PREVENÇÃO DA TROMBOEMBOLIA VENOSA EM PACIENTES INTERNADOS: UMA REVISÃO INTEGRATIVA

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1 0 UNIJUÍ UNIVERSIDADE REGIONAL DO NOROESTE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL DCVida DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS DA VIDA CURSO DE ENFERMAGEM PREVENÇÃO DA TROMBOEMBOLIA VENOSA EM PACIENTES INTERNADOS: UMA REVISÃO INTEGRATIVA MATIAS TROMBETTA Ijuí RS 2011

2 1 MATIAS TROMBETTA PREVENÇÃO DA TROMBOEMBOLIA VENOSA EM PACIENTES INTERNADOS: UMA REVISÃO INTEGRATIVA Trabalho de Conclusão de Curso de Enfermagem do Departamento de Ciências da Vida da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul UNIJUÍ, apresentado como requisito parcial para aquisição do título de enfermeiro. Orientadora: Arlete Regina Roman Ijuí RS 2011

3 2 SUMÁRIO 1 RESUMO ABSTRACT INTRODUÇÃO METODOLOGIA DESCRIÇÃO E ANÁLISE DOS RESULTADOS CONSIDERAÇÕES FINAIS BIBLIOGRAFIA... 14

4 3 PREVENÇÃO DA TROMBOEMBOLIA VENOSA EM PACIENTES INTERNADOS: UMA REVISÃO INTEGRATIVA 1 1 RESUMO PREVENTION OF VENOUS THROMBOEMBOLISM IN PATIENTS: AN INTEGRATIVE REVIEW Matias Trombetta 2 Arlete Regina Roman 3 O objetivo desse estudo é analisar nos últimos anos como está ocorrendo à profilaxia para pacientes em risco de desenvolver Trombose Venosa Profunda (TVP) e consequente Embolia Pulmonar (EP), tendo como método de pesquisa a revisão integrativa que tem por finalidade a reunião e sintetização de resultados já pesquisados e evidenciados sobre um determinado tema ou questão. A base de pesquisa de dados foi através do portal LILACS, com total de nove artigos analisados de forma integra e objetiva. Contudo, conclui-se que a profilaxia está sendo pouco utilizada e estimulada pelos profissionais, observado como um descaso com o paciente, deixando-o vulnerável a ocorrência de trombo e consequente embolia pulmonar que é a forma mais grave da doença. 2 ABSTRACT The objective of this study is analyze, in recent years, the occurrence of Trobose prophylaxis for deep vein (DVT) and subsequent pulmonary embolism (PE), with the research method to integrative review which aims to gather and synthesize the results already researched and evidence on a particular topic or subject, based on survey data obtained from LILACS portal. With a total of nine articles analyzed in a fair and objective, concluding that prophylaxis is not widely used and encouraged by the professionals, observed as a neglect of leaving the patient vulnerable. 3 INTRODUÇÃO Em relação às doenças que ocorrem no organismo humano, as que envolvem o sistema cardiovascular se destacam pela alta incidência em escalas ascendentes nas últimas décadas, evidenciado pela alta taxa de mortalidade e morbidade em todo o mundo, relacionada principalmente há maus hábitos de vida, sedentarismo, alimentação, estresse entre outros. 1 Trabalho de Conclusão de curso de graduação em Enfermagem do departamento de Ciências da Vida da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul (UNIJUI) apresentado em forma de artigo 2 Acadêmico do 9 semestre do Curso de Graduação em Enfermagem da UNIJUI 3 Enfermeira, Docente do curso de Enfermagem da UNIJUI. Orientadora do Trabalho de Conclusão de Curso

