Clínica - International Journal of Brazilian Dentistry, Florianópolis, v. 15, n. 1, p , jan./mar. 2019

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2 Onlys de Resin Compost pr Uso Direto: Acompnhmento Clínico de 3 nos Indirect composite resin only: 3-yers follow up Fio Cesr Lorenzoni * Arceu Frncisco Lorenzoni *** Diego Bsn **** ** *** * Mestre e Doutor em Reilitção Orl pel FOB/USP, Professor de Prótese Fix e Oclusão do Curso de Odontologi d Unigrn Dourdos/MS, Professor do Curso de Especilizção em Implnte e Prótese Dentári do Centro de Pesquis em Odontologi de Dourdos/MS - CPOD ** Técnico em Prótese Dentári - Lortório LAAF, Dourdos/MS *** Mestre em Clínic Odontológic pel UFMS, Professor de Periodonti do Curso de Odontologi d Unigrn Dourdos/MS, Professor do Curso de Especilizção em Implnte do Centro de Pesquis em Odontologi de Dourdos/ MS - CPOD Fio Cesr Lorenzoni Ru Tirdentes, 409, Centro, Pont Porã, MS. CEP fcesrlorenzoni@yhoo.com.r Dt de receimento: 23/02/2018 Dt de provção: 20/05/2018 RESUMO A evolução dos mteriis e técnics resturdores permite que estrutur dentári remnescente sej mntid, o que fvorece odontologi conservdor. Nesse contexto, s reconstruções complexs dos dentes posteriores podem ser relizds sem necessidde de prepros protéticos totis, permitindo que resturções prciis possm ser plnejds. Contudo, indicr um resturção prcil diret ou indiret é um tomd de decisão clínic importnte. Além disso, outr tomd de decisão clínic diz respeito qul mteril deverá ser empregdo qundo se plnejm resturções indirets. Dess form, este rtigo discute s principis vntgens e desvntgens do uso d técnic indiret com resin compost de uso direto so luz de um compnhmento de cso de 3 nos. ABSTRACT The evolution of mterils nd restortive techniques llows for the remining tooth structure to e mintined, which fvors conservtive dentistry. In this context, complex reconstructions of the posterior teeth cn e performed without the need for full-crown preprtions, llowing for prtil restortions to e plnned. However, indicting prtil direct or indirect restortion is n importnt clinicl decision mking. In ddition, nother clinicl decision-mking is concerned with which mteril should e used when indirect restortions re plnned. Thus, this rticle discusses the min dvntges nd disdvntges of using the indirect technique with direct composite resin under the light of 3-yer cse follow up. PALAVRAS-CHAVE Resturção indiret. Resin compost. Only. KEYWORDS Indirect restortion. Composite resin. Only. 79

3 ONLAYS DE RESINA COMPOSTA PARA USO DIRETO: ACOMPANHAMENTO CLÍNICO DE 3 ANOS INTRODUÇÃO Os processos de desão e o perfeiçomento dos mteriis e técnics têm permitido o desenvolvimento do conceito d máxim preservção d estrutur dentári remnescente. Dess form, mnutenção d vitlidde pulpr ssocid à não indicção de coros totis tornou-se totlmente possível com odontologi desiv em csos em que existe extens perd de estrutur dentári. 1 Devido isso, o plnejmento d resturção dos dentes com mpl destruição coronári tem pssdo por mudnçs em su filosofi de trtmento. O desfio tul é indicr qul melhor técnic e o melhor mteril pr cd situção específic. 2 Com relção à técnic empregd, grnde discussão gir em torno d form como o dente será reilitdo: de form diret ou indiret. O fto é que existem vntgens e desvntgens trelds cd um dels, ms não existe qulquer evidênci científic que ponte superioridde de um sore outr. 3 Com isso, indicção é primrimente sed n experiênci clínic, ou sej, um indicção sujetiv. 