HFMEA TIME DE FLUXO TAUBATÉ.xls O = Ocorrência pode ser 1 = baixa, 4 e 7 = média e 10= alta

Transcrição

1 Etapa Tipo de falha Efeito da falha Consequência Controle e detecção S O D Risco Ação Responsável Medida implantada S O D Risco Não há protocolo de 2 protocolo de prevenção de quedas prevenção de quedas Tumulto e Agressão Física Debilitação Física Não há Constrangimento Chegada do paciente Tumulto e Agressão Verbal Debilitação Física Não há Constrangimento Prontuários trocados encaminhados para Triagem Paciente passar mal antes do horário de Atendimento Troca do paciente Tratamento incorreto Não há Mal estar súbito até morte GEMBA Round diário, 2- Alerta de segurança, ROP de identificação 1- ROP de urgência e Gerente ADM Atendimento no P.A Fluxograma de urgência Definir responsável pelo Treinamento Fernanda Paim Realizado treinamento de urgência e na Recepção de urgência e Fluxograma de urgência da implantado fluxograma de urgência na Recepção e definir periodicidade. Recepção Total do risco ,90% Agendamento do Paciente no Serviço Agendamento Incorreto Atraso para início de Tratamento Treinamento SBAR de encaminhamento para 1- Integração, 2 - Presença do oncologia contento CID e AP oncologista na triagem do hospital Não há Total do risco ,70% Não há ,2-Protocolo de prevenção de queda Triar o paciente errado Toxicidade Troca do paciente Não há desnecessária GENBA 1- Round diário, 2- Alerta de segurança,3-rop de identificação para os pacientes em quimioterapia e futura implantação do ROP para os pacientes em consulta Triagem Fluxo de informação inadequada Paciente não agendado em caráter de urgência Tratamento incorreto Internação Parâmetros de encaixe Time Informação do paciente 1- Manter parâmetros de encaixe 2-1- Manter parâmetros de encaixe 2- Treinamento dos demais enfermeiros Treinamento dos demais enfermeiros Não atendimento no ambulatório Carta de neutropenia/ Internação/Óbito Guia Bem Viver/ Consulta de integração/ Primeira consulta de enfermagem GENBA 1- Integração com o Hospital Regional com o livre acesso para o pronto atendimento. Anotação de peso e altura na evolução Gerar dose de quimioterapia Toxicidade desnecessária ou falha no Não há Enfermeira Priscila 1 - Comunicar peso ao paciente e 1 - Comunicar peso ao paciente e anotar anotar no prontuário ao mesmo tempo, no prontuário ao mesmo tempo, padronizar a rotina,implantado check padronizar a rotina. list de triagem na prescrição. atendimento adequado Pesagem errada/ troca de paciente/ não liberação de QT Toxicidade desnecessária ou falha no Não há ROP de identificação,2- Check list de 1 Reunião com a Enfermeira Sheila triagem na prescrição. Total do risco ,00% Não há Pacientes frágeis são examinados na Médico Pacientes frágeis são examinados na cadeira ou são colocados/retirados na cadeira ou são colocados/retirados na maca co auxílio especializado maca co auxílio especializado

