INDEXAÇÃO Relatório de Auditoria; SUS; INAMPS; Hospital; MG; Cadastro; Recursos Públicos;

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1 Tribunal de Contas da União Número do documento: DC /01-P Identidade do documento: Decisão 114/ Plenário Ementa: Auditoria. Santa Casa de Misericórdia de Araguari MG. Avaliação dos serviços hospitalares e ambulatoriais com recursos do SUS. Incompatibilidades na cobrança de autorização de internação hospitalar. Apuração de valores passíveis de glosa. Falta de atualização cadastral no sistema Datasus. Impropriedades nos prontuários médicos dos pacientes atendidos pelo SUS. Determinação. Grupo/Classe/Colegiado: Grupo II - CLASSE V - Plenário Processo: / Natureza: Relatório de Auditoria. Entidade: Santa Casa de Misericórdia de Araguari/MG. Interessados: Responsáveis:William Gebrim Júnior, Provedor, e outros; Dados materiais: ATA 08/2001 DOU de 26/03/2001 INDEXAÇÃO Relatório de Auditoria; SUS; INAMPS; Hospital; MG; Cadastro; Recursos Públicos; Sumário: Relatório da Auditoria realizada em cumprimento à Decisão n. 752/99 TCU Plenário. Constatação de incompatibilidades na cobrança de Autorização de Internação Hospitalar AIH. Apuração de valores passíveis de glosa. Determinações à Secretaria Municipal de Saúde de Araguari/MG, à Entidade, à Coordenação-Geral de Execução Orçamentária e Financeira do Fundo Nacional de Saúde, e à Unidade Técnica.

2 Encaminhamento de cópia da Decisão, do Relatório e do Voto que a fundamentam ao Departamento Nacional de Auditoria do SUS Denasus, para adoção das providências necessárias. Relatório: Trata-se do Relatório da Auditoria realizada na Santa Casa de Misericórdia de Araguari/MG, no período de 02 a 06/10/00, em cumprimento à Decisão n. 752/1999 TCU Plenário, em sessão de 27/10/1999, objetivando (fls. 01): "a) verificar a regularidade e a legalidade dos pagamentos efetuados pela prestação de serviços hospitalares e ambulatoriais; b) avaliar a estrutura e a organização; c) avaliar a observância das normas reguladoras da atividade médica emanadas do Ministério da Saúde, do Conselho Federal de Medicina e de outros órgãos competentes; d) verificar a correta utilização das Autorizações de Internação Hospitalar, em especial quanto à emissão, preenchimento e compatibilidade dos procedimentos cobrados; e) avaliar a composição dos prontuários médicos; f) verificar a ocorrência de pagamentos em duplicidade de um mesmo procedimento pelo SIH e pelo SIA/SUS." 2.A equipe de auditoria da Secex/MG foi auxiliada pelo Dr. Márcio Luiz Lopes Martelli, Médico-Auditor do Ministério da Saúde/MG, e após discorrer sobre a estrutura do Sistema Único de Saúde SUS no Município de Araguari/MG e, em particular, sobre a estrutura físico-funcional da Santa Casa de Misericórdia de Araguari e sua vinculação ao SUS, passou a expor os fatos diretamente relacionados ao escopo do trabalho, que transcrevemos a seguir (fls. 04/09): "IV -AUTORIZAÇÕES DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR (AIH) 22.Examinamos as AIH, anexadas aos respectivos prontuários médicos, referentes ao processamento 5061, de 17/05/2000 (total de 146), que correspondem a procedimentos cuja data de alta ocorreu nos meses de março e abril de 2000, nas especialidades de psiquiatria, clínica geral, obstetrícia, pediatria e cirurgia geral. 23.Segundo informação obtida na Secretaria Municipal de Saúde, o Dr.

