Josélia Frade. (022)

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1 Josélia Frade Mestre em Ciências da Saúde, CPqRR (Fiocruz) Especialista em Saúde Coletiva, UFMG Máster em Atención Farmacêutica, Universidad de Granada (Espanha) Atualización en Farmácia Clinica, Universidad de Chile Farmacêutica pela UFOP (022)

2 CONTEXTUALIZAÇÃO DA ASMA Nas últimas décadas, o aumento da prevalência da asma, seu impacto na saúde das pessoas e a sobrecarga dos sistemas públicos de saúde têm despertado a atenção de pesquisadores, profissionais da área e autoridades sanitárias para a necessidade de desenvolver ações efetivas visando o seu controle. A asma é uma doença que atinge quase todas as idades, principalmente os primeiros anos de vida, sendo que cerca de 50% dos casos são desenvolvidos até os dez anos de idade. É considerada uma doença heterogênea e complexa, que resulta de fatores genéticos e ambientais, e que se manifesta com um amplo espectro de formas clínicas. A partir da Iniciativa Global para a Asma (GINA) de 1995 estabeleceuram-se quatro grupos de gravidade, a saber: intermitente, persistente leve, persistente moderada e persistente grave. Estima-se que 60 a 70% dos casos sejam intermitentes e persistentes leves, 25 a 30% moderados e 5 a 10% graves. Observa-se que quanto maior a gravidade inicial da doença, maior o risco de persistência dos sintomas na vida adulta. Nos últimos anos, um notável avanço no conhecimento da fisiopatologia da asma e de seu tratamento tem sido observado. Está estabelecido o importante papel da inflamação na sua patogênese, definindo-a como uma doença inflamatória crônica, caracterizada por broncoespasmo e hiper-responsividade das vias aéreas que levam a recorrentes episódios de sibilância, dispnéia, aperto no peito e tosse. Os principais marcadores da evolução da asma estão associados às condições individuais do paciente: história familiar positiva para asma, rinite alérgica, dermatite atópica e presença de atopia. A Organização Mundial de Saúde (OMS) estimou, em 2000, a existência de 100 a 150 milhões de pessoas com asma no mundo, sendo 4,8 milhões crianças. Nos Estados Unidos esse número corresponde a aproximadamente 31,3 milhões de pessoas, segundo dados do Centers for Disease Control and Prevention de O International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC), publicado em 1998, foi realizado em 56 países e permitiu avaliar a prevalência dos sintomas de asma 2

3 e de doenças alérgicas. Participaram deste estudo 156 centros colaboradores, totalizando uma amostra de crianças e adolescentes dividida em dois grupos etários, 6 a 7 anos e 13 a 14 anos. Nesse estudo foram observadas acentuadas variações na prevalência dos sintomas dessa doença, com taxas oscilando entre 2,1 a 32,2%. A prevalência foi alta para os países da América Latina, bastante similar àquelas relatadas para os países industrializados. No Brasil, os dados epidemiológicos referentes à asma são escassos e os valores obtidos do ISAAC apontam para uma prevalência média de 20% para a faixa etária estudada. Em média, estima-se que 10% população brasileira é atingida por essa doença, ou seja, cerca de 17 milhões de brasileiros. Os registros oficiais de internação por asma no Brasil, outra maneira de se medir a magnitude da doença e seu impacto nos serviços de saúde, apresentam problemas em seus preenchimentos, o que dificulta sua avaliação global. Além disso, os dados disponibilizados pelo DATASUS do Ministério da Saúde abrangem apenas a parcela dos atendimentos prestados aos usuários do Sistema Único de Saúde (SUS). Segundo esse sistema, em média, ocorrem anualmente de a internações por asma no país, constituindo-se na terceira ou quarta causa de hospitalização pelo SUS, conforme o grupo etário considerado. Em 2000, Chatkin et al. realizaram um estudo com crianças que possuíam diagnóstico de asma, no município de Pelotas. Ao avaliarem os últimos 12 meses anteriores ao estudo, verificaram que cerca de 50% das crianças tinham sido internadas ou necessitaram de atendimento no pronto socorro, 67% delas usaram medicamentos para tratar a asma e apenas 34,5% usaram medicamentos apropriados. Sunyer et al apud Fonseca et al (2004) estudaram dados de 15 países industrializados e mostraram que o risco relativo para desenvolvimento de asma aumentou 2,5 vezes entre 1946 e Apesar de se tratar da doença crônica mais comum da infância, é sabido que as crianças tendem a apresentar melhora, ou mesmo remissão dos sintomas, no período da adolescência e início da vida adulta. Por outro lado, porcentagem significativa dos adultos com asma relata início da doença na infância. 3

