação de plaquetas ao redor de uma válvula venosa, o que leva à estimulação dos fatores de coagulação e à formação do trombo vermelho que cresce através da deposição de novas camadas de plaquetas e fibrina. A resolução se faz por fibrinólise e/ou organização. A fibrinólise é rápida e processa a dissolução do trombo, mas se o processamento for incompleto a resolução é concluída através da organização, que incorpora o trombo residual à parede do vaso com pequena área de tecido fibrótico e posterior reendotelização. (Marques, 1998). Cascata de coagulação O processo de coagulação é descrito como uma série de reações em que o produto derivado de uma reação fornece a protease essencial para a reação subsequente, dessa observação derivou o conceito de cascata da coagulação (Fischbach, 2009). A cascata de coagulação é um mecanismo fisiológico de controle da perda sanguínea por meio do equilíbrio entre componentes endoteliais, plaquetas e proteínas plasmáticas (Piccinato et al, 2010). Como descrito por Virchow, a estase venosa, o dano vascular e a hipercoagulabilidade são fatores trombogênicos. Em algumas situações, essa ativação da cascata de coagulação ocorre de forma inadequada e descontrolada, como consequência ocorrem eventos trombóticos, arteriais e venosos. Mecanismo da coagulação sanguínea

7 O mecanismo de formação de coágulos (coagulação) pode ser resumido na cascata da coagulação sanguínea pela ação da via intrínseca e/ou extrínseca resultando na formação da trombina que age sobre o fibrinogênio circulante formando a rede de fibrina (Piccinato et al, 2010). A sequência de reações enzimáticas que se iniciam quando o sangue entra em contato com a superfície lesada refere-se ao mecanismo intrínseco. Já a sequência de reações que ocorrem quando a lesão de um vaso sanguíneo resulta na liberação de extratos teciduais refere-se ao mecanismo extrínseco. (Swenson, 1996). Estas duas vias convergem para a ativação do fator X na via comum, o que leva, à formação de fibrina (Banks, 1991). Segundo Guyton & Hall (2002) os fatores de coagulação podem ser agrupados da seguinte maneira: a) Fatores I (fibrinogênio), V(proacelerina), VIII(fator anti-hemofílico, globulina anti-hemofílica) e XIII (estabilizante da fibrina), fatores que se modificam durante a coagulação; b) fatores II(protrombina), VII (proconvertina), IX (componente tromboplastínico do plasma) e X(fator Stuart-Prower), são fatores do grupo da protrombina; c) fatores XI(antecedente tromboplastínico do plasma, fator anti-hemofílico C) e XII (fator Hageman, fator vidro), são fatores do grupo de contato. Os fatores de coagulação desempenham papéis importantes tanto na via extrínseca quanto na via intrínseca. A maioria desses fatores consiste em formas inativas de enzimas proteolíticas que quando ativadas provocam reações sucessivas, em cascata, do processo de coagulação (Guyton & Hall, 2002). Segundo Banks (1991): A via extrínseca é o meio pelo qual a substância ativadora da protrombina é gerada em resposta ao contato do sangue com os tecidos extravasculares. O fator III, o cálcio e fator VII formam um complexo que age enzimaticamente na presença de fosfolipídios para converter o fator X para fator Xa A via extrínseca ocorre quando a ativação do fator VII, pelo fator tecidual, produz a ativação do fator X (Bozzini, 2004). O tecido traumatizado libera um complexo de vários fatores, denominado fator tecidual ou tromboplastina tecidual (Guyton & Hall, 2002). A via intrínseca inicia-se pelo contato do sangue com uma superfície diferente do endotélio normal e das células sanguíneas (Bozzini, 2004). Na via intrínseca a sequência de reações enzimáticas produz o coágulo sanguíneo nas diferentes etapas: (a) fase de contato; (b) a ativação do fator X; (c) a formação de trombina; (d) a formação de fibrina insolúvel (Swenson, 1996).

