INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/SOEBRÁS ALTERNATIVAS DE TRATAMENTO PARA MORDIDA ABERTA ANTERIOR

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1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/SOEBRÁS ALTERNATIVAS DE TRATAMENTO PARA MORDIDA ABERTA ANTERIOR MARINA CAROLINA PINTO DE OLIVEIRA Monografia apresentada ao programa de Especialização em Ortodontia do ICS - FUNORTE/SOEBRÁS Núcleo Alfenas, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista. ALFENAS, 2012

2 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/SOEBRÁS ALTERNATIVAS DE TRATAMENTO PARA MORDIDA ABERTA ANTERIOR MARINA CAROLINA PINTO DE OLIVEIRA Monografia apresentada ao programa dee Especialização em Ortodontia do ICS - FUNORTE/SOEBRÁS Núcleo Alfenas, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista. ORIENTADORA: Profª. Daniela Souza Lopes ALFENAS, 2012

3 MAA Mordida aberta anterior LISTA DE ABREVIATURAS

4 AGRADECIMENTOS Agradeço, primeiramente, a Deus, por tudo. Ao meu pai, Ovídio, por ser sempre presente e lembrado eterno na minha mente. À minha mãe, Neusinha, e meu padrasto Adilson, pelo amor, apoio e confiança incondicional. Aos meus irmãos, André, Érico e Rafael. Aos professores, funcionários e colegas deste curso de pós-graduação.

5 Dedico este trabalho Ao meu pai, Ovídio, por estar sempre presente em meus pensamentos. À minha mãe, Neusinha, e meu padrasto, Adilson, pelo amor e confiança.

6 RESUMO A mordida aberta anterior vem ganhando uma importância cada vez maior na ortodontia, principalmente, devido às dificuldades relacionadas ao seu tratamento e prognóstico. Sendo assim, torna-se fundamental o diagnóstico precoce e preciso desta má oclusão, identificando seus fatores etiológicos associados e direcionando o tratamento, de forma que o potencial de crescimento presente possa favorecer os resultados funcionais e estéticos a serem alcançados. Tais aspectos são tratados neste trabalho. Concluiu-se que são várias as alternativas de tratamento da mordida aberta anterior, destacando-se: os aparelhos extra-bucal, aparelho de Thurow modificado, APM. Os aparelhos ortopédicos funcionais no tratamento da mordida aberta anterior atuam no reposicionamento da língua e musculatura perioral, restabelecendo as funções estomatognáticas. Palavras Chaves: Mordida Aberta anterior. Tratamento. Ortodontia.

7 ABSTRACT The anterior open bite is gaining an increasing importance in orthodontics, mainly due to difficulties related to treatment and prognosis. Thus, it is crucial to early and precise diagnosis of malocclusion, identifying etiologic factors associated with treatment and directing, so the growth potential this may favor the functional and aesthetic outcomes to be achieved. These aspects are addressed in this work. It was concluded that there are several treatment options of anterior open bite, including: extra-oral appliances, apparatus modified Thurow, APM. The functional appliances in the treatment of anterior open bite work in repositioning the tongue and perioral muscles, restoring the stomatognathic functions. Key-words: Open bite before. Treatment. Orthopedics.

8 LISTA DE FIGURAS Figura 1 Bionator de Balters 18 Figura 2 A, B, C Vistas da oclusão utilizando o aparelho ortopédico funcional Bionator de Balters D, E, F, G e H Vistas do aparelho Bionator de Balters 19 Figura 3 Regular Funcional Aragão RFA 20 Figura 4 SN2 21 Figura 5 SN3 21 Figura 6 SN6 22 Figura 7 BIMLER C 22 Figura 8 SN1 com barra ondulada 22 Figura 9 SN2 23 Figura 10 SN3 23 Figura 11 Caso clínico utilizando-se miniimplante 25 Figura 12 Grade fixa 26 Figura 13 Grade fixa 26 Figura 14 Aparelho de Thurow 28 Figura 15A Vistas oclusal e frontal do expansor rápido maxilar associado á grade. Figura 15B Vistas oclusal e frontal do esporão. Figura 15C Aparelho de Thurow modificado Figura 16 Extração de primeiros pré-molares para correção do relacionamento de Classe II 29 30

9 Figura 17 Mordida aberta inicial 31 Figura 18 Paciente com mentoneira 32 Figura 19 Fase intermediária com aparelho fixo 32 Figura 20 Final após remoção do aparelho 32 Figura 21 Mentoneira vertical 34 Figura 22 Bite Block 34 Figura 23 Barra transpalatina 36 Figura 24 AEB conjugado com PLA 36 Figura 25 Biomecânica do sistema de forças 36 Figura 26 Expansor de acrílico com grade palatina 40 Figura 27 Confecção do aparelho para intrusão da bateria posterior 42 Figura 28 Instalação do APM 45 Figura 29 Intrusão de molares superiores com APM 45 Figura 30 Bite Block 47

10 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO PROPOSIÇÃO REVISÃO DE LITERATURA MORDIDA ABERTA: DEFINIÇÕES E ETIOLOGIA DIAGNÓSTICO DA MORDIDA ABERTA ABORDAGENS DE TRATAMENTO DA MORDIDA ABERTA ANTERIOR PREVENÇÃO E O PAPEL DA EQUIPE MULTIDISCIPLINAR DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 55