4 A mortalidade por asma ainda é baixa, mas apresenta uma magnitude crescente em diversos países e regiões. Ao longo do tempo têm-se observado modificações importantes na sua apresentação, com relatos de aumento de incidência e gravidade nas diferentes partes do mundo. Segundo o Ministério da Saúde do Brasil, cerca de óbitos/ano têm a asma como a causa básica registrada, considerando-se todas as faixas etárias. Vários documentos chamam a atenção de que estas mortes acontecem de forma precoce e muitas poderiam ter sido evitadas. A asma representa uma grande parcela dentro das despesas com cuidados à saúde em vários países. Estima-se que 30% dos custos diretos com essa doença, representados por medicamentos, consultas médicas e custos hospitalares, derivam de um controle inadequado e, portanto, passíveis de serem evitados ou reduzidos. Adicionam-se a esses os custos indiretos relacionados ao absenteísmo ao trabalho e à escola, à perda de produtividade, à morte precoce e ao sofrimento humano envolvido, de valor incalculável, que afeta o paciente e sua família e devem ser considerados partes do impacto sócio-econômico dessa doença. Entre 1994 e 1996, nos Estados Unidos (EUA), foram estimados 14 milhões de dias de aula perdidos por causa da asma. No Brasil, em 1996, os custos do SUS com internação por asma foram de 76 milhões de reais e em 2002 o custo estimado foi de 105 milhões. Existem tratamentos efetivos que têm demonstrado reduzir de maneira extraordinária a morbidade por asma, porém somente são efetivos quando utilizados de forma adequada pelos pacientes. O uso de medicamentos anti-inflamatórios por via inalatória permitiu o controle da doença, com melhora evidente na qualidade de vida dos pacientes e de seus familiares. Por outro lado, o subdiagnóstico e o tratamento inadequado ainda têm sido considerados os principais fatores contribuintes para a morbimortalidade por asma. Diante do panorama apresentado, diversas iniciativas em todo mundo têm sido criadas para aumentar a percepção da asma entre profissionais de saúde, autoridades da Saúde Pública, no público em geral, e também para melhorar sua prevenção e seu tratamento. Um dos exemplos que merece destaque é a GINA, que prepara relatórios científicos sobre essa doença, encoraja a disseminação e a adoção 4