5 4 A tromboembolia ou tromboembolismo, como o nome sugere, é uma doença do sistema circulatório, juntamente com o sistema de coagulação do sangue. Trombo, portanto, é todo e qualquer coagulo sanguíneo que se forma dentro de algum lugar do sistema circulatório, e embolia o desprendimento desse trombo na corrente sanguínea e consequente oclusão parcial ou total de uma veia ou artéria, geralmente de menor calibre, arteríolas, capilares, ou vênulas, do que o seu ponto de origem. O local onde a maioria dos êmbolos se formam são as que dizem respeito às veias mais profundas, principalmente dos membros inferiores, designando assim o nome de Trombose Venosa Profunda (TVP). A formação de trombo venoso tem como causa básica três fatores, trauma, estase e policitemia. Para ocorrer o trombo, geralmente a veia deve sofrer um trauma, que pode ser devido a uma lesão por cateteres ou diretamente no tecido interno do vaso pela própria medicação administrada equivocadamente (diluição e tempo de administração inadequado) ou por infecções. A estase venosa que também pode ocorrer na síndrome pós-trombótica, fase tardia da obstrução sanguínea pelo trombo, é recorrente em pessoas acamadas em casos de cirurgias de longa duração, na permanência da posição sentada por várias horas consecutivas, principalmente em viagens de carro ou avião. Também trombocitopenia é um fator que coloca o paciente em risco eminente de trombo, situações que se agrava quando estão associados entre si vários desses fatores e, nesses casos, o risco da formação de um trombo ou uma nova incidência trombótica é maior. Foi Virchow, em 1856 que introduziu o termo trombo e Hess (2002) ao se referir a isso reafirma que: a fisiopatologia da trombose venosa envolve a ruptura do endotélio, deposição de plaquetas e formação de um plug hemostático. Em 1856, Virchow introduziu o termo trombose e os três mecanismos potenciais responsáveis por esse quadro (Tríade de Virchow): 1 Estase, 2 Lesão endotelial, 3 Hipercoagulabilidade (HESS,2002, p. 313). A formação de um trombo pode ocorrer pela diminuição do fluxo sanguíneo, ou pelo aumento da hemoconcentração devido à desidratação ou hemorragias, pacientes restritos muitos dias ao leito, ou devido a paralisias como tetraplegia ou paraplegia, dentre outras. A predisposição genética, o desenvolvimento de

6 5 varicosas, a obesidade, o diabetes, as cardiopatias, os distúrbios de coagulação ou indivíduos com antecedência tromboembólica e idade avançada, geralmente a cima dos 40 anos (aumentando gradativamente), são fatores que aumentam a probabilidade de ocorrências de trombos, sejam isoladamente ou em conjunto com as demais trombofilias. A trombofilia, segundo Zago, Falcão e Pasquini, (2001), refere-se a predisposição aumentada para ocorrência de fenômenos tromboembólicos, tanto venoso como arterial. São descritos pelos autores, como fatores de risco a gravidez e puerpério, hemoglobinúria paroxística noturna, doenças mieloproliferativas, síndrome nefrótica, hiperviscosidade, medicamentos, neoplasias, imobilização prolongada, uso de anticoncepcional oral, trauma e operações. A formação do trombo pode também ocorrer logo após a uma válvula da veia, facilitado pela má funcionalidade dessas válvulas, juntamente com os fatores descritos, que contribuem para redução do fluxo sanguíneo, direta ou indiretamente. DAVIES (2002) define válvulas venosas, da seguinte forma: são finas válvulas bicúspides, assemelhando-se a dois bolsos, dos lados opostos do lúmen, de até mesmo as mais diminutas veias das pernas [...] ocorrem com maior frequência (espaçadas por cerca de 1cm) em direção a periferia não existindo nas veias abdominais (DAVIES, 2002, p. 596). O seu funcionamento contribui para o retorno venoso, juntamente com outros fatores, como a sucção exercida pelo coração, compressão dos músculos sob as veias, principalmente quando em movimento, pela compressão das veias abdominais durante o ciclo da respiração, além da pressão circulatória média e tônus venomotor. Segundo a Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, (2005), o Tromboembolismo venoso (TEV) representa um espectro de doenças que inclui trombose venosa profunda, trombose associada a cateteres venosos centrais e, a complicação mais grave, tromboembolismo pulmonar (TEP). As manifestações clínicas da TVP podem ser dor no local, sensação de peso e edema no membro afetado, calor, rubor e cãibras nas panturrilhas, trajeto venoso superficial visível, dor à palpação muscular. Geralmente ocorrem nos membros inferiores, que por vez, podem ser assintomáticos, passando despercebido pelo paciente tanto quanto pelo cuidador.