11 9 1 INTRODUÇÃO Os pacientes portadores de maloclusão classe II, divisão 1ª, constituem grande parte dos pacientes que necessitam e procuram tratamento ortodôntico. Esta maloclusão é uma das maloclusões mais comuns, representando cerca de um quarto a um terço de todas as maloclusões. Por essa razão, vários estudos são desenvolvidos com objetivo de investigar as alterações esqueléticas, dentoalveolares e no perfil facial, decorrentes da utilização das várias opções terapêuticas existentes para este tipo de maloclusão. Proffit (1991), afirmou que a mordida aberta anterior, definida como a ausência de contato entre os dentes anteriores quando os dentes se encontram em oclusão, associada à Classe II é uma maloclusão muito difícil de ser tratada, principalmente pelos altos índices de recidiva, que são devido à fatores como o crescimento facial, permanência de hábitos parafuncionais e até o tipo de aparatologia usada no tratamento. A mordida aberta anterior pode ser definida como a presença de um trespasse vertical negativo existente entre as bordas incisais dos dentes anteriores superiores e inferiores (REIS et al., 2007). É um distúrbio que atinge homens e mulheres, principalmente na infância e na troca da dentição. Pode ser relacionada a disfunções respiratórias, interposição de objetos, como chupeta, mamadeira, dedo, alterando a posição dentária e a estrutura óssea que está em formação. (SOUZA et al., 2004), acarretando alterações estéticas, dificultando a deglutição, levando o indivíduo a situações desagradáveis em seu ambiente, criando para ele, condições psicológicas desfavoráveis (ALMEIDA, 2006). A mordida aberta tem sido considerada por muito tempo um dos problemas ortodônticos mais difíceis de tratar. Terapias incluem mudanças funcionais ou de hábitos, tratamento ortopédico, cirurgia ortognática e tratamento ortodôntico com extração de dentes, extrusão de dentes anteriores e intrusão de dentes posteriores. Dentre os vários desafios de tratamento da mordida aberta anterior, três são de fundamental importância: o diagnóstico, as mecânicas e a estabilidade do tratamento. O diagnóstico da mordida aberta anterior é de fundamental importância para ampliar as chances de sucesso do tratamento. Diagnosticar e tratar

12 10 uma mordida aberta anterior, com estabilidade, é sempre um desafio (IANNI FILHO, 2009). O tratamento da mordida aberta pode variar conforme a idade do paciente, padrão de crescimento, hábitos e hereditariedade, na literatura pode-se encontrar inúmeros tratamentos e filosofias que alcançam um bom resultado. São várias as alternativas de fechamento da mordida aberta anterior dentre elas: Aparatologia ortopédica funcional, Corretor vertical ativo, Fios Niti Retangulares, aparelhos ortopédicos funcionais, Aletas Funcionais Gomes, Bite Block, Arco extra bucal de puxada alta, Cirurgia ortognática, Thurow modificado, Bionator de Balters, Elásticos intra-orais, Grade palatina (IANNI FILHO, 2009). Também o advento da ancoragem esquelética tem expandido as fronteiras do tratamento ortodôntico. A ancoragem esquelética, incluindo implantes dentários e miniimplantes, vem sendo utilizada como procedimento de rotina na prática ortodôntica (ERVERDI, USUMEZ e SOLAK, 2006) e com muito sucesso na realização de intrusão de dentes posteriores no tratamento da mordida aberta anterior. Tais dispositivos servem de ancoragem para o movimento de intrusão, o que acarreta um giro mandibular anti-horário, promovendo diminuição da altura facial inferior e fechamento da mordida. Este trabalho vem abordar algumas destas terapias acima descritas.

13 11 2 PROPOSIÇÃO O propósito deste estudo é, através de uma revisão de literatura, descrever alternativas utilizadas no tratamento da mordida aberta anterior.

14 12 3 REVISÃO DA LITERATURA 3.1 MORDIDA ABERTA: DEFINIÇÕES E ETIOLOGIA A mordida aberta é caracterizada, segundo Araújo (1988), pela falta de contato entre os incisivos no sentido vertical sendo causado principalmente por: padrão esquelético, anomalias de desenvolvimento do processo fronto-nasal, hábitos bucais deletérios de sucção, deglutição atípica, macroglossia e traumatismo na região anterior da pré-maxila. Ursi e Almeida (1990) classificaram a mordida aberta anterior como uma maloclusão sem contato na região anterior dos arcos dentários com trespasse negativo, estando os dentes posteriores em oclusão. Os autores citaram 3 fatores etiológicos da mordida aberta: A) Deficiência do crescimento vertical/mordida aberta esquelética como por exemplo : a displasia esquelética vertical ou um pobre desenvolvimento da mandíbula com ângulo formado entre o ramo e corpo muito obtuso proporcionando a rotação da mandíbula no sentido horário; B) Alteração na função muscular, bem como a interrelação entre o tecido mole e duro; C) hábitos deletérios, como sucção de dedos ou chupeta que provoca uma alteração na língua e conseqüentemente uma adaptação da postura da língua no lugar errado. Segundo Moyers (1991), a mordida aberta é o termo usado quando há ausência localizada de oclusão enquanto os dentes restantes estão em contato. Na opinião do autor, o que melhor define a mordida aberta é a ausência de trespasse vertical. O autor dividiu a mordida aberta em: Simples Quando análise cefalométrica vertical não revela medidas anormais e o único problema é a falta em alguns dentes em encontrar a linha de oclusão. Complexas Quando a analise cefalometrica vertical revela desarmonia nos componentes esqueléticos da altura facial (AFAI). O mesmo autor também classifica em dentarias, dento alveolares e esqueléticas. Sendo que as dentárias, são aquelas que derivam da erupção inadequada dos dentes seja ela por obstrução no processo erruptivo, que não envolveram o processo alveolar do osso basal, desse modo então, quando o processo alveolar estiver envolvido, o autor chama de dento alveolar. Já as mordidas aberta esqueléticas envolveram alem do osso alveolar o osso basal. De

15 13 acordo com este autor, a mordida aberta também pode ser uma característica de portadores de síndromes sejam elas congênitas ou adquiridas. Este autor afirma que a má-oclusão tem uma determinada causa original e que esta atua por certo tempo, sobre um determinado local produzindo um resultado. Porém, segundo o autor, não podemos nos basear somente em um esquema simplificado de causa e efeito quando nos referimos às más-oclusões, pois existem poucas causas específicas e precisas dessas patologias. Com a finalidade de não isolar as causas originais das más-oclusões e por ser praticamente impossível identificar todas elas, as etiologias são, comumente, agrupadas em hereditárias, causas de desenvolvimento de origem desconhecida, traumatismos, agentes físicos, hábitos, enfermidades e má-nutrição, aleitamento materno, respirador bucal. Langlade (1993) afirma que as indicações esqueléticas de mordida aberta anterior são altura da face anterior aumentada, plano mandibular aumentado, os quais refletem um excessivo crescimento vertical da maxila e rotação da mandíbula; e excessiva erupção dos dentes posteriores. É provável que o paciente tenha uma relação dos maxilares de Classe II, em adição ao problema vertical, devido à rotação da mandíbula para baixo e para trás. O tratamento para modificar o crescimento focaliza o controle do crescimento do maxilar e a erupção em ambos os arcos. Em crianças e jovens, continua o autor, os hábitos de sucção ou outras influências ambientais são a maior causa da mordida aberta anterior. a correção espontânea de mordida aberta, causada por estes hábitos, ocorre durante a dentição mista e pode ser facilitada por um tratamento relativamente simples. Na época da adolescência, todavia, as causas da mordida aberta anterior ambientais são menos importantes do que os fatores esqueléticos. É raro que uma mordida aberta anterior num adolescente seja devida somente a algum hábito, ou que seja corrigida espontaneamente nesta idade depois do hábito corrigido. Segundo este autor, a língua que empurra ao deglutir é mais uma adaptação à mordida aberta do que a causa dela. Terapia miofuncional para a língua que faz pressão é ineficaz e não mais recomendada. Para Henriques et al. (2000), os fatores etiológicos básicos da mordida aberta anterior estão relacionados com a hereditariedade e com os fatores ambientais. Nas fases da dentadura decídua e mista, os fatores etiológicos mais comuns são os ambientais: a hipertrofia das amídalas, a respiração bucal e principalmente, os hábitos bucais deletérios. Outros fatores a serem considerados