8 A via comum se tem início na ativação do fator X, pela combinação de uma variedade de substâncias, fator III, cálcio, fator VII e fosfolipídios teciduais na via extrínseca e, da mesma maneira, o FP3, fator IX e o fator VII na via intrínseca (Banks, 1991). O fator X ativado combina-se com os fosfolipídios liberados pelas plaquetas ou com os fosfolipídios teciduais, bem como fator V para formar o complexo denominado ativador de protrombina (Guyton & Hall, 2002). A substância ativadora de protrombina inicia a ativação do fator II em fator IIa, ou seja, protrombina em trombina. A principal ação da trombina é a conversão do fator I (fibrinogênio) em monômeros de fibrina, que são interligados pelo fator XIII ativado, formando polímeros insolúveis de fibrina (Banks, 1991). A estabilização ou transformação da fibrina solúvel em um coágulo de fibrina insolúvel, na presença de cálcio é catalisada pelo fator XIII, que normalmente circula no plasma sob a forma de proenzima inativa e é convertido em sua forma ativa pela trombina (Swenson, 1996). Na década de 1960, foi proposto o esquema da cascata da coagulação com a divisão do sistema de coagulação em duas vias (Figura I), onde CAPM refere-se ao cininogênio de alto peso molecular e PK à pré-calicreína (PK). Nesse modelo, a coagulação ocorre por meio de ativação proteolítica, seqüencial de zimógenos (precursores inativos de enzimas), por proteases do plasma sanguíneo, formando a trombina que é convertida em fibrina através da conversão da molécula de fibrinogênio (Macfarlane, 1964). FIGURA I -ESQUEMA DA CASCATA DA COAGULAÇÃO, PROPOSTO NA DÉCADA DE 1960

9 Traduzido e adaptado de MACFARLANE RG. An enzyme cascade in the blood clotting mechanism, and its function as a biochemical amplifier. Nature 202: , Por muito tempo o conceito da "cascata" da coagulação representou um modelo bem-sucedido e um avanço significativo no entendimento da coagulação. Entretanto, observações experimentais e clínicas mais recentes mostram que a hipótese da cascata não reflete completamente os eventos observados na hemostasia in vivo. (Hoffman, 2003). As deficiências neste esquema clássico têm se tornado evidente nos últimos anos. Por exemplo, deficiências de fator XII, precalicreína (PK) ou cianogênio de alto peso molecular (CAPM) prolongam o tempo de TTPa mas, não causam sangramento (Malyma et al, 2007). Ao contrário, a deficiência do fator IX causa hemofilia B e um sangramento clínico grave. O modelo da "cascata" não explica porque a ativação do fator X pela via extrínseca é incapaz de compensar o comprometimento da via intrínseca pela falta de fator VIII (hemofilia A) ou fator IX (hemofilia B). Ademais, o grau de prolongamento do TTPa em pacientes hemofílicos não necessariamente prediz a extensão da tendência ao sangramento (Vinea, 2009). O papel das plaquetas na coagulação sanguínea Segundo Junqueira & Carneiro (1999), Guyton & Hall (2002), Kerr (2003): As plaquetas (também denominadas trombócitos) são corpúsculos anucleados, com a forma de disco medindo cerca de 2-4μm de diâmetro, derivados de células gigantes e poliplóides da medula óssea, os megacariócitos. Nos mamíferos, podem ser vistas em esfregaços sangüíneos como fragmentos granulados de coloração azul pálida, normalmente menores que as hemácias. Exercem as funções de manutenção do endotélio vascular e reparo do endotélio lesado, funcionando como parte integrante do processo de coagulação. Promovem a coagulação do sangue, auxiliando na reparação da parede dos vasos sangüíneos e evitando a hemorragia; desta forma, exercem um papel central na hemostasia normal. Quando há uma lesão vascular, as plaquetas encontram constituintes da matriz extracelular, que normalmente estão sequestrados embaixo do endotélio intacto; estes constituintes são o colágeno, a fibronectina, as proteoglicanas e outras glicoproteínas consideradas aderentes (Cotran, 2000). A participação das plaquetas na coagulação sanguínea parte da agregação primária que é estimulada pela descontinuidade do endotélio derivada de lesão

