ENFERMAGEM SAÚDE DA MULHER. Planejamento Familiar Parte 5. Profª. Lívia Bahia

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1 ENFERMAGEM SAÚDE DA MULHER Planejament Familiar Parte 5 Prfª. Lívia Bahia

2 Outrs métds cntraceptivs Implante anticncepcinal Anel Vaginal Adesiv anticncepcinal

3 Implante anticncepcinal O implante anticncepcinal é uma pequena cápsula que cntém hrmôni. Ele é intrduzid embaix da pele pr mei de um aplicadr descartável; Atua impedind a liberaçã d óvul a vári, além de alterar a secreçã d cl d úter, dificultand a entrada de espermatzides; Existem implantes cm duraçã de seis meses, um an e até três ans. O retrn da fertilidade crre rapidamente;

4 Anel Vaginal O anel vaginal é um pequen anel flexível de superfície lisa, nã prsa e nã absrvente, que cntém hrmônis; O anel deve ser clcad na vagina, n frmat de um 8, na parte superir, uma regiã bastante elástica e nã sensível a tque, n 5º dia da menstruaçã, permanecend nessa psiçã durante três semanas (21 dias). Após a retirada d anel, deve-se fazer uma pausa de 7 dias e um nv anel deve ser utilizad; A fertilidade da mulher vlta assim que us é suspens;

5 Adesiv anticncepcinal Também chamad de patch, é um material aderente que deve ser clad na pele da mulher. Pssui em sua fórmula a cmbinaçã de hrmônis, que sã liberads na circulaçã de frma cntínua pr sete dias; O primeir adesiv deve ser clcad n primeir dia da menstruaçã e trcad após 7 dias. Deve ser usad pr 3 semanas cnsecutivas. Após, é necessári fazer uma semana de pausa; Pde ser clcad em diverss lcais d crp, cm braç, abaix da barriga, nas cstas u na nádega. Evite clcar em lcais em que nã haja cntat cm rupas apertadas, e na regiã das mamas;

6 Anticncepçã na adlescência O Estatut da Criança e d Adlescente (ECA), ns artigs 7 e 11º garante direit à prteçã à vida e à saúde mediante a efetivaçã de plíticas sciais públicas e define que deve ser assegurad atendiment médic à criança e a adlescente pr mei d Sistema Únic de Saúde (SUS) garantind acess universal e igualitári às ações e serviçs para a prmçã, prteçã e recuperaçã da saúde; Sabend que a atividade sexual desprtegida pde cmprmeter a saúde ds adlescentes, fica clar nss papel frente às ações de prevençã, u seja, a realizaçã de atividades educativas e a prescriçã/distribuiçã de camisinhas e demais anticncepcinais;

7 Anticncepçã na pré-menpausa O climatéri marca a transiçã d períd reprdutiv a nã reprdutiv; A pré-menpausa é períd que precede a última menstruaçã, que em nss mei crre em média as 48 ans; A anticncepçã nesta fase, quand requerida, deve persistir até um an após a menpausa; A seleçã d métd anticncepcinal nesta fase da vida da mulher deve levar em cnsideraçã a reduçã fisilógica da sua fertilidade; Destaque para frequência de denças sistêmicas que se traduzem em fatres de risc para us de alguns métds anticncepcinais nessa fase; A gravidez nessa fase implica em cuidads especiais, tant pela pssibilidade de cmplicações maternas, cm pela incidência de anmalias fetais;

8 Anticncepçã na pré-menpausa O prcess de transiçã d períd reprdutiv a nã reprdutiv é prgressiv, de difícil identificaçã quant a mment da instalaçã da infertilidade fisilógica, pdend-se utilizar parâmetrs para definiçã da suspensã ds anticncepcinais também cm auxíli de exames labratriais (dsagens hrmnais); Na prática, trna-se cm parâmetr até um an após a menpausa. A mulher nessa fase da vida pde utilizar qualquer métd anticncepcinal desde que nã apresente alguma das cndições clínicas que cntra indiquem seu us cnfrme s critéris de elegibilidade descrits para cada métd;

9 Anticncepçã e HIV A rientaçã para us de anticncepcinais na mulher infectada pel HIV deve ser sempre acmpanhada de infrmações adequadas sbre a dupla prteçã: evitar uma gravidez nã desejada e a mesm temp prteger-se e à/a sua/seu parceira/ cntra a transmissã d HIV e utras DST;

