A importância da orientação farmacêutica ao paciente asmático

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1 A importância da orientação farmacêutica ao paciente asmático RESUMO Gislaine de Godoy Peres Atenção Farmacêutica e Farmacoterapia Clinica Instituto de Pós-Graduação - IPOG São Paulo- SP (24/03/2013) A asma é uma doença crônica que afeta milhões de pessoas, o descontrole desencadeia uma crise caracterizada por sibilância, tosse, sensação de aperto no peito com freqüentes idas ao pronto socorro e durante as crises mais graves podem ocorrem hospitalização, consequentemente falta á escola e/ou emprego prejudicando a vida social do paciente, muitas vezes é sub-diagnosticada desencadeando um tratamento incorreto promovendo novas crises e internações gerando um grande impacto nos cofres públicos.a falta de conhecimento da gravidade da doença, dificuldade para utilizar os medicamentos e não entendimento da necessidade de terapia constante faz com que o paciente não adere à prescrição médica adequada. Com o uso correto das medicações para o controle da crise, normalmente betaagonista de longa duração, associado ao corticoide inalatório, raramente os pacientes desencadeiam a crise asmática e necessitam utilizar classes farmacológicas para o resgate, como por exemplo, o corticoide sistêmico comumente utilizado quando o paciente chega à unidade de saúde. Por meio da orientação farmacêutica é possível evitar falhas na terapia, através de esclarecimentos quanto ao uso adequado dos fármacos de controle, principalmente habilidades no uso dos dispositivos, melhorando a qualidade de vida e promovendo a saúde. Palavras-chave: Asma. Crise asmática. Dispositivos inalatório. 1 INTRODUÇÃO A asma é uma doença crônica inflamatória das vias aéreas inferiores (ASBAI 2009) de caráter genético, cujo descontrole desencadeia a crise levando as freqüentes hospitalizações e visitas ao pronto-socorro, com grande impacto na vida social e econômica dos pacientes, piorando sua qualidade de vida, de acordo com MUNIZ et al., 2002 o mais preocupante é o tratamento inadequado devido ao sub-diagnostico, pois os pacientes em crise utilizam os serviços de emergências dos hospitais, como um local regular de consultas, gerando falhas no tratamento e no controle da doença. (SARINHO et al., 2007) O impacto econômico por internações também afetam os cofres públicos, tanto que em Abril de 2012 o governo federal, decidiu incluir no programa FARMÁCIA POPULAR os medicamentos para o controle da Asma, de acordo com o Ministério da Saúde, a doença responde como a segunda principal causa de internação em crianças com até seis anos de idade (PORTAL BRASIL,2012). Um estudo aplicado em um ambulatório de Pneumologia do Hospital São Paulo (Unifesp/EPM) por BETTENCOURT e seus colegas em 2002, demonstrou uma melhora

2 significante nos problemas relacionados à asma, melhor adesão ao tratamento e identificação do descontrole da doença e uma melhora na qualidade de vida, após o uso correto da medicação para o controle da crise. Através de um levantamento bibliográfico o objetivo deste trabalho é auxiliar o profissional farmacêutico para que possa orientar o uso correto da terapia farmacológica para uma melhora na qualidade de vida, descrevendo a relevância dos métodos preventivos para evitar as crises asmáticas. 2 CRISE ASMÁTICA De acordo com Paro, (2000) a crise de asma é caracterizada pela dificuldade respiratória, há também o aparecimento e piora progressiva de dispneia, tosse, sibilância (chiado) ou sensação de aperto no peito, As crises de asma refletem, geralmente, uma falência no manejo da doença ao longo do tempo ou exposição aguda a um desencadeante. Em alguns casos, a crise pode se manifestar apenas por tosse, predominantemente noturna, ou induzida por exercícios físicos, sinais de rinite, ou prurido nos olhos, garganta, pescoço ou tórax, pode ocorrer também, mudança do humor, ou alteração no apetite. Mesmo em estado grave as crises de asma respondem bem ao tratamento médico. Devido à habitual boa resposta ao tratamento, à mortalidade por asma é baixa. (SOUZA-1998). Segundo o Departamento de Biologia e Imunologia da Universidade de Èvora (2002) alérgenos do ar ou transportados pelo sangue, pólen, pó, fumos, produtos de insetos, antigenos virais, exercícios físicos ou ar frio provocam crises asmáticas independente da estimulação do alérgeno, a crise é desencadeada pela desgranulação dos mastócitos com a liberação dos mediadores. Esta reação desenvolve-se nos tratos respiratórios inferiores. A crise asmática apresenta a fase imediata: causada por espasmo da musculatura lisa brônquica, a interação do alérgeno com IGE fixada aos mastócitos causa liberação de histamina, leucotrieno B4 e prostaglandina D2, várias quimiotaxinas e quimiocinas atraem leucócitos para aérea, inicia-se a fase tardia: caracterizada por influxo de leucócitos, células inflamatórias que liberam proteínas tóxicas que causam dano e perda de epitélio, onde receptores de irritante e fibras C ficam mais acessíveis a estímulos irritantes, conforme o figura 1(RANG & DALE,2007).