5 desses relatórios e promove colaboração internacional de pesquisas em asma. Vale ressaltar que somente os guias orientadores e planos nacionais não são suficientes para a organização do atendimento à pessoa com asma dentro do sistema de saúde. Espera-se que os farmacêuticos assumam seu papel como profissionais de saúde contribuindo para melhorar os indicadores de morbimortalidade associados a asma e o sofrimento de muitas pessoas com essa doença e de seus familiares. O USO DE MEDICAMENTOS NO TRATAMENTO DA ASMA O tratamento medicamentoso da asma é realizado com a utilização de diversos grupos farmacológicos, divididos em duas categorias, conforme o objetivo da sua utilização: 1) fármacos para melhora dos sintomas agudos (agonistas Beta-2 com rápido início de ação, brometo de ipratrópio e aminofilina) e 2) fármacos para manutenção, usados para prevenir os sintomas (corticosteróides inalatórios e sistêmicos, cromonas, antagonistas de leucotrienos, agonistas Beta-2 de longa duração, teofilina de liberação lenta e anticorpo monoclonal anti-ige). O tratamento padronizado conforme a escala de gravidade em que se encontram os pacientes prevê o uso de broncodilatadores de curta duração como droga de alívio e o uso de corticóides inalatórios em doses progressivamente maiores conforme a classificação do caso. Outras drogas também vão sendo acrescentadas de acordo com a gravidade da situação, como broncodilatadores de longa duração e corticóides orais. Os principais objetivos do tratamento da asma são: 1) controlar sintomas; 2) prevenir limitação crônica ao fluxo aéreo; 3) permitir atividades normais trabalho, escola e lazer; 4) manter função pulmonar normal ou a melhor possível; 5) evitar crises, consultas de emergência e hospitalizações; 6) reduzir a necessidade do uso de broncodilatador para alívio; 7) minimizar efeitos adversos da medicação e 8) prevenir a morte (SOCIEDADE..., 2002; FRADE et al, 2005). A educação do paciente e de seus familiares tem sido considerada um dos pilares do tratamento da asma em vários consensos nacionais e internacionais. Tem como objetivo habilitar o paciente a participar ativamente do seu tratamento e, assim, maximizar a resposta a ele, aprimorando as técnicas de uso dos medicamentos, aumentando o 5

6 conhecimento sobre a doença e as medidas de controle ambiental, além de desenvolver habilidades para o auto-manejo. Três vias para a administração dos medicamentos podem ser empregadas no tratamento da asma: oral, injetável ou inalatória. A partir da década de 50, tornou-se crescente a utilização da via inalatória, considerada como a de eleição para o tratamento da asma devido às numerosas vantagens que apresenta. Como principais vantagens podemos citar: 1) a ação direta do fármaco sobre a mucosa respiratória possibilita atingir o efeito com doses menores que a via oral (30 vezes menos), 2) a baixa biodisponibilidade sistêmica diminui o risco de reações adversas (especialmente no caso dos corticóides) e; 3) o rápido início da ação no caso dos broncodilatadores. Entretanto, a via inalatória possui como principais desvantagens: a necessidade de conhecimentos e habilidades para uso correto dos inaladores por parte dos usuários, familiares e um esforço educativo por parte dos profissionais de saúde (FRADE, 2006). Diferentes modelos de dispositivos inalatórios têm sido desenvolvidos para possibilitar a utilização da via inalatória. Eles são agrupados em três classes: Aerossol Dosimetrado - Bombinha, Inaladores de Pó e Nebulizadores. Seu uso incorreto poderá resultar em uma menor quantidade de medicamentos nas vias aéreas inferiores, o que poderia contribuir para uma falha no controle da doença (FRADE, 2006). Cada grupo apresenta vários representantes com características específicas que devem considerados na hora da execução da técnica. O aerossol dosimetrado é o mais utilizado dentre os dispositivos inalatórios. Neste, o fármaco encontra-se pressurizado num cilindro metálico e é liberado através do acionamento de uma válvula dosificadora. Este grupo tem como vantagem o pequeno 6

7 tamanho do dispositivo; encontra-se disponível para a maioria dos fármacos e apresenta um custo menor em relação aos inaladores de pó. Apresentam como desvantagem uma técnica de uso de aprendizado mais difícil, provoca maior deposição do medicamento na orofaringe e o propelente pode causar tosse e irritação na garganta. O uso destes dispositivos pode ser facilitado com a utilização de espaçadores (FRADE et al, 2005, BANDEIRA, 2006). O aerossol sem o uso do espaçador deve ser utilizado da seguinte forma (FRADE et al, 2005, BANDEIRA, 2006): Retirar a tampa; Agitar o inalador vigorosamente antes do uso; O usuário deve estar de pé ou com o tronco reto; Segurar firmemente o inalador com o cilindro metálico contendo o medicamento voltado para cima e a uma distância de 5 a 10 cm aproximadamente (mais ou menos 4 a 7 dedos de um homem adulto) da boca; Inclinar a cabeça levemente para trás; Antes de disparar o dispositivo, expirar normalmente, colocando o máximo de ar para fora (mas não no dispositivo) e manter a boca aberta; No início de uma inspiração (pela boca) lenta e profunda, pressionar o cilindro metálico com o dedo indicador na parte de cima deste; Prender a respiração por no mínimo 10 segundos com a boca fechada; Respirar normalmente; Quando prescrito mais de um jato, significa que a técnica deverá ser repetida novamente; Recolocar a tampa; Após esse processo, é recomendável escovar os dentes ou enxaguar a boca e gargarejar com água para retirar a parcela do medicamento que ficou depositada na cavidade oral. No caso de uso do aerossol com espaçador a técnica utilizada sofre algumas variações (FRADE et al, 2005, BANDEIRA, 2006): Montar o espaçador com os acessórios adequados; Retirar a tampa do aerossol dosimetrado; Agitar o inalador vigorosamente antes do uso; 7