10 vascular, seguida pela absorção de proteínas do plasma sobre o colágeno adjacente, formando o chamado tampão plaquetário. Na sequência, ocorre a agregação secundária, onde as plaquetas do tampão plaquetário liberam adenosina difosfato (ADP), que se trata de um potente indutor da agregação plaquetária e como resultado dessa agregação ocorre a coagulação sanguínea. Fatores do plasma sanguíneo, dos vasos lesados e das plaquetas promovem a interação sequencial em cascata de cerca de treze proteínas plasmáticas, formando tampão plaquetário. A próxima etapa é a retração do coágulo para o interior do vaso, mas logo sofre contração devido à ação da actina, miosina e ADP das plaquetas; por último então ocorre a remoção do coágulo onde a parede do vaso se restaura pela formação de tecido novo e o coágulo é removido também pelas enzimas liberadas pelos lisossomos das plaquetas (Junqueira & Carneiro, 1999). Fatores fisiológicos e patológicos predisponentes na formação de trombos e êmbolos Vários fatores podem ser predisponentes na formação de um trombo, o qual pode ocorrer pela diminuição do fluxo sanguíneo, ou pelo aumento da hemoconcentração devido à desidratação ou hemorragias intensas. Dentre os principais fatores de risco para o tromboembolismo venoso estão o trauma não cirúrgico e cirúrgico, a idade superior a quarenta anos (aumentando gradativamente), imobilização prolongada em pacientes hospitalizados ou restritos muitos dias ao leito, paraplégicos ou tetraplégicos, doença maligna, insuficiência cardíaca e outras cardiopatias, obesidade, predisposição genética ao desenvolvimento de veias varicosas, uso de estrogênio como fator anticoncepcional, tromboembolismo venoso prévio, parto e doença pulmonar obstrutiva crônica. As viagens aéreas por períodos muito longos, devido à pressão exercida pelas altas altitudes, também estão associadas a casos de embolia pulmonar (Carameli et al, 2004). É observado um risco elevado para a formação de trombos em pacientes oncológicos submetidos a procedimentos cirúrgicos, e triplicado para a tromboembolia pulmonar, isso comparado a outros pacientes não portadores de algum tipo de câncer. O risco pode ser maior ou menor dependendo do tipo de cirurgia. Em cirurgias pouco invasivas, como as realizadas em âmbito ambulatorial o

11 risco para eventos tromboembólicos é baixo, e mais elevado em cirurgias mais invasivas de âmbito hospitalar. (Fuzinatto et al, 2011). Os principais fatores predisponentes da trombose venosa são identificados pela tríade de Virchow, caracterizada por estase sanguínea, lesão da camada íntima da parede dos vasos e alterações do sistema de coagulação (Hess, 2002). Nos estudos de Rocha et al (2010), Pereira et al (2008), Fuzinatto et al (2009) e Andrade et al (2009) foi realizada uma avaliação sobre a realização de exames laboratoriais para a profilaxia dos pacientes com risco de desenvolver trombos e êmbolos. Observa-se que essa prática é subutilizada nos hospitais brasileiros, sendo que praticamente a totalidade dos pacientes analisados por eles nos respectivos hospitais estavam em risco, mas menos da metade desses pacientes recebeu profilaxia adequada devido a não realização de exames laboratoriais para avalição de risco. Desse modo, medidas profiláticas adequadas não foram utilizadas mesmo em pacientes com fatores de risco potenciais para desenvolverem tromboembolia e suas complicações que podem ser irreversíveis levando o paciente ao óbito. Devido à escassez de leitos, elevado custo de internação e ao risco de contrair infecções hospitalares, as altas hospitalares estão cada vez mais precoces resultando em muitos casos de tromboembolia em domicílio, evidenciando-se um controle insatisfatório da profilaxia. Os mesmos autores afirmam que a implantação de auditoria com diretrizes aos médicos e demais equipe de enfermagem, poderia ser uma forma de obter resultados satisfatórios quanto à adequada profilaxia da tromboembolia (Carneiro et al, 2010). É, portanto, imprescindível que toda a equipe multidisciplinar conheça e entenda como funcionam os métodos de prevenção mecânicos, que são de suma importância no auxílio da profilaxia, juntamente com os métodos medicamentosos, visando uma melhor assistência e qualidade de vida do paciente, principalmente por pacientes para os quais os anticoagulantes são contraindicados, restando assim apenas os métodos mecânicos (Machado, 2008). Anticoagulantes Os anticoagulantes são medicamentos considerados indispensáveis na prevenção de eventos tromboembólicos venosos e arteriais e nas cirurgias cardíacas e vasculares (Oliveira, 2001).

