AGENDA LACTENTES E PRÉ- ESCOLARES: PODEM USAR BETA-AGONISTAS? Prevalência da Asma ISAAC

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1 XI Curso de Atualização em Pneumologia 15 a 17 de abril de 2010 Rio de Janeiro LACTENTES E PRÉ- ESCOLARES: PODEM USAR BETA-AGONISTAS? Maria de Fátima Bazhuni Pombo March Professora Adjunta de Pediatria da UFRJ e UFF Serviço de Pneumologia do IPPMG/UFRJ AGENDA ASMA NA CRIANÇA BETA 2 DE CURTA DURAÇÃO INDICAÇÕES FORMA DE ADMINISTRAÇÃO EFEITOS COLATERAIS? BETA 2 DE AÇÃO PROLONGADA(LABA) INDICAÇÕES USO ESTABELECIDO TB EM CRIANÇAS? Prevalência da Asma ISAAC (55 Paises) 32 Brasil 8 lugar 20% Indonésia Rússia China Argentina Nova Zelândia Grã Bretanha Lancet 1998;351:1225 1

2 Vias Aéreas Normais e Asmáticas Jeffery PK. Am J Respir Crit Care Med Evolução do Tratamento da Asma Uso β 2 agonistas de curta ação Corticóides inalatórios salbutamol Aumento do uso de corticóides inalatórios Combinações (CI + β 2 agonistas ) Broncoespasmo Inflamação Remodelamento β 2 agonistas de longa ação Tratamento da Asma na Criança- Unidades Vendidas EM BRASIL Associação Corticóide + Beta agonista Inalatório 4% Corticóides Inalatórios 5% Antileucotrieno 3% Anticolinérgico + Beta agonista Inalatório 1% Beta agonista de longa ação Inalatório 1% Outros AINEs 6% Anticolinérgico Inalatório 7% Unidades 2005 Beta agonista de curta ação Inalatório 23% Beta agonista Sistêmico 50% IMS/PMB MAT Jan/06; IMS/INTE MAT Jun/05 2

3 BETA 2 CURTA AÇÃO Seqüência de tratamento da crise de asma tratamento leve moderada ß 2 agonista inalatório brometo de ipratrópio mdi + espaçador 1x não mdi + espaçador 3x não corticosteróides talvez por via oral via oral ß 2 agonistas IV não não aminofilina não não Seqüência de tratamento da crise de asma tratamento grave risco de vida ß2 agonista inalatório (salbutamol) brometo de ipratrópio mdi/nebulização 3x na 1ª hora mdi/nebulização 3x na 1ª hora nebulização contínua neb (250µg) 3x na 1ª hora esteróides IV sim sim ß2 agonistas IV aminofilina não não se baixa resposta ao inalatório se baixa resposta ao salbutamol EV 3

4 Via inalatória Início de ação mais rápido Menos efeitos colaterais Espaçadores Reduzem a velocidade das partículas Aumentam a distância percorrida pelo jato Aumentam a relação partículas pequenas vs. grandes inspirada Diminuem a deposição oral e nas grandes vias aéreas 4

5 ASMA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA: CONHECIMENTO MÉDICO,PERCEPÇÃO DA DISPNÉIA E UTILIZAÇÃO DE MEDICAMENTO INALATÓRIO Orientadores: Antônio José Ledo Alves da Cunha Maria de Fátima Bazhuni Pombo March ANA ALICE AMARAL IBIAPINA PARENTE PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO CLÍNICA MÉDICA OBJETIVO Específico : Comparar a resposta broncodilatadora do fenoterol administrado por meio de um inalador dosimetrado acoplado a um espaçador artesanal e por meio de um nebulizador a jato, em crianças e adolescentes com crise de asma leve e moderada. FENOTEROL ADMINISTRADO POR INALADOR DOSIMETRADO ACOPLADO A ESPAÇADOR ARTESANAL E POR NEBULIZADOR NA CRISE DE ASMA PEDIÁTRICA Metodologia : ESP Fenoterol na dose de 400 µg; pmdi acoplado a espaçador artesanal ; NEB Fenoterol na dose de 0.15mg/kg ; 5

6 FENOTEROL ADMINISTRADO POR INALADOR DOSIMETRADO ACOPLADO A ESPAÇADOR ARTESANAL E POR NEBULIZADOR NA CRISE DE ASMA PEDIÁTRICA Resultados : 181 pacientes, 94 ESP (52% masc) e 87 NEB (53% masc); Idade, peso, altura, SatO 2, FC, FR e PFE - p > 0.05; Delta e incremento similares após broncodilatador; Admissão hospitalar p = FENOTEROL ADMINISTRADO POR INALADOR DOSIMETRADO ACOPLADO A ESPAÇADOR ARTESANAL E POR NEBULIZADOR NA CRISE DE ASMA PEDIÁTRICA FENOTEROL ADMINISTRADO POR INALADOR DOSIMETRADO ACOPLADO A ESPAÇADOR ARTESANAL E POR NEBULIZADOR NA CRISE DE ASMA PEDIÁTRICA 6