10 Laqueadura tubária Nã cnfere prteçã a transmissã d HIV e utras DST, devend, nesta cndiçã, a mulher ser rientada para us adequad e cnsistente d preservativ, masculin u feminin; Anticncepcinal hrmnal ral Nã cnfere prteçã cntra a transmissã d HIV e utras DST, devend a usuária d métd igualmente ser rientada para us adequad e cnsistente d preservativ masculin u feminin. - alguns antiretrvirais (ARV) cm Efavirez, a Nevirapina, Nelfinavir e Ritnavir interagem diminuind s níveis sérics d etinilestradil, e prtant reduzind sua eficácia cntraceptiva, principalmente nas apresentações cm dses baixas (30-35 mcg de estrgêni); - a necessidade de us diári, além d us ds ARV, é um fatr adicinal de dificuldade para adesã a métd;

11 Anticncepcinal hrmnal injetável (acetat de medrxiprgesterna) Pr se tratar de apenas uma injeçã a cada três meses, tem sid cnsiderad pr muits autres cm um bm métd para as mulheres HIV psitivas. Entretant, nã cnfere prteçã cntra a transmissã d HIV e utras DST devend-se rientar sempre a mulher para us assciad d preservativ, masculin u feminin; Dispsitiv Intra-Uterin (DIU) Este métd nã é recmendad para mulheres prtadras d HIV em virtude d DIU aumentar a mrbidade pr dença infeccisa pélvica e pder aumentar risc de sangrament, cndições que levariam cnseqüentemente a aument d risc de transmissã sexual d HIV;

12 Diafragma Este métd nã causa dans à mulher srpsitiva. Deverá ser sempre assciad a us adequad e cnsistente d preservativ masculin; Preservativ masculin prtege a mulher e hmem cntra a transmissã d HIV e utras DST. Pr ist deve ser sempre recmendad seu us islad u assciad as utrs métds para aumentar a eficácia cntraceptiva; Preservativ feminin Este métd ferece prteçã cntra a transmissã d HIV e utras DST. Tem cm vantagem adicinal fat de ser um métd de cntrle feminin; Espermaticida cm princípi ativ nnxinl 9 nã devem ser usads em mulheres prtadras d HIV u pr parceiras de hmens HIV psitivs. Pesquisa entre mulheres usuárias d nnxinl 9 mstru taxa de transmissã d HIV 50% mais alta d que nas nã usuárias;

13 Tabela Nã prtege cntra a transmissã d HIV e utras DST, devend a usuária d métd ser sempre rientada para us adequad e cnsistente d preservativ, masculin u feminin, fazend abstinência sexual n períd fértil; Cit interrmpid Além de ter alta taxa de falha anticncepcinal, nã prtege cntra a transmissã d HIV e utras DST.

14 Anticncepçã de emergência É um us alternativ da anticncepçã hrmnal ral para evitar uma gravidez depis da relaçã sexual (tmada antes de cmpletar 72 hras após a relaçã sexual desprtegida); Atua basicamente inibind e adiand a vulaçã, interferind na capacitaçã espermática e pssivelmente na maturaçã d cit; A anticncepçã ral emergência nã tem nenhum efeit após a implantaçã ter se cmpletad. Nã interrmpe uma gravidez em andament; Nã deve ser utilizada de rtina cm métd anticncepcinal, mas apenas em situações de emergência;

15 Anticncepçã de emergência Nã deve ser utilizada cm métd anticncepcinal regular, mas apenas em situações de emergência: - Estupr; - Ruptura de preservativ u diafragma; - Expulsã d DIU; - Esqueciment de duas u mais pílulas anticncepcinais de prgestgêni; - Atras menstrual há mais de duas semanas para usuária de acetat de medrxiprgesterna de depósit; - Relaçã sexual n períd fértil em casais usuáris de abstinência periódica (ritm, Billings entre utrs);

16 Assistência a infertilidade cnjugal Define-se cm infértil casal que após um an de vida sexual ativa, cm frequência de cit de pel mens duas vezes pr semana e sem us de métd anticncepcinal, nã cnseguiu engravidar (Brasil, 2005); 25% ds casais engravidam n primeir mês de expsiçã, 60% dentr de seis meses e 80% em um an; Ds 20% restantes apenas cerca de 15% engravidam n segund an de expsiçã, e pr este mtiv adtava-se anterirmente uma classificaçã mais cnservadra de dis ans;

17 A assistência à infertilidade cnjugal pde ser feita ns três níveis de cmplexidade, prém reserva-se encaminhament para as unidades terciárias apenas ds usuáris que necessitam de cmplementaçã diagnóstica pr métds endscópics u têm indicaçã para prcediments cirúrgics; A pesquisa básica de infertilidade pde ser realizada em nível primári de assistência, sempre após esclareciment sbre a fisilgia da reprduçã, vist que muits casais nã têm cnheciment d que significa períd fértil u de práticas que pdem dificultar a cncepçã, cm us de lubrificantes u de duchas vaginais pós cit; Algumas denças pdem também interferir negativamente n prcess de reprduçã;