12 A busca por inspiração na natureza, especialmente em animais hematófagos, serpentes e insetos fez com que os estudos com novos anticoagulantes sofressem uma evolução significativa. (Yoshida et al, 2011). Novos anticoagulantes orais podem ser considerados como alternativas para profilaxia em pacientes de risco para a TVP ou a EP. Um anticoagulante ideal seria caracterizado por ausência de interação com outros fármacos ou com a dieta do paciente, eficiência primária superior, grande biodisponibilidade, opções de via de administração, não atravessar a barreira placentária, não causar trombocitopenia, ser de origem sintética, sem necessidade de controle laboratorial, ter baixo custo e ser de fácil obtenção (Yoshida et al, 2011). Os novos anticoagulantes mais promissores que despontaram após o ano 2000 (Tabela I), estão relacionados de forma ordenada iniciando pelo novo anticoagulante, seguido pelo laboratório produtor, nível de ação na cascata da coagulação, via de administração, meia-vida (em horas), via de excreção, fases dos estudos e disponibilidade de antídotos. TABELA I - NOVOS ANTICOAGULANTES YOSHIDA et al; Novos anticoagulantes para profilaxia do tromboembolismo venoso em cirurgias ortopédicas de grande porte. Jornal Vascular, Brasil Relação de eventos predisponentes da Trombose venosa profunda (TVP) Há muitas décadas, as análises clínicas e epidemiológicas realizadas por muitos autores de várias partes do mundo, possibilitaram a identificação de uma

13 série de eventos e de doenças que predispunham ou acompanhavam os quadros clínicos da trombose venosa, configurando uma relação de causa e efeito. Esses eventos podem ser considerados potencializadores ou desencadeadores da instalação da trombose venosa e posteriormente da trombose arterial (Duque, 2003). A descrição das condições que favorecem a instalação da TVP (Tabela II) demonstra que nos pacientes com maior número desses fatores de risco há maior probabilidade de ocorrer trombose faz-se necessária a avaliação laboratorial como medida profilática. TABELA II - CONDIÇÕES QUE FAVORECEM A INSTALAÇÃO DA TROMBOSE (FATORES DE RISCO, CONDIÇÕES NÃO CONGÊNITAS) Adenocarcinoma Anemia Anestesia geral prolongada Anticoagulante lúpico Anticorpo antifosfolipídico Bacteremia Câncer Cirurgia (pelve, bacia, extensa) Colagenose Corticosteróides Estrogênios exógenos Gravidez Hemodiluição Hemoglobinúria paroxística noturna Hemólise intravascular Hepatopatias Hiperhomocisteinemia Hiperlipidemias Hiperviscosidade Homocistenúria Hormonioterapia estrogênica Idade Imobilização geral e/ou de membros inferiores

14 Infarto do miocárdio recente Infecções Insuficiência cardíaca Leucose Lúpus Mieloma múltiplo Nefropatias Obesidade Paraproteinemias Policitemia Vera Poliglobulia Puerpério Queimaduras Sedentarismo Tabaco Trauma Trombose prévia Uso de anticoncepcional Vasculite de Behcet Veias varicosa Trombogênese - Trombofilia Duque FLV etaljvascbr 2003, Vol. 2, Nº2 107 Nos estudos de Caiafa (2001), apud Diogo Filho et al 2009 foi elaborada a ficha a seguir, (Figura III), onde foi apresentado um protocolo para profilaxia da TVP, sendo possível através dela a classificação de risco dessa patologia.