2 controle na liberação de medicamentos de suporte(hidratação EV) 1- Padronizar o uso da de Toxicidade (+/-) Efeitos adversos Não há suporte, liberar somente com a apresentação de receita médica Padronizado o uso da de Identificar o procedimento em cada leito suporte, liberar somente com a onde o paciente irá receber a apresentação de receita médica. Erro da conduta Prontuário trocado Troca de protocolo Não há médica Abrir um A3 Recepção 1- Round diário, 2- Alerta de segurança, 3 data de nascimento na capa do prontuário -ROP de identificação Toxicidade (+/-) ou Efeito adverso ou Dose falta de efeito do ausência de efeito do Check list dos setores Executar o projeto de reavaliação da prescrição médica 1 Implantado o projeto de reavaliação da prescrição médica nas prescrições dos protocolos mais utilizados no serviço cólon, mama e reto projeto irá se estender para todas as prescrições no serviço Prescrição Toxicidade (+/-) ou falta de efeito do Efeito adverso ou ausência de efeito do Check list dos setores Executar o projeto de reavaliação da prescrição médica 1 Implantado o projeto de reavaliação da prescrição médica nas prescrições dos protocolos mais utilizados no serviço cólon, mama e reto projeto irá se estender para todas as prescrições no serviço Consulta Médica Protocolo incorreto Toxicidade (+/-) ou falta de efeito do Efeito adverso ou ausência de efeito do Check list dos setores 1 Padronizar que todas as prescrições fora da rotina do serviço ter dupla checagem dos médicos 1 Padronizar que todas as prescrições fora da rotina do serviço ter dupla checagem dos médicos Solicitações de exames ( a mais ou a menos) Atraso no /toxicidade Excesso de exposição do paciente e comprometimento do Reuniões clínicas para discutir os casos Revisão dos Protocolos clínicos com a padronização das condutas 1 Revisão dos Protocolos clínicos com a padronização das condutas implantação dos mesmo no serviço de Taubaté Rasura na evolução e prescrição Erro subsequente nos setores Tratamento incorreto Não há Discutir no corpo clinico a padronização para rasuras em prescrições médicas Corpo Clínico 1 Em caso de erro excluir em parentese e escrever o correto acima dados na evolução Erro subsequente nos setores Tratamento incorreto Não há Melhorar o layout do prontuário, 2 - Time Extra / Time 1 Inclusão do novo Layout e auditorias auditoria clinica liderança clínicas. reconciliação medicamentosa Duplicidade de e/ou interação medicamentosa Toxicidade + ou - Não há Projeto de reconciliação medicamentosa 1 Implantação do Projeto de reconciliação medicamentosa no serviço de Taubaté Exame Físico inadequado não será detectado possíveis alterações Tratamento não será adequado Não há Discutir em corpo clínico Corpo Clínico 1 Discutir em corpo clínico Prontuário Fragmentado Dificuldade na busca de informação do do paciente Pode ocorrer atraso ou toxicidade A busca da informação acontece através do contato do médico com a equipe de enfermagem 1 - Unificação das informações em um Gerente de único prontuário através da mudança do layout da enfermagem ( armários Unificação das informações em um Enfermagem e Gerente com chaves) e implantação do projeto único prontuário, Abrir A3 ADM, arquivo Recepção pós consulta exames de estadiamento e de imagem Agendamento Incorreto Atraso no Atraso no e toxicidade Piora do quadro clinico Não há Hospital Regional treinar médicos para pesquisar exames no sistema Setor terceirizado 1 Laudos e exames estão disponíveis no Sistema para pesquisa Total do risco Internação a óbito Não há Round diário, treinamento da nova Abrir A3 ( layout da agenda) agenda Não há Projeto: Gerenciamento dos riscos que 1- Projeto: Gerenciamento dos riscos envolvem o ambiente que envolvem o ambiente Total do risco ,30% -38,60%

3 Liberação de QT VO/EV Agressão física e verbal (entre pacientes) Tumulto no atendimento Lesão corporal Não há Belts Não há , protocolo prevenção de queda no Mercado ou por compra do Estado Atraso no Não há Dependência de terceiros Terceiros 1- Dispensação da (GLIVEC) é de responsabilidade do Hospital Regional Total do risco ,80% Entrega Toxicidade (+/-) Pode levar a óbito Sistema Integrado e lote 1 Nivelamento da demanda da oral Projeto Belts Nivelamento da demanda da oral Paciente não retira a Atraso no Não há Planilha de controle visual dos pacientes que ainda não retiraram no mês Padronização das datas da retirada de oral com datas limites para retirada Agendamento da data para retirar (feriado) Falta da Atrasa no Não há Nivelamento da demanda da oral - Gestão visual Projeto Belts Agenda não consta feriados Controle Visual Medicação VO entendimento do paciente na forma correta de administrar o medicamento Administração Toxicidade ou falta de efeito do Orientação visual, convocação de familiares A3 para Cristiane () trabalhar com gestão visual para os pacientes 1 A3 para Cristiane () trabalhar com gestão visual para os pacientes prescrição médica de Hemato para dispensar Liberação da sem prescrição Toxicidade ao Não há Liberar somente com prescrição médica 1 Liberar somente com prescrição médica comunicação ao suspender a Medicação desnecessária Controle do prontuário Toxicidade projeto Belts Reavaliação do projeto de oral Time Extra 1 - Mudança de Layout da oral, 2 - Integração com Faturamento, 3 - Kanban de alta do, 4 Atuação maior da Farmacêutica Somente se exames ok dispensar a Liberação de sem avaliação do exame Toxicidade Não há Mudança do Layout da prescrição de oral Time Fluxo paciente 1 Novo Layout da prescrição oral Total do risco ,30% Queda da cadeira /maca /fragilidade Tratamento local e/ou Lesão corporal Não há hospitalização 1 Instalação de grades nas macas 2- Implantação de suporte nas poltronas (Protocolo de Londres) 1 Instalação de grades nas macas 2- Implantação de suporte nas poltronas (Protocolo de Londres)

