Como fazer o step up ou step down no tratamento da asma

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1 Como fazer o step up ou step down no tratamento da asma Marcia Margaret M Pizzichini Professora Associado de Medicina Universidade Federal de Santa Catarina Núcleo de Pesquisa em Asma e Inflamação das Vias Aéreas - NUPAIVA SBPT- Abril de 2015 If it were not for the great variability among individuals medicine might have well been a science and not an art. Sir Willian Osler Tratamento da asma: objetivos Minimizar ou eliminar os sintomas. Atingir e manter a melhor função pulmonar possível Prevenir exacerbações. Atingir os objetivos acima com a menor quantidade de medicação que for possível. Minimizar efeitos adversos (curto e longo prazo). Prevenir o declínio acelerado da função pulmonar. SBPT2012, GINA

2 Asma é uma doença heterogênea Heterogeneidade da asma Asma é uma condição variável cujo tratamento requer ajustes periódicos para manter os controle e minimizar riscos. Existe heterogeneidade significativa na resposta individual ao tratamento da asma. Diferentes estratégias de tratamento tem efeitos distintos nos desfechos (ex exacerbações, efeitos colaterais). A variabilidade da resposta, pelo menos em parte, pode se dever às características da inflamação. Sintomass/hiperresponsivudade das vias aéreas SINTOMAS A medida da DISCORDANTE inflamação S INICIO NA INFÂNCIA permite diminuir não eosinofílica Supertratamento BMI normal a dose do CI altamente sintomática MULHER OBESA não eosinofílica altamente sintomática ASMA BENIGNA Adultos Pouco sintomática Sem inflamação das vias aéreas e poucas alterações funcionais Fenótipos da asma INFLAMAÇÃO DISCORDANTE DOENÇA CONCORDANTE Tratamento baseado no controle pode ser apropriado ASMA LEVE ASMA REFRATÁRIA Subtratamento A medida da inflamação evita exacerbações PREDOMINA INFLAMAÇÃO EOS INÍCIO TARDIO > PROPORÇÃO DE HOMENS POUCOS SINTOMAS Inflamação eosinofílica/exacerbações Haldar et al AJRCCM 2008;178:

3 Heterogeneidade na resposta ao tratamento da asma Resposta para a Droga 1 Resposta, média Droga 1 Droga 2 Resposta para a Droga 2 Pior Igual Melhor Melhor Igual Pior Current Opinion in Pharmacol 2010, 10: Estudo duplo cego randomizado, placebo controlado 83 adultos asmáticos sem uso de CI. Intervenção: BDP 160 µg 2x/d ou PLAC durante 16 semanas. Martin RJ et al JACI 2007;119: Resposta ao tratamento com BDP (PRICE Trial) Número de pacientes NR Mudança no VEF 1 2 Martin RJ et al JACI 2007;119:

4 Stepping up Tratamento da asma baseado em controle e minimização de riscos Diagnóstico Controle dos sintomas incluindo função pulmonar Técnica de inalação & Aderência Preferência do paciente Sintomas Exacerbações Função pulmonar Efeitos colaterais Satisfação do paciente Tratamento farmacológico Estratégias não farmacológicas Tratamento de fatores de risco modificáveis GINA 2014 Step up quando o controle não for obtido Antes de decidir fazer o step- up: Confirmar o diagnóstico da asma. Checar o técnica inalatória e aderência ao tratamento. Checar e remover fatores de exposição que possam piorar a asma. Identificar e tratar comorbidades que possam piorar o controle. Considerar step-up o tratamento farmacológico 4

5 Step up para obter o controle Stepwise management - pharmacotherapy GINA 2014 Step up: quando o controle não for obtido Pode ser feito de três formas: I. Subir uma etapa no tratamento da asma e revisar em 1-3 meses o efeito na mudança do tratamento. II. Aumentar a dose do tratamento por um período curto (1-2 semanas) após exposição a alérgenos ou em presença de infecção viral. III. Ajustar o tratamento da asma conforme as necessidades diárias se o paciente estiver em uso de BUD+FORM. GINA 2014 Com que frequência o controle da asma deve ser avaliado? Depende da gravidade da doença No início do tratamento a cada 1-3 meses Durante a titulação do tratamento a cada 1-3 meses Nas exacerbações em uma semana Gestantes em 4-6 semanas. GINA

