Sobrevivênci de pcientes com ids em um cidde do sudeste brsileiro 1 Elis Ortuzr Menesi, 2 Afonso Dinis Cost Pssos, 2 Mri Elizbeth Monteiro, 3 Amury Lelis Dl-Fbbro 2 e Milton Roberto Lpreg 2 RESUMO Plvrs chve Objetivo. Avlir sobrevid dos pcientes com dignóstico de ids em Ribeirão Preto, Brsil, de 1986 1997. Métodos. Form revisds retrospectivmente s fichs epidemiológics de 2 214 pcientes dignosticdos no período do estudo. Form incluídos 1 231 prticipntes com compnhmento de no mínimo 30 dis pós dt do dignóstico. Informções sobre óbitos form obtids junto hospitis e crtórios de registro civil de Ribeirão Preto. Resultdos. A sobrevid pr o grupo foi de 310 dis (10,3 meses). De 1986 té 1997, medin de sobrevivênci pssou de 362 dis (1986 1990) pr 260 dis (1991 1995) e 864 dis (1996 e 1997). As curvs de Kpln-Meier e o teste log rnk evidencirm diferençs significtivs pr s vriáveis sexo, idde, époc do dignóstico, presenç de cndidíse e de neurotoxoplsmose. A regressão de Cox revelou ssocição entre redução d sobrevivênci e s seguintes vriáveis: idde (rzão de risco = 1,435 pr idde entre 15 e 34 nos e 1,681 pr idde cim de 35 nos em relção indivíduos bixo de 15 nos); époc do dignóstico (rzão de risco = 1,682 pr o período de 1986 1990 e 2,324 pr o período de 1991 1995 em relção o período de 1996 1997); presenç de cndidíse (rzão de risco = 1,391). A rzão de risco pr presenç de neurotoxoplsmose foi 1,063, com vlor de probbilidde próximo do limite de significânci. Conclusões. Foi mrcnte o umento n sobrevid verificdo em 1996 e 1997, coincidindo com disponibilizção e utilizção em lrg escl ds drogs nti-retroviris. Terpi nti-retrovirl, estudos retrospectivos, epidemiologi. 1 O presente trblho é prte d dissertção de mestrdo de Elis Ortuzr Menesi, presentd o Deprtmento de Medicin Socil d Fculdde de Medicin de Ribeirão Preto, Universidde de São Pulo, em 1999. O trblho recebeu poio finnceiro d Fundção de Ampro à Pesquis do Estdo de São Pulo (FAPESP). 2 Universidde de São Pulo, Fculdde de Medicin de Ribeirão Preto, Deprtmento de Medicin Socil, Ribeirão Preto, SP, Brsil. Correspondênci e pedidos de seprts devem ser envidos Afonso Dinis Cost Pssos no seguinte endereço: Fculdde de Medicin de Ribeirão Preto, Avenid Bndeirntes 3900, CEP 14049-900, Ribeirão Preto, SP, Brsil. E-mil: pssos@fmrp.usp.br 3 Secretri Municipl de Súde de Ribeirão Preto, Divisão de Vigilânci Epidemiológic, Ribeirão Preto, SP, Brsil. Desde identificção dos primeiros csos de ids, no finl d décd de 1970, ess doenç se disseminou rpidmente pelo mundo e pssou constituir um dos mis importntes problems de súde públic em nível globl, prticulrmente pel su elevd letlidde. Assim é, que o número de óbitos devidos à doenç em todo o mundo mostrou tendêncis fortemente scendentes durnte décd de 1990. Estimtivs pr o no de 1997 indicvm um vlor de 2,3 milhões de óbitos, o que representou um incremento de cerc de 50% em relção o no nterior (1). Nos últimos nos do decênio, introdução de novs drogs nti-retroviris trouxe lgum perspectiv de melhori no pnorm drmático d mortlidde devid à ids. Um umento n sobrevivênci de pcientes idéticos foi descrito n cidde de Nov Iorque, Estdos Unidos, já no no de 1996, coincidindo com dispo- Rev Pnm Slud Public/Pn Am J Public Helth 10(1), 2001 29
