Adalberto Sperb Rubin Pneumologista do Pavilhão Pereira Filho - Santa Casa de Porto Alegre

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1 Adalberto Sperb Rubin Pneumologista do Pavilhão Pereira Filho - Santa Casa de Porto Alegre Paulo Roberto Goldenfun Pneumologista do Pavilhão Pereira Filho - Santa Casa de Porto Alegre CASO CLÍNICO História VMN, 70 anos, branco, funcionário público aposentado Tabagista 45 maços/ano, parou há 2 anos Queixa Principal : Dispnéia Paciente refere ser portador de HAS e bronquite, em acompanhamento com clínico geral. Em uso de enalapril, sinvastatina e AAS. Encaminhado para avaliação pneumológica após realização de radiografia de tórax de rotina em julho de 2007, com laudo indicativo de provável enfisema pulmonar. Negava dispnéia significativa. Referia controle dos sintomas com uso de combinação Formoterol 12 mcg + Budesonida 400 mg duas vezes ao dia. Também empregava fenoterol em spray conforme necessidade, com média de 2 a 3 jatos ao dia, principalmente após esforços. Embora negasse sintomas importantes, após anamnese detalhada, o paciente referia evitar várias atividades físicas. Não seguia a orientação de seu médico assistente para realizar caminhadas diárias, não subia escadas, evitava banhos prolongados e dormia com a cabeceira elevada há vários anos. Também apresentava exacerbações anuais (denominadas gripes fortes ), necessitando emprego de antibióticos e cursos de corticóide oral, uma a duas vezes ao ano, em especial durante os meses de inverno. Referia uma internação no ano anterior por infecção respiratória associada à crise hipertensiva. Não havia realizado nenhuma prova funcional até o momento. Exame Físico Altura 165 cm; peso 82 kg. FR : 20 irpm FC : 60 bpm AC : ritmo regular ; bulhas normofonéticas AP : MV diminuído bilateralmente Extremidades : perfundidas, acianóticas Abdome : sem particularidades Exames Funcionais MRC: 3 Índice de BODE: 6

2 TC 6 min : FC FR Borg SaO2 Inicial % Final % Distância caminhada: 240 m Tabela 1- Prova funcional (volumes por pletismografia de 2007) CVF 2,95 l (78%) VEF 1 1,05 l (35%) pós bd 1,10 l (36,6%) VEF1/CVF 36% CPT 6,00 l (161%) VR 2,13 l (297%) DCO 5,1 mmol/kpa (55%) TC de tórax : Enfisema Centrilobular Bilateral (figura 1) Ecocardiograma : Fração de ejeção de 65 % e PSAP: 20 mm Hg Gasometria : ph: 7,35; PaO2 73 mmhg, PaCO2 34 mmhg SaO2 95% Diagnóstico : DPOC com predomínio de enfisema pulmonar Estadio III da SBPT

3 1) Em relação ao quadro clínico apresentado pelo paciente, está incorreto afirmar que: a) A dispnéia de um paciente com DPOC pode ser avaliada somente através da história e exame físico b) A medida de volumes pulmonares está indicada em casos avançados da doença, onde existem perspectivas terapêuticas alternativas c) O caso deve ser acompanhado por um pneumologista d) O índice de BODE é uma marcador da gravidade da DPOC A dispnéia muitas vezes é subestimada em portadores de DPOC, tanto por médicos quanto pelo próprio paciente. Muitas vezes o paciente não tem a real dimensão de quanto este sintoma prejudica suas atividades diárias e interfere em sua qualidade de vida. É comum este sintoma, como no caso deste paciente, ser incorretamente avaliado e subestimado, sendo confundido com sintomas relacionados a idade avançada, sedentarismo e até ao sobrepeso, como neste caso. O paciente em questão, quando melhor avaliado, demonstrou uma dispnéia de grau III na escala do MRC, com prejuízo significativo de suas atividades físicas. Nesta situação, a realização de provas funcionais direcionam o pneumologista para a real gravidade da doença, determinando, em conjunto com as informações clínicas, a real intensidade deste sintoma e a necessidade de eventuais alterações no programa terapêutico habitual do portador de DPOC. A medida de volumes pulmonares, principalmente através da pletismografia, é indicada em casos avançados de DPOC, onde existe a possibilidade de a hiperinsuflação ser tratada com alternativas clínico/cirúrgicas. A cirurgia redutora de enfisema e, mais recentemente, os procedimentos endoscópicos com válvulas e stents, tem sido incorporados no arsenal terapêutico de pacientes com enfisema avançado, onde a terapia farmacológica não traz alívio significativo da dispnéia. Neste caso, embora boa parte do tratamento recebido pelo paciente tenha sido adequado, o mesmo não havia realizado uma avaliação funcional recente, a intensidade da dispnéia bem como sua repercussão nas atividades diárias e qualidade de vida não foram bem dimensionadas e havia espaço para novas modalidades terapêuticas no manejo da doença. Diversos autores sugerem que os pacientes nas fases iniciais da doença podem e devem ser conduzidos pelo clínico geral, que nesse caso deve procurar ter um bom conhecimento da terapêutica anti-tabágica e do uso de broncodilatadores. Os pacientes que se situam nos níveis mais avançados do estadiamento devem ser preferencialmente conduzidos por um pneumologista, que terá melhores condições de orientá-los com relação a atitudes terapêuticas mais específicas, tais como, oxigenoterapia, reabilitação pulmonar e procedimentos cirúrgicos, além de avaliarem a função pulmonar mais frequentemente. Devemos considerar que a condução de um paciente com DPOC sem espirometria é como a condução de um paciente cardiopata

