Sessão 2: Gestão da Asma Sintomática. Melhorar o controlo da asma na comunidade.]

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1 Sessão 2: Gestão da Asma Sintomática Melhorar o controlo da asma na comunidade.] PROFESSOR VAN DER MOLEN: Que importância tem para os seus doentes que a sua asma esteja controlada? DR RUSSELL: É muito importante. Penso que, para eles, a nível individual, é muito importante no quotidiano. Eles querem evitar os sintomas, não querem que eles tenham impacto na sua vida, não querem crises, não querem exacerbações. Da nossa perspetiva, nos cuidados secundários, também tenho uma visão a longo prazo. Preocupa- me a sua saúde futura - a saúde dos seus pulmões. Os doentes apercebem- se do seu controlo diariamente, mas a mim preocupa- me o seu estado daqui a 10, 20, 30 anos. E nós sabemos que a asma deixa marcas ao longo do tempo, com a perda da função pulmonar, e novamente o risco de crises e exacerbações, com a idade. Por isso, estou perfeitamente ciente de que temos de controlar as coisas diariamente, não só por isso, mas também para bem da saúde pulmonar a longo prazo. PROFESSOR VAN DER MOLEN: Qual seria a sua sugestão a um médico de cuidados primários para que melhore o controlo dos doentes asmáticos? DR RUSSELL: Bem, não há dúvida de que quando os doentes tomam regularmente a medicação correta, e nos momentos certos, sentem- se bem e essa é uma mensagem muito importante, a necessidade de tomar a medicação preventiva, que será um esteroide inalatório, regularmente, e, fazendo isso, a pessoa sente- se em geral bem. Para além disso, temos de considerar o doente individual, o nosso foco deve ser o doente e os seus problemas concretos, de modo a acrescentarmos outras terapias para lidar com os seus problemas. Sejam terapias antialérgicas, seja broncodilatação, ou um imunomodulador específico. PROFESSOR VAN DER MOLEN: Isso dá ideia de serem cuidados muito secundários, sabe? Que podemos realmente fazer como médicos de cuidados primários? Porque me parece que o mais importante que podemos fazer nos cuidados primários é organizar estas coisas de forma adequada. Porque se olharmos para os doentes não controlados ou para os doentes menos controlados, eles podem ser... No início falámos sobre os doentes com asma ligeira a moderada, e queremos que eles estejam totalmente controlados. O que se passa normalmente na vida real com os doentes é que vão ao médico se tiverem sintomas. DR RUSSELL: Sim

2 PROFESSOR VAN DER MOLEN: Falam com o médico sobre os sintomas, e o médico prescreve outro medicamento ou aconselha- os e eles usam- no durante 14 dias e depois esquecem- no. Qual seria então a sua sugestão para que exista uma melhor compreensão do doente? DR RUSSELL: Acho que há vários aspetos e várias ferramentas que temos e são absolutamente essenciais. Os doentes têm de compreender a sua doença. A meu ver, a educação dos doentes é crucial para que percebam o que é a asma e para que serve a medicação e como deve ser tomada. Se começarmos por aí e conseguirmos a adesão do doente, ele assume o controlo da sua asma. A outra ferramenta que usamos e é suportada por uma base de evidências poderosa é um plano de autogestão. Assim, todos os doentes devem ter um plano de ação para a asma ou um plano de autogestão para responderem à doença, mudarem o tratamento, adaptarem o tratamento às características da doença, para assumirem o controlo e controlarem os seus problemas. DR RUSSELL: E para nós, como profissionais de saúde, é importante proceder a análises regulares com os nossos doentes. Não imagina o número de doentes que atendemos nos cuidados secundários que já passaram por várias fases de cuidados primários e continuam a fazer o tratamento errado, não sabem usar os inaladores corretamente, não lavam a boca depois de inalarem esteroides, e assim sofrem efeitos secundários por causa disso, acabam por suspender o tratamento, e torna- se necessário fazer verificações básicas regularmente, e reforçar os procedimentos. Sabemos que a aprendizagem é um processo contínuo, e passa por ensiná- los, tanto do ponto de vista da doença, como da sua gestão, de modo que reforcemos junto dos doentes como devem atuar sempre de maneira consistente. É muito importante fazermos as coisas bem feitas - enfermeiros e médicos em conjunto. PROFESSOR VAN DER MOLEN: Quando um doente entra numa clínica, os enfermeiros e os médicos de cuidados primários, talvez os médicos de cuidados secundários, reconhecem a falta de controlo nestes doentes? DR RUSSELL: Essa pergunta é muito pertinente, e há provas de que na realidade não reconhecemos. Sabemos o que é um ataque de asma, quando alguém fica com falta de ar aguda, aperto no peito, pieira, tosse, sabemos isso... PROFESSOR VAN DER MOLEN: Não passa despercebido a ninguém. DR RUSSELL: Mas tivemos oportunidade de detetar o problema a avolumar- se antes de resultar num ataque? Ou reconhecemos um controlo deficiente? A resposta é muitas vezes não. Fazemos as perguntas certas ao doente? Já referimos que temos de desafiar as perceções dos doentes sobre esta doença, mas também temos de desafiar as nossas próprias perceções enquanto médicos profissionais porque aceitamos um controlo menos que ideal e na minha opinião não devíamos. Sabemos quantas vezes o doente usa a sua terapia de resgate? Sabemos quantas vezes acorda numa