8 Acoplar o aerossol dosimetrado ao espaçador, posicionando-o verticalmente (formando um L). O usuário deve estar de pé ou com o tronco reto; Expirar normalmente, colocando o máximo de ar para fora (não expirar no espaçador); Colocar o bocal do espaçador na boca, com os lábios fechados ao seu redor; Pressionar o cilindro metálico com o dedo indicador na parte de cima e logo em seguida iniciar uma inspiração (pela boca) lenta e profunda; Retirar o espaçador da boca e prender a respiração por no mínimo 10 segundos; Respirar normalmente; Quando prescrito mais de um jato, significa que a técnica deverá ser repetida novamente. Após esse processo, é recomendável escovar os dentes ou enxaguar a boca e gargarejar com água para retirar a parcela do medicamento que ficou depositad a na cavidade oral. Desacoplar o inalador do espaçador; Recolocar a tampa. Desinfecção do espaçador FLUMAX em caso de uso coletivo (orientações do fabricante) Os espaçadores são dispositivos concebidos apenas para uso individual. Alternativamente, nos serviços de urgência de instituições com recursos financeiros que impeçam sua distribuição para cada paciente, o FLUMAX pode ser usado por mais de um paciente desde que atendidos procedimentos de desinfecção descritos a seguir. Desmontar todo o sistema e imergir em solução com detergente doméstico. Lavar bem cada uma das partes do conjunto removendo partículas sólidas. Manter todas as peças imersas por 10 minutos em recipiente de plástico, fosco e com tampa. 8

9 Decorrido este período, retirá-las desta solução, preferentemente com luvas de procedimento e/ou pinça longa, e enxágüe-as abundantemente em água corrente. Em um outro recipiente imergi-las durante 60 minutos em solução de hipoclorito de sódio a 1% Decorrido este período, retirá-las desta solução e enxágüe-as (a solução de hipoclorito deve ser desprezada após cada ciclo de desinfecção). A seguir, em um outro recipiente contendo uma solução composta de 4 gotas de detergente doméstico para cada litro de água, mergulhe apenas o corpo do espaçador, sem agitá-lo. Por um a dois minutos, faça movimentos de rotação suaves de forma que o detergente se espalhe uniformemente nas faces interna e externa do espaçador. Retire o corpo do espaçador desta solução sem enxaguá-lo. Sobre um campo limpo, disponha o corpo do espaçador e os demais acessórios (máscara facial, bocal e conexões) na posição vertical, deixando escorrer espontaneamente o excesso de água destes últimos e o excesso de detergente da câmara de inalação. Aguarde a secagem completa de cada um dos componentes do kit antes de reutilizar o espaçador que deverá ser guardado em um recipiente tampado ou saco plástico. RESPIMAT O Respimat é modelo mais recente de inalador comercializado no país. Foi desenvolvido com o objetivo de promover melhor deposição pulmonar e reduzir a deposição de medicamento na orofaringe. Até o momento, ele se encontra disponível somente para o 9