4 sem ECG, com a diferença de que a interpretação dos dados de uma espirometria é muito mais simples do que a análise de um ECG. Alem de a dispnéia ser um sintoma subjetivo, existe um grupo de pacientes com baixa percepção dos sintomas com dificuldades de definir com exatidão a interferência da dispnéia em suas atividades diárias. Muitos pacientes portadores de DPOC em fases avançadas são descobertos em atendimentos de emergência, no momento de exacerbação, sem disporem de uma avaliação que permita identificar a gravidade da doença e os potenciais tratamentos indicados para prevenir, se não sua evolução, a piora dos sintomas e de suas agudizações. Resposta A 1) Está correto indicar as seguintes alternativas terapêuticas, exceto : a) Adicionar ipratrópio ao esquema farmacológico b) Iniciar programa de reabilitação pulmonar c) Indicar vacinação antipneumocócica e antiinfluenza d) Suspender enalapril pelo risco pulmonar No presente caso, o paciente já vinha em uso de combinação beta-2 de longa duração + corticóide inalado e broncodilatador de resgate, porém persistia com sintomas intensos e exacerbações freqüentes. Segundo o GOLD, os objetivos do tratamento em DPOC são (tabela 2): TABELA 2 - Objetivos do Tratamento da DPOC - GOLD : Prevenir a progressão da doença; Aliviar sintomas; Melhorar a tolerância aos exercícios; Melhorar a qualidade de vida; Prevenir e tratar as complicações; Prevenir e tratar as agudizações; Reduzir a mortalidade; Prevenir ou reduzir os efeitos colaterais provocados pelo próprio tratamento. Segundo o Consenso Brasileiro sobre DPOC e o GOLD, pacientes em estádio III (tabela 3) devem acrescentar o tiotrópio no esquema de manutenção. Além disso, a reabilitação pulmonar é essencial para uma boa recuperação física e funcional dos pacientes, em conjunto com a profilaxia disponível através de vacinação antiinfluenza e antipneumocócica. No caso apresentado, tais medidas contribuiriam para a melhora de uma série de desfechos, comumente avaliados e considerados marcadores de estabilidade da doença e sucesso terapêutico. Tabela 3 - Estádio III em DPOC Orientação Terapêutica segundo a SBPT