7 6 Um problema de saúde pública nos dias atuais segundo Carter 1996, apud Zago, Falcão e Pasquini, (2001) é a morbimortalidade da TVP além de suas complicações, em pesquisa realizada pelo mesmo, dados estatísticos apontaram que nos Estados Unidos, estimou-se uma mortalidade anual de Embolia Pulmonar (EP) de pessoas ocorrendo e internações por TVP e EP. Ainda, para White 2003 apud Pereira et al 2008 afirma que nos países ocidentais é estimado uma incidência de 48 casos de TVP de 23 de EP a cada habitantes por ano. Na realidade brasileira apontada por Castro (1997) apud Zago, Falcão e Pasquini, (2001), através de dados de internação do SUS, estimou hospitalizações por ano e mortes/ano. A presente revisão integrativa tem por objetivo analisar como esta ocorrendo a profilaxia para TVP e EP, nos últimos anos. Pela evidência dos fatos trazidos em literatura, a tromboembolia e a consequente embolia pulmonar é de elevada incidência, levando em conta que esta é uma doença prevenível. 4 METODOLOGIA Esta pesquisa teve como opção metodológica a revisão integrativa de literatura, que segundo Mendes, Silveira e Galvão (2008), é um método de pesquisa que tem por finalidade a reunião e sintetização de resultados já pesquisados e evidenciados sobre um determinado tema ou questão, de maneira ordenada e sistematizada de forma a contribuir para um melhor embasamento e consequente aprofundamento do conhecimento em relação ao tema. O tema tratado é a profilaxia da tromboembolia, utilizando os descritores Tromboembolia e Profilaxia, cuja busca bibliográfica foi realizada na base de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde). A análise dos dados deu-se a partir da análise de conteúdo do tipo temática, que conta com três etapas: pré-análise; exploração do material e interpretação dos resultados (MINAYO, 2010). A seleção das produções obedeceu aos seguintes critérios de inclusão: - artigos publicados em língua portuguesa relacionado com os descritores; - quanto ao período de publicação, foram selecionados aqueles publicados entre os anos 2008 a 2011 a fim de encontrar dados que possam

8 7 esclarecer o que esta ocorrendo na profilaxia da tromboembolia nos últimos anos; - quanto ao tema, foram consideradas as publicações que apresentaram definição de termos e formas de conduta para a profilaxia da tromboembolia; - apresentar-se na integra e completas. A seleção inicial resultou em 62 artigos, dos quais 07 foram excluídos por não estarem no idioma estipulado, 31 por não estarem dentro do período de tempo estipulado ( ), dois por não estarem completos e 13 não tendo relevância para a pesquisa, pois não apresentavam dados concretos quanto e somente sobre tromboembolia venosa, desse modo descartados após leitura prévia. Resultando no total nove artigos, os quais compunham a análise. A pesquisa foi feita através da internet pela Rede de Alcance Mundial (W.W.W.), no do endereço relacionado ao LILACS, onde foram inseridos os descritores, coletado primeiros dados, descartados artigos que não se adequavam aos critérios estabelecidos, lido os resumos de cada um, e selecionado conforme critérios de inclusão, copiado os artigos na integra e impresso para exaustiva leitura. Foi elaborada uma tabela com título, autor, ano de publicação e os principais resultados encontrado por eles, a qual está em anexo. Para a caracterização das produções científicas, construiu-se uma tabela que expressa as variáveis como título, autor, ano de publicação, local do estudo e principais resultados, apresentada a seguir. Os quais foram denominados em A1-A2- A3-A4-A5-A6-A7-A8-A9, para uma melhor interpretação e serão identificados ao longo do texto da analise dessa forma. Tabela 1 Identificação segundo título, autor, ano de publicação, local do estudo e principais resultados Título Autor Ano Local do Resultados A1- Impacto de um programa para profilaxia de tromboembolismo venoso em pacientes clínicos em quatro hospitais de salvador. ROCHA, A. T. C. et al, estudo 2010 Realizado em quatro hospitais de Salvador, Bahia Foram avaliados 219 pacientes clínicos antes e 292 depois do programa Taxa: daqueles com pelo menos um fator de risco para TEV e daqueles com contra indicação (CI) para heparina foram semelhantes nos dois grupos: 95% vs. 98% (p=0,13) e 42% vs. 34% (p=0,08), respectivamente. Nos dois estudos, 75% vs. 82% (p=0,06) eram candidates para profilaxia, e 44% vs. 55% (p =0,02) eram candidatos sem qualquer CI para heparina. Após o programa, utilizou-se mais profilaxia mecânica, 0,9% vs. 4,5% (p=0,03) e menos profilaxia farmacológica, 55,3% vs. 47,9% (p=0,04), embora tenha havido um aumento significativo na utilização das doses corretas das heparinas, 53% vs. 75% (p<0,001).