4 Pes fvor d técnic diret rpidez no trtmento, visto que técnic indiret necessit de mis de um consult pr su finlizção. Entretnto, técnic diret present prolems relciondos à contrção de polimerizção e o estresse produzido n interfce desiv devido à contrção d resin. 5 Por outro ldo, técnic indiret é cpz de reilitr estrutur dentári com um ntomi mis precis, com pontos de contto interproximis mis em justdos e com dptção mrginl (especilmente em csos em que mrgem se encontr mis sugengivl) mis precis do que técnic diret. Além disso, s grndes reconstruções exigem do profissionl experiênci e cpcidde técnic pr devolver form e função perdids de mneir plen. Outro ftor constntemente discutido qundo se opt por relizr um resturção indiret (inly/only/overly) diz respeito qul mteril resturdor utilizr, ou sej, se mteriis à se de resin compost, à se de cerâmic ou mteriis resturdores híridos, os quis cominm s proprieddes d cerâmic com s ds resins. Atulmente existe um grnde disponiilidde de mteriis tnto pr s reconstruções prciis qunto pr s totis, especilmente queles destindos à fricção por meio do CAD/CAM. 5 As cerâmics presentm excelentes proprieddes mecânics, especilmente relcionds su tencidde à frtur e su resistênci à fdig e à frtur. 6,7 Contudo, seu módulo de elsticidde é muito diferente dquele oservdo n estrutur dentinári. Por outro ldo, os mteriis à se de resin presentm módulo de elsticidde mis similr o d dentin, o que pode fvorecer dissipção de forçs n estrutur dentári, ou sej, um efeito de mortecimento. 8,9 Vle ressltr que, qundo o juste oclusl se fz necessário, s resturções à se de resin são mis fcilmente justds e tmém são mis fcilmente reprds dinte de frturs coesivs. 10 Contudo, o mnchmento e lterção de cor oservdos ns resins composts trdicionis determinm um desvntgem importnte pr esse mteril, 11 que poderi ser superd com polimentos frequentes ou qundo se empregm resins com um mtriz diferente d BIS-GMA e com processos de polimerizção diferentes d empregd ns resins direts. 12 De form gerl, técnic indiret do tipo only está em indicd qundo o elemento dentário tiver perdido um ou mis cúspides, qundo o istmo d cix proximl estiver muito mplo ou qundo mrgem do término cervicl estiver sugengivl. 13 Esss resturções indirets são cimentds em cviddes com prepros intrcoronários expulsivos pr oclusl, que têm por função primári resturr superfície oclusl. Esses prepros coronários vrim de cordo com extensão d perd d estrutur dentári, do tipo de mteril resturdor ser empregdo, d condição oclusl e do tipo de cúspide envolvid (de contenção cêntric ou não), entre outros ftores. Posto isso, este rtigo tem por ojetivo demonstrr sequênci clínic empregd pr reilitr de form indiret com onlys de resin compost os dentes 36 e 37. RELATO DE CASO Pciente do sexo feminino, de 45 nos de idde, presentou-se n Clínic do Curso de Odontologi d UNIGRAN/MS queixndo-se do specto e ds ords cortntes ds resturções dos elementos 36 e 37. Durnte nmnese pciente reltou que sus resturções de málgm erm ntigs, com mis de 20 nos de função, e que os dentes presentvm-se fidos. Durnte o exme clínico (Fig. 1) consttrm-se frturs ds cúspides linguodistis de mos os dentes e tmém se oservou que s extenss resturções de málgm encontrvm-se instisftóris. O resultdo dos testes de vitlidde pulpr foi positivo pr mos os dentes, e o exme rdiográfico não revelou qulquer lterção no periápice desses dentes. O plno de trtmento proposto e provdo pel pciente consistiu d confecção de dus onlys em resin compost. Dess form, procedeu-se à remoção do mteril resturdor ntigo pr posterior vlição d estrutur dentári