O PAPEL DA GESTÃO DE RISCO NA PREVENÇÃO DE EVENTOS ADVERSOS

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Beatriz Fagundes Amaral
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1 O PAPEL DA GESTÃO DE RISCO NA PREVENÇÃO DE EVENTOS ADVERSOS

5 Gestão de Riscos RDC 36 de 2013 Aplicação sistêmica e contínua de políticas, procedimentos, condutas e recursos na identificação, análise, avaliação, comunicação e controle de riscos e eventos adversos que afetam a segurança, a saúde humana, a integridade profissional, o meio ambiente e a imagem institucional

comunicação e controle de riscos e eventos adversos que afetam a segurança, a

comprometimento da estrutura ou função do corpo e/ou qualquer efeito dele oriundo, incluindo

6 Conceitos RDC 36/2013 Incidente: evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em dano desnecessário à saúde Evento adverso: incidente que resulta em dano à saúde Dano: comprometimento da estrutura ou função do corpo e/ou qualquer efeito dele oriundo, incluindo doenças, lesão, sofrimento, morte, incapacidade ou disfunção, podendo, assim, ser físico, social ou psicológico

7 A palavra segurança tem origem no latim e significa sem preocupações A definição mais comum é um mal a evitar

8 Complexidade Hospitalar...

9 A Teoria do Queijo Suíço

11 Gestão de Riscos RDC 63/2011 RDC 36/2013 Acreditação

12 Boas práticas de funcionamento de serviços de saúde Objetivos da RDC 63/2011 Qualificação da gestão Humanização da atenção e gestão Redução e controle dos riscosaos usuários e ao meio ambiente

13 RDC 36 de 2013 Art.3º Boas práticas Gestão de Risco Segurança do Paciente

14 ACREDITAÇÃO Excelência em Gestão Gestão Integrada Segurança

15 Porque a gestão de risco não é rotina na Saúde? É um conceito contemporâneo Origem na área financeira A ideologia da imprevisibilidade dos cuidados de saúde Exige ação sistemática

16 A CONTEMPORANEIDADE DO RISCO A IDÉIA REVOLUCIONÁRIA QUE DEFINE A FRONTEIRA ENTRE OS TEMPOS MODERNOS E O PASSADO É O DOMÍNIO DO RISCO

17 Uma nova visão do futuro A palavra risco deriva do italiano riscare que significa ousar. Neste sentido o risco é uma opção e não um destino

18 Como vivemos na saúde sem fazer gestão de risco?

19 Como fazer gestão de risco?

20 COSO The Committee of Sponsoring Organizations of the Treadway Commission Os eventos podem gerar impacto tanto negativo quanto positivo ou ambos. Os que geram impacto negativo representam riscos que podem impedir a criação de valor ou mesmo destruir o valor existente. Os de impacto positivo podem contrabalançar os de impacto negativo ou podem representar oportunidades, que por sua vez representam a possibilidade de um evento ocorrer e influenciar favoravelmente a realização dos objetivos

Os que geram impacto negativo representam riscos que podem impedir a criação de valor ou mesmo destruir o valor existente.

21 CASO Tameka Foster Esposa do cantor Usher Um exemplo...

22 As Metodologias de Gestão de Riscos Metodologias ativas e reativas Comissão de Gestão de Riscos Trabalho sistemático

23 Metodologia de Gestão de Risco ISO 31000

24 ESTABELECER O CONTEXTO Se é importante para o paciente Leis e regulamentos Financeiramente é viável As pessoas estão motivadas para fazer Se quer correr riscos Conseqüências legais

25 Identificar os Riscos Riscos externos Riscos Internos Matriz GUT

26 MATRIZ DE PRIORIDADES

27 Analisar o risco

28 FATOR DE RISCO Método Meio Ambiente Mão de obra Máquinas Medida Material

29 FATOR DE RISCO Escala Pontuação INFLUÊNCIA MUITO 5 INFLUÊNCIA 4 INFLUÊNCIA MEDIANAMENTE 3 INFLUÊNCIA LEVEMENTE 2 INFLUÊNCIA MUITO LEVEMENTE 1

30 Critério de exposição Escala Pontuação VÁRIAS VEZES AO DIA 5 FREQUENTEMENTE 4 OCASIONALMENTE 3 IRREGULARMENTE 2 REMOTAMENTE POSSÍVEL 1

31 PROBABILIDADE GRAU DE PROBABILIDADE: FATOR DE RISCO X EXPOSIÇÃO GP = FR x E

32 Imagem peso 4 Grau de Impacto Financeiro peso 3 Operacional- peso 2 Legislação peso 2

33 Probabilidade Avaliar o risco Pontuação e Interpretação Matriz de Probabilidade x Impacto => Criticidade Muito alta Alta Moderada Baixa Muito baixa mod baixa baixa baixa baixa alta mod mod baixa baixa alta mod mod mod baixa alta alta mod Mod baixa alta alta alta alta mod muito baixobaixo Moder. Impacto alto muito alto

34 Estratégias para tratar riscos Estratégias para tratamento do risco Evitar ou Prevenir Eliminando a condição que expõe ao risco Ex:alertas nas pulseiras de identificação Transferir Reduzir Repassar as conseqüências do risco bem como a responsabilidade de resposta para quem está melhor preparado para lidar com o mesmo. Ex: seguro Desenvolver ações visando minimizar a probabilidade da ocorrência do risco ou de seu impacto Ex: higiene das mãos Aceitar Sei que o risco existe, é pequeno ou de baixo impacto Ex: atender paciente HIV

35 Tratamento do risco planilha 5W 3H 2R WHAT O QUE? Implantar o checklist cirurgia segura WHO QUEM? Responsável pelo C.C WHERE ONDE? Hospital x WHY PORQUE? Diminuir a taxa de eventos adversos na clínica cirúrgica WHEN QUANDO? Setembro de 2013 HOW MANY QUANTO? 10% das cirurgias (perfil epidemiológico) HOW COMO? Reunir com alta direção e equipe cirúrgica... HOW MUCH QUANTO CUSTA? Horas trabalhadas... R RISCOSPOSITIVOS Atender àlegislação, diminuição de eventos adversos... R RISCOS NEGATIVOS De imagem, de infecção, de morte...

36 FMEA -Análise de Tipos e Efeitos de Falhas Lucas Santos Zambon

37 Níveis de 1 a 10 para Ocorrência, Gravidade e Detecção OCORRÊNCIA GRAVIDADE DETECÇÃO Quase nunca 1 Nenhuma 1 Quase certa 1 Mínima 2 Mínima 2 Muito Alta 2 Rara 3 Muito pequena 3 Alta 3 Baixa 4 Pequena 4 Moderadamente alta 4 Ocasional 5 Moderada 5 Média 5 Moderada 6 Significativa 6 Baixa 6 Frequente 7 Grande 7 Muito Baixa 7 Alta 8 Extrema 8 Mínima 8 Muito Alta 9 Séria 9 Rara 9 Quase certa 10 Catastrófica 10 Quase impossível 10 Lucas Santos Zambon

38 Exemplo de uma falha na prescrição médica analisada pelo FMEA Processo Função Tipo de Falha Efeito Causa Ocorrência Gravidade Detecção Prescrição Médica Tratamento do Paciente Prescrever Dose Errada Reações Adversas Falha Humana 5 RPN 140 Ação Criar Prescrição Eletrônica Responsável Informática Prazo Julho 2010 Lucas Santos Zambon 7 4

39 Análise da causa raiz

40 Existe o risco que você não pode jamais correr, e existe o risco que você não pode deixar de correr.

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