Necessidades importantes e desconhecidas da DPOC. Dr. Roberto Stirbulov CREMESP

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1 Necessidades importantes e desconhecidas da DPOC Dr. Roberto Stirbulov CREMESP

2 Necessidades importantes e desconhecidas da DPOC Dr. Roberto Stirbulov CREMESP Pneumologista A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é definida pelas diretrizes internacionais e brasileiras como condição mórbida passível de prevenção e tratável, caracterizada pela redução progressiva do fluxo em vias aéreas, parcialmente reversível e com importantes manifestações sistêmicas. A DPOC tem como substratos fisiopatológicos inflamação crônica, estresse oxidativo e desequilíbrio da relação protease/antiprotease. Esses processos são consequentes à exposição a partículas e gases nocivos, dos quais se destacam os produtos oriundos da queima do tabaco. Assim, depreendese que as ações determinantes da cessação do tabagismo são importantes e fundamentais para prevenção e controle da DPOC. A deterioração progressiva da função pulmonar, caracterizada pela redução dos fluxos expiratórios e do consequente aprisionamento aéreo ou hiperinsuflação pulmonar, é consideravelmente acelerada pelos episódios de exacerbação. qualidade de vida, ou no declínio da função pulmonar no decorrer do tempo, na redução da morbidade e mortalidade. Ciclo vicioso da progressão da DPOC HRQoL (qualidade de vida) Exacerbações Descondicionamento DPOC Limitação do fluxo expiratório Aprisionamento aéreo Hiperinsuflação Falta de ar HRQoL Diminuição da capacidade de exercício Inatividade Incapacidade Progressão da doença Morte precoce Figura 1 Cooper C. Am J Med 119:S2131 O manejo da DPOC tem sido considerado, analogamente ao manejo da asma, como uma conjunção de ações que visam o controle do impacto atual da doença no paciente e a prevenção do risco futuro, como mostra a figura 2. Juntos, piora progressiva da função pulmonar e exacerbações, promovem um ciclo interativo, composto por dispneia, redução da capacidade de exercício, inatividade física e descondicionamento, causando progressão da doença, comprometimento da qualidade de vida e mortalidade precoce, como mostra a figura 1. A modificação do curso da DPOC, objetivo fundamental da terapia medicamentosa e não medicamentosa, pode ser baseada nos resultados centralizados no paciente, como sintomas, limitação das atividades físicas e comprometimento da Conceito atual do manejo da DPOC Controle do impacto atual Dispneia Piora da qualidade de vida Comorbidades EA: Eventos Adversos Figura Supressão do tabagismo Limitação de atividades Necessidade de med. resgate Exacerbações Manejo da DPOC Prevenção dos riscos futuros Queda da função pulmonar EA medicamentos Comorbidades futuras Qualidade de vida Queda da função pulmonar Mortalidade