remnescente (Fig. 2). Um mteril de forrmento à se de ionômero de vidro foi plicdo no fundo d cvidde com finlidde de proteger o tecido pulpr. Posteriormente, um cmd de resin compost foi plicd pr que s predes xiis tornem-se ligeirmente expulsivs pr oclusl e pr deixr prede pulpr pln. Pr isso, s cviddes form limps e condicionds com ácido fosfórico 37% Condc 37 (FGM) por 15 s n dentin. Após o trtmento d dentin foi plicdo o sistem desivo Amr Universl (FGM), o qul foi fotopolimerizdo por 20 s, seguido d plicção de pequenos incrementos de resin compost n cor A2 Opllis (FGM). Dess form, plicção de mteriis como o ionômero de vidro ou 80

4 Lorenzoni FC, Lorenzoni AF, Bsn D. resin compost n cvidde tem como função primordil permitir o prepro cvitário com predes xiis ligeirmente expulsivs pr oclusl e com prede pulpr pln. N sequênci (Fig. 3) relizrm-se os prepros cvitários com rocs dimntds troncocônics de extremidde rredondd (846KR Jot) pr otenção ds crcterístics desejds pr esses prepros, ou sej, cviddes com expulsividde o redor de 6 o pr oclusl, com cvidde pulpr pln e com profundidde mínim de 2,5 mm em fundo de foss. As cúspides linguis e vestiulodistis de mos os dentes form protegids porque não presentvm espessur mínim de 2 mm. O término cervicl escolhido foi o omro rredonddo. O prepro cvitário foi refindo com o emprego d roc dimntd 846KRF (Jot). A moldgem do rco inferior foi efetud com um silicone de dição com técnic do duplo fio e em dois pssos. A do rco ntgonist foi efetud com um hidrocoloide irreversível. Após otenção dos modelos, eles form montdos em rticuldor semijustável (ASA) pr confecção e juste oclusl Figur 1: Imgem inicil. Oserve que s resturções de málgm presentm-se instisftóris nos dentes 36 e 37, tnto do ponto de vist de dptção de mrgens qunto em relção à estétic. Figur 2: Oserve estrutur dentári remnescente pós remoção do mteril resturdor. c Figur 3: Note que, pós o prepro cvitário, o dente 36 teve sus cúspides linguis e vestiulodistl reduzids com o propósito de proteção. A cúspide vestiulomesil permneceu sem redução devido su estrutur. As cúspides mésio-vestiulr e distolingul no dente 37 form reduzids devido à estrutur dentári remnescente. Oserve ns imgens e c do modelo de gesso o desenho do prepro cvitário evidencindo expulsividde ds predes xiis e form d prede pulpr. Nos prepros pr only não se deve deixr áres de retenção, pois isso vi impedir o ssentmento d peç. Figur 4: O modelo inferior foi troquelizdo, e mos os modelos form montdos em rticuldor semijustável (ASA) pr que s onlys pudessem ser confeccionds e justds do ponto de vist oclusl. 81

5 ONLAYS DE RESINA COMPOSTA PARA USO DIRETO: ACOMPANHAMENTO CLÍNICO DE 3 ANOS ds onlys (Figs. 4 e 5). Os troquéis tiverm sus mrgens exposts pr que els fossem delimitds com cer zul, fcilitndo o processo de identificção d mrgem durnte construção ds onlys (Fig. 6). Ess fse é de sum importânci pr que se poss construir resturções sem excesso horizontl ou verticl e/ou com espços entre resturção e s mrgens do prepro. Posteriormente um cmd de Super Bonder foi plicd sore os troquéis pr crir um espço e fcilitr remoção d only pós su conclusão. As Figurs 7 11 demonstrm técnic empregd pr confecção ds onlys. É sempre importnte oservr morfologi finl e o cmento ds peçs ssocido o juste oclusl, o qul é mis em lcnçdo qundo se mont esse tipo de cso em um ASA em vez de rticuldores do tipo chrneir. Assim, o resultdo torn-se mis previsível do ponto Figur 5: Oserve o espço interoclusl disponível entre s ponts ds cúspides pltins dos dentes superiores