Aplicação do FMEA nas Centrais de Quimioterapia. Mario Luiz P. Ferreira Área da Qualidade

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Carolina Ferrão Sacramento
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1 Aplicação do FMEA nas Centrais de Quimioterapia Mario Luiz P. Ferreira Área da Qualidade

2 Introdução O tema Segurança do Paciente se transformou em preocupação, nas instituições de saúde, a partir de 2003 com a publicação do artigo Errar é Humano: Construindo um Sistema de Saúde mais Seguro. Cada ano, os erros médicos provocam morte entre e pacientes, nos EUA. O custo total de eventos médicos adversos está entre US$ 17 milhões e US$ 29 milhões, por ano.

3 Introdução

4 Introdução Tipos de Eventos Sentinela Qtde % Cirurgia em lado errado ,3 Suicídio ,8 Complicações operatórias ,8 Atraso no tratamento 592 8,6 Erro de medicação 554 8,0 Queda de paciente 450 6,5 Fonte: Joint Comission International

5 Introdução ERRO DE MEDICAÇÃO qualquer erro que ocorra, desde a prescrição até a administração de medicamento ao paciente. Erro de Prescrição: escolha incorreta do medicamento, erro de cálculo na dose, via de administração, concentração, velocidade de infusão ou prescrições ilegíveis. Erro de Preparação: diluição incorreta, reconstituição inapropriada, medicamento fora do prazo de validade. Erro de Administração: técnica inapropriada (inclui via errada); via correta, porém em local errado; velocidade da administração; intervalo diferente do prescrito; omissão e doses extras. Fonte: Carvalho, M e Vieira, AA. Erro Médico em Pacientes Hospitalizados. Jornal de Pediatria (Rio) 2002; 78 (4): 261-8:

6 Introdução O Instituto de Medicina, dos EUA, estima que morrem americanos, por ano, devido a erros de medicação. Na Espanha, erros de medicação são responsáveis por 5% da hospitalização com custo médio de Euros por paciente. Na Colômbia, entre 1993 e 2006, erros de medicação foram responsáveis por 45% das mortes e 47% de danos aos pacientes. Na Argentina, estima-se que a cada dez prescrições duas contêm erros.

7 Introdução No Brasil, um estudo em hospital privado de Campinas mostrou que erros de medicação representaram 50% de todos os eventos adversos contabilizados. Em Belo Horizonte, estudo de um hospital público mostrou que 82% das 422 prescrições avaliadas continham pelo menos um erro de dispensação. Estudo multicêntrico, conduzido pelo Brasil mostrou que 27% dos eventos adversos eram devidos a erros de administração.

8 Objetivo Apresentar de forma sintética o método de Análise do Modo e Efeito da Falha (Failure Mode and Effect Analysis FMEA). Mostrar como foi desenvolvido o trabalho de aplicação do FMEA no processo de cuidado nas Centrais de Quimioterapia do INCA.

9 O Método FMEA Origem do Método National Aeronautics and Space Administration (NASA), para prevenção de defeitos em projetos, processos e de eventos adversos. Permite identificar possíveis falhas na execução dos processos de trabalho. Induz a discussão sobre as causas e efeitos das falhas.

10 O Método FMEA CONTROLES ATUAIS AÇÕES RECOMENDADAS ÍNDICE DE RISCO CAUSA(S) MODO DE FALHA EFEITO(S) OCORRÊNCIA DETECÇÃO SEVERIDADE T E M P O

11 O Método FMEA CONCEITOS Modo de Falha deixa de atender a uma função. Efeito impacto ou consequência do Modo de Falha. Causa evento(s) que produz(em) o Modo de Falha. Controles mecanismos que previnem ou detectam o Modo de Falha

12 FMEA - Severidade 1 Mínima Não compromete o tratamento nem gera dano 2 e 3 Pequena Pode não comprometer o tratamento e não causar dano 4 Média Pode causar dano temporariamente 5 Média Pode causar dano temporariamente e prolongamento da hospitalização 6 Média Pode causar dano temporariamente, com uso de antídotos para reverter o dano 7 Alta Pode resultar em intervenção com baixo risco de morte 8 Alta Pode resultar em intervenção com médio risco de morte 9 Muito Alta Pode resultar em intervenção com alto risco de óbito e medidas especiais em UTI 10 Muito Alta Pode resultar em dano permanente ou resultar em morte

13 FMEA - Ocorrência 1 Remota Taxa de falhas: 1 em Pequena Taxa de falhas: 1 em Pequena Taxa de falhas: 1 em Moderada Taxa de falhas: 1 em Moderada Taxa de falhas: 1 em Moderada Taxa de falhas: 1 em 80 7 Alta Taxa de falhas: 1 em 40 8 Alta Taxa de falhas: 1 em 20 9 Muita Alta Taxa de falhas: 1 em 8 10 Muito Alta Taxa de falhas: 1 em 2

14 FMEA - Detecção 1 Muito Alta Probabilidade: 10 em 10 2 e 3 Alta Probabilidade: 7 em 10 4, 5 e 6 Média Probabilidade: 5 em 10 7 e 8 Pequena Probabilidade: 2 em 10 9 Mínima Mínima Possibilidade 10 Mínima Detecção Nula

15 FMEA Índice de Risco IR = Oco x Sev x Det Para IR 50 as equipes precisam implementar ações para a redução do nível risco.