18 Anamnese A anamnese deve cnter dads sbre: História d prblema atual, há quant temp tenta engravidar, us de métds anticncepcinais, exames e trataments já realizads; História sexual:frequência de relações sexuais cm penetraçã vaginal, presença de disfunções sexuais cm vaginism e ejaculaçã precce, entre utras. Deve-se investigar us de lubrificantes e de duchas e cntra indicá-ls; História menstrual: Cicls regulares, cm presença de muc cervical, dr n mei d cicl e tensã pré-menstrual, geralmente, sã vulatóris. Pr utr lad, mulheres que apresentam períds de amenrréia, geralmente, nã vulam. E aquelas cm cicls curts pdem apresentar insuficiência lútea. A queixa de dismenrréia prgressiva pde estar assciada a endmetrise.

19 Anamnese A anamnese deve cnter dads sbre: Hipermenrréia u metrrragia sugerem patlgias intra-uterinas cm mimas u pólips; História bstétrica: gestações de relacinaments anterires e atual, assim cm suas cmplicações, história de gravidez ectópica anterir está assciada a risc aumentad de repetiçã e à pssível alteraçã estrutural da trmpa cntralateral; História patlógica pregressa: cirurgias pélvicas cm mimectmias, exérese de cists de vári, apendicectmias, entre utras, que pdem levar à frmaçã de prcesss aderenciais, alterand a relaçã trmpa-vári. Amenrréia pós-abrt u pós-infecçã puerperal pdem ter cm causa sinéquias intra-uterinas;

20 Anamnese A anamnese deve cnter dads sbre: História da pessa: dads de ambs s cônjuges, desde prfissã, hábits de lazer, esprtes praticads, até us de drgas lícitas e ilícitas; Os espermatzóides sã sensíveis a altas temperaturas, assim, hmens que têm hábit de frequentar saunas u que trabalham em ambientes muit aquecids pdem ter a espermatgenese prejudicada; A prática de exercícis físics muit vigrsa e frequente pde levar à anvulaçã; O alclism, tabagism e us de canabis sativa (macnha) pdem estar assciads à diminuiçã da fertilidade;

21 Exame físic Inspeçã geral: bservar relaçã pes/altura, caracteres sexuais secundáris e pilificaçã. Deve incluir aferiçã da pressã arterial, palpaçã da tireóide, das mamas e d abdme; Exame gineclógic: inspeçã da vulva, atentand para pilificaçã, mal-frmações e alterações d clitóris; Exame especular: avaliar trfism d cl e vagina, presença de cnteúd anrmal e sbretud as características d muc cervical e da ectcérvice, verificand se há sinais de cervicite aguda, a qual deve ser imediatamente tratada. Cletar material para citlgia ncótica, cas exista indicaçã. Tque bimanual: deve excluir u identificar tumrações ds órgãs pélvics e avaliar a mbilidade d úter;

22 Exames cmplementares - investigaçã d hmem Espermgrama - é primeir exame a ser slicitad - fatr masculin pde estar envlvid em 30 a 50% ds cass, tant isladamente cm em assciaçã cm utrs fatres. Um espermgrama anrmal nã deve ser encarad cm definitiv. É necessári repetir exame num interval de, pel mens, 15 dias; Os parâmetrs mais cmumente aceits cm nrmais sã: Vlume: 1,5 a 5 centímetrs cúbics; Mtilidade: mais de 50% ds espermatzides cm mtilidade prgressiva e cm ba velcidade; Leucócits: mens de pr centímetr cúbic de ejaculad; Mrflgia: Mais de 50% ds espermatzides de frmas nrmais; PH: 7.2 a 7.8;

23 Investigaçã da mulher Fatr varian, cervical, uterin e tub peritneal; Investigaçã d fatr varian: Os exames realizads visam diagnsticar a vulaçã e a pssibilidade de insuficiência lútea. A mair parte deles baseia-se na prduçã de prgesterna pel crp lúte e sã chamads de prvas indiretas de vulaçã; Curva de temperatura basal: Baseia-se na açã termgênica da prgesterna prduzida pel crp lúte sbre hiptálam. A temperatura deve ser tmada em repus pela manhã e antada em um gráfic própri. Após a vulaçã crre elevaçã de aprximadamente 0.3 C, a qual deve durar pel mens dze dias. Duraçã menr que dze dias sugere insuficiência lútea e a curva mnfásica, anvulaçã;