e cvidde pulpr dos dentes preprdos. O espço mínimo requerido é de 2,5 mm em fundo de sulco e ponts de cúspides de contenção cêntric pr que resin compost tenh resistênci mecânic. Figur 6: As mrgens dos prepros form exposts (por meio do recorte do troquel) e demrcds com giz de cer zul. Ess fse é de extrem importânci pr dptção d only ns mrgens do prepro. Um cmd de Super Bonder (Loctite) foi plicd sore os troquéis (oserve o specto rilhoso) com intenção de fcilitr remoção d only de resin compost do troquel de gesso, umentr resistênci d superfície do gesso e servir como um espçdor. Figur 7: Optou-se por inicir pelo 37. Um cmd de resin compost n cor A3 dentin Opllis (FGM) foi plicd sore s fces proximis mesil e distl de form reconstruí-ls. Oserve o contorno e pré-form ds crists mrginis. 82

6 Lorenzoni FC, Lorenzoni AF, Bsn D. de vist oclusl (Figs. 12 e 13). Após fotopolimerizção finl, s peçs form colocds em um recipiente com águ e levds o prelho de micro-onds (potênci máxim durnte 4 min) com o ojetivo de se umentr resistênci finl ds onlys de resin compost. A cimentção desiv ds onlys sempre vi exigir o isolmento soluto (Fig. 14). Antes d cimentção, s onlys form provds qunto su dptção às mrgens do prepro e tmém qunto seu ssentmento. Neste cso optou-se por condicionr s peçs por 60 s com ácido hidrofluorídrico 10% (Fig. 15), seguido por intens lvgem com jtos de águ. Posteriormente su secgem, dus cmds de gente silno (Prosil, FGM) form plicds n superfície de cimentção ds onlys. Os dentes form condiciondos (Fig. 15), e posteriormente o cimento AllCem Core (FGM) foi plicdo sore superfície de cimentção d only, qul foi levd em posição. O extrvsmento do cimento deve ser removido com o uxílio de um pincel, pois o cimento pode extrvsr tnto pr o dente vizinho qunto pr s áres interproximis, porque su remoção pós fotopolimerizção pode ser muito difícil (Figs ). Após remoção do isolmento soluto, procedeu-se o juste oclusl, o qul foi mínimo. A imgem finl pós cimentção (Fig. 19) revel s resturções perfeitmente integrds às estruturs dentáris, e imgem rdiográfic (Fig. 20) revel perfeit dptção cervicl ds peçs. Três nos pós cimentção oserv-se que s mrgens presentm lgum gru de degrdção (Fig. 21), contudo não se oserv mnchmento ds interfces desivs, ssim como não houve perd d vitlidde pulpr. Durnte esse período s peçs não sofrerm frturs coesivs. c Figur 8: Oserve que n imgem fce vestiulr do dente 37 foi reconstruíd. A imgem mostr que um cmd de resin compost n cor A3 foi plicd n prede pulpr e que pré-form ds qutro vertentes interns ds cúspides do 37 form construíds com sond explordor n. 5. Note que n imgem c form plicdos no fundo do sulco principl e n se ds vertentes interns ds cúspides os corntes mrelo-clro e rnco respectivmente. c Figur 9: Este qudro de imgens represent sequênci de reconstrução d fce oclusl. N imgem vertente intern d cúspide mésio-vestiulr foi reconstruíd, seguido pel comodção de resin compost pr formr crist mrginl mesil (). A imgem c present ntomizção d cúspide mésio-lingul, qul foi seguid pel construção d vertente intern d cúspide distolingul (d) e finlizção d reconstrução pel crist mrginl distl (e). Nest etp empregou-se resin compost Opllis (FGM) cor A2 esmlte e Trnsp Neutrl, comodds de form estrtificd. Figur 10: A técnic d plicção d resin compost pr only do 36 foi similr em termos de cores empregds e de pssos os utilizdos no dente 37. Figur 11: Um cmd de glicerin foi plicd ns onlys pr fotopolimerizção finl. Figur 12: Vist por vestiulr d form, contorno e morfologi ds onlys, ntes dos justes oclusis e do cmento e polimento ds superfícies. 83