3 Aroldo Takemi Nakaguma é o supervisor do SUS responsável pela SANTA CASA, embora não haja designação formal. 24.Constatamos diversos procedimentos com autorização do Dr. William Gebrim Júnior, o que está em desacordo com o estabelecido pela Secretaria de Estado da Saúde, pois o médico é o provedor da SANTA CASA. 25.Verificamos nos prontuários médicos examinados, que compreendem anamnese, prescrição médica, relatório de enfermagem, evolução clínica do paciente e resultados dos exames e/ou descrição do ato cirúrgico porventura havido, as seguintes ocorrências: a) Ausência de identificação do médico autorizador. b) Ausência de identificação do médico solicitante. Não há o carimbo identificador do médico solicitante na maioria das autorizações de internação hospitalar. c) Ausência de ficha de encaminhamento hospitalar através do Pronto Socorro. Exemplos: AIH , , , , , , , , e d) Ficha de encaminhamento hospitalar não datada (exemplo: ) ou não assinada pelo médico plantonista (exemplo: ). e) Letra ilegível nos registros dos prontuários médicos. f) Ausência de pedido de radiografia e do respectivo laudo, nas AIH referentes a tratamento de 'pneumonia': e g) Ausência de autorização para acompanhante, concedida pelo Supervisor Assistencial designado, mediante pedido do Médico-Assistente, em relatório circunstanciado, arquivado junto ao prontuário médico, no caso de procedimentos incluindo diárias de acompanhante. Exemplo: h) Inexistência de prescrição de tratamento de recém-nascido. AIH: , , , , ,

4 , i) Ausência de preenchimento do resumo do ato cirúrgico. Exemplos: , , , , , , , j) Falta de preenchimento do formulário de anamnese. Exemplos: , V -FICHAS DE ATENDIMENTO AMBULATORIAL (FAA) 26.Quanto ao atendimento ambulatorial pelo SUS, o hospital dispõe de um ambulatório de ortopedia, cujas fichas ambulatoriais foram verificadas na totalidade em relação aos meses de março (18) e abril (46). 27.Observamos nas referidas fichas que as autorizações são ora do Dr. Teotônio Pereira Mauad, ora do Dr. Sérgio de Abreu, Diretor Clínico. 28.Constatamos, ainda: a) preenchimento precário das fichas de atendimento ambulatorial; b) ausência de resultados de exames de Raio-X pedidos. VI -COMPATIBILIDADE ENTRE AIH UTILIZADAS E A CAPACIDADE INSTALADA 29.Observamos, a partir do relatório de AIH do mês de março/2000, que a média de permanência no hospital apresentou-se da seguinte maneira: VIDE QUADRO NO DOCUMENTO ORIGINAL 30.Excluindo-se a Psiquiatria, que possui características diferenciadas, obtemos uma média de permanência de 2,66 dias por AIH. 31.O número de leitos, excetuando-se a área psiquiátrica, corresponde a 58, ou seja, uma capacidade de 556 internações por mês, tomando-se por base a média de permanência acima demonstrada. 32.Se considerarmos uma média de 94 AIH por mês nas clínicas médica, cirúrgica e obstétrica podemos inferir que a SANTA CASA opera com taxa de ocupação bastante baixa naquelas especialidades, da ordem de 17%. VII - INCOMPATIBILIDADE DE PROCEDIMENTOS

5 33.Registramos, no quadro abaixo, os procedimentos que se apresentaram, com maior freqüência, na SANTA CASA, referentes às internações ocorridas nos meses de junho, julho e agosto de 2000: VIDE QUADRO NO DOCUMENTO ORIGINAL 34.De acordo com o Médico-Auditor que compôs a equipe de auditoria, houve irregularidades em algumas AIH examinadas, a seguir apresentadas: IRREGULARIDADES ENCONTRADAS NAS AIH VIDE QUADRO NO DOCUMENTO ORIGINAL 35.O Médico-Auditor constatou incompatibilidade, em várias AIH, entre o procedimento (diagnóstico) cobrado e o quadro clínico descrito (quando existente), os exames realizados, o tempo de permanência dos pacientes, os resultados de exames complementares (quando realizados) e a medicação prescrita pelo médico responsável. 36.Como exemplo das situações relacionadas no quadro acima, ocorreu, no período analisado pela equipe, uma série de internações de pacientes com intoxicação por álcool em que foi cobrado o procedimento cirrose hepática descompensada ou hemorragia digestiva. Em muitos destes casos, o exame laboratorial usado para a justificativa é 'Gama Glutamil Transpeptidase', que mostraria alterações do metabolismo hepático. Além de ser um exame inespecífico, ou seja, o resultado alterado não significa que seja cirrose, a sua utilização já foi abandonada, utilizando-se atualmente outro exame denominado 'Gama Glutamil Transferase', com melhores resultados. 37.Estão quantificadas no quadro as diferenças de valores entre os procedimentos cobrados pelo Hospital para as internações e o que, segundo o Médico-Auditor, seria o procedimento compatível. 38.Considerando que os valores a serem restituídos são inferiores a 6000 UFIR's, valor estipulado para estabelecer o limite para encaminhamento de tomada de contas especial ao Tribunal de Contas da União para julgamento, entendemos oportuno encaminhar cópia do relatório de auditoria ao Departamento Nacional de Auditoria do SUS, para conhecimento e adoção das providências julgadas necessárias. 39.Entendemos necessário ainda, s.m.j., determinar à Coordenação-Geral