3 Fase Imediata Fase Tardia Agente desencadeante alérgeno ou estimulo inespecífico Infiltração de células Th2 liberadoras de citocinas e monócitos, e ativação de células inflamatórias, particularmente eosinófilos Mastócitos, células mononucleares Mediadores p.ex. cyslts, EMBP, ECP CysLTSespasmogenicos H, PGD2 Quimiotaxinas Quimiocinas DANO EPITELIAL L Inflamação das vias aéreas Hiperatividade das vias aéreas BRONCOESPASMO da Reversão pelos antagonista dos receptores adrenergicosb2, antagonistas do receptor CysLT e teofilina Broncoespasmo,sibilos, tosse INIBIDAS POR GLICOCORTICOIDES

4 Figura 1 Fase imediata e tardia da asma e ações dos principais fármacos Fonte: Rang & Dale (2007, pag 360) 3 CLASSIFICAÇÃO DA ASMA A asma pode ser classificada quanto à gravidade em intermitente, persistente leve, moderada e grave. A avaliação usual da gravidade da asma pode ser feita pela análise da frequência e intensidade dos sintomas conforme a classificação do III CONSENSO BRASILEIRO NO MANEJO DA ASMA (2002) mostrada no quadro abaixo Sintomas: falta de ar, aperto no peito, sibilância e tosse. Atividades Crises* Sintomas Noturnos** Uso do broncodilatador para alivio CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE DA ASMA Intermitente 2x/semana ou menos Normais falta ocasional na escola ou trabalho Ocasionais Levescontrolada com broncodilatador sem idas a emergência 2x/ no mês ou menos 2x/semana ou menos Persistente Leve Mais de 2x/semana, mas não diariamente Limitações para grandes esforços falta ocasional na escola ou trabalho Infrequentes algumas requerentes ao uso de corticoide 3-4x/mês Menos de 2x/semana Persistente Moderada Diários mas não contínuos Prejudicadas Algumas faltas ao trabalho e/ou escola, Sintomas com exercícios moderados. Frequentes Algumas com idas a emergência, uso de corticoide sistêmico e internação. Mais de 1x/semana Diário Persistente Grave Diários ou Contínuos Limitação diária falta frequente ao trabalho e/ou escola, sintomas com exercícios leves (caminhar plano). Frequentes- Grave Uso de corticoide sistêmico, internação com risco de morte Quase diários Diário *Paciente com crises infrequentes, mas que coloquem a vida em risco deve ser classificado como portador de asma persistente grave. ** Despertar noturno regular com chiado ou tosse é considerado sintoma grave