9 8 Título Autor Ano Local do estudo DIOGO FILHO, A. et al., A2- Estudo de vigilância epidemiológica da profilaxia do tromboembolismo venoso em especialidades cirúrgicas de um hospital universitário de nível terciário. A3- Efeito da implementação de diretriz para profilaxia de Tromboembolismo Venoso em pacientes cirúrgicos. A4- Profilaxia para tromboembolia venosa em um hospital geral. A5- Avaliação da profilaxia do tromboembolismo venoso em hospital de grande porte. A6- Fatores de risco e profilaxia para tromboembolismo venoso em hospitais da cidade de Manaus. MAFFEI, F. H. A. et al., FUZINATTO, F. et al. CARNEIRO, J. L. A.et al ANDRADE, E. O. et al 2009 Trabalho realizado no Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Uberlândia, MG 2009 Trabalho realizado no Hospital Sirio- Libânes, São Paulo,SP 2011 Trabalho realizado no Hospital Nossa Senhora da Conceição, Porto Alegre (RS) Brasil Trabalho realizado no Centro Integrado de Atenção à Saúde CIAS Vitória ES Brasil Trabalho realizado na Escola Superior de Saúde, Universidade do Estado do Amazonas, Manaus (AM) Brasil. Resultados Avaliados 357 pacientes, 24 (6,7%) classificados como de baixo risco para tromboembolismo venoso, 128 (35,9%) de risco moderado, e a maioria, 205 (57,4%) de alto risco. Do total de pacientes, 184 (51,5%) receberam heparina profilática. A heparina foi utilizada em 73,3% dos pacientes da cirurgia geral, em 16,7% da ginecologia, em 50,0% da neurologia, em 32,5% da ortopedia e traumatologia, em 37,3% da urologia e em 97,7% da clínica de angiologia e cirurgia vascular. Das clínicas avaliadas, apenas 38,3% dos pacientes de risco moderado e 64,4% dos de alto risco receberam heparina profilática. Esta foi utilizada de forma adequada em 77,6% dos pacientes de risco moderado e em 63,6% dos de alto risco. Trombocitopenia, sangramento menor e maior, foram identificados em 3 (1,6%), 12 (6,5%) e 2 (1,1%) pacientes que receberam heparina, respectivamente. Foram diagnosticados clinicamente seis (1,7%) episódios de tromboembolismo venoso. Não houve diferença entre os dois grupos, AID e DID, quanto aos dados demográficos e ao tempo de profilaxia (5,6 x 6,6 dias). A frequência de profilaxia AID x DID antes da cirurgia foi: profilaxia farmacológica (PF), 6% x 9%; meias de compressão graduada (MCG), 4% x 3%; compressão pneumática intermitente (CPI), 2% x 3%. Após cirurgia: PF 53% x 53%; MCG, 23% x 40% (P<0,05);CPI, 26% x 32%. No total, AP, foi prescrita profilaxia para 60,5% dos pacientes AID e para 66,5% DID, mas a profilaxia foi considerada adequada em 34% dos pacientes AID e em 32% DID. Foram incluídos 262 pacientes com média de idade de 59,1 ± 16,6 anos. Os fatores de risco mais comuns foram imobilização (70,6%), infecção (44,3%), câncer (27,5%), obesidade (23,3%) e cirurgia maior (14,1%). Na avaliação do nível de risco para TEV, 143 (54,6%) e 117 pacientes (44,7%), respectivamente, foram classificados como de risco alto e moderado. No geral, 46,2% dos pacientes tiveram profilaxia adequada, assim como 25% dos pacientes com três ou mais fatores de risco e 18% dos pacientes com câncer, e houve diferenças estatisticamente significativas entre esses grupos quando comparados àqueles com menos de três fatores de risco e sem câncer (p < 0,001 para ambos). Em 47% dos pacientes a tromboprofilaxia foi inadequada, sendo a não prescrição da medicação indicada o principal motivo (33%). Não houve diferença estatisticamente significante quando comparadas as taxas de inadequação da tromboprofilaxia entre pacientes clínicos e cirúrgicos, ou, entre pacientes internados em enfermaria e UTI. O número de fatores de risco para TEV foi inversamente proporcional à taxa de inadequação (p<0,05), assim como a faixa etária do paciente e a duração da internação (p<0,05). Foram estudados pacientes num total de internações, sendo 515 (49,7%) homens e 521 (50,3%) mulheres. Um total de 23 de fatores de risco para TEV foram identificados (número total de eventos, 2.319). O risco estratificado para TEV foi de 50,6%, 18,6% e 30,8% das internações para risco alto, moderado e baixo, respectivamente. Em 73,3% das internações, não foram adotadas medidas profiláticas não-medicamentosas durante o período do estudo, e em 74% das internações que apresentavam risco moderado ou alto, não foram adotadas quaisquer medidas terapêuticas medicamentosas.