24 Muc cervical: sb a açã d estrgêni, muc cervical cntém grande quantidade de água e de clret de sódi, que trna abundante, filante e pbre em células. Quand distendid sbre uma lâmina e ressecad, adquire a micrscópi aspect de "flha de samambaia" devid à depsiçã ds cristais de clret de sódi. Após a vulaçã sb a açã da prgesterna, trna-se espess, escass, muit celular e perde a capacidade de cristalizar-se; Dsagem de prgesterna sérica: deve ser dsada aprximadamente dez dias após a supsta vulaçã e valres maires u iguais a 10 mg/ml estã assciads cm funçã lútea nrmal; Biópsia de endmétri: é métd mais fidedign para diagnóstic de insuficiência lútea, quand interpretad adequadamente. Deve ser feita em assciaçã cm a curva térmica e realizada mais u mens dis dias antes da data para a menstruaçã;

25 O diagnóstic de insuficiência lútea só pde ser feit quand há uma discrdância de pel mens dis dias entre resultad da biópsia e dia d cicl; Ultra-sngrafia seriada: permite avaliar desenvlviment flicular e d endmétri, bem cm identificar a vulaçã pr mei d desapareciment d flícul. Deve ser iniciada na fase pré-vulatória e agendada a cada 24 u 48 hras dependend d estad d desenvlviment flicular a cada exame. Devid a seu alt cust e puca dispnibilidade na rede pública, deve ser reservada para s cass nde s métds anterires fram incnclusivs u quand a paciente nã respndeu à induçã de vulaçã cm citrat de clmifen isladamente;

26 Investigaçã d fatr cervical: cervicite, estense, lesã d epitéli glandular pr trauma u pr infecções, pólips, entre utrs, pdem levar à dificuldade de engravidar. Exame cuidads d cl pde na mairia das vezes identificar estes prblemas. A bservaçã d cl n períd pré-vulatóri deve mstrar muc fluid abundante e límpid; OBSERVAÇÃO: A histerscpia pde ser útil n estud d canal cervical, diagnsticand a presença de pólips, sinéquias, estense u alterações n epitéli glandular que pssam prejudicar a migraçã ds espermatzóides;

27 Fatr uterin: pólips, mimas submucss, sinéquias, prcesss infecciss e más frmações uterinas pdem ser respnsáveis pr infertilidade. O exame de mair acuidade para diagnsticá-ls é a histerscpia, que deve ser indicada sempre que huver alterações d cicl menstrual (metrrragia u hipermenrréia na ausência de anvulaçã), u alterações ultra-sngráficas sugestivas de patlgias intracavitárias; Fatr tub peritneal: avaliaçã imprtante pr sua prevalência cm sequela de dença inflamatória pélvica, a qual é perfeitamente prevenível, tant mediante educaçã da ppulaçã quant à prfilaxia das denças sexualmente transmissíveis, quant pr mei da identificaçã e tratament. Também a tuberculse genital pde ser respnsável pr infertilidade pr levar a lesões tubárias e endmetriais, e é um diagnóstic que nã pde ser esquecid;

28 Histerssalpinggrafia: é um exame extremamente útil para a identificaçã de lesões tubárias e de distrções da relaçã trmpa/vári. Deve ser realizad na primeira fase d cicl até dia d cicl, após ter-se excluíd alergia a cntraste idad e infecções d trat genital inferir.

29 Tratament É pssível fazer algumas intervenções mais simples a nível primári, cm pr exempl esclareciment sbre a fisilgia da reprduçã, induçã da vulaçã, tratament da hiperprlactinemia, tratament da insuficiência lútea e de prcesss infecciss d trat genital; Induçã da vulaçã: Citrat de clmifen 50 mg d quint a nn dia d cicl e mnitrament cm CTB. A dse pde ser aumentada até 150 mg/dia. Cas nã crra vulaçã, referir para assistência especializada; Insuficiencia lútea: Prgesterna micrnizada 100mg VO u intra-vaginal, três vezes a dia, assim que a vulaçã tenha sid identificada; Hiperprlactinemia: Brmergcriptina 2.5mg, duas vezes a dia. Deve-se iniciar cm dse menr e aumentar gradativamente até atingir a dse plena; Prcesss infecciss: devem ser tratads imediatamente;

30 Referências BRASIL, Ministéri da Saúde. Secretaria de Plíticas de Saúde. Área Técnica de Saúde da Mulher. Assistência em Planejament Familiar: Manual Técnic/Secretaria de Plíticas de Saúde, Área Técnica de Saúde da Mulher 4a ediçã Brasília: Ministéri da Saúde, Brasil. Ministéri da Saúde. Secretaria de Atençã à Saúde. Departament de Atençã Básica. Saúde sexual e saúde reprdutiva /Ministéri da Saúde, Secretaria de Atençã à Saúde, Departament de Atençã Básica. Brasília: Ministéri da Saúde, 2010.