6 de Execução Orçamentária e Financeira do Fundo Nacional de Saúde que adote as providências necessárias à glosa dos valores já apurados, tendo em vista ser o valor apurado apenas uma amostra, pois somente as AIH relativas ao mês de abril foram analisadas. VIII -AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DO ATENDIMENTO E SATISFAÇÃO DO USUÁRIO 40.Objetivando verificar a satisfação de pessoas que haviam se submetido a tratamento com internação na SANTA CASA e a confiabilidade dos dados examinados, relativos às AIHs, selecionamos, dentre a amostragem verificada, dez famílias para entrevista, realizada nas residências, sendo que 6 pacientes tiveram suas doenças enquadradas no procedimento 'cirrose hepática', 1 no de 'pneumonia', 1 no de 'hemorragia digestiva' e 2 nas cirurgias: 'hérnia inguinal' e 'apendicite', respectivamente. 41.Dos pacientes selecionados, conforme acima descrito: a) 02 não foram localizados, pois eram inexistentes os números nas respectivas ruas, obtidos a partir dos endereços constantes nas AIH's; b) 01 menino de 4 anos, segundo relato da mãe, foi encaminhado à SANTA CASA por médico particular, que o atendeu em seu consultório, para cirurgia, que foi realizada sem o encaminhamento regular pela Rede Pública. 42.Constatamos, durante as entrevistas, que as famílias residem em bairros distantes, onde vive a população mais carente da cidade, em moradias bastante simples. 43.Em todos os casos, os entrevistados afirmaram que não foi efetuada qualquer cobrança ou pagamento de complementação pelo tratamento realizado na SANTA CASA. 44.Os entrevistados declararam que o atendimento na SANTA CASA foi satisfatório em todos os aspectos, destacando a dedicação dos médicos, enfermeira e auxiliares, as condições de higiene, a alimentação. 45.Verificamos que em nenhum dos casos o paciente ou seu responsável recebeu um demonstrativo dos valores pagos pelo SUS pelo atendimento prestado (art. 8º da Portaria GM/MS nº 1286/93, art. 1º da Portaria SAS/MS nº 74/94 e art. 10 da Portaria GM/MS nº 1695/94)". 3.Em conclusão, a equipe de auditoria propôs as seguintes medidas (fls. 09/10):

7 " determinar ao Secretário Municipal de Saúde de Araguari que: a)providencie a atualização cadastral da SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE ARAGUARI quanto ao número de leitos, por especialidade, no sistema DATASUS (item 12 do relatório); b)implemente o Serviço Municipal de Controle, Avaliação e Auditoria, a fim de garantir a efetiva supervisão dos procedimentos médicohospitalares realizados na SANTA CASA, utilizando recursos do SUS (itens 23, 24 e 27); c) oriente as entidades prestadoras de serviço ao SUS a emitir o demonstrativo dos valores pagos, a ser entregue ao paciente ou responsável, quando da alta hospitalar, em cumprimento ao art. 8º da Portaria GM/MS nº 1286/93, art. 1º da Portaria SAS/MS nº 74/94 e art. 10 da Portaria GM/MS nº 1695/94 (item 45); d)adote medidas visando ao correto encaminhamento das internações (itens 2 e 41, letra b) determinar ao Diretor Administrativo e ao Diretor Clínico da SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE ARAGUARI, que adotem medidas para evitar a ocorrência das seguintes impropriedades verificadas nas AIH/Prontuários Médicos dos pacientes, atendidos pelo Sistema Único de Saúde em procedimentos hospitalares e ambulatoriais (itens 25 e 28): a) ausência de identificação do médico autorizador; b) ausência de identificação do médico solicitante; c) letra ilegível nos registros dos prontuários; d) ausência de pedido de radiografia e do respectivo laudo, para comprovação diagnóstica, nas AIH referentes a tratamento de 'pneumonia'; e) ausência de autorização para acompanhante, no caso de procedimentos incluindo diárias de acompanhante; f) inexistência de prescrição de tratamento de recém-nascido; g) ausência de preenchimento do resumo do ato cirúrgico; h) falta de preenchimento do formulário de anamnese;