10 9 Título Autor Ano Local do estudo MACHADO, N. L. B. et al A7- Frequência da profilaxia mecânica para Trombose Venosa Profunda em pacientes internados em uma unidade de Emergência de Maceió. A8- Profilaxia da trombose venosa profunda: aplicação prática e conhecimento teórico em um hospital geral. A9- Eficácia da compressão pneumática intermitente (CPI) Nos membros inferiores sobre o fluxo sanguíneo das veias femorais comuns. PEREIRA, C. A. et al FIGUEIREDO, M. et al 2008 Trabalho realizado na Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas (UNCISAL), Maceió, AL 2008 O trabalho foi desenvolvido no Hospital Geral de Roraima, com o qual a Universidade Federal de Roraima possui convênio para o ensino médico Trabalho realizado na cidade de Uberlândia, MG. Resultados Foram analisados 282 pacientes, sendo 181 (64%) homens e 101 (36%) mulheres, com idade média de 54,1 anos. Quanto ao risco, 210 (74,5%) foram classificados como alto risco, 56 (19,8%) como moderado risco e 16 (5,7%) como baixo risco. Do total de pacientes, 234 (83%) não receberam profilaxia e 48 (17%) receberam. Não houve diferença estatística entre os dados obtidos na pesquisa e os encontrados na literatura (p = 0,065). Dos 850 pacientes estudados, 557 (66,66%) eram clínicos e 293 (33,34%) cirúrgicos. Do total, 353 pacientes (41,56%) foram classificados como baixo risco, 411 (48,32%) como médio risco e 86 (10,12%) como alto risco para desenvolver trombose venosa profunda. Dos 497 pacientes que necessitavam receber profilaxia medicamentosa para trombose venosa profunda, apenas 120 (24%) a receberam; destes, 102 (85%) a receberam de forma correta. Dos que não necessitavam de profilaxia, nenhum a recebeu. Os clínicos prescreveram mais e de forma mais correta a profilaxia em relação aos cirurgiões, apesar de estes terem demonstrado possuir um melhor conhecimento teórico do tema. No geral, o conhecimento teórico sobre trombose venosa profunda foi insuficiente. A utilização de CPI nos membros inferiores, esquerdo e direito, promoveu elevações percentuais relativas no fluxo venoso femoral de 37,6 e 70,8% (pés), 143,9 e 164,7% (pernas) e 132,6 e 128,9% (coxas), respectivamente. As variações foram estatisticamente significantes para as aplicações nas pernas e coxas. 5 DESCRIÇÃO E ANÁLISE DOS RESULTADOS Os artigos analisados, seis tiveram sua publicação entre e três entre , totalizando 09 textos, apresentando como temática central a profilaxia para tromboembolia, que por essa revisão será abordada principalmente no que diz respeito á pacientes internados em hospitais. Os principais autores são em maioria médicos. A embolia pulmonar segundo Smeltzer, Bare (2005) se refere à obstrução de uma artéria pulmonar, por um trombo originário de algum lugar do sistema venoso, ou do lado direito do coração. Origina-se principalmente das veias profundas dos membros inferiores. Há estimativas que mais de meio milhão de pessoas no mundo desenvolvam a EP a cada ano resultando em mais de mortes. Diz ainda que é um distúrbio comum e com frequência, que pode estar associado a fatores de riscos. Podendo ocorrer em uma pessoa aparentemente saudável. Entende-se que a Trombose Venosa Profunda e a Embolia Pulmonar como doença que atinge milhares de pessoas a cada ano, mas que pode ser evitada

11 10 tomando-se algumas precauções, ou profilaxias. Sendo, de modo geral as terapias anticoagulantes, usadas principalmente no pré e pós-operatório, em baixas doses, como a Heparina de Baixo Peso Molecular (HBPM) ou Heparina Não Fracionada (HNF), denominada de terapia farmacológica, essas mais utilizadas e citada na literatura, pois são determinantes para a profilaxia desde que não haja contra indicação. A prevenção também pode e deve ser feita através da terapia mecânica, como na Compressão Pneumática Intermitente (CPI), meia elástica de compressão graduada, além dos cuidados gerais, como deambulação precoce, movimentação ativa e passiva no leito, faixas compressivas ou botas elásticas, esses aparecem em segundo plano na literatura e nos estudos, pelo fato de serem de menor eficiência, mas evidenciados positivamente pela sua eficácia e colaboração efetiva em conjunto ou não á profilaxia medicamentosa. Em estudo realizado por Figueiredo et al (A9), confirmam e concluem que o uso de CPI, efetiva a circulação venosa nos membros inferiores, contribuindo para a eficiência do fluxo venoso, principalmente quando aplicados na perna ou na coxa. Em estudos direcionados a adequada profilaxia do TEV, Diogo Filho et al 2009 (A2), e Fuzinatto et al 2011 (A4) recomendam movimentação ativa e passiva, deambulação precoce, em fim cuidados básicos, para pacientes de baixo risco para desenvolvimento de trombose, para pacientes de risco moderado é indicado uso de heparina subcutânea em baixa dose (5000 UI a cada 12 horas), ou HBPM subcutânea uma vez ao dia (enoxaparina 20 mg), combinado ou não com profilaxia mecânica e uso de HNF em baixa dose (5000 UI a cada 8 horas) ou HBPM subcutânea uma vez ao dia (dose de enoxoparina (40 mg) para pacientes em alto risco para desenvolver a doença. Na ficha a seguir, (pg. 12) é apresentado um protocolo para profilaxia, elaborada por Caiafa (2001), apud Diogo Filho et a 2009 (A2), sendo possível através dela a classificação de risco para TVP.