7 FENOTEROL ADMINISTRADO POR INALADOR DOSIMETRADO ACOPLADO A ESPAÇADOR ARTESANAL E POR NEBULIZADOR NA CRISE DE ASMA PEDIÁTRICA CONSIDERAÇÕES FINAIS Conclusões e Considerações Finais: Promoção de treinamento em serviço periódicos de asma, visando à atualização de novos conceitos adquiridos; Programação de educação de pacientes asmáticos e familiares no reconhecimento precoce de sinais e sintomas e crise de asma; Utilização de aerossóis acoplados a espaçadores nas crises de asma leve e moderada. EFICÁCIA Spray versus Nebulização Spray+ espaçador Nebulização Valor de p Evolução do VEF 1 nos dois grupos Basal 0,79+0,7 0,74+0,5 0,83 Após 1ª dose 1,18+0,99 1,17+0,99 0,83 Após 2ª dose 1,40+0,80 1,46+1,01 0,36 Após 3ª dose 1,47+0,79 1,54+0,79 0,48 N=50 pacientes com broncoespasmo, dos quais 43 eram asmáticos e 7 portadores de DPOC Mandelberg A, Chen E, Noviski N, Priel IE. Nebulized wet aerosol treatment in emergency department is it essential? Comparison with large spacer device for metered-dose inhaler. Chest 1997;112:

8 EFICÁCIA EM CRIANÇAS Spray versus Nebulização Evolução das crianças com crise de asma tratadas com nebulização ou nebulímetro mais espaçador Permanência no PS (min) Internação, n(%) Retorno para atendimento, n(%) Coorte de 2001 Nebulização (1,6%) N= (7,5%) Coorte de 2002 Nebulímetro+e spaçador (1,5%) 15 (5,8%) p Ns Ns Ns Benito-Fernandez J, Balenciaga MG, Zache SC et al. Salbutamol via metered-dose inhaler with spacer versus nebulization for acute treatment of pediatric asthma in the emergency department. Pediat Emerg Care 2004;20: SEGURANÇA Spray versus Nebulização Para cada 1mg de salbutamol via spray são necessários 2,5mg de salbutamol via nebulização para se conseguir o mesmo efeito terapêutico Rodrigo C, Rodrigo G. Salmbutamol treatment of acute severe asthma in the ED: MDI versus hand-held nebulizer. Am J Emerg Med 1998;16: A via inalatória é a preferida para o tratamento da asma. O efeito direto sobre as mucosas possibilita o uso de doses baixas e redução efeitos adversos Pacientes e médicos deveriam conhecer todos dispositivos. Qual o melhor dispositivo inalatório? Depende: eficácia, adesão, custo, risco, benefício e da opinião paciente. Todos dispositivos são eficazes quando usados corretamente 8

9 Recomendações no Tratamento da Asma em Crianças Step up Grave persistente: CI alta dose + beta agonista de ação longa + teofilina de liberação lenta ou LTRA ou corticosteróide oral Moderada persistente: CI baixa a média dose + beta agonista de ação longa Leve persistente: CI baixa dose Opção: antileucotrienos Step down Intermitente: Beta agonista inalado de ação rápida Global Initiative for Asthma (GINA) NIH, Associação LABA / CI Persistente grave Persistente moderada Persistente leve Intermitente FDA Artigo: 23 abril 2004 FDA aprova salmeterol + fluticasona (50/100- diskus) para crianças de 4 a 11 anos de idade que estão sintomáticos com ctc inalado isolado Até então, desde 2001, a associação era aprovada apenas para adolescentes > 12 anos 9

10 LABA + CI em crianças? Melhora rápida no controle de sintomas (dados adultos) Poupa aumento de dose de CI isolado (dados adultos) Selecionar adequadamente o grupo que pode se beneficiar da associação* Poucos estudos adequados em crianças* *BISGAARD H, SZEFLER S. Lancet 2006 Balancing the benefits and risks of inhaled long-acting beta-agonists- The influence of values Kramer JM NEJM 360;16,2009 Salmeterol= 1º LABA em 1994 aprovado FDA; estudo mostrou aumentar risco de morte por asma; em 2005, LABA não deve ser monoterapia LABA deve ser associado apenas qdo o ctc isolado não controla a asma LABA pode não acrescentar benefício ao ctc inalado de 4 a 11 anos (1 estudo) Mais estudos são necessários em crianças Risco de efeitos colaterais como morte por asma, entubação ou hospitalização aumenta a medida que diminui a idade (60954 pctes, 11% 11 a 17 anos e 6% 4 a 11 anos) The FDA and safe use of long-acting beta-agonists in the treatment of asthma Chowdhury BA, Dal Pan G NEJM 362;13, 2010 LABA: uso isolado SEM corticóide(ctc) inalado é contra-indicado em pacientes de todas as idades LABA deve ser suspenso quando o controle da asma for alcançado e a terapia deve ser mantida com ctc inalado LABA não deve ser usado se o controle é obtido com doses baixas ou médias do ctc inalado Crianças e adolescentes: combinação LABA +ctc inalado quando for necessária a associação (e não LABA isolado) 10

11 CONCLUSÕES: (FDA Artigo: 18 fevereiro 2010) LABA não deve ser terapia isolada LABA deve ser usado se o ctc isolado não resolve LABA deve ser usado por tempo limitado até o controle ser obtido Crianças e adolescentes devem ser medicados apenas com combinação de LABA + ctc qdo necessário LABA não é medicação de resgate 11