10 Brometo de Tiotrópio. Seu funcionamento está associado às propriedades mecânicas de uma mola que gera a nuvem de aerossol a partir de uma solução. Esse dispositivo não necessita de propelentes, possui marcador de doses, contém 60 doses por cartucho e não apresenta refil. Primeiro uso inserção do frasco/cartucho Manter a tampa verde fechada e apertar o dispositivo de segurança e puxar a base de acrílico transparente para baixo. Pegar o cartucho na caixa e inseri-lo no inalador até ouvir um clique. Para assegurar que o cartucho entrou completamente no inalador, sugere-se pressioná-lo contra uma superfície firme. Recolocar a base de acrílico transparente e não removê-la mais. O produto está montado. Preparo para administrar a primeira dose - Segurar o inalador na posição vertical, com a tampa verde fechada. - Girar a base transparente na direção das setas vermelhas do rótulo até ouvir um clique (meia volta). - Abrir a tampa verde até que a mesma fique travada em posição completamente aberta. - Apontar o inalador em direção ao chão. Pressionar o botão de aplicação (cinza escuro). OBS. repetir os 3 últimos passos, até que se consiga visualizar uma nuvem (por mais 3 vezes). Após esse processo o O inalador está pronto para ser usado. O laboratório alerta que estes passos não afetarão o número de doses disponíveis. Alerta ainda que toda vez que o paciente ficar mais de 7 dias sem usar o inalador esses passos deverão ser repetidos, para garantir que o sistema de dosagem esteja cheio. Caso o paciente fique mais de 21 dias sem utilizar o inalador os passos deverão ser repetidos, até que uma névoa seja visível, em seguida, repetir o processo por mais 3 vezes. Uso diário - Girar a base transparente na direção das setas vermelhas até ouvir um clique (meia volta). - Abrir a tampa verde 10

11 Preparo do paciente: - Soltar lenta e totalmente o ar dos pulmões; - Colocar os lábios em torno do bocal (sem cobrir as entradas de ar); - Inspirar lenta e profundamente pela boca e pressionar o botão de aplicação (continuar a inspiração o mais lentamente e o máximo de tempo que conseguir). - Retirar o inalador da boca; - Prender a respiração por 10 segundos ou o quanto o paciente conseguir. - Repetir esses passos para aplicar o segundo puff No grupo dos inaladores de pó seco o fármaco se encontra na forma de um pó que será inalado pelo paciente. O aerossol se forma no momento em que o usuário realiza uma inspiração. No Brasil se encontra disponível seis tipos de inaladores de pó com princípio de uso semelhante, diferenciando-se apenas no preparo do dispositivo. Apresentam como vantagem a técnica de uso mais simples e como desvantagem um custo mais elevado do que o aerossol dosimetrado. Os inaladores de pó são utilizados da seguinte forma (FRADE et al, 2005): Preparar o dispositivo conforme sua característica; Expirar normalmente, colocando o máximo de ar para fora (distante do dispositivo) e prender a respiração; Colocar o bocal (parte superior do inalador) entre os dentes e fechar os lábios ao redor dele; Inclinar a cabeça levemente para trás; Inspirar pela boca o mais rápido e profundo possível; Retirar o inalador da boca; Prender a respiração por no mínimo 10 segundos; Respirar normalmente; 11