12 11 Ficha de protocolo de profilaxia da trombose venosa profunda Fatores de risco 1. ( ) Anestesia geral 19. ( ) Insuficiência cardíaca congestiva* 2. ( ) Anticoncepcional oral 20. ( ) Internação em centro de terapia intensiva 3. ( ) Acidente vascular cerebral isquêmico** 21. ( ) Obesidade 4. ( ) Câncer* 22. ( ) Paralisia de membro inferior* 5. ( ) Cateter venoso central de longa permanência 23. ( ) Passado de TVP/EP** 6. ( ) Cirurgia prolongada 24. ( ) Pré-eclâmpsia 7. ( ) Doença autoimune 25. ( ) Prostatectomia transvesical** 8. ( ) DPOC* 26. ( ) Puerpério 9. ( ) Eclâmpsia 27. ( ) Quimioterapia 10. ( ) Grandes cirurgias ortopédicas de quadril e/ou joelho** 28. ( ) Restrição prolongada ao leito 11. ( ) Grandes cirurgias para câncer** 29. ( ) Retocolite ulcerativa 12. ( ) Grande queimado 30. ( ) Síndrome nefrótica 13. ( ) Idade maior que 40 anos 31. ( ) Terapia de reposição hormonal 14. ( ) Idade maior que 60 anos* 32. ( ) Trauma 15. ( ) Ileíte regional 33. ( ) Trauma grave* 16. ( ) Imobilização de membros 34. ( ) Traumatismos raquimedulares** 17. ( ) Infarto agudo do miocárdio 35. ( ) Trombofilia** 18. ( ) Infecção grave 36. ( ) Varizes calibrosas Categoria de risco 1. ( ) Baixo (0 a 1 ponto) 2. ( ) Moderado (2 a 4 pontos) 3. ( ) Alto (5 ou mais pontos) Cada item = 1 ponto; com * = 2 pontos; com ** = considerar de alto risco Profilaxia utilizada Complicações pela profilaxia Complicações tromboembólicas 1. ( ) Sem complicação 2. ( ) Sangramento menor 3. ( ) Sangramento maior 4. ( ) Trombocitopenia 1. ( ) Sem TVP/EP diagnosticada 2. ( ) TVP 3. ( ) TVP/EP 4. ( ) EP Disponível em Diogo Filho et al (A2), Adaptado de Caiafa E Bastos (2001). Fuzinatto et al 2011 (A4), destacam que a maioria dos pacientes hospitalizados apresentam no mínimo um fator de risco para TEV, e aproximadamente 40% têm três ou mais. Embora a TEV seja frequentemente associada a trauma e cirurgia, a maioria dos casos ocorre em pacientes clínicos, com 50-70% dos eventos de TEP sintomática e 70% dos casos de TEP fatal. Estudo mostra que o uso de medicamento para profilaxia é mais utilizado em pacientes clínicos, e subutilizada em pacientes cirúrgicos, Carneiro et al 2010 (A5), provavelmente pela preocupação dos profissionais quanto ao risco de hemorragias. É observado um risco elevado para TEV em pacientes oncológicos submetidos a procedimentos cirúrgicos, diz Fuzinatto et al 2011(A4), que é duplicado para a TVP e triplicado para a TEP, isso comparado a outros pacientes não