nibilizção mpl de tis drogs (2). Tl fto foi observdo igulmente n Itáli (3, 4), Inglterr (5), Espnh (6) e em outros píses europeus (7). Tmbém no Brsil existem evidêncis que pontm pr um melhori n sobrevivênci de pcientes portdores de ids, muito embor s investigções nesse sentido sejm ind bstnte restrits (8, 9). Tendo-se em cont que drogs nti-retroviris têm sido disponibilizds no Brsil pelo Ministério d Súde pr uso em lrg escl, justific-se relizção periódic de estudos que possm uxilir n vlição do impcto que est medid poss estr tendo n mortlidde ssocid à ids no Brsil. A Cidde de Ribeirão Preto, Estdo de São Pulo, ocup qurt posição em termos de incidênci de ids entre tods s ciddes brsileirs (10). Em 1995, imeditmente ntes d introdução dos esquems múltiplos de drogs ntiretroviris, ess doenç representv primeir cus básic de morte em Ribeirão Preto (11). Assim, o objetivo d presente investigção foi elucidr lguns spectos reltivos à sobrevivênci de pcientes dignosticdos com ids ness cidde entre 1986 e 1997. MATERIAIS E MÉTODOS Este trblho é prte de um investigção relizd n cidde de Ribeirão Preto, Estdo de São Pulo, Brsil, com vists estudr s principis crcterístics epidemiológics d ids desde o registro oficil do primeiro cso n cidde, em 1986, té o finl de 1997. N etp inicil dess investigção, form revisds s fichs epidemiológics referentes todos os indivíduos dignosticdos com ids n cidde de Ribeirão Preto, no período cim definido, s quis se encontrm rquivds n Divisão de Vigilânci Epidemiológic d Secretri Municipl de Súde (DVESMS). Tis fichs são rotineirmente preenchids pelos médicos responsáveis pels tividdes de vigilânci epidemiológic ns uniddes notificntes d rede municipl de súde prtir de cd cso com dignóstico confirmdo de ids. Um vez encminhds à DVESMS, s fichs são revisds pelo médico snitrist responsável pelo progrm de controle de ids, que exmin o preenchimento ds mesms, solicit informções dicionis eventulmente necessáris e, de posse de todos os ddos referentes o cso, define o mesmo como sendo ou não um cso de ids. Após revisão e confirmção do cso, s informções são codificds e digitds por um funcionário d DVESMS, sob supervisão do médico snitrist responsável. As informções são rmzends em bnco de ddos, utilizndo-se o progrm Epi Info 6.0. Form considerdos como pcientes com ids queles que preencherm os critérios utilizdos rotineirmente pelos serviços de súde no Brsil, ou sej: ter sorologi positiv pr HIV (representd pel positividde o teste imunoenzimático ELISA) e confirmção trvés d técnic de Western- Blot (ou imunoflorescênci indiret), lém de presenç de sintomtologi clínic. De cordo com o Mnul de Vigilânci Epidemiológic d Secretri de Súde do Estdo de São Pulo (12), presenç de sintomtologi é definid como: ) um conjunto de sinis, sintoms ou doençs que somem pelo menos 10 pontos, segundo o critério OPAS/Crcs; ou b) pelo menos um doenç indictiv de ids dentre um série de 18 enfermiddes selecionds pelo critério CDC modificdo; ou c) n usênci de resultdo de teste sorológico pr o HIV, dispor de pelo menos um doenç indictiv de ids dignosticd definitivmente, desde que excluíds outrs cuss de imunodeficiênci (critério excepcionl). Até 1992, form utilizdos pens o critério OPAS/Crcs e o critério excepcionl. A prtir de gosto de 1992, pssou-se usr tmbém o critério CDC modificdo, o qul é o mis comumente utilizdo nos dis tuis. Critério de inclusão dos pcientes Do totl de 2 114 csos confirmdos de ids no período de estudo, n Cidde de Ribeirão Preto, form incluídos n investigção pens queles que tiverm um compnhmento mínimo de 30 dis pós dt de dignóstico