4 Administração de protocolo incorreto Toxicidade (+/-) ou falta de efeito do Efeito adverso ou ausência de efeito do Checks lists da enfermagem Crachá de identificação do paciente Time Extra/informação 1 ROP de identificação: data de nascimento, 2 Nova gestão visual da sala de Quimioterapia Administração da dose Toxicidade (+/-) ou falta de efeito do Efeito adverso ou ausência de efeito do Check list da enfermagem Revisão das Prescrições da Onco Hemato Revisão das Prescrições da Onco Hemato Liberação de QT pela enfermagem de pacientes com queixas Aumento de toxicidade RAM Não há Projeto Belts 2011 Implantação do SAE Troca de entre os pacientes Administração da droga Efeito adverso e ausência de efeito do Check list da enfermagem desejado Protocolo de Londres Escritório da Qualidade Protocolo de Londres Troca de ordem de infusão Interação Medicamentosa Diminuição do efeito esperado e/ou aumento da toxicidade do medicamento Protocolo de ordem de infusão, embalagem da farmácia na ordem de infusão Treinamento da enfermagem ordem de infusão Treinamento da enfermagem ordem de infusão Riscos de extravasamento Protocolo de Lesão tissular Necrose local extravasamento Aumentar o número de acesso venoso central Enfermagem Aumentar o número de acesso venoso central Derramamento de QT 1- Efeitos adversos do acompanhante 1 - Mal estar ao acompanhante 2- Administração de sub dose ROP de derramamento Treinamentos periódicos e convocações de colaboradores não participantes de treinamentos anteriores 1 Treinamento, 2 Uso de bomba de infusão em pacientes internados Riscos de Infecção ocasionado por técnica de assepsia na punção ( Cateter venoso periférico ) Execução da técnica de Flebite Infecção assepsia correta na punção do acesso venoso periférico Treinamento periódico do colaboradores da enfermagem Enfermagem Treinamento periódico do colaboradores da enfermagem Riscos de Infecção ocasionado por técnica de assepsia na punção ( Cateter venoso central ) Execução da técnica de 1- Hospitalização, 2- assepsia correta na Sepse Perda do Acesso, punção do acesso venoso Morte central Técnicas para prevenção de infecção de acesso venoso central Time ambiente Técnicas para prevenção de infecção de acesso venoso central Quimioterapia Riscos de contaminação ambiental por má circulação do ar Viroses e infecções bacterianas Piora do quadro clinico à internação Não Há Manutenção preventiva do ar condicionado 2- Sistema de exaustão de ar 1- Manutenção preventiva do ar condicionado 2- Sistema de exaustão de ar Troca de via de administração Absorção inadequada Toxicidade e/ou sub 1- prescrição 2- Etiqueta Coordenadora de 1 Treinamento para enfermagem enfermagem 1 Treinamento para enfermagem