13 12 portadores de câncer. Ainda o mesmo estudo, diz que, dependendo do tipo de cirurgia o risco pode ser maior ou menor, em procedimentos ambulatoriais ou com cirurgias pouco invasivas o risco para eventos tromboembólicos é baixo, e mais elevados em grandes cirurgias, ou cirurgias mais invasivas. Identificou-se que a profilaxia do TEV, nos estudos de Rocha et all 2010 (A1), de Pereira et al 2008 (A8), de Fuzinatto et al 2009 (A4), e de Andrade et al (A6) é subutilizada nos hospitais brasileiros em pacientes com indicação para recebê-la, sendo que praticamente a totalidade dos pacientes analisados por eles nos respectivos hospitais estavam em risco para TEV e que menos da metade dos pacientes analisados recebeu profilaxia adequada. Desse modo, medidas profiláticas adequadas não foram utilizadas mesmo em pacientes com fatores de risco potenciais para desenvolverem TEV e suas complicações. As altas hospitalares estão cada vez mais precoces diz Carneiro et al 2010 (A5), devido a preocupação com custos de internação, resultando em muitos casos de TEV em domicilio, evidenciando-se um controle insatisfatório da profilaxia. Foi evidenciado que a aderência de implantação de diretrizes para utilização de profilaxia em TEV em um hospital de grande porte foi extremamente baixa, segundo Maffei et al 2009 (A3); os meios de prevenção foram utilizados praticamente da mesma forma anterior ao protocolo, parecendo existir uma certa resistência por parte dos médicos em adotar as medidas protocoladas, sentindo interferência em sua conduta pessoal para com o paciente, perante principalmente a classificação realizada por outros membros da equipe de saúde. Ainda os mesmos autores afirmam que a implantação de auditoria com diretrizes e feedback aos médicos e demais equipe de enfermagem, poderia ser uma forma de obter resultados satisfatório quanto a adequada profilaxia da TVP. Os resultados obtidos por Carneiro et al 2010 (A5), Fuzinatto et al 2009 (A4) e Pereira et al 2008 (A8) apontam para níveis alarmantes de inadequação da trombo profilaxia, atribuindo necessidade de programas de educação continuada efetiva e de fato contínua para toda a equipe assistente além de atualizações de ações educativas e fixação de protocolo junto ao prontuário do paciente, entendido através de Rocha et all 2010 (A1), que apenas aulas de educação continuada e distribuição de algoritmos passivos de profilaxia não bastam, ou são insuficientes para melhorar a utilização das medidas adequadas prevenção.

14 13 É imprescindível que a equipe multidisciplinar, segundo Machado 2008 (A7), entenda como funcionam os métodos de prevenção mecânicos, que são de suma importância no auxilio da profilaxia, juntamente com os métodos medicamentosos, visando uma melhor assistência e qualidade de vida do paciente, principalmente por pacientes para os quais os anticoagulantes são contraindicados, restando assim apenas os métodos mecânicos. 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS Com o presente estudo, revisamos o que é trombose e consequente embolia, como a mesma se manifesta e pode causar morte, principalmente em pacientes com predisposição genética, física ou hematológica que não recebem ou recebem a profilaxia inadequada. A soma dos fatores de risco principalmente pacientes oncológicos, e em grandes cirurgias, aumenta em três vezes as chances de desenvolver tromboembolia. Embora o que se observa é que a profilaxia esta sendo efetivada principalmente em pacientes clínicos, e subutilizada em pacientes cirúrgicos, o que provavelmente deve-se pelo fato de os profissionais médicos temerem episódios de hemorragias, que podem ser causadas pelos anticoagulantes. O estudo apontou para evidente descaso com os pacientes internados em hospitais, pois os profissionais muitas vezes parecem não saber o suficiente sobre as consequências, os riscos e estatísticas que demonstram a relevância da prevenção adequada. Uma abordagem mais rígida deve ser implantada para correção desses fatores, como implantação e efetiva aferência de protocolos com o uso de auditoria por exemplo, além de educação continuada efetiva e contínua, conscientizando os profissionais quanto à relevância da prevenção. Com a efetiva profilaxia, reduz-se principalmente a incidência de TEP, que pode levar a morte em poucos minutos, além de gerar menos custos ao paciente e aos serviços de saúde, do que consequentes intervenções após instalação do quadro embólico. O uso adequado das doses de fármacos a cada paciente deve ser efetivo, além da utilização dos métodos físicos como compressão pneumática e movimentação precoce, estando atento as necessidade que cada paciente