3 semana? Sabemos quantas vezes falta ao trabalho ou às aulas nessa semana? Não, muitas vezes não fazemos essas perguntas. É uma área que temos realmente de investigar. PROFESSOR VAN DER MOLEN: Exato. Portanto, a pergunta óbvia "Como se sente hoje?" não é a pergunta certa? DR RUSSELL: Não estou muito certo disso. Pergunto sempre ao doente: "Como está a sua asma?" E que responde o doente? Diz que está bem. PROFESSOR VAN DER MOLEN: Sim DR RUSSELL: Mas não está necessariamente bem. Em seguida, faço um exame, usando as três perguntas do RCP, por exemplo, para dizer: "Pois bem, vamos questionar isso." As ferramentas que podemos usar na avaliação da asma são práticas nos cuidados primários? PROFESSOR VAN DER MOLEN: Bem, depende de como as organizamos. A questão é que, se a nossa clínica de cuidados primários for muito procurada e alguém aparecer com um problema cardíaco, se alguém aparecer com diabetes, ou com um problema de pele, se alguém aparecer com asma, não é de todo prático. Não se podem usar estes questionários porque, na minha clínica pelo menos, e sei que na Europa e em muitas outras clínicas, atendo doentes durante sete minutos e nestes sete minutos, o número médio de perguntas do doente ao médico é de duas. 1,88 aliás. Por isso, temos de lidar com a asma e com o problema de pele ou com outro problema qualquer. Se dermos então um questionário ao doente para ele preencher, que demora um, dois ou três minutos a preencher, os três minutos passam e nunca se faz isso. Portanto, é preciso organizar a consulta. Assim que começamos a organizá- la e dizemos, pois bem, se um doente com asma vem aqui por causa da asma e eu sei que vem aqui por causa da asma, e também temos de organizar isso, e o doente já tiver preenchido o questionário, há cinco perguntas que já não temos de fazer, e num relance vemos que este doente, por exemplo, acorda três vezes por semana à noite com um ataque de asma, ficamos a saber que este doente não está controlado. PROFESSOR VAN DER MOLEN: Elaborámos na nossa área um questionário próprio. Além do ACQ, fazemos algumas perguntas sobre alergia, sobre efeitos secundários, fazemos perguntas sobre hiper- reatividade e algumas perguntas sobre a ingestão real de corticosteroides inalatórios. Sobre o que fazem na realidade. E depois num relance vejo uma série de coisas que devia ter perguntado ao doente, mas não tenho tempo para perguntar. DR RUSSELL: E isso dá- nos a oportunidade de discutir com o doente um problema em particular.

4 PROFESSOR VAN DER MOLEN: Sim, e por exemplo, a questão mais importante é muitas vezes a adesão. Podemos discutir com o doente por que razão não usa o inalador castanho e por que razão usa o inalador azul tantas vezes. Os questionários têm algumas vantagens, mas é de facto impossível usar um questionário durante a consulta, porque interrompe a consulta e abala a confiança do doente em nós. DR RUSSELL: O que está no fundo a dizer é que, nos cuidados primários, e certamente nos cuidados secundários, precisamos de efetuar uma análise estruturada para cada doente, para sabermos o que estamos a fazer, os doentes compreendem o que estamos a fazer, e os profissionais de saúde fazem- no consistentemente. PROFESSOR VAN DER MOLEN: Sim. Usamos portanto o questionário ACQ. Que tipo de questionário usa? DR RUSSELL: Neste país, usamos muitas vezes as 3 perguntas do Royal College of Physicians, porque são as perguntas fundamentais. PROFESSOR VAN DER MOLEN: Quis são então as 3 perguntas do Royal College of Physicians? DR RUSSELL: As 3 perguntas são simples e básicas, e consistem no seguinte: acorda durante a noite por causa da asma? Tem sofrido de falta de ar por causa da asma? E que uso tem feito da sua medicação de resgate? PROFESSOR VAN DER MOLEN: Pois bem, são estas as perguntas fundamentais. DR RUSSELL: E são muito semelhantes às do ACT e do ACQ mas obviamente um pouco mais elaboradas. PROFESSOR VAN DER MOLEN: Sim. Basicamente fazemos as mesmas perguntas que devíamos fazer durante a consulta. DR RUSSELL: E para os doentes são aspetos da vida real. PROFESSOR VAN DER MOLEN: Sim, aspetos da vida real.