8 i) preenchimento precário das fichas de atendimento ambulatorial; j) ausência de resultados de exames de Raio-X pedidos, juntamente às fichas ambulatoriais encaminhar cópia do relatório de auditoria ao Departamento Nacional de Auditoria do SUS para conhecimento e adoção das providências julgadas necessárias, tendo em vista a série de distorções e irregularidades verificadas nas Autorizações de Internação Hospitalar AIH sob a responsabilidade da Santa Casa de Misericórdia de Araguari determinar à Coordenação-Geral de Execução Orçamentária e Financeira do Fundo Nacional de Saúde que, adote as providências necessárias à glosa dos valores retromencionados no item 34, do montante a ser transferido à Santa Casa de Misericórdia de Araguari". 4.Por sua vez, o titular da Secex/MG manifestou-se, preliminarmente, pela audiência do Diretor Clínico da Santa Casa de Misericórdia em Araguari/MG (fl. 11). 5.O Ministério Público, ouvido por iniciativa deste Relator, pronuncia-se nos seguintes termos (fls. 13/14): "3.Desde logo este Representante do Ministério Público, divergindo, data venia, da proposição formulada pelo Titular da SECEX/MG (fl. 11), no sentido de que, preliminarmente, seja promovida audiência do responsável, manifesta-se em concordância com a proposta constante da conclusão do Relatório de Auditoria (fls. 09/10), tendo em vista que esta última se encontra em harmonia com deliberação recente proferida por esta Corte ao apreciar matéria similar à tratada nos presentes autos (Decisão nº 694/2000 Plenário, Sessão de 30/08/2000, Ata nº 34/2000). 4.Note-se que os termos dos itens 46.3 e 46.4 do Relatório de Auditoria (fl. 10) correspondem às medidas contidas nos itens 8.5 e 8.6 da supracitada deliberação, in verbis: '8.5 encaminhar cópia do relatório de auditoria ao Departamento Nacional de Auditoria do SUS para conhecimento e adoção das providências julgadas necessárias, tendo em vista a série de distorções e irregularidades verificadas nas Autorizações de Internação Hospitalar AIH sob a responsabilidade do Hospital de Base Dr. Ary Pinheiro; 8.6 determinar à Coordenação-Geral de Execução Orçamentária e

9 Financeira do Fundo Nacional de Saúde que, desde logo, adote as providências necessárias à glosa do valor de R$ 1.773,00 do montante a ser transferido ao Hospital de Base Dr. Ary Pinheiro, em Rondônia, referente a utilização indevida, no período de janeiro/2000, das Autorizações de Internações Hospitalares (AIH) nºs , e ' 5.Vale transcrever, por oportuno, a justificativa constante do Voto que fundamentou a aludida Decisão nº 694/2000 Plenário: 'Devo registrar que no âmbito do Ministério da Saúde, mais especificamente na Coordenação-Geral de Execução Orçamentária e Financeira do Fundo Nacional de Saúde, para casos da espécie, que envolve prestador de serviços que recebe regularmente recursos do SUS, é feita a glosa dos valores indevidamente recebidos. De acordo com o Coordenador daquele setor, a sistemática adotada é a seguinte: 'o crédito do prestador em débito é excluído no seu valor total, uma vez que o pagamento é processado de forma global, a nível Brasil, encaminhado ao Banco através de uma única fita magnética. Da exclusão, deduz-se o valor da Ordem de Recebimento-OR e credita o restante à conta do respectivo prestador,...'. Ante as circunstâncias do caso ora analisado, entendo que seria mais conveniente determinar à Coordenação-Geral de Execução Orçamentária e Financeira do Fundo Nacional de Saúde que adote as providências necessárias à glosa dos valores já apurados, bem como determinar-se ao Departamento Nacional de Auditoria do SUS que apure a ocorrência de irregularidade em outras AIHs naquele nosocômio, tendo em vista as distorções verificadas, encaminhando-lhe cópia integral do relatório de auditoria.' 6.Destarte, à luz do precedente ora invocado, e considerando, ainda, a Decisão nº 829/2000 1ª Câmara, prolatada na Sessão de 04/10/2000 (Ata nº 39/2000), acolhe-se, conforme consignado anteriormente, a proposta de fls. 09/10." 6.É o relatório. Voto: Os trabalhos de auditoria apontaram diversas falhas em procedimentos de rotina da entidade auditada. Além delas, relacionam incompatibilidades entre os procedimentos diagnosticados pelos médicos da Santa Casa de Misericórdia de Araguari/MG, cobrados ao SUS, e a avaliação do Médico-Auditor para esses casos, resultando em uma diferença sujeita à glosa pela Coordenação-Geral de Execução Orçamentária e Financeira do