15 FIGURA III - FICHA DE PROTOCOLO DE PROFILAXIA DA TROMBOSE VENOSA PROFUNDA Disponível em Diogo Filho et al (2003), adaptado de Caiafa E Bastos (2001).

16 Segundo Fuzinatto et al (2011), a maioria dos pacientes hospitalizados apresentam no mínimo um fator de risco para a tromboembolia venosa (TEV), e aproximadamente 40% têm três ou mais. Embora a TEV seja geralmente associada a trauma e cirurgia, os pacientes clínicos são os mais afetados, com 50-70% dos eventos de TEP sintomática e 70% dos casos de TEP fatal, ou seja, seguida de morte. Estudos mostram que o uso de medicamento para profilaxia da TVP é mais utilizado em pacientes clínicos, e subutilizado em pacientes cirúrgicos, provavelmente pela preocupação dos profissionais quanto ao risco de hemorragias. (Carneiro et al, 2010). Avaliação laboratorial A avaliação laboratorial deve ser realizada em tempo hábil em casos de suspeita de embolia para que o médico possa confirmar o diagnóstico e iniciar o tratamento imediatamente. Salienta-se a importância da história clínica e atenção aos fatores de risco do paciente para embolia, na ausência desses fatores de risco aumentam as dificuldades de diagnóstico e de suspeita clínica. A confirmação do quadro de tromboembolismo pode necessitar de realização de exames hematológicos, cardiológicos como o eletrocardiograma e o ecocardiograma e de recurso de imagem do tórax como tomografia e ressonância magnética. Em alguns casos, é exigido um método mais invasivo e menos usado na prática, a arteriografia dos pulmões que é considerado o método de maior precisão para esse tipo de diagnóstico (Wallach, 2011). Nos exames hematológicos, quando colocado em tubo de ensaio, o sangue coagula em 4-8 min. Se for adicionado um agente quelante, citrato ou EDTA, a coagulação é evitada (Majerus, 2003). A adição de vários agentes ao plasma sanguíneo recalcificado fornece importante informação sobre o mecanismo de coagulação (Bozzini, 2004). Um hemograma completo é auxiliar no diagnóstico, pois pode apontar uma infecção ou uma anemia severa, que são fatores desencadeantes de taquicardia ou taquipneia, sintomas do paciente com tromboembolia. O hemograma completo consiste em uma avaliação sanguínea que fornece informações diagnósticas úteis sobre o sistema hematológico e outros sistemas orgânicos, prognósticos, resposta ao tratamento e recuperação. Além da