5 PROFESSOR VAN DER MOLEN: Aparece um doente que não está controlado. Que procedimento recomendaria ao médico de cuidados primários? DR RUSSELL: Como já dissemos, acho que temos de considerar o diagnóstico, temos de facto de o verificar. Precisamos de traçar um pouco da história. Significa alguma coisa e faz sentido? É também o que fazemos nos cuidados secundários. E se fizer sentido e nada mais tiver mudado, começamos com o doente e com a compreensão do doente sobre a sua doença, começamos com o modo como o doente usa a sua medicação. Podemos querer examinar as causas. Podemos alterar alguma coisa que faça realmente diferença? E depois temos de analisar a sua necessidade de medicação, se é uma questão de mudar de dispositivo, ou de alterar a medicação completamente e acrescentar uma medicação para lidar especificamente com um problema, como alergia, ou para passar o doente de esteroides em baixa dose para esteroides em alta dose, ou acrescentar um broncodilatador. PROFESSOR VAN DER MOLEN: E o doente, o que é que ele pensa? DR RUSSELL: Nós sabemos o que os doentes querem. Também sabemos o que não querem. PROFESSOR VAN DER MOLEN: É verdade? Sabemos o que eles querem? DR RUSSELL: Sim. PROFESSOR VAN DER MOLEN: Sim? DR RUSSELL: Realizaram- se estudos que mostram claramente que os doentes querem ter um bom controlo da sua asma. Não querem ter dias maus. Já referiu a ideia do dia mau e parece- me absolutamente correto que não queiram faltar ao trabalho, que não queiram que a asma estorve as suas vidas. Mas, talvez mais importante ainda, ou pelo menos tão importante, é que os doentes não querem ter ataques de asma e exacerbações e nós temos de ser muito claros sobre isso e tentar evitá- los porque resultam diretamente em morbilidade, em hospitalização e em mortalidade. PROFESSOR VAN DER MOLEN: Pergunta a cada doente individual o que ele quer? DR RUSSELL: Acho que, quando questionamos alguém sobre a sua asma, e quando questionamos sobre o seu nível de controlo e o seu entendimento do controlo, temos a oportunidade de perguntar que resultados gostariam de obter, e como já referi no caso dos doentes mais ligeiros, o nosso objetivo é eliminar os sintomas, ou seja, alcançar o controlo perfeito definido nas orientações. Sabemos que quando os doentes são questionados sobre "o que é o controlo definido nas

6 orientações", sentem- se insatisfeitos com o seu nível de controlo atual, e sentem- se insatisfeitos com os seus tratamentos atuais. DR RUSSELL: Há, portanto, muito, muito mesmo, que ainda temos de fazer, tanto do ponto de vista da perceção do doente, fazer com que ele compreenda isto, como também do ponto de vista do profissional de saúde, para entender que existe uma lacuna entre perceção e realidade e tratamento. PROFESSOR VAN DER MOLEN: E os efeitos secundários? Discute os efeitos secundários com os doentes? DR RUSSELL: Os efeitos secundários PROFESSOR VAN DER MOLEN: Muitos doentes dão- se mal com os corticosteroides inalatórios. DR RUSSELL: Os efeitos secundários são cruciais. Os doentes sentem grande apreensão a respeito dos esteroides inalatórios. Se for uma mãe, preocupada com o uso de um esteroide inalatório pelo filho, ou se for o próprio a usá- lo, e os doentes compreendem alguns dos efeitos secundários, mas têm muito medo de engordar, de perder altura, massa óssea, que não acontecem com as terapêuticas normais e as doses normais de esteroides inalatórios. PROFESSOR VAN DER MOLEN: Atualmente recomendaria doses mais baixas? Tem- se discutido muito a questão de corticosteroides inalatórios em alta dose e em baixa dose. DR RUSSELL: Acho que é uma boa questão. Neste país, prevalece a opinião de que abusamos dos esteroides inalatórios, ou seja, abusamos das doses altas de esteroides inalatórios e não das doses baixas. Sabemos que a asma é, em termos gerais, bem controlada de um modo objetivo com doses baixas regulares de tratamento. Que significa "doses baixas"? DR RUSSELL: Algures entre 200 e 400 μg equivalente a beclometasona por dia, tomados regularmente - é absolutamente essencial que sejam tomados. Se assim for, o controlo é geralmente bom e podemos acrescentar outros tratamentos. Há doentes que requerem doses mais elevadas, mas muitas vezes é porque não estão a seguir corretamente o tratamento com os dispositivos corretos ou de forma regular.

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