7 ONLAYS DE RESINA COMPOSTA PARA USO DIRETO: ACOMPANHAMENTO CLÍNICO DE 3 ANOS Figur 13: Oserve form, contorno, morfologi e spectos ds superfícies ds onlys pós o polimento e cmento d resin compost. Note tmém importânci d exposição de mrgem do troquel pr o om selmento e cmento ds mrgens. Neste cso, resin compost não deve ultrpssr mrc em zul, pois, se isso ocorresse, excessos e sorecontornos ness áre nore do prepro têm o potencil de produzir cúmulo de plc, o que pode levr à recidiv de cárie ou à instlção de inflmção do tecido gengivl. Figur 14: Após remoção do mteril resturdor provisório, os dentes 35, 36 e 37 form isoldos de form solut pr cimentção ds onlys de resin compost. Antes d cimentção, s onlys form provds qunto su dptção às mrgens do prepro e tmém qunto seu ssentmento. Figur 15: N imgem oserv-se plicção do ácido fluorídrico 10% Condc Porceln (FGM) por 60 s, seguido d plicção de dus cmds do gente silno Prosil (FGM). 84

8 Lorenzoni FC, Lorenzoni AF, Bsn D. Figur 16: Condicionmento com ácido fosfórico 37% Condc 37 (FGM) por 15 s n dentin e 30 s no esmlte, seguido pel plicção do sistem desivo Amr Universl (FGM). Figur 17-: N imgem oserv-se plicção do cimento AllCem (FGM) n only, qul foi levd em posição (imgem ). c d Figur 17c-d: Foi possível oservr o extrvsmento do cimento (imgem c ), sendo que esse cimento extrvsdo deve ser removido com um pincel ntes de su polimerizção (imgem d ). 85

9 ONLAYS DE RESINA COMPOSTA PARA USO DIRETO: ACOMPANHAMENTO CLÍNICO DE 3 ANOS Figur 18: O mesmo procedimento é efetudo no dente 36, sendo que qui se oserv que o fio dentl deve ser pssdo n áre interproximl ntes d fotopolimerizção pr remover o excesso de cimento ness região. Figur 19: Aspecto finl pós cimentção ds onlys de resin compost nos dentes 36 e 37. Figur 20: Rdiogrfi finl evidencido dptção ds mrgens ns regiões interproximis. em função Figur 21: Aspecto clínico ds onlys pós 3 nos de serviço. Oserve que s mrgens já presentm lgum gru de degrdção mrginl, ms não presentm mnchmento visível n interfce desiv. DISCUSSÃO A opção pel técnic indiret neste cso deu-se devido à extensão ds cviddes pós remoção ds resturções de málgm e do tecido crido. Adicionlmente, qundo um ou mis cúspides são perdids e ertur ds cixs proximis são mpls, incluindo prte ds fces vestiulr e/ou linguopltin, está-se muito mis próximo de um resturção indiret do que de um diret. Muito emor recentes revisões de litertur não pontem qul melhor técnic ser empregd, frtur coesiv ds resturções direts tem sido pontd como principl cus de insucessos dess técnic. 14,15 Pode-se inferir que contrção de polimerizção d resin compost e o estresse gerdo n interfce desiv devido à contrção de polimerizção d resin 5 podem ser ftores que contriuem pr ocorrênci desss frturs o longo do tempo. Além disso, pes o fto de que confecção de resturções de form indiret permite umentr tx do gru de conversão dos compostos resinosos, 16 umentdo sus proprieddes mecânics, como o módulo de elsticidde, resistênci flexurl, durez e resistênci o desgste. 17 Contudo, mior vntgem ds resturções indirets pode residir no fto de que contrção de polimerizção tmém ocorre, ms não no interior d cvidde preprd. Vle ressltr que tulmente existe um enorme vriedde de locos de mteriis resinosos ou híridos destindos à confecção de coros totis e resturções prciis por meio do sistem CAD/CAM. 18 Nesse cenário, oserv-se que esses recentes compostos resinosos cominm s proprieddes ds resins e ds cerâmics, o que result em mteriis com melhores proprieddes mecânics devido su form de produção e confecção, 18 em mior quntidde de prtículs de crg qundo comprdo os mteriis resinosos convencionis indicdos pr resturções direts 12 e em mior homogeneidde do mteril, de form diminuir presenç de olhs e trincs, umentndo su confiilidde. 