3 O sucesso dessa estratégia de manejo está baseado nos itens abaixo relacionados: 1. Diagnóstico precoce da doença, que deve basearse nos sinais e sintomas manifestados pelo paciente, na história de exposição ambiental agressiva, principalmente ao tabagismo, e na realização da espirometria, exame que define o diagnóstico da DPOC. É importante salientar que muitos indivíduos se adaptam à sua condição mórbida e, caso o médico simplesmente pergunte se tem falta de ar, a resposta pode ser negativa. Considerando esse aspecto, a Iniciativa Global para o Manejo da DPOC (GOLD) elaborou um inquérito preliminar de cinco perguntas, facilmente aplicáveis em qualquer consulta médica. (Quadro 1) Se o paciente responder positivamente a pelo menos três delas, estará indicada a realização da espirometria. (Figura 3) Caso o resultado desse exame mostre relação VEF 1 /CVF abaixo de 70% após uso de broncodilatador e o paciente não apresente histórico, sinais e sintomas de asma, está feito o diagnóstico da DPOC, e o tratamento deve ser iniciado. Essa ação vai propiciar o diagnóstico e a intervenção terapêutica precoces, com reais benefícios futuros para o indivíduo. Perguntas desenvolvidas pelo GOLD para inquérito diagnóstico da DPOC Quadro 1 1 Você tem tosse diariamente? 2 Você tem catarro todos os dias? 3 Você se cansa mais do que uma pessoa da sua idade? 4 Você tem mais de 40 anos? 5 Você é fumante ou exfumante? Três respostas positivas indicam a necessidade de realizar espirometria 2. Ações eficazes para a supressão do tabagismo. Em toda consulta médica devese realizar a abordagem do paciente visando a cessação do tabagismo. O quadro 2 resume a abordagem breve por parte do médico, a fim de promover evidentes resultados práticos. Espirograma normal e espirograma típico de paciente com DPOC* Figura 3 Litros Normal DPOC 3. Administração de medicamentos broncodilatadores inalatórios eficazes, de longa duração e seguros que propiciem a aderência pelo paciente, uma vez que serão tomados por tempo prolongado. 4. Estímulo à prática de atividade física aeróbica, por exemplo, caminhadas diárias. 5. Prevenção, reconhecimento e tratamento precoces das exacerbações. VEF1 4,20 2,30 VEF1 VEF1 6. Promoção de ações nutricionais para que o paciente ganhe ou não perca massa magra, mantendo a função muscular adequada. CVF 5,10 3,90 Normal CVF VEF1/CVF As ações acima relacionadas vão propiciar a desaceleração do componente inflamatório e estresse oxidativo, 82% 59% DPOC CVF Segundos *pósbroncodilatador Estratégias breves para ajudar o paciente a abandonar o tabagismo 1. Pergunte: sistematicamente identifica todos os fumantes a cada visita. Implemente um sistema amplo no consultório que assegura que para CADA paciente, a CADA visita clínica, a situação usodotabaco é questionada e documentada.. Aconselhe: recomenda fortemente a cada fumante que pare. De uma maneira clara, forte e personalizada, recomenda o usuário do tabaco a parar. 3. Avalie: determina a disposição do paciente em fazer uma tentativa de parar. Pergunta a todo usuário de tabaco se ele ou ela está disposto a fazer uma tentativa de parar nesse momento (ex.: dentro dos próximos 30 dias).. Assista: ajuda o paciente a parar. Ajuda o paciente com planos para parar; ajuda o paciente a obter apoio social de tratamento extra; recomenda o uso de farmacoterapias aprovadas exceto em circunstâncias especiais; forneça materiais suplementares. 5. Esquematize: marca um horário para o contato de acompanhamento. Esquematiza o contato em pessoa ou por telefone. Quadro 3