5 Quadro 1 - Principais parâmetros para classificação da gravidade da asma Fonte: III consenso brasileiro no manejo da asma (2002) 4 CLASSES FARMACOLÓGICAS UTILIZADAS PARA ALIVIO DOS SINTOMAS NA CRISE AGUDA Durante a crise aguda da asma, paciente apresenta-se com algum grau de dispneia, opressão torácica e sibilância, pode ser acompanhados de tosse e expectoração. (PIZZICHINI et al 2009) Os sintomas apresentam duração variável de horas ou dias, há o relato de episódios semelhantes previamente, podendo haver identificação de fatores desencadeantes e descrição de resposta sintomática favorável a medicações broncodilatadoras (PERIM 2009) Segundo o Manual de Condutas Médicas do Departamento de Pediatria da Universidade da Bahia (2003), o tratamento atual da crise asmática fundamenta-se no uso de drogas que promovam broncodilatação, conhecidos como fármacos de resgate. A terapia deve focalizar de forma especial a redução da inflamação. Deve-se iniciar o tratamento de acordo com a classificação da gravidade da asma. A manutenção do tratamento deve variar de acordo com o estado de controle do paciente (IV Diretrizes Brasileira de Asma, 2006) 4.1 Beta-2 agonista inalatório de curta duração São os medicamentos de escolha para alívio dos sintomas de broncoespasmo durante as exacerbações agudas de asma e como pré-tratamento do broncoespasmo induzido por exercícios físicos. (IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma, 2006) Dilatam os brônquios por uma ação direta sobre os receptores adrenérgicos Beta -2 no músculo liso, aumentam a remoção do muco por ação sobre os cílios (RANG & DALE, 2006) Geralmente são utilizados por inalação de aerossol, pó ou solução nebulizada, mas podem ser utilizadas via oral e parenteral, disponíveis o salbutamol, o fenoterol e a terbutalina. Seus efeitos colaterais incluem tremores, cefaleia, taquicardia, palpitações, poderá ocorrer broncoespasmo paradoxal, com aumento imediato da dificuldade respiratória (INFARMED, 2012). 4.2 Anticolinérgicos inalatório No protocolo de asma do Programa Respira Londrina (2006) o brometo de ipratrópio é droga de escolha no tratamento de broncoespasmo na crise aguda, porém o triatropio também faz parte dessa classe. Possui ação de início lento, com efeito máximo entre trinta minutos e uma hora, não é bem absorvido na circulação com maior ação sobre os receptores muscarinicos dos brônquios, por isso tem poucos efeitos indesejáveis (RANG & DALE, 2006) 4.3 Teofilina Possui uma ação broncodilatadora e propriedades antiinflamatórias, relaxa a musculatura lisa, mas seu efeito na asma não é bem definido por isso deve ser utilizada apenas como medicamento adicional aos corticoide inalatório, em pacientes não controlados. Tem como efeitos colaterais estimulação do sistema nervoso central, tremor, nervosismo, vasodilatação generalizada e constrição nos vasos cerebrais (RANG & DALE, 2006)