16 14 são a anquilose dentária, anomalias no processo de erupção, traumas ou patologias condilares e, mais raramente, a macroglossia. O padrão de crescimento vertical pode causar ou agravar este tipo de maloclusão. As mordidas abertas anteriores podem se manifestar também em conseqüência de padrões esqueléticos hereditários que exercem uma influência decisiva no crescimento e no desenvolvimento das estruturas bucofaciais; portanto, um indivíduo com herança predisponente a esta maloclusão provavelmente a apresentará, e o grau de sua manifestação pode ser alterado por fatores ambientais desfavoráveis ou não. Lopes (2000) relatou que nas mordidas abertas anteriores esqueléticas há uma desproporção entre os ossos do complexo craniofacial com anomalias ósseas importantes. Também são associadas a uma rotação da parte anterior do maxilar superior no sentido craniano e da mandíbula no sentido caudal. Na sua etiologia intervêm fatores genéticos associados aos ambientais, por isso é considerada de origem multifatorial. Já as mordidas abertas alvéolo-dentárias são alterações da erupção dentária e do crescimento alveolar com as estruturas esqueléticas preservadas. Essas anomalias costumam ser conseqüência de três fatores funcionais: maus hábitos orais, respiração oral e interposição lingual. De acordo com Hayasaki (2000), a mordida aberta anterior pode se desenvolver a partir de diversos fatores etiológicos, tais como os hábitos bucais deletérios (sucção de polegar ou chupeta), amígdalas hipertróficas, respiração bucal, anquilose dentária e anormalidades no processo de erupção. Estes fatores interferem no crescimento e desenvolvimento normal das estruturas faciais, modificando não somente a morfologia, mas também a função do sistema estomatognático. De acordo com Almeida et al. (2002) a mordida aberta dentária está normalmente associada à hábitos bucais deletérios, como sucção digital, e seus portadores caracterizam-se por apresentar uma face proporcional, com um padrão de crescimento vertical normal, incisivos na maioria das vezes protruídos, dentes anteriores em infra-oclusão por deficiência vertical alveolar e altura molar levemente excessiva. Já a mordida aberta esquelética é caracterizada por ângulos goníacos e do plano mandibular aumentados, altura facial anterior inferior aumentada, rotação anti-horária do plano palatino, além de uma mandíbula retrognática, geralmente causada por rotação horária da mandíbula, o que gera um aspecto facial de desequilíbrio entre os terços faciais médio e inferior. Apresenta, também, um maior

17 15 desenvolvimento vertical dos molares e um desenvolvimento normal dos processos alveolares na região anterior dos arcos dentários, que encontram-se em infraoclusão devido a uma divergência entre as bases ósseas. De acordo com Proffit (2002), uma mordida aberta é mais freqüentemente vista na região anterior, principalmente, devido a hábitos nocivos como a sucção do polegar ou de outros dedos. Nestes casos, a mordida aberta geralmente é de forma assimétrica. A posição dos dentes e a deformação dos processos alveolares exibem uma configuração que representa aproximadamente, uma impressão negativa do polegar ou dos outros dedos, já que estes são utilizados durante o ato de sucção. Além disso, uma mordida aberta na região anterior também pode ser causada pelo posicionamento contínuo da parte anterior da língua entre as bordas incisais dos incisivos inferiores e da superfície lingual dos incisivos superiores. Quando a língua é colocada entre as bordas incisais dos incisivos inferiores e superiores, a mordida aberta pode ser tão grande que os incisivos não apresentam trespasse vertical quando os dentes posteriores são levados em oclusão. As mordidas abertas anteriores causadas exclusivamente por uma protrusão habitual da língua, são geralmente simétricas, em contraste àquelas causadas, principalmente, por um hábito nocivo. Siqueira et al. (2002) estudando a mordida aberta anterior concluíram que ela é uma das maloclusões de maior envolvimento estético e funcional, além de provocar alterações esqueléticas e dentárias. Desenvolvendo-se a partir de hábitos bucais deletérios, amígdalas hipertróficas, respiração bucal, anquilose dentária e anormalidades no processo de erupção. Segundo Santos et al. (2004), esta maloclusão apresenta uma série de fatores etiológicos como a irrupção incompleta dos dentes anteriores, alterações nos tecidos linfóides da região da orofaringe que levam a dificuldades respiratórias e ao mau posicionamento da língua, persistência de um padrão de deglutição infantil e presença de hábitos bucais deletérios tais como sucção digital ou de chupeta. Segundo Cardoso (2007), a determinação do fator etiológico e sua remoção são fatores preponderantes para o sucesso do tratamento. a alternativa de tratamento a ser escolhida dependerá de diversos fatores: o tipo de mordida aberta, a idade e o padrão de crescimento do indivíduo. Em idades bem precoces, uma mordida aberta anterior pequena pode ser corrigida apenas com a remoção do agente causador.