5 Quimioterapia S = severidade pode ser Administrar 2x a mesma de suporte Aumento de toxicidade RAM Não Há Padronizar o uso da de suporte, liberar somente com a apresentação de receita médica, ROP de identificação Time Fluxo 1- Padronizar de suporte com prescrição, 2 Caixa de medicamentos de suporte na enfermagem Identificação do paciente Administração da RAM Não Há Crachá de identificação de paciente em quimioterapia Time Informação 1 Inclusão da data de nascimento do paciente em toda documentação do mesmo Higienização inadequada das mãos Contaminação Infecção Não Há ROP de lavagem das mãos 1 - Round diário com pergunta alvo, 2 - gestão visual da sala de quimioterapia Reação Adversa Dano a saúde Toxicidade Não há Time de Resposta Rápida Time Fluxo paciente 1- Sala de emergência, 2- Treinamentos, 3- Trabalho padronizado do carrinho de emergência, 4 -parâmetros clínicos e pré clínicos para acionar o TRR Paciente Alérgico Choque anafilático óbito Não há Reconciliação medicamentosa Reconciliação medicamentosa, novo layout da evolução médica Risco de de infecção por técnicas s em procedimento invasivo Execução da técnica de Flebite Infecção assepsia correta na punção do acesso venoso periférico 1 Treinamento periódico dos colaboradores da enfermagem, 2 - Acompanhamento do ROP de lavagem das mãos e líder da enfermagem 1 Treinamento periódico dos colaboradores da enfermagem, 2 - Acompanhamento do ROP de lavagem das mãos Interação Medicamentosa efeito colateral / atenção farmacêutica para aumento ou Dano a saúde pacientes em diminuição do efeito quimioterapia da quimioterapia Reconciliação medicamentosa e SBAR internação e alta 1- Projeto seguimento farmacoterapêutico, 2- Integração do farmacêutico com o médico, 3- evidencias em prontuário, 4- SBAR Avaliação inadequada de acesso venoso Dano a saúde Flebite não há Treinamento Enfermagem Treinamento Queimadura pela bolsa proteção com pano da Dano a saúde queimadura bolsa e checagem da temperatura Treinamento Enfermagem 1- Treinamento Tempo de Infusão lista de tempo de infusão e Dano a saúde Toxicidade informação na etiqueta com tempo de infusão Treinamento periódico Enfermagem Treinamento periódico Total do risco ,80% Troca de ao manipular Bandejas especificas de medicamentos; Dano ao paciente Treinamento da nova rotina; Rodizio de manipuladores; Trabalho Padronizado; MFV Treinamento Treinamento

6 Manipulação Trabalho Padronizado; Dano ao paciente Treinamento Treinamento Treinamento Troca de etiqueta Dano ao paciente Realizar dupla checagem Toxicidade ( pois o Cálculo incorreto erro é grosseiro e detectável) ou ineficácia do Realizar tripla checagem Avaliar sistema eletrônico de etiquetas TFP Avaliar sistema eletrônico de etiquetas Treinamento Treinamento Dose Dano ao paciente Realizar tripla checagem Treinamento Treinamento Protocolo incorreto Dano ao paciente Realizar tripla checagem Treinamento Treinamento Superfície Corpórea Dano ao paciente Realizar tripla checagem Treinamento Treinamento Dificuldade na Atraso na Cid incorreto checagem da Realizar tripla checagem manipulação farmácia Treinamento Treinamento Duplicidade de manipulação (não quimioterápicos) Dano ao paciente Toxicidade Não Há Liberação somente com prescrição médica TFP 1 Caixa de de suporte na enfermagem, 2 Liberação da somente com prescrição Embalagem com nome incorreto Dano ao paciente Realizar checagem Avaliar sistema eletrônico para identificação TFP 1- ROP de identificação (data de nascimento), 2- Nova gestão visual da enfermagem Perda de medicamento de estoque limitado Não receber o Comunicar a farmácia com antecedência Atraso no medicamentos que não fazem parte de protocolos rotineiros 1- Comunicar ao corpo clínico a importância da farmácia ser comunicada com relação a estes tipos de protocolos TFP 1- Comunicar ao corpo clínico a importância da farmácia ser comunicada com relação a estes tipos de protocolos medicamento Atraso no Não Há GLIVEC 1- Dispensação da (GLIVEC) é de responsabilidade do Hospital Regional Falha do ar condicionado Perda de medicamentos Atraso no dos pacientes e prejuízo financeiro Não há Abrir A3 A3 aberto discussão com HRVP e alta diretoria 1361

