Mesa DPOC I DISPOSITIVOS NA DPOC GRAVE. Dispositivos inalatórios Uma questão de conhecer, saber escolher, ensinar e checar a técnica!

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1 XI Curso Nacional de Atualização em Pneumologia SBPT/2010 Rio de Janeiro Mesa DPOC I DISPOSITIVOS NA DPOC GRAVE Dr Luiz Fernando Ferreira Pereira H. Clínicas da UFMG H. Biocor e H. Lifecenter Dispositivos inalatórios Uma questão de conhecer, saber escolher, ensinar e checar a técnica! Dispositivos inalatórios Temos de mudar a realidade absurda! * Muitos profissionais não conhecem e não sabem usar * Redução progressiva das orientações de uso nas nas diretrizes e livros ASMA SBPT 2006 ASMA BTS 2008 GINA 2008 GOLD página, 1 quadro técnica de uso 4 p - comentários, evidência e técnica 3 parágrafos 8 referências 2 parágrafos 4 referências

2 VIA INALATÓRIA CONSIDERAÇÕES GERAIS AEROSSOL heterodisperso impactação respirável 1 a 5 µ deposição por sedimentação sedimentação deposição 6 a 68% difusão EFEITO DIRETO SOBRE A MUCOSA uso de baixas doses poucos efeitos adversos QUATRO TIPOS BÁSICOS DE DISPOSITIVOS NEBULIZADORES jato e ultrassônicos AEROSSOL DOSIMÉTRICOS (pmdi) cfc, hfa, auto-disparados, marcador dose INALADORES DE PÓ cápsula, multidose, marcador de dose INALADOR DE NÉVOA SUAVE (Soft mist-inhaler SMI) respimat UM PASSADO NÃO MUITO DISTANTE!

3 Um passado não muito distante! Um passado não muito distante! 1907 Um passado não muito distante! Compressor elétrico 1930

4 A ERA MODERNA DOS DISPOSITIVOS Década de 90 Década de Décadas de 80 e 90 Década 60 Spinhaler Década 70 Rotahaler Dispositivos introduzidos no Brasil nos últimos 10 anos 2HFA 2009 Device Selection and Outcomes of Aerosol Therapy: Evidence-Based Guidelines. ACCP/ACAAI. Myrna B. Dolovich et al..chest 2005 Estudos: 394 controlados e 59 analisados Várias metanálises: Não há diferenças significativas entre os dispositivos quando são usados corretamente. Bases para seleção dos dispositivos: disponibilidade dispositivo/medicamento dispositivo mais adequado a idade/gravidade habilidade para usar corretamente custo-efetivo ou disponível no sistema saúde mais de um medicamento usar mesmo tipo dispositivo durabilidade, portabilidade, uso domicílio/hospital preferência de médico e paciente

5 ERROS USO DISPOSITIVOS - MUNDO REAL N = ± 20 anos. > 95% asma ou dpoc. Disparo/ ERROS No CRÍTICOS inspiração mínimo um erro grave Preparo dose N = erro: 54% 55% 49% 76% 54% Molimard M. J Aerosol Dispositivos ideal. Vamos respeitar a opinião dos pacientes! Fácil de usar na crise 83% Fácil saber N doses restantes 62% Fácil de usar 61% Fácil de aprender a usar 60% Higiênico 58% Confortável na boca 53% Fácil de transportar 40% Certeza que dose foi inalada 38% Gosto agradável 35% Recarregável 34% Pequeno tamanho 20% Serra-Batlles J Aerossol Med. N 169 USO DE DISPOSITIVOS EM ASMA E DPOC HC Ribeirão Preto. N = 60 asma e 60 DPOC. Maioria aerolizer. 94% 1 erro de técnica Você saber usar o dispositivo que foi prescrito? Asma DPOC 100% 98% 1 Seu médico ensinou o uso correto? 90% 75% Seu médico já viu você usando o dispositivo? Seu médico reavalia o uso em toda consulta? p 0,05 67% 27% < 0, % 17% 0,01 Souza M. JBP 2009