17 avaliação dos demais componentes do sangue, é realizada a contagem das plaquetas, necessárias para coagulação e controle do sangramento e determinação do volume plaquetário médio (VPM) que é o índice de produção das plaquetas (Fischbach, 2009). Para auxiliar no diagnóstico da coagulação intravascular disseminada (CID) que pode ocasionar trombose venosa após cirurgia em pacientes que se submeterão a procedimentos cirúrgicos, podem-se realizar antecipadamente os testes dos produtos de degradação do fibrinogênio (Wallasch, 2011). refere-se: Segundo Wallasch (2011) a Coagulação Intravascular Disseminada...coagulação causada pela ativação sistêmica maciça excessiva mostrando trombos de fibrina disseminados na microcirculação com rápida depleção simultânea de plaquetas e das proteínas da coagulação (causando sangramento) e ativação de trombina, levando a trombose dos vasos pequenos e médio. O kit do teste rápido de aglutinação com látex detecta valores aumentados (10 UG/ml) de produtos de degradação do fibrinogênio no soro e compara os resultados com o método de inibição de hemaglutinação (HAI). O exame denominado Tempo de Protrombina (TP), fornece indicação sobre a quantidade total de protrombina presente no sangue (Guyton & Hall, 2002). Este teste é usado para identificar as anormalidades dos fatores envolvidos no sistema extrínseco, a saber, protrombina e fatores V, VII e X. Os testes de rotina laboratoriais, que determinam as concentrações de fibrinogênio no plasma, envolvem a adição de trombina ao plasma para medição da velocidade com que a fibrina é formada (Swenson, 1996). O tempo de coagulação é reduzido após recalcificação, onde, é possível determinar o TP com acréscimo de tromboplastina (um extrato salino que contém fator tecidual e fosfolipídios) (Majerus, 2003). O melhor teste de rastreamento isolado para alterações da coagulação é o TTPa que tria os fatores de coagulação que contribuem para formação da trombina. Está anormal em até 90% dos pacientes com alterações da coagulação quando realizado adequadamente. Esse teste não é recomendado para triagem pré-operatória de paciente assintomático, a menos que o paciente tenha indicação clínica específica como, por exemplo, sangramento ativo, alterações hemorrágicas conhecidas ou suspeitas incluindo uso de anticoagulante, hepatopatia, má absorção, desnutrição, outras condições

18 associadas à coagulopatias adquiridas, nas quais o procedimento pode interferir com a coagulação normal (Wallach, 2011). O TTPa é o teste mais comumente empregado para verificação do mecanismo intrínseco da coagulação (Swenson, 1996). Após adição de cálcio, fosfolipídios de carga negativa e de uma substância particulada, como caulim (silicato de alumínio), ocorre a ativação dos fatores XII e XI por essas substâncias, sendo possível determinar o TTPa. Esse teste é utilizado para o diagnóstico de anomalias dos fatores de coagulação XII, XI, IX, VIII, X, protrombina e fibrinogênio (Majerus, 2003). Para o diagnóstico de TVP poderia ser considerado o método ideal, o uso de uma amostra de sangue periférico. Inúmeras proteínas, como produto de degradação da fibrina, complexos trombina-antitrombina e inibidores da ativação do plasminogênio, estão em concentração aumentada no sangue de pacientes com TVP. No entanto, os testes sanguíneos para detecção dessas substâncias são de difícil execução, o que impede seu uso na rotina. Além disso, possuem sensibilidade e especificidade limitadas para o diagnóstico de TVP. Dentre esses exames, devemos destacar o D-Dímero (DD), que tem se mostrado útil no diagnóstico da TVP (Rollo et al, 2005). O exame de D-Dímero é um método adicional, de laboratório, pois o mesmo é um produto do processo de coagulação, que se eleva abruptamente no sangue de pacientes com tromboses oriundas de qualquer natureza (Moreira et al, 2012). Durante a formação de um trombo, ocorre a degradação dos polímeros da fibrina pela plasmina e passam a dar origem a produtos de degradação de pesos moleculares diferentes. O menor e melhor caracterizado destes produtos é o DD, sendo este constituído por duas subunidades idênticas derivadas de duas moléculas de fibrina (Moresco et al, 2005). Os ensaios de diagnósticos do DD foram baseados no desenvolvimento de anticorpos monoclonais capazes de diferenciar os produtos da degradação da fibrina e o fibrinogênio. Na formação do DD, a trombina converte o fibrinogênio em fibrina solúvel. Em seguida, o fator XIII ativado (pela trombina) em presença de cálcio forma o polímero de fibrina com ligações cruzadas. A clivagem do fibrinogênio pela plasmina ou a fibrina solúvel gera produtos de degradação fragmentos X, Y, D e E. A clivagem da fibrina com ligações cruzadas pela plasmina forma outros produtos de degradação: oligômeros X e