6 Stepping down Stepping down: o que se sabe? Todas as diretrizes para o manejo da asma indicam com clareza porque é necessário step-down o tratamento da asma. Poucos estudos fornecem evidências de como fazer o step down. Apenas uma minoria de asmáticos (4%) preenchem os critérios clínicos dos RCTs. Travers J et al.thorax 2007;62: A quase totalidade dos estudos baseia-se em doses fixas, desconsiderando as diferenças individuais. Steping down - objetivos Determinar a dose mínima de tratamento necessária para manter o controle da asma. Minimizar efeitos colaterais do tratamento. Incentivar o paciente a persistir com o tratamento. Diminuir os custos do tratamento. SBPT2012, GINA

7 Steping down: o que não se sabe? Após quanto tempo de controle da asma Controle deve-se mantido por 3 iniciar o step-down? meses Como iniciar o step-down? Retirar LABA ou CI? Como CI? Reduzir 50% ou 25% da dose? Intervalo de tempo?? O que fazer quando chegar perto de retirar completamente o CI? Asma controlada Manter o tratamento atual Riscos Benefícios Limitações Alternativas Efeitos colaterais Custos Pode evitar exacerbações Preferência do paciente Tratamento pode não ser necessário. Step down e monitorar Hagan JB et al Curr Allergy Asthma Rep (2015) Asma controlada parar o tratamento Riscos Benefícios Limitações Alternativas Perda do controle, exacerbação, atendimentos de emergência ou não agendados, hospitalizações, morte. Perda da função pulmonar Preferência do paciente Pode excluir asma Não é recomendado Manter ou step down e monitorar Hagan JB et al Curr Allergy Asthma Rep (2015) 7

8 Step down: quando começar? Bateman, AJRCCM 2004 Exacerbações da asma: contagem das células do escarro ou desfechos clínicos? # exacerbações Asmáticos cujo mínimo tratamento não havia sido estabelecido R Estratégia Clínica Visitas mensais Estratégia do escarro MT Visitas a cada 3 meses # exacerbações PC 20 M AQoLQ PC 20 M AQoLQ PC 20 M AQoLQ PC 20 M AQoLQ PC 20 M AQoLQ Jayaram et al, ERJ 2006 % of patients na dose de FTC (µg) equivalente da entrada ao tratamento mínimo CS SS 0 None Increased Decreased Jayaram et at, ERJ

9 Eosinofilia no sangue vs. eos no escarro: asma controlada eos no escarro 3.0% SIM NÃO eos no sangue 350/mm 3 SIM NÃO Kappa: 0,509 Acurácia: 84,6% Sensibilidade: 75,0%, Especificidade: 86,4% VPP: 50,0%, VPN: 95,0% Steping down dose alta de CI+LABA: retirar LABA ou CI? 82 asmáticos usando FTC 500µg + SALM 2x/d Asma bem controlada (ACQ 0.9) 50% da dose a cada 4 semanas Duração do estudo 52 semanas Grupo FTC+SALM CI >80% em 41% dos pacientes Grupo FTC CI >80% em 15% dos pacientes. Não houveram diferenças nos outros parâmetros incluindo eosinófilos no escarro Stepping down dose alta de CI+LABA 30 % of patients FTC FTC+SALM Dose mínima efetiva de FTC µg Reddel et al, Respir Med 2010; 104:

10 Stepping down dose moderada de CI+LABA: retirar LABA ou CI? % of well controlled subjects Open-Label Period SALM/FP 50/250 4 weeks Well Controlled Run-in Weeks n 541 Uncontrolled on SABA Double-Blind Period 68% Well controlled in 68% Over 4 weeks Bateman et al, JACI 2006; 117: 563 Maintenance of asthma control during step down % of well controlled subjects Run-in Open-Label Period SALM+FP 50/250 4 weeks Well Controlled Weeks Double-Blind Period SALM/FP 50/100 bid Fluticasone 250 bid Bateman et al, JACI 2006; 117: 563 Obrigado! 10

11 Stepping down dose baixa de CI retirar LABA ou CI? n=500 Asma controlada N Engl J Med 2007;356: crianças - 6 a 16 anos de idade duração de 8 sem/período do estudo. Randomizados Período 1 Período 2 Sequência 1 n=73 LTRA LTRA Sequência 2 n=71 FTC FTC Szelfler S et al JACI 2005;115: Step-down: quando começar? Escore AQLQ** * FTC/SALM FTC * B/L SEMANAS *p < Bateman, AJRCCM 2004 **escore máximo=7 11

12 N Engl J Med 2007;356: Variabilidade na resposta aos CIs Mudança no FEV 1 pós MTK MTK AMBAS 5% 17% % 23% FTC Mudança no FEV 1 pós FTC n = 129 crianças Resposta = FEV1 7.5 Szelfler S et al JACI 2010;125: Asma é caracterizada por variabilidade Controle Desfechos Sintomas Função Pulmonar Qualidade de vida TEMPO 12