6 Como avaliar a eficácia dos dispositivos? DEPOSIÇÃO AEROSSOL MARCADO impactadores, gástrica x pulmonar, central x periférica FARMACODINÂMICO carvão ativado, biodisponibilidade sistêmica x pulmonar CLÍNICO-FUNCIONAL sintomas, q. de vida, função pulmonar, curva de dose resposta Pereira LFF. Anais Sítio Eletrônico SBPT sbpt.org.br Comparação clínico-funcional FUNDAMENTAL dose medicamentos - platô curva dose resposta reduz diferenças técnica de uso adequada carga eletrostática de espaçadores padrão respiratório amostra adequada - N, grau de obstrução MÉTODO DE AVALIAÇÃO função pulmonar, sintomas, q. de vida, eixo adrenal MAGNITUDE DO EFEITO significante (estatístico) x significativo (valor clínico) Estudos: In vitro X In vivo nem sempre maior deposição significa maior efeito! Borgstron L. AJRCCM DC, Cru, N 13. Terbutalina. Turbuhaler deposita dobro do AD. Mellén A. AJRCCM Dc, Cru, N 20. Salbutamol. Curva dose resposta turbuhaler = AD Agertoft L. AJRCCM DISKUS X TURBUHALER. N 15. Turbuhaler deposita 4 vezes mais do que diskus Arvidsson P. Respir Med DISKUS X TURBUHALER. Asma. CRU. Efeito salbutamol diskus = turbuhaler (d 1,8%)

7 NEBULIZADORES DE JATO eficazes mas ultrapassados! PRINCÍPIO efeito Bernouille INDICAÇÕES DE USO DECRESCENTES PADRONIZAÇÃO DÉBITO FLUXO AR OU O2: 6 a 8 l/m DILUENTE: 3 a 4 ml PADRÃO DE RESPIRAÇÃO USO DE MÁSCARA? USO DE MISTURAS EM VOLUME CORRENTE BARULHO, CUSTO, MANUTENÇÃO E LIMPEZA A nebulização não deve durar mais de 10 min Deposição Orofaringe 1% Pulmões 10% Exalado 15% Copinho 75% Pereira LFF. J Pneumol revisão TEMOS DE SABER ESCOLHER E POSICIONAR A MÁSCARA! Dean RH Respiratory Care 2008 NEBULIZADORES DE JATO E COMPRESSORES ELÉTRICOS VANTAGENS. uso em volume corrente. uso em obstrução grave. uso de mistura de drogas. pouca deposição orofaringe. alta % aerossóis respiráveis DESVANTAGENS. tamanho. alto custo inicial. fonte energia ou gás. fazem muito ruído. débito muito variável. demora inalar dose

8 AEROSSOL DOSIMETRADO Droga, propelente, surfactante 2 gerações: CFC e HFA Surfactante, lubrificantes Pressão 4 vezes a atmosférica Após disparo aerossol 40 µ e 30 m/s (CFC) Dois grandes problemas técnica de uso número de doses restantes Exalado 1% Aparelho 9% Pulmões 10% (CFC) Orofaringe 80% GASES CFC Uma molécula cloro destrói de ozônio Meia vida 100 anos na estratrosfera (20 a 25 km da terra) Buraco ozônio o relato, 1997 tamanho da Europa (Exposição RUV: Alterações pele, lesões oculares, ecossistema...) Protocolo Montreal ratificado por 193 países em 2002 Brasil (31/12/2010) limite produção medicamentos CFC HFA TÉCNICA DE USO MAIS FÁCIL Menor necessidade coordenação, pausa e uso espaçador Jato CI CFC Maior temperatura congelamento Menor velocidade do jato Menor partícula - solução beclometasona, flunisolida e ciclesonide Partícula mais homogênia Menor meia vida na estratrosfera Não lesa camada ozônio