6 4.4 Glicocorticoides oral Devem ser utilizados no tratamento das exacerbações graves da asma, pois reduz mortalidade, recaída e hospitalização seu início de ação é de pelos menos quatro horas, na dose média de 1 a 2 mg/kg/dia, com o máximo de 60mg de prednisolona, seu uso é de cinco a dez dias e a suspensão pode ser abrupta (GINA).Os efeitos colaterais estão ligados à dose e ao tempo de uso, geralmente surgem após o uso prolongado, como por exemplo: ganho de peso, acne, insônia, osteoporose, supressão adrenal, síndrome de Cushing, diabetes tipo II,entre outros (INFARMED, 2012) 5 CLASSES FARMACOLÓGICAS UTILIZADAS PARA PREVENÇÃO DA CRISE ASMÁTICA A Asma não tem cura, mas pode ter as crises prevenidas através de alguns fármacos, reduzindo sintomas e melhorando a qualidade de vida do paciente. (CATES 2012) O tratamento ideal é o que mantém o paciente controlado e estável com a menor dose de medicação possível. Uma vez obtido o controle sintomático por um período mínimo de três meses, pode-se reduzir as medicações e suas doses, monitorando o paciente (IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma) 5.1 Beta-agonista de ação longa (LABA) Os fármacos salmeterol e formoterol, são eficazes no tratamento e manutenção em pacientes com asma que apresentam sintomas noturnos ou requerem uso frequente de B2-agonitas de curta ação, o inicio de ação do formoterol é mais rápido que o salmeterol e persiste por no mínimo doze horas, sendo uma alternativa no manejo da crise aguda de asma. (RUBIN et al., 2006). De acordo com Lommatssh 2009 o uso regular de salmeterol como monoterapia, pode causar uma perda do controle da asma paradoxal e aumento do fator neurotrófico derivado do cérebro (BDNF) um dos mediadores da hiper-responsividade das vias aéreas na asma. Segundo um levantamento bibliográfico realizado por SOLÉ em 2002, esses agentes beta-2- agonistas, são recomendados pelos vários consensos para o tratamento da asma, associados a doses moderadas de corticosteróide inalados (CI), ocasionam a redução de sintomas de asma e reduzem o consumo de medicação de alívio. Todavia, são menos efetivos que os CI como monoterapia e não devem ser utilizados isoladamente. Apesar da IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma preconizar que a associação dos LABA ao CI pode ser utilizada como terapia inicial na asma classificada como moderada ou grave, pois resulta em melhor controle de sintomas, podendo preservar a função pulmonar em longo prazo e prevenir ou atenuar o remodelamento das vias aéreas, CHATKIN et al., constatou em seu estudo realizado em 2006 que os pacientes tem medo de efeitos adversos, principalmente dos CI, dúvidas quanto à efetividade do esquema proposto, devido às poucas orientações recebidas fazem com que em fase assintomática da doença há tendência de subutilização dos fármacos e nos períodos de exacerbação o doente tende a tornar-se completamente aderente às prescrições médica do fármaco de resgate. 5.2 Corticoide inalatório (CI)

7 Os principais CI utilizados na prevenção da crise asmática são beclometasona, mometasona,budesonida e fluticasona. Capazes de reverter à inflamação das via aéreas são efetivos na manutenção da função pulmonar, os atualmente utilizados são bioestáveis nas vias aéreas, sendo inativados pelo CYP 450-3A a fração do corticoide que se deposita na orofaringe é deglutida e absorvida e sofre efeito de primeira passagem, uma pequena fração é depositada nos brônquios e pulmões e transportada ao coração pela circulação brônquica e pulmonar e distribuída pelo corpo. (FILHO, 2013) A absorção sistêmica ocorre de forma diferente de acordo com o dispositivo utilizado, quando é usado o spray, somente 10% distribui-se topicamente no pulmão, e 80% na orofaríngea. Com o uso de espaçadores, 20% vão para as vias aéreas e 70% a 80% para a orofaringe. Com o dispositivo Turbohaler, 40% vão para a orofaringe e maior porção é absorvida no pulmão, aumentando a eficácia do CI e diminuindo a absorção sistêmica.(arend et al 2005) Os efeitos colaterais incluem a sensação de sede, disfonia, candidíase oral, que podem ser significativamente reduzidos com bochechos e/ou escovação dos dentes após cada inalação (MOURA, 2002) 5.3 Antagonistas de receptores de leucotrienos cisteínicos Bloqueiam os receptores de leucotrienos e evitam que esses mediadores provoquem reações inflamatórias nas vias aéreas (BARACAT, 2006) utilizado como adjuvante nos portadores de asma controlada de forma inadequada (INFARMED, 2012), está também indicado na profilaxia da asma quando a componente predominante é a broncoconstrição induzida pelo exercício (INFARMED, 2012) podem ser úteis como medicação substitutiva aos LABA e adicional à associação entre LABA e CI (IV Diretrizes Brasileira).Exemplo: montelucaste seus efeitos colaterais mais comum são: dor abdominal, tonturas, cefaleia (DEF, 2002) 6 MONITORIZAÇÃO DO CONTROLE DA ASMA Em sua tese de mestrado a Dra. Frade verificou em diversos estudos baseado no modelo de Fórum Europeu que os farmacêuticos podem contribuir para o aumento de conhecimentos, desenvolvimento de habilidades no manejo dos dispositivos inalatório e monitorar o controle da Asma através do dispositivo Peak Flow, melhorando a qualidade de vida dos indivíduos com asma.(frade, 2006) 6.1 Peak flow É um aparelho utilizado para medir o fluxo de ar que é expelido dos pulmões, chamada de taxa de pico de fluxo expiratório (PFE), pode revelar estreitamento das vias aéreas com antecedência de um ataque de asma.(wexner, 2010)