registrd n fich de notificção, conforme descrito em Blum et l. (13). O compnhmento foi considerdo como existente qundo pôde ser encontrd notção de pelo menos um comprecimento do pciente um serviço de súde, em período não inferior 1 mês prtir d dt do dignóstico. A populção de estudo foi representd por 1 231 indivíduos que preencherm o critério de inclusão. Obtenção de informções sobre óbitos As informções sobre óbitos form obtids dos prontuários hospitlres e de um revisão levd efeito em todos os crtórios de registro civil d Cidde de Ribeirão Preto. Form considerdos como censurdos todos os prticipntes cujo compnhmento foi interrompido pós um período de seguimento de no mínimo 30 dis e que não constvm dos registros de óbitos dos crtórios d cidde. Tmbém form considerdos como censurdos queles que permnecerm vivos pós o período de relizção do estudo e os prticipntes que morrerm devido qulquer outr situção não relciond à ids. Análise esttístic Pr efeito de nálise, foi gerd um cópi do bnco de ddos, n qul form pgds informções que pudessem conduzir à identificção dos pcientes (nome e endereço). A seguir, s informções form trnsportds do progrm Epi Info 6.0 pr o pcote esttístico STATA 5.0. A nálise foi relizd trvés d estimtiv de curvs de sobrevivênci (geris e específics pr sexo, idde, no de dignóstico e presenç de infecções oportunists), utilizndo o método de Kpln Meier. Possíveis diferençs ns curvs de sobrevivênci form testds trvés do teste de logritmo de escores (log rnk), dotndo-se como limite de significân- 30 Menesi et l. Sobrevivênci de pcientes com ids em um cidde do sudeste brsileiro
TABELA 1. Distribuição segundo sexo e idde dos pcientes dignosticdos com ids em Ribeirão Preto (SP), Brsil, 1986 1997 ci um vlor de lf igul 0,05. Finlmente, s vriáveis estudds form modelds utilizndo regressão de Cox, com vists à determinção de riscos (hzrd rtios) e definição ds covriáveis com vlor n predição do tempo de sobrevivênci (14). RESULTADOS Sexo Msculino Feminino Totl Idde (nos) No. (%) No. (%) No. (%) 0 4 19 (2) 22 (8) 41 (3) 5 14 7 (1) 3 (1) 10 (1) 15 24 192 (21) 68 (23) 260 (21) 25 34 489 (52) 125 (42) 614 (50) 35 44 171 (18) 59 (20) 230 (19) 45 54 42 (4) 14 (5) 56 (5) 55 e mis 16 (2) 4 (1) 20 (2) Totl 936 (100) 295 (100) 1 231 (100) No período compreendido entre 1 de jneiro de 1986 e 31 de dezembro de 1997 form notificdos e investigdos 2 214 csos de ids n Cidde de Ribeirão Preto. Desses, 1 231 stisfzim o critério de terem sido compnhdos por um mínimo de 30 dis pós o dignóstico, constituindo, ssim, populção de estudo. A distribuição dess populção de cordo com idde e sexo está representd n tbel 1. A figur 1 mostr curv de sobrevivênci pr o grupo como um todo. O vlor medino de sobrevid pr o grupo foi de 310 dis. A figur 2 mostr vlores mis elevdos de sobrevid pr o sexo feminino (medin de sobrevivênci igul 355 dis). Entre os homens, este vlor foi de 296 dis. O teste log rnk evidenciou diferenç significtiv entre os sexos ( 2 1gl = 3,95; P = 0,0468). Agrupndo-se os prticipntes em três fixs etáris (0 14, 15 34 e cim de 35 nos), s curvs de sobrevivênci indicm vlores miores pr os indivíduos mis jovens (figur 3). Com efeito, os vlores medinos de sobrevivênci form de 532 dis pr os 51 indivíduos bixo de 15 nos, 315 dis pr os 873 prticipntes entre 15 e 34 nos e 285 dis pr os 306 indivíduos cim de 35 nos. A nálise esttístic mostrou diferençs significtivs entre os grupos estuddos ( 2 2gl = 9,17; P = 0,0102). Anlisndo-se s curvs segundo o período de dignóstico d doenç (figur 4), observ-se que sobrevivênci teve o seu pior desempenho entre os nos de 1991 e 1995, qundo o vlor medino foi de 260 dis entre 774 pessos. Em segundo lugr ficou o período inicil, de 1986 1990, com um medin de 362 dis entre os 245 indivíduos deste grupo. Destc-se grnde elevção no período mis recente, englobndo 1996 e 1997, onde medin d sobrevivênci entre os 211 indivíduos foi de 864 dis. Ests diferençs entre os períodos estuddos mostrrm-se fortemente significtivs do ponto de vist esttístico ( 2 2gl = 70,67; P < 01). A figur 5 mostr um curv de sobrevivênci mis elevd pr os 918 indivíduos sem toxoplsmose no momento do dignóstico ou notificção (medin de sobrevivênci = 336 dis) qundo comprdos os 312 que desenvolverm est infecção (medin de sobrevivênci = 262 dis), revelndo diferenç esttisticmente significtiv ( 2 1gl = 7,51; P = 61). Melhores vlores de sobrevivênci form tmbém observdos entre os 307 indivíduos que não presentvm cndidíse, em relção os 923 que form cometidos por est infecção oportunist em qulquer um de sus possí- FIGURA 1. Sobrevid dos pcientes com ids, Ribeirão Preto (SP), Brsil, 1986 1997 = dis de sobrevid prtir d dt do dignóstico registrd n fich de notificção. Rev Pnm Slud Public/Pn Am J Public Helth 10(1), 2001 31
FIGURA 2. Sobrevid dos pcientes com ids segundo o sexo, Ribeirão Preto (SP), Brsil, 1986 1997 Sexo msculino Sexo feminino = dis de sobrevid prtir d dt do dignóstico registrd n fich de notificção. veis loclizções (figur 6). Os vlores medinos de sobrevivênci lcnçrm 396 e 298 dis, respectivmente, mostrndo um diferenç fortemente significtiv ( 2 1gl = 21,87; P < 01). No que diz respeito à presenç de tuberculose, os vlores medinos de sobrevivênci form de 297 dis pr os 289 indivíduos que desenvolverm e de 323 dis pr os demis 941 prticipntes que não presentrm doenç. Est diferenç não presentou significânci esttístic ( 2 1gl = 1,15; P = 0,2840). Tmpouco form significtivs s diferençs n sobrevid dos 283 indivíduos que presentvm pneumoni por Pneumocystis crinii (medin = 357 dis) em comprção com os 947 não cometidos por el (medin = 302 dis)( 2 1gl = 0,31; P = 0,5739). Além desss qutro doençs que se fizerm presentes com mior freqüênci, form tmbém nlisds s curvs de sobrevivênci correspondentes tods s demis infecções oportunists verificds entre os prticipntes, s quis ocorrerm em números considervelmente menores. Em nenhum desss situções form detectds ssocições entre presenç d doenç e sobrevivênci. Igulmente, não form observds diferençs n sobrevivênci o se nlisr ctegori dos usuários de drogs ilícits endovenoss qundo comprd à ctegori dos que não fzim uso de tis substâncis. Pr construção de um modelo multivrido, utilizndo regressão de Cox, form considerds s vriáveis que hvim mostrdo significânci esttístic n nálise nterior, ou sej, sexo, fix etári, período do dignóstico e presenç de toxoplsmose e cndidíse. Pr nálise d vriável período de ocorrênci, form crids vriáveis de desenho (dummies) utilizndo-se os nos de 1996 e 1997 como ctegori de referênci. Vriáveis dummies form tmbém crids pr nálise d vriável fix etári, usndo-se o grupo bixo de 15 nos como referênci. O resultdo do modelo inicil d regressão de Cox, expresso como rzões de risco (hzrd rtios) e respectivos intervlos de confinç, revel que, n nálise multivrid, vriável sexo deix de presentr significânci