15 14 desenvolve, classificado em baixo risco, risco moderado e alto risco, dependendo dos fatores correlacionados ao desenvolvimento da doença. Fazer valer a referência e contra referência, para pacientes continuarem assistidos pela sua equipe de saúde da família, após a alta hospitalar, pois muitas ocorrências aparecem na pós-alta hospitalar já em domicilio. Enfim, se a equipe de saúde deve trabalhar em conjunto, atuando na promoção, prevenção, diagnóstico e tratamento preconizado como atenção básica, de modo eficiente e resolutivo demonstrando qualidade no atendimento, através da profilaxia adequada, desse modo poderemos reverter esses dados. 7 BIBLIOGRAFIA Artigos Analisados: A1. ROCHA, A. T. C; et al Impacto de um Programa para Profilaxia de Tromboembolismo Venoso em Pacientes Clínicos em Quatro Hospitais de Salvador. Rev. Assoc. Med. Bras A2. DIOGO-FILHO A. et al Estudo de Vigilância Epidemiológica da Profilaxia do Tromboembolismo Venoso em Especialidades Cirúrgicas de um Hospital Universitário de Nível Terciário A3. MAFFEI, F. H. de A. Efeito da Implementação de Diretriz para Profilaxia de Tromboembolismo Venoso em Pacientes Cirúrgicos. Ver. Assoc. Med. Bras A4. FUZINATTO, F; et al. Profilaxia para Tromboembolia Venosa em um Hospital Geral. Jornal Brasileiro de Pneumologia A5. CARNEIRO, J. L. DE A. et al Avaliação da Profilaxia do Tromboembolismo Venoso em Hospital de Grande Porte. Rev. Col. Bras. Cir A6. ANDRADE, E. de O. et al Fatores de Risco e Profilaxia para Tromboembolismo Venoso em Hospitais da Cidade de Manaus. Jornal Brasileiro de Pneumologia A7. MACHADO, N. L. B. et al Freqüência da Profilaxia Mecânica para Trombose Venosa Profunda em Pacientes Internados em uma Unidade de Emergência de Maceió. Jornal Vasc. Bras

16 15 A8. PEREIRA, C. A. et al Profilaxia Da Trombose Venosa Profunda: Aplicação Prática E Conhecimento Teórico Em Um Hospital Geral. Jornal Vascular Bras A9. FIGUEIREDO, M. et al Eficácia da Compressão Pneumática Intermitente (CPI) nos Membros Inferiores Sobre o Fluxo Sanguíneo das Veias Femorais Comuns. Jornal Vascular Bras Demais Bibliografias: BASTOS, Marcos de. Estratificação de risco e profilaxia de tromboembolismo venoso em pacientes hospitalizados. Faculdade de medicina da UFMG Disponível em: < >. Acesso em: 26 nov BOGLIOLO L. Patologia Geral Básica: Agressão, defesa, adaptação, doença, Rio de Janeiro RJ. Editora: Guanabara Koogan S.A., CAIAFA JS, BASTOS M. Programa de profilaxia do tromboembolismo venoso do Hospital Naval Marcílio Dias: um modelo de educação continuada. J Vasc Bras. 2002; 1: DAVIES, A; BLAKELEY, A.G.H; KIDD, C. Fisiologia Humana. Trad. Charles Alfred Esbérard. Porto Alegre: Ed. Artmed, HANNELORE, Rott, Trombose e embolismo. International Self-Monitoring Association of Oral Anticoagulated Patients (ISMAAP). Disponível em:< >. Acesso em 27 nov HESS, Michael L. Doenças Cardíacas Primeiros Cuidados. 1.ed.bras. Trad. Cláudio Flausino. Barueri SP: Ed. Manole, LÓPEZ, M. A regulação do volume sanguíneo. In. BOGLIOLO L. Patologia Geral Básica: Agressão, defesa, adaptação, doença, Rio de Janeiro RJ. Editora: Guanabara Koogan S.A. p 310, Mendes, K.D.S., Silveira, R.C.C.P., Galvão, C.M., Revisão Integrativa: Método de Pesquisa para a Incorporação de Evidências na Saúde e na Enfermagem, Disponível em : < Acesso em 12 dez MINAYO, M.C.S. O Desafio do Conhecimento; Pesquisa Qualitativa em Saúde. 12. ed. São Paulo: hucitec-brasco; 2010.

17 16 ROCHA, A. T. et al. Tromboembolismo Venoso: Profilaxia em Pacientes Clínicos Parte I. Projeto Diretrizes. Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina Disponível em: < Acesso em 27 nov Smeltzer, S.C.; Bare, B.G. Brunner & Suddarth, Tratado de Enfermagem Médico- Cirúrgica. 10. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, ZAGO, M. A; FALCÃO, R. P; PASQUINI, R. Hematologia: fundamentos e prática. São Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte: Ed. Atheneu, 2001.