8 Quanto maior for o valor do Peak flow, maior, ou melhor, será o fluxo aéreo expiratório e quanto menor, pior será este fluxo aéreo, representando a permeabilidade ou obstrução das vias aéreas pulmonares (ROMANO, 2007). Uma das formas de avaliação do PFE é a comparação dos valores de PFE dos indivíduos com valores de referência normais de PFE, baseadas em cálculos que levam em consideração a idade, o sexo e a altura de cada pessoa (R0MANO,2007). No entanto, o melhor mesmo é calcular qual o melhor valor para cada pessoa baseado na medida diária - pela manhã e à noite, por duas semanas. Encontra-se a média aritmética e obtém-se o melhor valor pessoal (ABRA,2012). No quadro abaixo observamos as referencias utilizadas para caracterizar a gravidade da crise asmática. CRISE Leve Moderada Grave Valor do PFE Entre 80 á 100% do seu melhor valor Entre 60 a 80% do seu melhor valor Abaixo de 50% do seu melhor valor Quadro 2 Classificação da Crise de acordo com valores de PFE Fonte: Associação Brasiliera dos Asmático (2012) 7 DISPOSITIVOS INALATÓRIO No quadro abaixo estão descritos os principais dispositivos utilizados no tratamento da asma. (CERNADA, 2006) Os fabricantes disponibilizam vídeos na internet de como utilizar esses dispositivos além de fornecerem amostras com placebo para que o farmacêutico possa orientar na prática seus pacientes a correta utilização. Aerossol Dosimetrado Spray Nasal Dispositivos aerolizer para cápsulas de inalação Respimat

9 Turbohaler Diskus Espaçador Pressurizador de ar par inalação Quadro 3 principais dispositivos utilizados no tratamento da asma (CERNADA 2006) 7.1 Aerossol dosimetrado conhecido como bombinha neste dispositivo o medicamento na forma de pó está dentro de um frasco pressurizado, que é ativado pela pressão dos dedos, o que libera o medicamento pela válvula e permite a inalação pelo paciente. (BOEHRINGER INGELHEIM, 2012) 7.2 Spray nasal - um dos mais comuns, composto por um frasco plástico com uma válvula na ponta, onde o paciente posiciona na narina e pressiona com o dedo indicador até que o liquido seja vaporizado (LIBBS,2012) 7.3 Aerolizer dispositivo com compartimento na base contendo pequenas lâminas para perfurar as cápsulas com pó micronizado, dotado de um bocal no qual o paciente inspira a nevoa formada (NOVARTIS,2012) 7.4 Respimat é um inalador multidose, que não necessita de eletricidade e opera mecanicamente, por meio de uma mola, seu principal diferencial é o jato de movimento lento e suave, que dura mais tempo, com presença de partículas finas, que proporciona melhor absorção do medicamento pelos pulmões. (BOEHRINGER INGELHEIM,2012) 7.5 Turbohaler é um inalador de múltiplas doses contendo pó seco que é ativado durante a inspiração. O mecanismo de separação das doses localiza-se na base do aparelho dispensa a droga com exatidão. Ao girá-lo, pequenos buracos cônicos são preenchidos com a dose exata do medicamento (FILHO, 2001). 7.6 Diskus é um dispositivo para administração de medicações inalatórias na forma de pó seco, dosimetrado permite a aplicação de múltiplas dose, composto de uma capa protetora giratória que protege o bocal e uma alavanca que prepara a dose que dever ser inspirada pelo paciente (GSK, 2012) 7.7 Espaçador - É um dispositivo que pode ser acoplado ao aerossol dosimetrado para facilitar o seu uso e melhorar o aproveitamento da medicação, muito utilizado em crianças para coordenar a respiração durante o uso dos medicamentos inalatórios. (RIBEIRO, 2010)