esttístic (P = 0,425). A presenç de toxoplsmose tmbém não mostrou ssocição significtiv; porém, o vlor de P ficou muito próximo do limite de significânci (P = 0,060) e, dess form, est vriável foi mntid no modelo finl. Tods s demis vriáveis no modelo cndidíse, idde de 15 34 nos, idde de mis de 35 nos, dignóstico entre 1986 e 1990 e entre 1991 e 1995 mostrrm ssocição esttístic (P < 0,05) com sobrevivênci, re- FIGURA 3. Sobrevid dos pcientes com ids segundo fix etári, Ribeirão Preto (SP), Brsil, 1986 1997 fix 2 fix 1 fix 3 Fix 1: 0 14 nos; fix 2: 15 34 nos; fix 3: 35 nos ou mis. = dis de sobrevid prtir d dt do dignóstico registrd n fich de notificção. 32 Menesi et l. Sobrevivênci de pcientes com ids em um cidde do sudeste brsileiro
velndo-se preditores independentes d mesm. A reconstrução do modelo, gor excluindo-se vriável sexo, é mostrd n tbel 2. Verific-se que à vriável toxoplsmose corresponde um vlor de probbilidde (0,057) muito próximo do limite de significânci esttístic, enqunto que tods s demis presentm rzões de risco mis elevds. Destc-se vriável período de dignóstico, com s miores rzões de risco entre tods s vriáveis modelds. FIGURA 4. Sobrevid dos pcientes com ids segundo o período de dignóstico, Ribeirão Preto (SP), Brsil, 1986 1997 Período 2 Período 1 Período 3 DISCUSSÃO O idel pr um nálise de sobrevivênci seri doção de um metodologi que permitisse o seguimento prospectivo do pciente, desde o momento do dignóstico. Est não é situção que se coloc um investigdor que dispõe pens de informções oriunds de notificções de rotin, onde o procedimento de notificr um determind doenç muits vezes não gurd qulquer relção temporl com dt do surgimento d doenç em si. Em conseqüênci, é freqüente notificção ocorrer em momento muito próximo o óbito, ou té mesmo pós ocorrênci do mesmo. Isto cri um dilem sério à investigção, n medid que inclusão de tis pcientes produziri um viés n interpretção dos chdos por reduzir sistemticmente os períodos de sobrevivênci, distorcendo os resultdos. Mesmo ssim, tl procedimento tem sido utilizdo em lguns estudos, produzindo, em conseqüênci, reduções rtificilmente gerds nos tempos de sobrevivênci. Pr relizção do presente estudo, form seleciondos 1 231 pcientes que tiverm compnhmento mínimo de 30 dis prtir d dt do dignóstico de ids. É importnte ressltr que fich epidemiológic diferenci s dts de dignóstico e de notificção, embor s dus possm ser coincidentes ou muito próxims. Nesses csos, o médico snitrist responsável pel revisão ds fichs e consolidção ds informções entr em contto com o profissionl que relizou notificção, Período 1: 1986 1990; período 2: 1991 1995; período 3: 1996 e 1997. = dis de sobrevid prtir d dt do dignóstico registrd n fich de notificção. buscndo informções dicionis que possm permitir um definição mis proximd d dt em que o dignóstico foi relizdo. Porém, ns condições em que isso se revel impossível, pode ocorrer coincidênci entre s dus dts. Assim, o critério do compnhmento mínimo de 30 dis teve como objetivo eliminr d investigção os pcientes cuj notificção tivesse sido FIGURA 5. Sobrevid dos pcientes com ids segundo presenç de toxoplsmose, Ribeirão Preto (SP), Brsil, 1986 1997 Com toxoplsmose A presenç de toxoplsmose se refere o momento do dignóstico de ids. = dis de sobrevid prtir d dt do dignóstico registrd n fich de notificção. Sem toxoplsmose Rev Pnm Slud Public/Pn Am J Public Helth 10(1), 2001 33