9 Dispositivos Diferenças CFC e HFA Corticosteróide Fórmula Diâmetro Deposição Fluticasona CFC suspensão 2,5 20% Beclometasona CFC suspensão 3,5 15% Beclometasona HFA solução 1,1 56% Ciclesonida HFA solução 1,0 52% Flunisolida HFA solução 1,2 68% Corticosteróides extrafinos Maior deposição Menor dose do que CFC Sem aumento efeitos adversos Menor custo Leach CL et al. JACI Pequena via aérea - Silenciosa? Função pulmonar FEF25-75, CVF, VR Washout nitrogênio (volume/cap. fechamento, heterogeneidade ventilação) Resistência das vias aéreas (periférica por oscilometria de impulso) Imagem Tomografia atenuação, aprisionamento aéreo Ressonância inalação de gás hiperpolarizado Inflamação Biópsia transbrônquica, FeNO, Escarro induzido Qual a definição de doença da pq via aérea (DPVA)? Qual a ligação entre a DPVA e a clínica? Quando a DPVA passa a ser relevante na história natural? Qual o papel dos aerossóis extrafinos? Contoli M et al. Allergy ESPAÇADORES VANTAGENS facilitam uso aerossóis dosimetrados qualquer paciente consegue usar permite o uso em graves e nas crises Asma/DPOC reduzem deposição orofaringe aumentam deposição pulmonar tanto maior quanto pior a técnica de uso do AD DESVANTAGENS dificuldade de transporte manutenção e limpeza deposição depende combinação AD/droga/técnica custo de aquisição

10 ESPAÇADORES MAIS FÁCEIS DE USAR MAS COM TÉCNICA ADEQUADA! % de partículas < 5 µg que são liberadas Det cas Dean RH Respiratory Care 2008 Newman SP. Clin Pharmacokinet 2004 DPOC grave Qual a melhor técnica de uso dos espaçadores? N = 20. Vef1 41%, Id- 65 anos R, DC, cruzado. Terbutalina 1,5 mg (6j) + ipratrópio 120 mcg (6j) Técnica 6 v. corrente X 2 inspirações profundas com pausa 10 s Todos os pacientes preferiram a inalação em volume corrente Eiser N et al. Respir Med 2001.

11 ESPAÇADORES - REDUÇÃO CARGA ELTROSTÁTICA AUMENTA DEPOSIÇÃO Det cas Piérart JH. Eur Respir J 1999 Contaminação dos espaçadores usados por 62 crianças asmáticas 54,8 % afirmaram receber orientações sobre limpeza 61,8% limpavam após cada uso CONTAMINAÇÃO câmara máscara Se limpeza após cada uso 23,7% 13,3% Se limpeza 1 vez/dia 54,2% 45,8% Pseudomonas aeruginosa 21% 14,5% Stafilococos aureus 9,7% 8,1% Cohen H et al. J Asthma Em DPOC seria maior? faltam estudos CRISE DE ASMA: AD + ESPAÇADOR IGUAL OU MELHOR DO QUE NEBULIZAÇÃO Relação Espaçador/Nebulização Duração administração 1:5 Custo 1:1,5 Efeito adverso 1:4 Dose 1:5 Efeito salbutamol: 4 a 5 j via AD/espaçador 10 g via NJ 35 PS adultos em Londres Apenas dois usam espaçadores Mason N. Respir Med 2008 Colacone A. Chest Rodrigo C. Am J Emerg Med Leversha AM. J Pediatr Duarte M. Acta Paediatr Newman KB. Chest 2002.