4 com declínio das alterações estruturais das vias aéreas, melhora do fluxo expiratório e redução da hiperinsuflação pulmonar. Consequentemente o paciente manifestará melhora da dispneia, ganho de capacidade para exercício, redução da exacerbação pulmonar e ganho de qualidade de vida, objetivo fundamental do manejo da DPOC. Ou seja, devese procurar fazer com que o indivíduo viva mais e melhor. O exposto acima mostra que o manejo da DPOC é multifatorial, com ações igualmente importantes e interrelacionadas, que devem ser sempre consideradas pelo médico, além do que paciente e cuidadores necessitam estar cientes desses vários aspectos. Abaixo vamos particularizar dois aspectos importantes que colaboram para o controle da DPOC e dizem respeito à cessação do tabagismo. Cessação do tabagismo Tabagismo é a principal causa da DPOC. Como mostra o importante estudo de Fletcher e Peto, a função pulmonar, avaliada por meio do volume expiratório no primeiro segundo (VEF 1 ), declina naturalmente com a idade, mas em fumantes suscetíveis a taxa de declínio é acelerada consideravelmente, predizendo aumento da mortalidade em pacientes com DPOC. A cessação do tabagismo muda de forma evidente o curso clínico da DPOC, preservando a função pulmonar e aumentando a sobrevida. Esses dados podem ser visualizados na figura 4. Impacto do tabagismo no declínio da função pulmonar e na sobrevida Nunca fumou ou não 100 é sensível à fumaça VEF1 (% do valor aos 25 anos) Figura 75 Fumou regularmente e é suscetível ao 50 tabagismo Incapacidade 25 Morte Idade (anos) VEF1: volume expiratório forçado no primeiro segundo Cessou aos 45 Cessou aos 65 Adaptado de Fletcher & Peto Br Med J 1977;1: No estudo Lung Health, a cessação do tabagismo resultou em significativo impacto positivo no VEF 1, mesmo em indivíduos com DPOC leve. Depois de 11 anos de observação, a taxa de declínio do VEF 1 nos que continuavam fumando foi duas vezes maior do que naqueles que se mantiveram abstinentes. Em análise mais recente desse estudo, após 14,5 anos, constatouse que no grupo de pacientes tratados para cessação do tabagismo houve redução de 18% na mortalidade por todas as causas, incluindo doença coronariana, doença cerebrovascular e câncer de pulmão. Esses dados confirmam de forma inequívoca que é fundamental que o médico sempre promova o tratamento para supressão do tabagismo em todos os pacientes fumantes. No caso da DPOC os resultados mais marcantes serão: melhora da função pulmonar, redução das exacerbações, melhora dos sintomas e aumento da sobrevida e da qualidade de vida. Farmacoterapia da DPOC As diretrizes atuais recomendam que os portadores de DPOC com estágio de moderado a grave devam receber um ou mais broncodilatadores inalatórios de longa duração. Os betagonistas de longa duração (LABA) formoterol e salmeterol têm se mostrado eficazes e seguros em pacientes com DPOC estável. Esses medicamentos apresentam efeito broncodilatador prolongado, promovendo diminuição de sintomas diurnos e noturnos, redução da frequência de exacerbações e melhora da capacidade de exercício e da qualidade de vida. Os dados atuais existentes mostram que os LABAs podem modificar o curso da DPOC por meio da melhora de parâmetros como função pulmonar, redução dos sintomas e exacerbações. Outro fármaco utilizado no tratamento da DPOC é o tiotrópio, anticolinérgico de ação prolongada. Os dados atuais

5 evidenciam que indivíduos tratados com esse medicamento apresentam melhora considerável da dispneia, redução das exacerbações e melhora da qualidade de vida. Os corticosteroides inalatórios associados aos broncodilatadores de ação prolongada são recomendados pelas diretrizes brasileiras e internacionais a portadores de DPOC grave e muito grave que têm exacerbações mais de duas vezes por ano. Apesar de resultados de ensaios clínicos e recomendações de diretrizes mostrarem que dispomos hoje de armamentário farmacológico eficaz e seguro para o tratamento da DPOC estável, alguns aspectos inerentes aos medicamentos, ainda presentes, devem ser considerados, como: 1. Efeitos adversos, como tremores periféricos, hipopotassemia, arritmias, prostatismo, glaucoma. 2. Tafilaxia pelo uso prolongado. 3. Baixa aderência medicamentosa pela necessidade de utilização duas vezes ao dia. 4. Dispositivos com resistência interna incompatível com a pressão inspiratória do paciente. Dessa forma, vislumbrase o futuro lançamento de medicamentos que tenham as vantagens dos broncodilatadores em utilização na atualidade e que possam suplantar as dificuldades listadas acima. Referências bibliográficas: Fletcher C & Peto R. The natural history of chronic airflow obstruction. Br Med J. 1977: Anthonisen NR et al. The effects of a smoking cessation intervention on 14,5 year mortality: a randomized clinical trial. Ann Int Med 2005: GOLD Global Initiative for COPD. J Resp Crit Care Med III Diretriz Brasileira para o Manejo da DPOC. Disponível em O conteúdo deste material é de responsabilidade exclusiva de seu autor e não reflete necessariamente o posicionamento da Novartis, que apenas patrocina sua divulgação exclusivamente à classe médica. Direitos autorais reservados ao Dr. Roberto Stirbulov CREMESP EUROPA PRESS COPYRIGHT 2010 Produção editorial: Europa Press Desenho: Marcelo Peigo Tiragem: exemplares Empresa responsável: 42565_NOV_BRA_LC_v3 Jornalista responsável: Pedro S. Erramouspe Europa Press Comunicação 5

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