FIGURA 6. Sobrevid dos pcientes com ids segundo presenç de cndidíse, Ribeirão Preto (SP), Brsil, 1986 1997 Com cndidíse A presenç de cndidíse se refere o momento do dignóstico de ids. = dis de sobrevid prtir d dt do dignóstico registrd n fich de notificção. Sem cndidíse relizd muito trdimente, próxim ou coincidente com dt do óbito. É clro que definição de um período mínimo, como o de 30 dis, constitui um critério rbitrário, tmbém pssível de crítics. Entretnto, hvi necessidde de se dotr um ponto de corte, e, ssim, foi dotd definição utilizd por Blum et l. (13). Mesmo ssim, há que se reconhecer que um estudo dess nturez present lguns pontos críticos que devem ser levdos em considerção. Em primeiro lugr, existe questão d qulidde dos ddos oriundos de um sistem de notificção epidemiológic, tnto no que diz respeito os seus spectos quntittivos como qulittivos. Por mis mpl que sej rede de serviços de súde de um cidde, é de se creditr que mesm não tenh cesso à totlidde dos csos de ids que ocorrem nesse locl, deixndo espço pr que se questione representtividde d populção de estudo em relção à populção de referênci. Um ftor que certmente contribuiu pr reduzir o desconhecimento d vigilânci epidemiológic cerc dos csos de ids em Ribeirão Preto foi obrigtoriedde d notificção pr que o pciente pudesse ter cesso os medicmentos distribuídos grtuitmente pelo governo. Ou sej, qundo esss drogs são entregues pel primeir vez um pciente, um comprovnte é utomticmente envido o progrm de controle de ids d Secretri Municipl de Súde, qul verific se já existe notificção correspondente. Isto conteceu desde os primórdios d epidemi, um vez que distribuição do AZT iniciou já em 1986 e perdur té os dis tuis, tornndo prticmente obrigtório o processo de notificção de cd cso. No que diz respeito os spectos qulittivos d notificção, é importnte lembrr que informções coletds rotineirmente por sistems de vigilânci epidemiológic correm o risco de ter su confibilidde comprometid. N presente investigção, dois ftores devem ter contribuído pr minimizr esse risco: em primeiro lugr, o fto de Ribeirão Preto ser um cidde de porte médio (proximdmente 500 mil hbitntes) e contr com um sistem de vigilânci epidemiológic bem estruturdo em todos os seus níveis. A existênci de um progrm específico de controle de ids, dispondo de um médico snitrist pr revisão sistemátic de tods s fichs epidemiológics referentes à doenç, contribui sem dúvid pr reduzir os problems com qulidde d informção. Em segundo lugr, há que se considerr que grnde miori dos 1 231 prticipntes teve o seu dignóstico e trtmento relizdos no Hospitl ds Clínics d Fculdde de Medicin de Ribeirão Preto, o qul cont com um núcleo de vigilânci epidemiológic próprio, integrdo por qutro médicos snitrists e um enfermeir. Além do preenchimento ds fichs de notificção, esses profissionis sempre estiverm envolvidos n revisão dos prontuários e n discussão dos csos com os médicos clínicos responsáveis pelo dignóstico e trtmento, melhorndo qulidde d informção e grntindo um conhecimento mis preciso sobre evolução de cd pciente, inclusive sobre dt de ocorrênci do óbito. TABELA 2. Ftores preditivos de redução d sobrevivênci entre portdores de ids, Ribeirão Preto (SP), Brsil, 1986 1997 Intervlo de Vriável Rzão de risco confinç P Toxoplsmose 1,145 0,996 1,316 0,057 Cndidíse 1,396 1,200 1,623 0 Idde 15 34 nos 1,452 1,040 2,028 0,029 35 e mis 1,693 1,197 2,394 3 Período de dignóstico 1986 1990 1,707 1,348 2,163 0 1991 1995 2,343 1,900 2,890 0 34 Menesi et l. Sobrevivênci de pcientes com ids em um cidde do sudeste brsileiro