12 DPOC grave - Uso domiciliar de broncodilatadores COMPRESSOR OU AEROSSOL + ESPAÇADOR N = 19. R, DC, cruzado por 2 sem. Medicação cada 6 hs. Salbutamol 2,5 mg/ipratrópio 0,5 mg NJ ou Salbutamol 400 mcg + ipratrópio 80 mcg - AD + espaçador Eiser N et al. Respir Med INALADORES DE PÓ Aerossol gerado e disparado pela inspiração Mais de 30. Não disponíveis: rotahaler, clickhaler, airmix, fasyhaler, aifun, cyclovent, twisthaler, spirus, maghaler Preparo dose varia com dispositivo Técnica de uso mais simples não requer coordenação dependem de alto fluxo diskus Forças interação: capilar, eletrostática, mecânica e van der Walls. Superfície quanto mais lisa melhor Mais de 30 tipos

13 Dose INALADORES DE PÓ Conhecer para saber escolher o dispositivo mais adequado! Turbuhaler Pulvinal Aerolizer Diskus Handihaler Múltipla Múltipla Única Múltipla (sem lactose) (isoladas) Única Resistência alta X X X Certeza liberou dose X X X PIF mínimo < 30 PIF ideal Deposição 15-35% 12-14% % 10-18% 11-19% Disponível β2 ca X X Marcador dose cada 20 unitário Disponível para terbutalina formoterol budesonida formoterol + budesonida salbutamol beclometasona formoterol budesonida beclometasona mometasona budesonida + formoterol salmeterol fluticasona salmeterol+ fluticasona X tiotrópio TURBUHALER Aerossol gerado de acordo com o padrão da respiração. Everard M. Respir Med 1997 Pico de fluxo inspiratório com o turbuhaler em pacientes graves Dewar MH. Respir Med 1999 N = 110, Dpoc/asma. Vef1 0,7 (0,2) L 100% conseguem usar PFI turbuhaler mas não geram fluxo 90% > 60 l/min necessário para 80% deposição otimizada 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Pacientes muito graves > 27 l/m > 39 l/m > 59 l/m

14 Problemas com uso dispositivo após instrução! Ideal: diskus >30 L,turbuhaler >60 L, AD L e disparo < 0,2 s Grande melhora da técnica de uso após instrução, exceto para AD e para pacientes com DPOC grave Asma DPOC Leve DPOC Moderado DPOC Grave TUR > 60 l/m DIS > 60 l/m AD < 90 l/m AD 0-< 0,2 s IPO: boa correlação do PIF com Pimáx, PFI e cap. inspiratória Broeders M. J Aerosol Med 2003 DPOC: uso de dispositivos idade e gravidade 53 DPOC selecionados ao acaso. Id: 65 a 89 anos 46% pmdi, 76% prescrito espaçador (apenas 15% usando) Independente de gravidade PFI medidos pelo In-Check Dial Jarvis S et al. Age Ageing Erros de uso dos inaladores de pó aumentam com a idade e gravidade da obstrução 224 pacientes = 22 aerolizer, 86 diskus, 32 handihaler, 109 turbuhaler % de erros essencias de técnica: A 9%, D 27%, T 35%, H 53% Erros aumentam com idade e gravidade Wieshammer S et al. Clin Invest 2007.

15 Erros de uso dos inaladores de pó aumentam com a idade e a gravidade da obstrução 224 pacientes = 22 aerolizer, 86 diskus, 32 handihaler, 109 turbuhaler % de erros da técnica: A 9%, D 27%, T 35%, H 53% Erros aumentam com idade e gravidade Diskus Turbuhaler Wieshammer S et al. Respiration DPOC MUITO GRAVE CUIDADO AO INDICAR INALADOR DE PÓ N = 163, graves 62 com Vef1 < 30% Pico de fluxo inspiratório gerado com dispositivo: Turbuhaler < 30 l/min 17,3% Turbuhaler > 60 l/min 14,5% Diskus < 30 l/min 6,5% Handihaler < 20 l/min 25,8% Treino reduz problemas em leves, mas não nos moderados/graves Al Showair. Respir Med 2007 DPOC IDOSOS USO DE INALADORES DE PÓ Janssens W et al. Eur Respir J sujeitos com idade variando de 70 a 89 anos 14 controles Vef1 91 ± 11% X 26 DPOC Vef1 49 ± 20% 25% < 60 l/min 12% < 30 l/min Em idosos PFI: controles = DPOC com qualquer resistência do in-check dial