18 16 Para Maia et al. (2008), a mordida aberta anterior consiste em uma das maloclusões mais difíceis de tratar, em razão dos diversos fatores etiológicos envolvidos que se relacionam a hereditariedade e aos fatores ambientais. Entre os genéticos, pode-se citar o padrão de crescimento vertical predeterminado. Já os ambientais temos: amígdalas hipertróficas, respiração bucal, hábitos bucais deletérios (sucção digital ou chupeta), interposição labial, anquilose dentária e anormalidade no processo de erupção. 3.2 DIAGNÓSTICO DA MORDIDA ABERTA Moyers (1991) relatou que as discrepâncias esqueléticas, principalmente a mordida aberta anterior requer um diagnóstico e plano de tratamento muito bem elaborados em virtude do alto grau de dificuldade no seu tratamento, isto tem por muitos anos, desanimado os ortodontistas e cirurgiões com os resultados alcançados. É preciso portanto, para um bom planejamento, avaliar cada má oclusão e suas deformidades esqueléticas, planejando cada caso individualmente, no lugar de se adaptar um tipo de má oclusão a um tipo de tratamento. Assim, é necessário a determinação do fator etiológico, sendo esse o segredo para um bom planejamento de tratamento, diferenciando-se entre as características esqueléticas e dentárias de cada caso individualmente. O autor concluiu que os enganos do diagnóstico ortodôntico podem ser cometidos de várias maneiras: pela má interpretação da função do diagnóstico; por desconsiderar sua importância; por lançar mão da intuição; por excessiva confiança em fórmulas simplistas; por individualização insuficiente. Segundo Capelozza (2004), o diagnóstico de pacientes portadores da mordida aberta esquelética baseia-se nas análises da morfologia facial e da cefalometria. Clinicamente, são observadas as seguintes características: ausência de selamento labial passivo; contração do músculo mentoniano durante o selamento labial; exposição dentária excessiva, tanto em repouso quanto durante o sorriso; exposição gengival exagerada durante o sorriso; o nariz geralmente é longo; as bases alares apresentam-se estreitadas; o aplainamento da região zigomática parece maior que o normal; aumento do terço inferior da face, não existindo

19 17 proporcionalidade que transmita uma percepção harmoniosa do conjunto facial. Cefalometricamente, observa-se que a forma do contorno facial é alterada, os arcos dentários geralmente são estreitos, a maxila pode ou não se apresentar bem posicionada em relação à base do crânio, enquanto a mandíbula geralmente sofre rotação póstero-inferior. Apresentam-se aumentadas as seguintes medidas: a altura facial total e a altura facial inferior e os ângulos sela, articular, goníaco, do plano mandibular e interincisivos e apresentam-se diminuídos o ângulo do eixo facial, assim como o ângulo do perfil e da proporção de altura facial proposta por Jarabak. Alimere et al. (2005), realizaram um estudo com o objetivo de estabelecer uma fórmula para o diagnóstico diferencial entre mordida aberta anterior dental e mordida aberta anterior esquelética, baseado na análise cefalométrica composta pelos ângulos que medem a inclinação do plano mandibular (NS.GoGn), a direção do crescimento mandibular no sentido vertical e ântero-posterior (NSGn), e a direção de crescimento mandibular e a posição vertical do mento (Eixo Facial). Para tanto, foram analisadas 78 radiografias em norma lateral, de sujeitos com idade variando de 6 a 13 anos, e divididas em dois grupos - mordida aberta anterior dental e mordida aberta anterior esquelética. Os resultados mostraram que houve diferença significante entre os grupos quanto aos valores das medidas angulares, sendo que no grupo mordida aberta anterior esquelética as medidas dos ângulos NS.GoGn e NSGn foram maiores e do ângulo Eixo Facial menores em comparação ao grupo mordida aberta anterior dental. O ajuste dos dados à função linear resultou numa fórmula que permite definir o tipo de mordida aberta anterior a partir das referidas medidas angulares, com apenas 3,5% de margem de erro. 3.3 ABORDAGENS DE TRATAMENTO DA MORDIDA ABERTA ANTERIOR Silva Filho et al. (1986), relataram que quanto mais tardio o tratamento, maior a participação e agravamento dos fatores esqueléticos, e com isso a mordida aberta anterior se torna mais difícil de ser tratada, muitas vezes necessitando de cirurgia ortognática para sua correção. De acordo com Graber e Newmann (1987), o Bionator de Balters (Fig. 1) é considerado um aparelho adequado para corrigir maloclusões sagitais e verticais,

20 18 bem como impedir a projeção lingual ao mesmo tempo em que corrige a relação molar de classe II Figura 1 - Bionator de Balters Fonte: Graber e Newman (1987). Segundo Langlade (1993), no tratamento de uma mordida aberta, é necessário, inicialmente, conhecer as suas causas e suprimi-las, para então corrigir os seus efeitos. O autor sugere uma série de procedimentos que incluem a reeducação da deglutição e a instalação de aparelhos ortodônticos: a) placas removíveis com grade palatina; b) grade palatina soldada a bandas nos primeiros molares superiores; c) arco tipo utilidade ; d) aparelho extrabucal para combater a impulsão lingual que pode levar à mesialização dos molares. Já a tração vertical ou alta tem como efeitos principais, uma intrusão dos molares superiores, que aumenta como encurtamento do arco externo e sua orientação para baixo; uma ação distalizante quase nula; uma modificação na orientação do crescimento da maxila; uma rotação anterior (positiva) da mandíbula; um aumento da ancoragem do molar superior. Yamaguchi e Nanda (1991) compararam casos tratados com e sem extração de pré-molares, mostraram que não existe diferença significante na altura facial anterior e na migração mesial do molar. Parece claro que uma migração mandibular anti-horária ou anterior da mandíbula, com diminuição do ângulo do plano mandibular, não deve ser esperadas pelo clínico quando do tratamento da mordida aberta anterior com exodontia dos primeiros pré-molares. Madeira et al. (1995) reuniram os métodos de correção das mordidas abertas em três grupos básicos: a) métodos mioterápicos; b) métodos odontológicos;

21 19 c) métodos combinados, que empregam recursos mioterápicos e odontológicos. Os métodos mioterápicos foram criados tendo como principal motivo a reeducação da deglutição. Os métodos odontológicos para corrigir a mordida aberta dentoalveolar incluem as placas removíveis para impedir a projeção anterior da língua e a ancoragem extrabucal com objetivo de promover a intrusão dos dentes posteriores. Para corrigir a mordida aberta esquelética, os aparelhos mais utilizados são o regulador de função de Frankel e o Bionator de Balters (FIG. 2). O padrão vertical de crescimento dificulta o crescimento. Figura 2 A, B, C Vistas da oclusão utilizando o aparelho ortopédico funcional Bionator de Balters; D, E, F. G e H Vistas do aparelho Bionator de Balters. Fonte: Madeira et al. (1995). Aragão (1996) apresentou o Regulador Funcional Aragão V (RFA V), específico para o tratamento da mordida aberta anterior e que proporciona o crescimento e desenvolvimento, tanto maxilar quanto da mandíbula, ao mesmo tempo em que faz uma rotação do maxilar para baixo e da mandíbula para cima e para frente. O RFA V apresenta 2 escudos vestibulares laterais, 02 escudos labiais inferiores, 01 arco palatino, 02 laços de caninos, 01 arco vestibular, 01 arco de união entre os escudos labiais, 02 arcos de união entre os escudos laterais e os escudos labiais e 02 topos de mordida na oclusa dos últimos molares superiores em oclusão. Todos os fios são de aço 0,9mm, exceto o arco palatino que é de 1,2mm (FIG. 3). A