12 Após esse processo, é recomendável escovar os dentes ou enxaguar a boca e gargarejar com água para retirar a parcela do medicamento que ficou depositada na cavidade oral; Recolocar a tampa protetora. Os nebulizadores representam o último grupo dos dispositivos inalatórios. Neste, o fármaco na forma de solução é fragmentado em pequenas partículas que serão inaladas. Estes aparelhos têm seu uso restrito, sendo indicado somente nas crises asmáticas. A técnica baseia-se na montagem do aparelho e preparo da solução a ser inalada. Após estas etapas o nebulizador é ligado e o usuário deve ser orientado a (FRADE et al, 2005): Colocar a máscara no rosto cobrindo o nariz e a boca; Manter os olhos fechados durante a nebulização se em uso de medicamentos; Respirar pela boca; Observar no reservatório, se o medicamento foi completamente nebulizado. Quando a névoa parar de sair e o recipiente estiver praticamente vazio, o tratamento terá terminado o aparelho deverá ser desligado; Após esse processo, limpar a face. É recomendável escovar os dentes ou enxaguar a boca e gargarejar com água para retirar a parcela do medicamento que ficou depositada na cavidade oral. A efetividade dos medicamentos administrados por via inalatória depende, além das propriedades do fármaco, da sua quantidade e distribuição nas vias aéreas, aspectos esses influenciados pelo tipo de inalador utilizado e pela adesão do paciente ao tratamento. Portanto, a técnica inalatória (TI) constitui um aspecto muito importante para a efetividade do tratamento medicamentoso. Existem estudos que demonstram que a proporção de uso da TI incorreta entre os usuários é elevada, na maioria dos estudos superior a 50%, variando de acordo com o dispositivo e características do usuário. Esses percentuais de erro podem atingir cifras muito elevadas, como demonstrado no estudo realizado por Plaza (1998), em que apenas 9% dos pacientes utilizavam de forma correta o Aerossol Dosimetrado (AD). A literatura também tem apontado pobre habilidade no uso de dispositivos inalatórios por parte de médicos, farmacêuticos e enfermeiros. Em um estudo multicêntrico realizado na Espanha, somente 15% das enfermeiras e 28% dos médicos sabiam utilizar 12

13 corretamente o AD. Outro estudo de que participaram médicos de serviço de urgências concluiu que aproximadamente 50% deles realizavam alguma etapa da técnica de uso dos inaladores avaliados (AD, Turbuhaler e Diskus ) de maneira inadequada. Estudo realizado por Frade (2006), com um grupo de farmacêuticos da capital mineira, confirmou a necessidade de programas de formação dedicados a farmacêuticos devido ao baixo nível de conhecimentos e habilidades relacionadas ao tratamento da asma encontrado no grupo estudado. Os principais tipos de comportamentos de não adesão no caso da asma envolvem altos índices de abandono do tratamento, irregularidade do uso da terapêutica profilática, uso abusivo de broncodilatadores nas crises, tratamento somente das crises, erro no horário de administrar as doses e baixa adesão às estratégias de controle do ambiente doméstico. Todos esses comportamentos podem ser considerados como fatores de risco que interferem nos indicadores de morbimortalidade associados à asma e são influenciados pela idade do paciente e pelos aspectos socioeconômicos, psicológicos e culturais. Vale destacar os temores e mitos relacionados aos tratamentos, a negação da necessidade do tratamento e experiência negativa com os medicamentos. Barreiras como a falta de apoio familiar, as deficiências nos sistemas de saúde, o comportamento dos profissionais de saúde, o caráter crônico da doença e do tratamento, a complexidade do regime terapêutico e a freqüência de uso dos medicamentos também têm sido descritas. Além de todos os problemas apresentados, vale ainda ressaltar que uma parcela considerável da população não tem acesso ao tratamento antiasmático, especialmente em países subdesenvolvidos ou em desenvolvimento. Na literatura consultada, várias propostas para melhorar o processo de uso de medicamentos antiasmáticos e as medidas não farmacológicas estão descritas, sendo a educação do paciente e da família uma das principais intervenções apontadas. A simplificação do regime terapêutico e a construção de uma relação de confiança entre paciente e profissional de saúde, que considere as crenças em saúde do usuário e estimule sua participação ativa, também têm sido relatadas. O farmacêutico pode ter um papel importante nesse processo, embora, isoladamente, não seja suficiente para a solução de todos os problemas. 13

14 ATIVIDADE 1: Completar o quadro abaixo Distribuição da imagem dos aparelhos segundo nome e classe a que pertence CLASSE NOME DO APARELHO IMAGEM DO APARELHO 14

15 ATIVIDADE 2: Trabalho em Grupos: Classificação dos dispositivos inalatórios INALADORES PRESSURIZADOS COM DOSES MEDIDAS Nome comercial PA Dispositivo Modelos de espaçador: PÓ SECO NEBULIZADORES Modelos de nebulizadores

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