16 FMEA nas Centrais de QT 1. Identificar as Etapas do Processo Início do Processo Término do Processo 2. Associar os Modos de Falhas com as Etapas 3. Identificar os Efeitos dos Modos de Falha 4. Identificar as Causas dos Modos de Falha 5. Identificar os Controles Existentes 6. Definir os critérios para a avaliação (Oco, Sev e Det). 7. Avaliar o Risco dos Modos de Falha ou das Causas. 8. Discutir as Ações Necessárias

17 FMEA nas Centrais de QT Enfermagem Equipes Participantes Cristiane, Selma e Valdete, do HC I, Maxwell e Sheila do HC II, Ana Cristina e Maria Cristina, do HC III. Farmácia Letícia e Dulce, do HC I, Priscila, Carlos e Denise, do HC II, Maria Fernanda e Fernanda Maria, do HC III.

18 FMEA nas Centrais de QT HC I HC II HC III Agendamento na Central Prescrição Médica Agendamento Agendamento na Farmácia Agendamento Recepção Elaboração de Rótulo Recepção Elaboração de Rótulo Manipulação Análise Análise Identificação e Rotulagem Elaboração do Rótulo Manipulção Dispensação Manipulação Dispensação Entrega na Central Dispensação Administração Recepção Administração Definição das Etapas do Processo Conferência Verificação de Sinais Vitais Punção de Acesso Venoso Administração Liberação

19 FMEA nas Centrais de QT Etapas do Processo Modos de Falha Associados as Etapas Agendamento Errado Sem Liberação Médica Dose errada Erro na Rotulagem Tempo de infusão errado Erro na Prescrição Erro na Identificação Hora errada Via de Administração Errada

20 FMEA nas Centrais de QT Recomendações HC I Etapa: Entrega do Antineoplásico na Central de QT. Modo de Falha: Erro na Entrega. Efeito: Atraso no Atendimento. Causa Potencial: Não há norma de checagem na etapa. Controle: Não há. Oco = 3; Sev = 7; Det = 10; IR = 210 Ação: Normatizar a etapa de recebimento.

21 FMEA nas Centrais de QT Recomendações HC I Etapa: Administração de Antineoplásico. Modo de Falha: Sem Liberação Médica. Efeito: Terapêutica Ineficaz; RAM; EA; ES. Causa Potencial: Falta de atenção da equipe. Controle: Não há. Oco = 1; Sev = 10; Det = 10; IR = 100 Ação: Implementar controle no momento do agendamento.

22 FMEA nas Centrais de QT Recomendações HC II Etapa: Preparo do Antineoplásico. Modo de Falha: Contaminação da Bolsa. Efeito: Terapêutica Ineficaz; RAM; EA; ES. Causa Potencial: Uso incorreto da técnica de manipulação. Controle: Visual. Oco = 1; Sev = 10; Det = 9; IR = 90 Ação: Planejar treinamento da técnica de manipulação.

23 FMEA nas Centrais de QT Recomendações HC II Etapa: Administração do Antineoplásico. Modo de Falha: Extravazamento. Efeito: Terapêutica Ineficaz; RAM; EA; ES. Causa Potencial: Mobilização indevida do paciente. Controle: Visual. Oco = 4; Sev = 10; Det = 3; IR = 120 Ação: Em discussão.

24 FMEA nas Centrais de QT Recomendações HC III Etapa: Manipulação do Antineoplásico. Modo de Falha: Medicamento errado. Efeito: Atraso no atendimento. Causa Potencial 1: Técnico lê errado. Controle 1: Não há. Causa Potencial 2: Farmacêutico ouve errado. Controle 2: Alguns farmacêuticos repetem o que ouvem. Oco = 2; Sev = 5; Det = 8; IR = 80 Ação: Verificação do rótulo pelo farmacêutico.

25 FMEA nas Centrais de QT Recomendações HC III Etapa: Administração do Antineoplásico. Modo de Falha: Dose errada. Efeito: Terapêutica Ineficaz; RAM; EA; ES. Causa Potencial: A tripla checagem não inclui o item medicamento. Controle: Não há. Oco = 2; Sev = 5; Det = 8; IR = 80 Ação: Incluir a dose na tripla checagem.

26 A Planilha FMEA

27 Comentários Finais FERRAMENTA Conduz o grupo para uma avaliação dos modos de falha, assim como suas causas e mecanismos de controle. Prioriza os modos de falha por meio do índice de risco. Promove mais CONFIABILIDADE e SEGURANÇA. O GRUPO 1. Reconhecimento da utilidade da ferramenta. 2. Variação na pontuação (ocorrência e detecção). 3. Falta de Atenção como Causa. 4. Dificuldade de definição dos modos de falha, controles e efeito.

28 OBRIGADO!!! Direção Geral Dr. Luiz Antônio Santini Assessoria de Gestão da Qualidade Mário Ferreira Ronaldo Cunha Amanda Adorno TEL.: (21) : qualidade@inca.gov.br

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