22 20 matriz funcional de MOSS age aumentando a cápsula oro-naso-faringeana ao atuar no vestíbulo oral. Os escudos labiais inferiores ao serem envolvidos pelo lábio inferior leva a mandíbula para frente, aumentando a ação das matrizes periosteais. As Leis planas agem aumentando a propriocepção por grupos dentários. O topo de mordida dá propriocepção para molares e pré-molares. Os laços de caninos para os caninos superiores e o arco vestibular para o grupo de incisivos superiores. Na mandíbula os topos de mordida fazem propriocepção para ambos os lados. E como os aparelhos não tem fios nem acrílico segurando a mandíbula, a mesma pode excursionar, em média 3mm para cada lado, numa lateralidade fisiológica. Já a ação dos escudos labiais inferiores proporcionam uma alteração nas trajetórias musculares, principalmente da mandíbula, que é levada no sentido sagital pela ação dos músculos pterigóides laterais. A mandíbula também é levada no sentido vertical, quando o paciente fecha os lábios e deglute os topos de mordida agem como o ponto de apoio de uma alavanca e a mandíbula gira para cima. E como o paciente deglute cerca de 1500 vezes ao dia, toda vez que estiver com o RFA V na boca acontecerá este giro da mandíbula. O autor acredita que o RFA V é o aparelho ideal para as mordidas abertas anteriores com disto-relação basal. E, sugere que, o ortodontista, ao procurar executar este aparelho, deverá estar certo de que o seu paciente apresenta uma disto-relação, comprovada pela tele-radiografia de perfil, feita em cefalostato. O autor acredita que o RFA V seja o aparelho ideal para as mordidas abertas anteriores com disto-relação basal. Conforme o autor, esse aparelho age aumentando a cápsula oronaso-faringeana ao atuar no vestíbulo oral. Os escudos labiais inferiores ao serem envolvidos pelo lábio inferior leva a mandíbula para frente, aumentando a ação das matrizes periostais. Figura 3 Regulador Funcional Aragão RFA Fonte: ARAGÂO (1996)

23 21 Segundo Santiago & Santiago Jr. (1996) os aparelhos ortopédicos funcionais mais indicados no tratamento da mordida aberta anterior seriam os aparelhos Simões Network, idealizados pela Dra. Wilma Alexandre Simões SN2 (fig. 4), SN3 (figs. 5 a 8), SN6 ( fig.9) e Bimler C (fig. 10). Eles podem ser: Bioplásticosum pouco mais rígidos, por exemplo, SN1 e SN7 ou Bioelásticos- aparelhos mais leves, tendo como exemplo SN2, SN3 e SN6. Simões Network 1; SN1 - Usados para neutroclusão e distoclusão e nunca para mesioclusão. Quando os incisivos não erupcionam o suficiente para colocar escudo e gravata de Bimler. Na época de erupção dos segundos molares para colocação de acessórios para girar os mesmos; já os Simões Network 2; SN2, estimulam a mudança de postura da língua, elevando a sua ponta e a levando para cima. Também é indicado para quadrar a mandíbula; os Simões Network 3; SN3, Biprotusão ou mordida aberta, principalmente quando há divergência dos planos oclusais. Atuam no desenvolvimento transversal e favorecem o controle da região anterior Figura 4 SN2 Fonte: Santiago e Santiago Júnior (1996). Fig. 5 SN3 Fonte: Santiago e Santiago Júnior (1996).

24 22 Fig. 6 SN6 Fonte: Santiago e Santiago Júnior (1996). Fig. 7 BIMLER C Fonte: Santiago e Santiago Júnior (1996). Figura 8 SN1 com barra ondulada Fonte: Simões (2004).

25 23 Fig. 9 - SN2 Fonte: Simões (2004) Fig SN3 Fonte: Simões (2004) Umemori et al. (1998) estudaram a utilização do sistema de ancoragem esquelética (miniplaca) para correção da mordida aberta severa. No primeiro caso o paciente tinha 19 anos de idade e apresentava uma mordida aberta anterior e crescimento vertical. Um mês antes da intrusão foi instalada a miniplaca na região apical entre os primeiros e segundos molares inferiores direito e esquerdo totalizando quatro miniplacas. O paciente já estava com arco lingual e aparelho fixo montados. Foi aplicado torque lingual resistente de coroa durante a intrusão. A intrusão foi concluída após 5 meses, e o tratamento total em 18 meses. Esse paciente apresentou uma intrusão de 3,5 mm, o que gerou tais melhoras no sistema estomatognático: diminuição da AFAI, rotação anti-horária mandibular, selamento labial, término em Cl (classe) I de Angle, ligeira extrusão dos incisivos superiores, fechamento da mordida aberta anterior. No segundo caso a paciente tinha 13 anos de idade apresentava mordida aberta anterior, distúrbios oclusais (extrusão dos