Em relção esse último ddo, houve preocupção de se fzer um revisão cuiddos e extens em todos os crtórios de registro civil d cidde, objetivndo-se conhecer ocorrênci de óbitos que não tivessem registro no Hospitl ds Clínics. Clro que, por limitr-se pens os crtórios loclizdos n cidde de Ribeirão Preto, não se pode descrtr possibilidde de perd de óbitos que tenhm ocorrido em outrs ciddes ou regiões. Outr limitção, própri d metodologi dotd, é o fto de que, por se bser em informções contids n fich epidemiológic, o registro de infecções oportunists corresponde o observdo por ocsião d notificção do cso, perdendo-se possibilidde de detecção dquels que venhm surgir o longo d evolução. O vlor medino de sobrevivênci encontrdo pr o grupo como um todo (310 dis, ou proximdmente 10,3 meses) é considervelmente superior o observdo em outro estudo relizdo em Ribeirão Preto com mesm metodologi, em 1992, no qul verificou-se um sobrevivênci de 5,8 meses (15). A crênci de estudos brsileiros de sobrevid em pcientes idéticos torn difícil relizção de comprções. Em investigção relizd em Belo Horizonte, entre 1989 e 1992, observou-se um medin de 14,3 meses (16); no Rio de Jneiro, um estudo com prostituts, trvestis, menores de ru, mendigos, ex-presidiários e toxicômnos revelou sobrevid de 18 meses (17). Aind no Rio de Jneiro, outr investigção revelou sobrevivênci de 4,9 meses (18), muito próxim do vlor de 5,1 meses obtido pr todo o Brsil, no finl d décd de 1980 (19). A mis provável explicção pr esses vlores conflitntes reside n opção metodológic dotd. Os trblhos onde os vlores de sobrevivênci form mis elevdos utilizrm compnhmentos prospectivos dos pcientes prtir do momento de relizção do dignóstico, enqunto que queles com vlores mis reduzidos utilizrm informções de rotin, sem que se definissem critérios de tempo mínimo de observção. De qulquer mneir, chm tenção que os vlores descritos no Brsil ind se mostrm reduzidos qundo comprdos pdrões interncionis reltivos píses desenvolvidos. Como exemplos, podem ser citdos Inglterr, onde se verificou um sobrevivênci medin de cerc de 24 meses (20) e Irlnd, onde o vlor foi de 19,2 meses (21). Considerndo-se excelênci do progrm brsileiro de combte à ids no que diz respeito à disponibilizção universl de drogs nti-retroviris, verific-se necessidde de melhori em spectos cruciis d tenção o pciente idético, buscndo-se prioritrimente encurtr o tempo decorrido entre o dignóstico e o início do trtmento e grntir desão dos doentes os esquems terpêuticos utilizdos. Conqunto no presente estudo não se tenh verificdo ssocição entre vriável sexo e sobrevivênci, este é um ssunto que despert polêmic, com resultdos conflitntes se fzendo presentes n litertur. A pr de referêncis mostrndo sobrevivêncis menores pr o sexo feminino (22), existem outrs pontndo justmente o contrário. Assim, o chdo de períodos mis elevdos de sobrevivênci entre s mulheres tem sido ssocido à busc mis precoce de tendimento médico, mior disciplin no trtmento e o tipo de trnsmissão, que entre els tende ser mis devido à exposição sexul e não o uso de drogs ilícits endovenoss (23). O chdo de rzões de risco considervelmente mis elevds entre indivíduos mis velhos está de cordo com o observdo em inúmers outrs investigções (13, 18, 24, 25), sendo tribuído o fto de velhice