19 Em termos finis, seri possível inferir que s resturções prciis confeccionds por meio do sistem CAD/CAM podem reduzir o índice de frturs coesivs o longo do tempo. É inegável que s resturções indirets implicm um fse lortoril, qul crescent custo e demnd mior tempo pr su confecção. Entretnto, forms ntômics mis em definids, melhor dptção o término cervicl e pontos 86

10 Lorenzoni FC, Lorenzoni AF, Bsn D. de contto interproximl mis em justdos são lgums ds vntgens de se cimentr um resturção indiret, independentemente de seu mteril. O tempo necessário pr se produzir um resturção indiret pode ser diminuído empregndo-se os conceitos d odontologi digitl, ou sej, o escnemento introrl e produção d peç por meio do CAD/CAM permitem redução sustncil do tempo gsto. Aqui se pode, inclusive, inferir que em um únic consult resturção indiret poderi ser produzid, especilmente qundo se empregm locos de compostos resinosos. No cso descrito optou-se por confeccionr dus resturções indirets nos dentes 36 e 37 à se de resin compost devido à fcilidde no juste d resin (especilmente o juste oclusl) e devido o fto de seu módulo de elsticidde ser mis próximo o d dentin. O juste oclusl, vi de regr, sempre será necessário, em menor ou mior extensão. Neste cso, pesr dos cuiddos empregdos durnte os pssos d moldgem dos dentes preprdos e montgem em um rticuldor semijustável, houve necessidde de juste oclusl. Esse juste foi necessário muito provvelmente devido os processos de troquelizção (necessários pr grnti do selmento do término cervicl) e devido o modelo ntgonist ter sido otido com um hidrocoloide irreversível. É importnte slientr que o juste oclusl de resturções prciis é mis em efetudo pós els terem sido cimentds, pois existe o risco de frtur d peç se esse juste for efetudo ntes d cimentção. Como foi empregd um resin compost, o juste oclusl tornou-se mis fácil e o polimento d resin é mis previsível do que o ds cerâmics. Vle ressltr que o juste oclusl d cerâmic demnd mis tempo devido às crcterístics mecânics desse tipo de mteril. Finlmente, pós 3 nos de compnhmento clínico s resturções não presentrm qulquer intercorrênci mecânic, ou sej, não houve flhs coesivs do mteril resturdor. Além disso, não houve frtur d estrutur dentári remnescente. Esses ftos podem ser triuídos tnto à técnic qunto o mteril resturdor seleciondos. Outro ftor muito importnte diz respeito à mnutenção d vitlidde pulpr durnte o compnhmento clínico, o que está correlciondo com os cuiddos durnte o prepro cvitário e os procedimentos de cimentção desiv. CONCLUSÃO Apesr de técnic indiret crretr um fse lortoril e exigir moldgem dos dentes envolvidos, el present resultdo eficz e previsível o longo do tempo, especilmente em cviddes mpls e complexs, permitindo que esse tipo de cso poss ser reilitdo com um resturção prcil em detrimento de um coro totl. Dess form, pode-se concluir que reilitr estruturs dentáris no setor posterior com extens destruição coronári, ms que ind presente vitlidde pulpr, por meio de resturções prciis do tipo only é um propost de trtmento mis conservdor do que indicr coros totis nesss situções, o que vem o encontro dos novos conceito e filosofis d prátic d odontologi conservdor. 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