26 24 molares) e crescimento vertical. Na anamnese foi relatada otite média crônica e adenóide. Foi montado o aparelho fixo e instaladas as miniplacas. Após 9 meses foi concluída a intrusão de 5,0 mm, com a remoção das miniplacas após 5 meses de contenção com o fio. O aparelho fixo foi removido após 26 meses de tratamento. As melhoras foram semelhantes ao primeiro caso. Assim, nenhum efeito colateral dento-alveolar foi observado durante a mecânica de intrusão. Ohmae et al. (2001) avaliaram a utilidade do mini-implante de titânio como ancoragem esquelética na correção da mordida aberta anterior com intrusão dos dentes posteriores inferiores, e observaram histologicamente as reações periimplantares dos cães da raça beagle. Três cães machos adultos da raça beagle (idade, meses; peso corporal no início do experimento, 10,9-13,2 Kg) foram fornecidos e mantidos pelo laboratório de animais na Universidade Showa. Todos os procedimentos foram repetidos de 12 a 18 semanas durante a intrusão ortodôntica. Seis mini-implantes (99,5% de titânio, 1 mm de diâmetro e 4 mm de comprimento) foram colocados ao redor do terceiro pré-molar mandibular (P3) em ambos os lados, sendo três por vestibular, um na distal da raiz distal (inativo), um no septo interradicular e outro mesial ao ápice da raiz mesial (inativo), e três por lingual no mesmo local de instalação anterior (Figura 11). Outros mini-implantes foram utilizados como controle nos pré-molares vizinhos P2 (segundo pré-molar) e P4 (quarto pré-molar). Foi aplicada, através de uma mola fechada de NiTi, 150 gf nos mini-implantes vestibulares e linguais fixados inter-radiculares e, a mesma, foi ativada quinzenalmente. Fotos, radiografias e moldagens foram realizadas no intervalo de 2 ou 4 semanas. O tempo de intrusão foi mensurado pela comparação radiográfica no início e durante o tratamento, tanto do mini-implante inter-radicular como dos na mesial e distal do P3. Os resultados expressivos da intrusão, que foi em média de 4,5 mm após 12 a 18 semanas, sem que os mini-implantes se deslocassem. As radiografias e os exames intra-bucal sugerem pouca diferença nas condições periodontais peri-implantares de osso ao redor de P3. Não foram observadas reabsorções radiculares nas radiografias, enquanto que a microscopia demonstrou que as reabsorções foram limitadas ao cemento do ápice e da furca, mas houve neoformação posteriormente. O osso sofreu remodelação ao redor do mini-implante ativo de P3 mais expressivamente que nos inativos (P4 e P2) não permitindo a osseointegração. Assim, a reabsorção radicular no movimento intrusivo

27 25 ocorre tanto quando se utiliza os mini-implantes como ancoragem como quando se utiliza os dentes como ancoragem. Figura 11 - A: Seis mini-implantes foram instalados cirurgicamente ao redor do ápice radicular do dente P3 no arco inferior. B: Local dos mini-implantes e mola fechada de NiTi foram conectadas por ligaduras por vestibular e por lingual. Fonte: OHMAE et al., 2001 Segundo Farret et al. (1999) o profissional, ao tratar a mordida aberta anterior, deve preocupar-se basicamente em conter a ação deletéria da língua sobre os dentes durante a função, bem como durante o repouso. Os aparelhos com grade, fixa (Figura 12 e 13) ou removível, têm sido utilizados para tratar os casos de hábitos orais relacionais à mordida aberta anterior. Os autores relatam que com o uso de placas com grades, removíveis ou fixas, as funções orais são normalizadas e, consequentemente, os incisivos superiores e inferiores ficam em relação correta. Já a placa reeducadora condiciona o paciente a manter a língua em posição de nãoprotrusão durante o repouso, pois acredita-se no fato de que o exercício diário e involuntário da língua em procurar manter esta placa no palato cria uma automação e posicionamento correto deste órgão. Do ponto de vista funcional, a placa atua como meio de romper o contato língua-dente, comumente visto em pacientes com mordida aberta anterior.

28 26 Figura 12 Grade fixa Fonte: Farret et al. (1999). Figura 13 Grade fixa Fonte: Farret et al. (1999). Segundo Kuramae et al (2001), saber onde a língua se posiciona é de extrema importância para o correto diagnóstico e direcionamento do tratamento da deglutição atípica com interposição lingual. A língua pode assumir várias posições, provocando diferentes efeitos na oclusão. A língua pode manter ou agravar a maloclusão, sendo relevante a visualização e aplicação da terapêutica de acordo com seu posicionamento. Os autores indicam a placa reeducadora geniana de Noüer por sua efetividade na correção da deglutição atípica com interposição lingual baixa, favorecendo o fechamento da mordida aberta anterior e alargamento da arcada maxilar atrésica.

29 27 Santos Pinto et al. (2001) relatam que o uso de forças extra-bucais para o ajuste das relações interdentárias e intermaxilares é um procedimento rotineiro em Ortodontia e apresenta duas importantes variáveis quanto à sua aplicação clínica: a direção da aplicação da força e o ponto de aplicação da mesma. Em relação a esta última, normalmente, o aparelho extra-bucal é inserido em tubos acoplados às bandas dos molares superiores. Entretanto, combinações entre a tração extra-bucal e aparelhos removíveis também já foram propostas, como por exemplo, o splint maxilar, apresentado por Thurow em este aparelho tem como efeito a restrição do crescimento da maxila, permitindo também, uma rotação anti-horária da mandíbula. Segundo os autores, os aparelhos extra-bucais podem ser usados individualmente ou combinados a aparelhos fixos ou removíveis. A forma com que o aparelho extra-bucal atua sobre a maxila e mandíbula depende da direção da força aplicada, podendo esta ser cervical, alta (occipital) ou média (casquete de Interlandi). O aparelho extra-bucal tradicional é acoplado em bandas nos molares superiores, entretanto, Thurow salientou que o uso destes dentes como ponto de aplicação da força do extra-bucal poderia gerar inclinação vestibular ou lingual, dependendo do tipo de tração utilizada, cervical ou occiptal, além do efeito ser predominantemente dentário com inclinação distal do primeiro molar. Este autor propôs, então, um aparelho extra-bucal acoplado a uma placa de acrílico com cobertura oclusal de todos os dentes superiores erupicionados, que ele denominou de Splint maxilar. Este aparelho proporciona um controle em massa de todos os dentes superiores, em todas as direções, exceto mesiodistalmente. A cobertura de acrílico desocluía os dentes eliminando possíveis interferências oclusais durante a aplicação da força, o que não apenas facilitava o movimento dos dentes superiores, como também permitia a correção de deslocamentos mandibulares funcionais. Em um caso clínico, os autores utilizado o aparelho extra-bucal de Thurow modificado (figura 14) com torno expansor, grade lingual e cobertura acrílica nos molares, com direção da puxada para cima e para trás. A incorporação da grade lingual teve como objetivo conter a interposição lingual devido à mordida aberta já existente e também à causada pelo acrílico oclusal na região dos dentes posteriores. A ponte acrílica afastada do palato direciona a ação da força exclusivamente sobre a oclusal dos dentes. Pode também ser incorporado um torno expansor, quando houver necessidade de adequação transversal do arco superior. Este aparelho tem a finalidade de conter o crescimento vertical de maxila e permitir uma rotação anti-