10 7.8 Pressurizador de ar para inalação Conhecido como aparelho de inalação, neste equipamento o medicamento em gotas é adicionado a um solvente, como soro fisiológico, através de um motor o ar é pressurizado transformado em uma nuvem de gotículas, sendo inalado pelo paciente. (BOEHRINGER INGELHEIM, 2012) 8 PROGRAMA DE BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS (PBM) Existem vários programas que facilitam o acesso a medicamentos aumentando a persistência e aderência ao tratamento (ORIZON 2012). Muitas indústrias farmacêuticas e também o programa Farmácia Popular disponibilizam esse beneficio aos medicamentos para o controle da asma (PORTAL BRASIL, 2012). O quadro abaixo demonstra os principais fármacos, nome comercial, dispositivos e alguns PBM disponíveis. CLASSE Beta 2 Agonista de ação curta Anticolinérg icos PRINCIPIO ATIVO Salbutamol Fenoterol Ipratrópio Tiatrópio NOME COMERCIAL DISPOSITIVO Aerolim Berotec Atrovent Spiriva Respimat Aerossol Pressurizado Aerossol Pressurizado Aerossol Pressurizado PBM FARMACIA POPULAR 100% DESCONTO FARMACIA POPULAR 100% DESCONTO Pó para inalação LABA Salmoterol Formoterol Serevent Diskus Fluir Caps Pó seco para inalação Capsulas com pó para inalação Indústria Farmacêutica 30% desconto Corticóides Beclometasona Budesonida Formocaps Clenil Spray Oral Budecort Busonid Aerossol Dosimetrado Suspensão Aquosa Nasal Indústria Farmacêutica 50% de desconto FARMACIA POPULAR 100% DESCONTO FARMACIA POPULAR 90%

11 Fluticasona Mometasona Noex Avamys Nasonex Spray Nasal Aquoso Spray Nasal Aquoso DESCONTO Indústria Farmacêutica 50% desconto Fluticasona + Salmoterol Seretide Diskus Pó seco para inalação LABA + CI Formoterol+Budeso nida Formoterol+Momet asona Foraseq Alenia Symbicort Turbohaler Zenhale Cápsulas com pó para inalação Pó para inalação Aerossol Dosimetrado Indústria Farmacêutica 50% desconto Quadro 4 Principais Fármacos, nomes comerciais, dispositivos e PBM disponível para o tratamento da asma Fonte: FRADE,2006;GINA, 2009;ZIEGENWEID, CONCLUSÃO A partir do levantamento bibliográfico efetuado verifiquei assim como diversos autores a queixa dos pacientes sobre a dificuldade para usarem os medicamentos, o que contribui para baixa aderência ao plano terapêutico e consequentemente o não controle da asma no dia a dia. A asma é uma doença crônica e necessita de farmacoterapia adequada. É obrigação do farmacêutico, no ato da dispensação, intervir, orientar, educar, e principalmente ensinar o uso correto dos dispositivos inalatório, posologia adequada e finalidade da terapia de controle para evitar a crise asmática e melhorar a qualidade de vida dos pacientes asmáticos. REFERÊNCIAS ABRA- Associação Brasileira dos Asmáticos- disponível em < acesso em 10/03/2013 ANDRADE C.R.S, et AL- Protocolo Clinico de Asma Programa Respira Londrina: protocolo/. Prefeitura do Município. Autarquia Municipal de Saúde-- 1. ed.-- Londrina, PR, AREND E.E. et al Corticoide inalatório: efeito no crescimento e na supressão adrenal. Jornal Brasileiro de Pneumologia - São Paulo Julho/Agosto 2005 ASBAI- Associação Brasileira de Alergia e Imunopatologia- disponível em acesso em 28/07/2012

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