16 Novos dispositivos facilitarão o uso da via inalatória em pacientes mais graves Rau J. Respir Care 2005 BEC HFA SPIROS - menor dependência fluxo RESPIMAT SPIROS AD SMI IPO A nova geração de dispositivo SEM PROPELENTE, NÉVOA SUAVE. Dalby R. Intern J Pharm 2004 Aerossol mais lento (4-10 x), com maior duração e menor tamanho Aerossol gerado pela liberação da força de uma mola A nova geração de dispositivo SEM PROPELENTE, NÉVOA SUAVE Dalby R. Intern J Pharm 2004 Aerossol mais lento (4-10 x)

17 A nova geração de dispositivo SEM PROPELENTE, NÉVOA SUAVE Dalby R. Intern J Pharm 2004 Aerossol com e menor tamanho Dose liberada bastante homogênea e reprodutível Tiotrópio em DPOC. Handihaler X Soft Mist-Inhaler van Noord JA. Respir Med 2009 N = 207 DPOC. R, DC, DD. Diretrizes não valorizam o uso correto dispositivos GOLD 2009 médicos pgs, 2 parágrafos na pág. 51 e 4 ref. É essencial treinar e checar a técnica de uso Bases escolha - disponibilidade, custo e habilidade para usar DPOC mais problemas com AD. Boas opções: auto-disparados, espaçadores IPO mais convenientes, maior deposição faltam estudos Em geral deposição mais central - obstrução fixa e menor fluxo NJ não são recomendados mais caros e manutenção GOLD pacientes - 20 p, nenhum texto ou figura dos dispositiyos SBPT 2004 duas linhas na pág. S12 A via de administração preferencial é a inalatória, pela ação direta nas vias aéreas e menor incidência de efeitos colaterais.

18 TODOS DISPOSITIVOS SÃO BONS QUANDO USADOS CORRETAMENTE! Dose acurada Fácil aprender e usar Disponível várias drogas Bases para escolha: Conhecer cada dispositivo Proteção umidade Custoefetivo Contador de dose Amigável Escolha individualizada, equilibrada e dinâmica gravidade, idade, preferência, vantagens/desvantagens Instrução adequada da técnica Evitar o uso de mais de um tipo de dispositivo O melhor dispositivo para DPOC grave é aquele que o paciente usa com técnica adequada, melhora o controle da doença e pode ser comprado regularmente. OPÇÕES DE INALADORES EM DPOC Fácil preparar Difícil inalar Uso correto Difícil preparar Fácil inalar pmdi Auto pmdi IPO Respimat Espaçador Nebulizador Newman S. Eur Respir Rev 2005 Conclusões Uso de dispositivos em DPOC grave Faltam estudos comparando eficácia dos dispositivos Diretrizes são omissas quanto ao uso dos dispositivos DPOC grave menor Pimáx hiperinsuflação, fraqueza muscular em geral idosos e com mais déficits cognitivos co-morbidades Maior dificuldade - AD e uso otimizado de IPO Melhores opções AD+espaçadores e respimat Treinar, checar o uso e avaliar melhora clínica em toda consulta

19 DISPOSITIVOS DPOC GRAVE MUNDO REAL Turbuhaler : Trab. rural. Caminha 5 Km. Vef1 27%, PFI 60 /min. Sedentário - Não melhora a dispnéia - Vef1 40%, PFI 20 lmin. Levou o espaçador no 3 o retorno - Não melhorei! Flumax branco (falta de limpeza) e sem válvula. Técnica uso incorreta. AD Grave sem melhora com CT/B2la. Técnica incorreta. Aerolizer Gostei da bombinha por quê eu consigo ver o pó sumir depois de 2 ou 3 tentativas Após a troca de handihaler por respimat Ficou mais fácil tomar banho e andar dentro de casa.

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