7 Queda de energia( perda de medicamento) HÁ CONTROLE (Plano de Atraso no Contingencia) Não será necessário plano de ação Não será necessário plano de ação Total do risco ,00% Atraso na Internação (MV) Piora do quadro Atraso no Não há clinico Integração com o Hospital Regional 1 Maior disponibilidade de vagas, 2- Maior integração com o Hospital Regional Leito Atraso no Piora do quadro Não há clinico 1 Maior disponibilidade de vagas, Aguardar resultados do projeto de / Belts Maior integração com o Hospital gerenciamento de leitos HRVP Regional Extravasamento de Quimioterapia Lesão tissular Necrose local Não há Oferecer treinamento, 2 Elaborar um ROP especifico ao setor de internação Enfermagem 1 Oferecer treinamento, 2 Elaborar um ROP especifico ao setor de internação Pacientes Internados Derramamento de QT Não respeitam tempo de infusão 1- Efeitos adversos ao paciente que esta ao lado; 2- Sub ao paciente em uso da QT 1-Sub ou reação adversa 1- Mal estar passageiro, 2-1- Mal estar passageiro, 2- Kit derramamento nos andares que tenham pacientes oncológicos Não há Envolver a enfermagem do HRVP nos treinamentos do setor de oncologia focando o manuseio e a prevenção, 2- Incluir o Setor de QT no processo de integração de novos colaboradores do HRVP 1 Envolver a enfermagem do HRVP nos treinamentos do setor de oncologia focando o manuseio e a prevenção, 2- Incluir o Setor de QT no processo de integração de novos colaboradores do HRVP CEQ Dr. Marcelo CEQ Dr. Marcelo 1 Pacientes internados em infusão contínua usando bombas de infusão 1 Pacientes internados em infusão contínua usando bombas de infusão Duplicidade de medicamentos prescritos Ambulatório/Andar Há controle avaliação da Toxicidade efeito adverso RAM farmácia para pacientes internados - MV 1 Disponibilizar ponto de MV na farmácia, 2- Conscientização do Corpo clinico sobre a duplicidade CEQ Dr. Marcelo 1 Disponibilizar ponto de MV na farmácia, 2- Conscientização do Corpo clinico sobre a duplicidade Uso do Mesmo acesso venoso Interação Medicamentosa 1 Envolver a enfermagem do HRVP nos 1 Envolver a enfermagem do HRVP Perda do efeito Não há treinamentos do setor de oncologia nos treinamentos do setor de oncologia focando o manuseio e a prevenção, 2- focando o manuseio e a prevenção, Incluir o Setor de QT no processo de Incluir o Setor de QT no processo de integração de novos colaboradores do integração de novos colaboradores do HRVP, 3- Notificar o HRVP através do CEQ Dr. Marcelo / HRVP, 3- Notificar o HRVP através do RO (Relatório de Ocorrência) Escritório de Qualidade RO (Relatório de Ocorrência) Horário incorreto ou não adm da vo do protocolo QT 1-Sub ou reação adversa 1- Mal estar passageiro e/ou até morte, 2- Progressão da doença Controle de dispensação com formulário específico de cor diferenciada integração farmácia e enfermagem HRVP com farmácia e enfermagem IOV. CEQ Dr. Marcelo integração farmácia e enfermagem HRVP com farmácia e enfermagem IOV Total do risco ,38% Queda Lesão corporal Acompanhar o paciente Temporária a até recepção Revisão do check list da enfermagem na TFP SJC / Time Implantação do SAE ; Protocolo de sala de QT; Protocolo de queda Ambiente queda Alta Reações Adversas tardia Mal estar podendo Reação anafilática Não Há levar ao óbito Procurar na literatura quais drogas podem provocar reação tardia Abrir PDCA (ESTUDO DAS DROGAS) Não há evidencia específicas na literatura abrir A

8 Alta Não levar a Sub ou oral do aumento dos efeitos até dano físico protocolo colaterais Checagem antes da liberação do paciente Padronizar farmácia e enfermagem a entrega da oral dentro da embalagem da ultima EV 1 - Nova gestão visual da sala de Quimioterapia, 2 Bandeja individual do paciente Total do risco , Redução de 37,33% Severidade ( S ) Probabilidade (O) Detecção (D) Catastrófica 10 Frequentemente varias vezes ao ano 10 Não detectável 10 Grave 7 Sazonal 1 a 2 vezes ao ano 7 pouco detectável 7 Moderado 4 Incomum acontecer de 2 a 5 anos 4 muito detectável 4 Menor 1 Remoto de 5 a 30 anos 1 Sempre detectável 1