10 FNS, no valor de R$ 4.804,28, conforme apurado pela Unidade Técnica. 2.Merece destaque o fato de que a análise das AIHs, procedida pela equipe de auditoria, abrange apenas o mês de abril, motivo pelo qual entendo pertinentes as determinações propostas pelo douto Ministério Público no sentido de que as unidades competentes, cientificadas dos resultados desta, tomem as providências cabíveis visando à apuração de irregularidades em outras AIHs e à glosa dos valores indevidamente cobrados. Ante o exposto, acolhendo as propostas contidas no Relatório de Auditoria e no parecer do Ministério Público, voto por que seja adotada a decisão que ora submeto a este E. Plenário. T.C.U., Sala das Sessões, em 14 de março de JOSÉ ANTONIO B. DE MACEDO Relator Assunto: V - Relatório de Auditoria realizada em cumprimento à decisão n. 752/99 - TCU - Plenário. Relator: JOSÉ ANTONIO B. DE MACEDO Representante do Ministério Público: PAULO SOARES BUGARIN Unidade técnica: SECEX-MG Quórum: Ministros presentes: Humberto Guimarães Souto (Presidente), Marcos Vinicios Rodrigues Vilaça, Iram Saraiva, Bento José Bugarin, Valmir Campelo, Adylson Motta, Walton Alencar Rodrigues, Guilherme Palmeira e o Ministro-Substituto José Antonio Barreto de Macedo (Relator). Sessão: T.C.U., Sala de Sessões, em 14 de março de 2001 Decisão: O Tribunal Pleno, diante das razões expostas pelo Relator, DECIDE:

11 8.1 determinar ao Secretário Municipal de Saúde de Araguari/MG que: a) providencie a atualização cadastral da Santa Casa de Misericórdia de Araguari/MG quanto ao número de leitos, por especialidade, no sistema Datasus; b) implemente o Serviço Municipal de Controle, Avaliação e Auditoria, a fim de garantir a efetiva supervisão dos procedimentos médico-hospitalares realizados na Santa Casa, utilizando recursos do Sistema Único de Saúde SUS; c) oriente as entidades prestadoras de serviço ao SUS no sentido de emitir o demonstrativo dos valores pagos, a ser entregue ao paciente ou responsável quando da alta hospitalar, em cumprimento ao art. 8º da Portaria GM/MS nº 1286/93, art. 1º da Portaria SAS/MS nº 74/94 e art. 10 da Portaria GM/MS nº 1695/94; d) adote medidas visando ao correto encaminhamento das internações; 8.2 determinar à Santa Casa de Misericórdia de Araguari/MG, que adote medidas para evitar a ocorrência das seguintes impropriedades verificadas nas AIHs/prontuários médicos dos pacientes, atendidos pelo SUS, em procedimentos hospitalares e ambulatoriais: a) ausência de identificação do médico autorizador e do médico solicitante; b) letra ilegível nos registros dos prontuários; c) falta do pedido de radiografia e do respectivo laudo, para comprovação diagnóstica, nas AIHs referentes a tratamento de pneumonia; d) ausência de autorização para acompanhante, no caso de procedimentos incluindo diárias de acompanhante; e) inexistência de prescrição de tratamento de recém-nascido; f) não preenchimento do resumo do ato cirúrgico e do formulário de anamnese; g) preenchimento precário das fichas de atendimento ambulatorial; h) ausência de resultados de exames de Raio-X solicitados, junto às fichas ambulatoriais;

12 8.3 determinar à Coordenação-Geral de Execução Orçamentária e Financeira do Fundo Nacional de Saúde que adote as providências necessárias à glosa do valor R$ 4.804,28 do montante a ser transferido à Santa Casa de Misericórdia de Araguari/MG, referente à utilização indevida, no período de abril/2000, das AIHs nºs , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , e ; 8.4 encaminhar cópia desta Decisão, bem como do Relatório e do Voto que a fundamentam, ao Departamento Nacional de Auditoria do SUS Denasus, para conhecimento e adoção das providências julgadas necessárias à apuração de irregularidades em outras Autorizações de Internação Hospitalar AIHs, sob a responsabilidade da Santa Casa de Misericórdia de Araguari/MG, tendo em vista o que foi constatado neste procedimento de auditoria; 8.5 determinar à Secex/MG que acompanhe o cumprimento das determinações objeto dos subitens 8.1 e 8.2 supra.