30 28 horária da mandíbula, tendo como resultado uma adequação do terço inferior da face, proporcionando um correto posicionamento maxilo-mandibular. Figura 14 Aparelho de Thurow Fonte: Para Silva Filho et al. (2001) a adoção da grade palatina fixa, adaptada no arco dentário superior, incluída no contexto de uma abordagem não punitiva, pretende basear sua atuação em três vértices: morfologia, função e dependência emocional. Com essa abordagem a criança é estimulada a encarar o tratamento com o atrativo da compensação estética decorrente. O caso clínico relatado pelos autores comprova esta abordagem com um índice de 85% de sucesso. Isto quer dizer que em um período médio de um ano a grade palatina fixa interfere positivamente na relação inter-incisivos, criando o trespasse vertical positivo, sem somatização da ausência do hábito. Almeida et al. (2002)apresentaram um caso clínico de um paciente portador de mordida aberta anterior associada à sucção digital, tratado com expansão rápida da maxila, aparelho extra-bucal de tração alta, esporão e aparelho de Thurow modificado (Figuras 15A a C). O tratamento interceptor proposto para o paciente tinha como objetivos expandir transversalmente o palato, que se apresentava bastante atrésico, eliminar o hábito de sucção digital e impedir a interferência da língua durante a deglutição e fonação. Além disso, planejava-se um controle do crescimento vertical do paciente, que já se apresentava alterado. Os aparelhos extra-bucal e de Thurow modificado foram indicados visando as alterações ortopédicas, enquanto que o aspecto dentoalveolar foi abordado com aparelhos que impediam a interposição lingual e a perpetuação da mordida aberta anterior. A grade e o esporão mostraram-se eficientes no controle da postura da

31 29 língua. Os aparelhos se mostraram eficientes no aspecto ortopédico, provavelmente com a alteração da inclinação do plano palatino, favorecendo ao fechamento da mordida aberta esquelética. Figura 15A Vistas oclusal e frontal do expansor rápido maxilar associado à grade Fonte: Almeida et al. (2002). Figura 15B - Vistas oclusal e frontal do esporão Fonte: Almeida et al. (2002). Figura 15 C Aparelho de Thurow modificado Fonte: Almeida et al. (2002) Segundo Aras (2002), no tratamento da mordida aberta esquelética, a extração dos primeiros pré-molares, mesmo quando o apinhamento é considerado moderado, tem sido aceita por muitos clínicos. Sugeriu-se que caso os molares sejam movimentados para a frente sem extrusão, em direção aos espaços de extração dos primeiros pré-molares, a mandíbula poderia apresentar uma rotação anterior. Por outro lado, outros autores levantaram a hipótese de que a terapia com extração, preferível em indivíduos com um padrão de crescimento vertical, torna-se inválida em pacientes em fase de crescimento com tendência a apresentarem mais extrusão dos dentes posteriores. Portanto, sugeriram que o tratamento ortodôntico deveria ser adiado até que o surto do crescimento puberal estivesse praticamente

32 30 completo ou após a puberdade. Com o intuito de determinar as alterações verticais verificadas em pacientes com mordida aberta esquelética que vivenciaram o estágio pico do crescimento puberal após as extrações do primeiro pré-molar, segundo prémolar ou do primeiro molar e o tratamento com aparelhos fixos, o autor estudou 32 pacientes no final do período de crescimento pubertário com mordida aberta anterior esquelética, portadores de cl I ou cl II de Angle, tratados com extração tanto de segundos pré-molares, quanto de primeiros pré-molares permanentes. Verificou que quando a extração de primeiros pré-molares (FIG. 16) foi realizada não houve uma alteração significativa na rotação mandibular. Contudo quando se realizou a extração de segundos pré-molares permanentes constatou-se uma rotação mandibular no sentido anti-horário. Figura 16 Extração de primeiros pré-molares para correção do relacionamento de classe II Fonte: Ianni Filho (2009, p.163). Segundo Valarelli (2002), no tratamento precoce dessa maloclusão os aparelhos utilizados têm a finalidade de eliminar hábitos deletérios, liberando o crescimento das estruturas que compõem o mecanismo de oclusão. Nesse período, os aparelhos mais utilizados são: a grade palatina fixa ou removível. Os tecidos morfologicamente alterados, como adenóide e amígdalas também devem ser normalizados a fim de proporcionar condições favoráveis para o tratamento da mordida aberta anterior. A grade palatina é descrita por vários autores como o melhor aparelho para a correção da mordida aberta anterior. Esse aparelho é utilizado no arco superior e pode ser fixo ou removível, dependendo do grau de colaboração do paciente. A grade palatina é um aparelho passivo, ou seja, não exerce nenhum tipo de força sobre as estruturas dentárias, agindo somente como um obstáculo mecânico que não só impede a sucção digital ou da chupeta, como também mantém a língua numa posição mais retruída, impedindo sua interposição nos dentes anteriores. Adicionalmente, o arco vestibular que acompanha o aparelho removível pode ser ativado no intuito de corrigir uma inclinação desfavorável dos dentes ântero-superiores. Já o Bionator de Balters fechado é indicado por diversos autores para a correção da mordida aberta anterior causada por interposição lingual