19 DD. Desse modo, embora os produtos de degradação do fibrinogênio possam estar aumentados em presença de trombos, o DD é específico para fibrinólise (Rutherford, 2007). Embora baixos níveis de DD possam ser detectados na circulação de indivíduos saudáveis, seus níveis aumentam significativamente nos pacientes com TVP, EP, CID, infarto do miocárdio, câncer, complicações da gravidez, entre outros. O DD é reconhecido atualmente como o mais específico marcador para trombose e fibrinólise fisiológica. Apresenta uma alta sensibilidade para o diagnóstico de TVP e EP, mas não é específico para estes distúrbios. A sua principal aplicação clínica diz respeito à possibilidade de exclusão diagnóstica de eventos tromboembólicos quando os seus resultados são normais, ou seja, inferiores a 500 mg/ml (Moresco et al, 2005). A sensibilidade do DD para a detecção de trombos agudos é de cerca de 95%, já na especificidade é baixa, na faixa dos 50%. Por esse motivo, o DD é extremamente útil na exclusão do diagnóstico de TVP em pacientes com baixa ou média probabilidade clínica de ter a doença. O DD é o único exame laboratorial usado de rotina na investigação de TVP (Moreira et al, 2012). Este teste apresenta alta sensibilidade e baixa especificidade por isso apresenta um alto valor preditivo negativo. Devido a sua baixa especificidade a dosagem do DD é um teste complementar e pode ser associado à avaliação clínica para selecionar que pacientes necessitarão de estudo com outros métodos complementares (Melo et al, 2006). Cuidados na hora da coleta Deve-se coletar o sangue por punção venosa evitando-se o garroteamento prolongado e hemólise. Não deve ocorrer punção traumática, para tanto a agulha deve penetrar uma única vez na veia e o sangue deve fluir sem que seja aplicada demasiada força ao embolo da seringa e após remover a agulha deve-se utilizar o sangue central da seringa deixando o das extremidades para outros testes solicitados (Labtest, 2014). A seringa utilizada deve ser de plástico bem como o tubo no qual vai ser centrifugada a amostra pois se forem de material não siliconizado podem ativar os fatores de coagulação e reduzir falsamente o TTPa (Labtest, 2014).

20 Se for utilizado o método de coleta a vácuo deve-se usar tubo de plástico ou vidro siliconizado, tubo com tampa azul, contendo citrato e no caso de coleta múltipla deve-se primeiro usar tubo sem anticoagulante, então coletar no tubo apropriado para testes da coagulação, de tampa azul com citrato e após no tubo com EDTA (Labtest, 2014). RESULTADOS O presente estudo embasado na literatura disponível sobre a TVP e a EP buscou os principais aspectos marcantes e de emergência avaliativa e diagnóstica dessas patologias. Reuniu os conceitos predisponentes e a detecção prévia dos fatores envolvidos para melhor associação durante a identificação, diagnóstico médico e laboratorial e tratamento. Através do estudo da bibliografia disponível sobre o assunto, foram reunidos dados já anteriormente estudados e evidenciados e constatou-se que a TVP e a EP podem ser letais ou incapacitantes. Os fatores predisponentes dessas patologias são de número significativo e devem ser tratados como fatores de risco das mesmas, enfatizando-se a importância de se fazer avaliação laboratorial como fator de profilaxia e de diagnóstico em tempo hábil, possibilitando assim detectar corretamente o tipo de acidente vascular propriamente dito para que seja aplicada a terapia adequada. CONCLUSÃO Este estudo buscou encontrar na literatura meios que auxiliassem a evitar complicações cirúrgicas como a TVP e a EP, reduzindo assim as mortes relacionadas às mesmas. A pesquisa contribuiu com informações preventivas ao paciente pré-operatório e propenso a desenvolver alguma dessas alterações sanguíneas. AGRADECIMENTOS: a Instituição de Ensino Superior URI Campus Santiago. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BANKS W.J. Histologia Veterinária Aplicada, 2 ed. São Paulo: Editora Manole,1991.

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