5 Reabilitação pulmonar β2-agonistas de longa duração (formoterol ou salmeterol) e tiotrópio. Acrescentar xantina de longa duração, se persistirem os sintomas. Corticóide inalatório se exacerbações freqüentes (> 2 exacerbações/ano). O paciente foi incluído em programa de reabilitação pulmonar por um período de oito semanas, com atendimento multidisciplinar. Foi acrescentado ao esquema terapêutico brometo de tiotrópio, 18 mcg uma vez ao dia, sendo mantida as demais medicações. Indicado vacinação anual antiinfluenza e qüinqüenal antipneumocócica. Não houve alteração na conduta cardiológica. Os inibidores da ECA, como o enalapril, não estão contra-indicados em pacientes com DPOC. Um de seus efeitos adversos freqüentes é a ocorrência de tosse, o que não foi observado neste caso. Resposta : D Evolução O paciente permaneceu em acompanhamento ambulatorial com orientação para manter atividades físicas regulares e tratamento medicamentoso contínuo. Em avaliação realizada em 2008, o paciente referia significativa redução da dispnéia (MRC de 3 para 2), uma maior tolerância aos exercícios e diminuição na freqüência e intensidade das exacerbações. O paciente seguiu um programa de exercícios físicos regulares, com entrevistas periódicas para revisão destas atividades. Houve também uma redução no emprego de broncodilatador de resgate, sendo o mesmo utilizado eventualmente, cerca de 2 a 3 jatos por semana. O exame pletismográfico de controle em 2008 (tabela 4) demonstra uma significativa redução do VR. Tabela 4 Pletismografia de 2008 CVF 3,20 l (93%) VEF 1 0,91 l (33) pós bd 1,05 l (35%) VEF1/CVF 28 % CPT 5,21 l (140%) VR 1,69 l (237%) DCO 5,1 mmol/kpa (55%) 3 ) Qual dos seguintes benefícios abaixo não está associado ao uso contínuo do tiotrópio na DPOC? a) Melhora persistente no VEF1 e na CVF b) Redução na taxa de declínio do VEF 1 c) Melhora em questionários de qualidade de vida d) Redução no risco de exacerbações e tempo para a ocorrência da primeira exacerbação Diversos estudos têm demonstrado a eficiência do tiotrópio na melhora dos sintomas, em especial na dispnéia, em portadores de DPOC. Seu mecanismo fisiopatológico de atuação indica uma atuação broncodilatadora em pequenas vias aéreas, contribuindo significativamente para a desinsuflação pulmonar, que é um dos

6 principais mecanismos implicados na dispnéia em DPOC. No presente caso, a hiperinsuflação verificada através do aumento do VR na função pulmonar basal e sua posterior redução após a introdução do tiotrópio, associados e diminuição da dispnéia, deixam claro o acerto de sua inclusão dentro do esquema terapêutico utilizado pelo paciente. Também como demonstrado em estudos e verificado neste caso, o acréscimo do tiotrópio esteve associado a uma redução do número de exacerbações, contribuindo para uma melhoria na qualidade de vida e menor necessidade de tratamento adicional. Outra modificação observada após a inclusão do tiotrópio foi uma maior tolerância ao exercício, o que permitiu ao paciente manter atividades físicas após o término do programa de reabilitação pulmonar. O estudo UPLIFT teve recentemente seus dados publicados. Neste estudo, pacientes foram randomizados para receber, durante quatro anos, tiotrópio versus placebo, além da medicação convencional para a DPOC. Os resultados demonstraram que, embora não tenha ocorrido redução na taxa de declínio do VEF1durante este período, houve significativa melhora de função pulmonar em comparação com placebo, nas medida do VEF1, CVF e CV. Também foi verificada uma melhora no questionário SGRQ e redução na taxa de exacerbação, bem como um prolongamento do tempo de ocorrência da primeira exacerbação. Resposta : B Conclusão Uma boa avaliação clínica e funcional do paciente portador de DPOC são fundamentais para uma adequada avaliação da doença, reconhecimento pelo paciente de suas limitações e estabelecimento de terapêutica apropriada. O emprego do tiotrópio no esquema terapêutico em DPOC proporciona uma série de benefícios como redução da dispnéia, maior tolerância aos exercícios e redução na freqüência de exacerbações. Uma avaliação global do paciente com DPOC, e a soma dos benefícios da terapia medicamentosa com a realização de atividades físicas (preferencialmente programas de reabilitação pulmonar), permitem uma melhora em vários desfechos e marcadores de gravidade da doença, contribuindo para uma melhor qualidade de vida dos pacientes. Bibliografia 1. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstrcutive Pulmonary Disease. National Heart, Lung and Blood Institutes. Updated Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Consenso de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. Jornal de Pneumologia 2004; 30:S1-S Tiotropium for stable chronic obstructive pulmonary disease: A meta-analysis. Barr RG, Bourbeau J, Camargo CA et al. Thorax 2006;61: The effect of tiotropium on exacerbations and airflow in patients with COPD. Dusser D, Bravo ML, Iacono P. Eur Respir J 2006;27:

7 5. Effects of tiotropium with and without formoterol on airflow obstruction and resting hyperinflation in patients with COPD. van Noord JA, Aumann JL, Janssens E et al. Chest 2006;129: Impact of pulmonary rehabilitation on psychosocial morbidity in patients with severe COPD. Guell R, Resqueti V, Sangenis M et al. Chest 2006;129: Outcomes and markers in the assessment of chronic obstructive pulmonary disease. Jones PW, Agusti AG. Eur Respir J 2006;27: Tashkin DP, Celli B, Senn S et al. A 4-year trial of tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. New Engl J Med 2008;359:

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