representr um redução n imunidde medid por céluls, fcilitndo progressão e mior severidde d doenç (18). Além de ter sido infecção oportunist mis comumente encontrd n populção de estudo, cndidíse foi tmbém únic que mostrou ssocição esttisticmente significtiv com redução d sobrevivênci. A presenç de toxoplsmose, embor não tenh lcnçdo o limite de significânci esttístic estbelecido, mostrou um vlor extremmente próximo, sugerindo que tmbém el poderi ser considerd como um ftor preditivo independente de sobrevivênci. No presente estudo, diferenç mis evidente qunto à sobrevivênci de pcientes idéticos foi quel ssocid à époc do dignóstico. Embor não se tenh um explicção pr o fto de que os piores vlores de sobrevivênci ocorrerm no segundo período (1991 1995), o fto que mis chm tenção é melhor centud que se observou nos 2 nos mis recentes do estudo, nos quis medin d sobrevivênci tingiu o vlor de 846 dis, ou 28,2 meses. Deve ser destcdo que est qued n mortlidde representou um vrição pr menos d ordem de 225% em relção o período de 1991 1995 e de 134% em relção o período de 1986 1990. Este fto não pode ser explicdo pel mudnç de critérios dignósticos, um vez que doção de qulquer um dos três critérios que form utilizdos em Ribeirão Preto, o longo d investigção, grnte um bo confibilidde o dignóstico. Fenômeno verificdo em inúmeros estudos relizdos em diferentes prtes do mundo (2, 3, 5, 6, 8, 16, 18, 21), est enorme melhor n sobrevivênci tem sido ssocid à mpl utilizção de esquems terpêuticos que combinm diferentes drogs nti-retroviris, í incluídos os inibidores d protese, umentndo sensivelmente respost de pcientes idéticos tis esquems. Muito embor estes chdos pontem pr um perspectiv um pouco menos sombri no prognóstico d ids, os mesmos devem ser interpretdos com bstnte cutel. Afinl, os novos esquems terpêuticos estão longe de representr solução pr o problem d ids, mesmo em píses desenvolvidos e com condições econômics de mntê-los de modo permnente e com mpl cobertur. Exemplo disso é ddo pel cidde de Nov Iorque (2), onde velocidde de redução d mortlidde por ids foi menor em 1998 do que nos nos imeditmente precedentes. Isso evidenci que, pesr do grnde impcto representdo pel utilizção mpl ds novs terpis nti-retroviris, s mortes devids à doenç tendem continur como um problem snitário de grnde relevânci. Rev Pnm Slud Public/Pn Am J Public Helth 10(1), 2001 35
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The Kpln-Meier survivl curves nd the log-rnk test showed significnt differences for the following vribles: sex, ge, period when dignosis ws mde, nd presence of cndidisis nd of cerebrl toxoplsmosis. Cox s regression showed n ssocition between reduction of survivl nd the following vribles: ge (in comprison to individuls younger thn 15 yers, hzrd rtio = 1.435 for ge between 15 nd 34 yers, nd 1.681 for ge bove 35 yers); period of dignosis (in comprison to the period of 1996 nd 1997, hzrd rtio = 1.682 for the period from 1986 to 1990, nd 2.324 for the period from 1991 to 1995); nd presence of cndidisis (hzrd rtio = 1.391). The hzrd rtio for the presence of cerebrl toxoplsmosis ws 1.063, with probbility vlue close to the limit of significnce. Conclusions. Our results show striking increse in survivl in 1996 nd 1997, coinciding with the vilbility nd utiliztion of highly ctive ntiretrovirl drugs. 36 Menesi et l. Sobrevivênci de pcientes com ids em um cidde do sudeste brsileiro