33 31 e sucção digital ou de chupeta. Esse aparelho proporciona função e postura normal para a língua, orientada pela alça palatina. Possui uma porção de acrílico na região oclusal posterior para prevenir a extrusão dentária e estende-se até a porção anterior, desde a região palatina dos dentes superiores até a lingual dos inferiores, inibindo a pressão ou interposição lingual e propiciando o vedamento da mordida aberta anterior. Além disso, confecciona-se um arco vestibular para estimular o selamento e estiramento labial, favorecendo o movimento extrusivo dos dentes. Na dentadura mista, o autor relata que é necessário fazer uma avaliação criteriosa do problema instalado para a confecção do plano de tratamento e a escolha do tipo de aparelho empregado na correção da discrepância. A literatura apresenta vários tipos de aparelhos utilizados para o tratamento dessa maloclusão na dentadura permanente, mas o mais relatado é o aparelho fixo com elásticos intermaxilares na região anterior. O objetivo é a intrusão dos dentes posteriores e a extrusão dos dentes anteriores. Outros preconizam que além desse subsídio, o que pode facilitar o tratamento e sua posterior estabilidade são as extrações dentárias, que dependendo da situação, pode consistir dos primeiros ou segundo molares. Almeida (2003) relatou que utiliza com sucesso para o tratamento da mordida aberta anterior dentária ou esquelética (FIG. 17), a mentoneira (FIG. 18) associada com grades palatinas fixas ou removíveis (FIG. 19). Os pacientes são orientados a utilizarem a mentoneira por 10 a 12 horas, somente à noite, e com força de 400 a 450 gramas de cada lado. Outro aspecto de interesse é que geralmente o paciente com mordida aberta anterior possui atresia maxilar, o que inspira a colocação de um aparelho expansor maxilar. No entanto, este procedimento gera a extrusão dos molares superiores e conseqüentemente a rotação horária mandibular. Para estes casos, a mentoneira vertical torna-se extremamente útil, controlando melhor a dimensão vertical. Além disso, o tempo de tratamento parece ser menor e a estabilidade alcançada nos permite inferir que a grande maioria dos pacientes tratados na fase de dentadura mista permanece estável (FIG. 20). Figura 17 Mordida aberta inicial Fonte: Almeida (2003).

34 32 Figura 18 paciente com a mentoneira Fonte: Almeida (2003). Figura 19 fase intermediária com aparelho fixo Fonte: Almeida (2003). Figura 20 final após remoção do aparelho Fonte: Almeida (2003). Segundo Almeida e Tardin (2003) a interceptação da mordida aberta anterior, na fase de dentadura mista, quando apresenta ainda um caráter dentoalveolar, possui um prognóstico favorável. Ou seja, quando interceptada adequadamente em uma época precoce, eliminando-se todos os seus fatores etiológicos e realizando um bom diagnóstico, associado a um tratamento eficaz, a estabilidade da correção aumenta significantemente. Abrantes et al. (2003), relataram que a má oclusão de classe II é caracterizada por uma relação de disto oclusão molar. E objetivaram demonstrar, através de um caso clínico, o uso do aparelho de Thurow Modificado como hipótese de tratamento para correção de uma classe II, divisão 1, com mordida aberta anterior associada. O tratamento de uma má oclusão de Classe II, divisão 1 com protrusão maxilar, segundo os autores, requer a combinação de um efeito ortopédico sobre a maxila associado às alterações dento-alveolares, com o intuito de corrigir as discrepâncias esqueléticas e deve ser feito o mais precocemente possível. O principal objetivo do tratamento precoce de uma Classe II esquelética é tornar a

35 33 morfologia esquelética mais favorável antes do irrompimento da dentição permanente se completar. A terapia tem como restringir o crescimento da face média, promover o crescimento mandibular, alargar a maxila, controlar a adaptação dento-alveolar ou planejar combinações destas estratégias. Como regra, quanto mais severa for a displasia esquelética, mais vantajoso será o tratamento precoce. A fase ortopédica de um tratamento ortodôntico normalmente estende-se por 8 a 12 meses, quando utiliza-se o ativador conjugado ao aparelho extra bucal (Thurow modificado). A duração dessa etapa depende essencialmente, da magnitude do crescimento mandibular. Assim, a época do surto de crescimento pubertário representa o momento ideal. Como conclusão, obtiveram que o Thurow Modificado contém o crescimento vertical da maxila, liberando o crescimento mandibular. Obtém-se, então, um melhor relacionamento maxilo-mandibular e uma melhora na estética facial. Almeida et al. (2003) relataram que a mordida aberta anterior é uma das más oclusões de maior comprometimento estético-uncional, além das alterações dentárias e esqueléticas. É uma discrepância de natureza vertical, apresenta um prognóstico de bom a deficiente dependendo de sua gravidade e da etiologia a ela associada. Portanto, os autores apresentaram oito casos clínicos com acompanhamento longitudinal da má oclusão com mordida aberta anterior associada à deglutição atípica, tratados com grade palatina removível ou fixa associada ao uso noturno da mentoneira vertical, demonstrando resultados eficientes na correção da mordida aberta anterior e estabilidade a longo prazo. Lima & Oliveira (2003) abordaram considerações sobre o crescimento dento-facial pós-tratamento e suas implicações na recidiva, assim como a proposição de uma contenção ativa para este tipo de maloclusão. De acordo com eles, a prática ortodôntica, vários aparelhos têm sido utilizados com a intenção de intruir s dentes posteriores. O AEB com tração alta, a Barra Transpalatina (BTP), a mentoneira vertical (figura 21) e finalmente os aparelhos denominados de Bite Block. Historicamente, a terapia com Bite Block (figura 22) tem demonstrado ser eficaz se usado precocemente. Este aparelho se constitui em um apoio interoclusal de acrílico, de espessura variável, ajustado entre os dentes posteriores, podendo ser removível ou cimentado aos dentes. É fundamental que este apoio oclusal leve a mandíbula abaixo de sua posição de repouso, em 3, 4 ou mais milímetros. O princípio de ação deste aparelho baseia-se na força intermitente dos músculos

36 34 elevadores da mandíbula que, diante do aumento forçado da dimensão vertical, pressionam os dentes posteriores para dentro dos seus respectivos alvéolos, ocasionando a intrusão desses elementos. O resultado dessa intrusão leva à rotação anti-horária da mandíbula e consequente fechamento da mordida aberta anterior. o que acontece durante o uso do Bite Block é a inibição da irrupção espontânea dos dentes envolvidos no aparelho ao longo do crescimento, o que é denominado como intrusão relativa. A intrusão absoluta, bastante questionável, pode ocorrer em menor grau em pacientes adultos. Figura 22 Bite Block Fonte: Figura 21 Mentoneira vertical Fonte: Lima e Oliveira (2003) Pires et al. (2003) afirmaram que em muitas más oclusões de Classe II com mordida aberta ou mordida profunda, o controle do desenvolvimento vertical da maxila, não somente na região de molar, mas também na região de incisivos, é uma preocupação importante dos clínicos para melhorar a estética facial. O deslocamento do ponto de aplicação da força para a região anterior possibilita que o vetor de forças passe à frente do centro de resistência da maxila, favorecendo a intrusão e restrição do desenvolvimento vertical da pré-maxila, corrigindo a sobremordida profunda. Os autores relataram um caso no qual foi utilizado o AEB de