Aplicabilidade das Data: FMEA Falta de Energia Elétrica. 3º SEPAGE - Coren-SP 22/07/2011

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1 Aplicabilidade das Ferramentas Título da da Palestra: Qualidade Data: FMEA Falta de Energia Elétrica 3º SEPAGE - Coren-SP 22/07/2011

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3 História dos Riscos Construção do Empire State andares

4 Cenário Mundial dos Riscos

5 Introdução FMEA Sigla em inglês: Failure Mode, Effects and Analysis que significa Análise dos modos de falha e seus efeitos Origem: nos EUA em 1949 como padrão para as operações militares. Técnica de avaliação da confiabilidade para determinar os efeitos nos sistemas e falhas nos equipamentos. Falha X Impacto nas missões e segurança do pessoal e equipamentos. Inicialmente chamada de FMECA = Análise dos modos de falha, efeitos e criticalidade Nos anos 60 Usada pela NASA Nos anos 70 passou a ser aplicada na indústria automobilística General Motors Corporation, Ford Company e a Chrysler Corporation

6 Introdução APLICAÇÕES DA FMEA FMEA DE SISTEMA enfoca modos potenciais de falha entre as funções de um sistema/ interações entre os sistemas e elementos do sistema FMEA DE PROJETO enfoca os modos potenciais de falha causados por deficiências dos projetos, antes de que eles sejam liberados FMEA DE PROCESSO enfoca modos de falha causados por deficiências no processo ou montagem FMEA DE SERVIÇO enfoca os modos de falha (tarefas, erros, enganos) causados pelas deficiências do sistema ou processo.

7 Introdução O que é a FMEA É uma técnica para assegurar que todas as possíveis falhas de um processo ou sistema, foram consideradas e analisadas, objetivando sua eliminação, com Ações Corretivas recomendadas, antes do início da produção. Porquê aplicar FMEA? O FMEA, se feito previamente, permite eliminar as possíveis causas das possíveis falhas. Desta maneira será reduzido o defeito do produto, sistema ou processo, melhorando assim a Confiabilidade. Pontos importantes da FMEA: Identificar os Modos (Tipos) de falhas possíveis. Descrever os efeitos, as causas de cada Modo de falha, e os controles existentes. Calcular o risco para cada falha, levando-se em consideração a freqüência de Ocorrência, o grau de Severidade e probabilidade de Detecção.

8 Introdução Pontos importantes do FMEA: Identificar os Modos (Tipos) de falhas possíveis. Descrever os efeitos, as causas de cada Modo de falha, e os controles existentes. Calcular o risco para cada falha, levando-se em consideração a freqüência de Ocorrência, o grau de Severidade e probabilidade de detecção. Recomendar Ações Corretivas para as causas de falhas apontadas. Reavaliar o índice de Risco. Critérios de aplicação: Introdução de novos produtos/processo. Alteração significativa no projeto e processo. Transferência de linha de produção ou reforma de área. Existência de problemas de desvio qualidade no processo.

9 Introdução DEFINIÇÕES DA FERRAMENTA FMEA Modo de Falha: forma do defeito, maneira pela qual o defeito se apresenta. Ex. Insuficiência Cardíaca Aguda Efeito: Resultado produzido por uma ação, ou um agente; consequência, resultado, fim, destino. Ex. AVC; ou IAM; ou Aneurisma Aorta Abdominal; Causa: agente, motivo, razão; o que determina um acontecimento; Ex. Hipertensão Arterial Sistêmica não controlada Controles atuais: Método (testes, revisão de projeto) para identificar as falhas antes que elas atinjam o cliente. Ex. Teste ergométrico, exames clínicos, avaliação do cardiologista Detecção: Probabilidade de que os sistemas de controle detectem a falha. Ex. ECG;Ecocardiograma; testes laboratoriais.

10 Entendo a FMEA Descrição da falha Descrição do efeito/ resultado da falha Índice de 1 a 10 para classificar a severidade do efeito Motivo da falha Descrição dos controles existentes Índice de 1 a 10 para pontuar a frequência que esta falha ocorre Índice de 1 a 10 para classificar se os controles detectam a falha Número de priorização do risco = Multiplicação dos índices de severidade x ocorrência X detecção

11 Índice de Severidade É o índice aplicado levando em consideração a consequência da falha.

12 Índice de Freqüência ou Ocorrência É a freqüência com que um Modo (Tipo) de Falha ocorre, devido a uma ou várias causas. O índice de ocorrência tem um significado mais importante que apenas seu valor. A única maneira de reduzi-lo é impedir que a causa aconteça. Freqüência Critério Score Anualmente Remota 1-2 Mensalmente Pequena 3-4 Semanalmente Moderada 5-6 Diariamente Alta 7-8 A cada hora Muito alta 9-10

13 Índices de Detecção É a estimativa da probabilidade de detectar a falha no ponto de controle previsto no processo. Na avaliação do índice de detecção, deve-se assumir que a falha ocorreu, independente do índice de Ocorrência. Um índice de Ocorrência baixo não significa que o índice de Detecção também será baixo.

14 Como trabalhar com a FMEA Planejamento Descrição dos objetivos e abrangência da análise: em que identifica-se qual produto, processo ou serviço será analisado Formação dos grupos de trabalho: em que define-se os integrantes do grupo, que deve ser preferencialmente pequeno (entre 4 a 6 pessoas) e multidisciplinar Planejamento das reuniões: as reuniões devem ser agendadas com antecedência e com o consentimento de todos os participantes para evitar paralizações; Preparação da documentação Listas de presença Fluxograma do processo Documento de registro da FMEA Plano de ação

15 Porque escolhemos este processo?

16 Cronograma de trabalho 1. Seleção do processo de alto risco para a segurança dos pacientes 2. Brainstorming com equipe multidisciplinar de todas as áreas assistenciais e engenharia 3. Início 25/10/ Plano de Ação Geral PA 136_ Áreas estudadas: a) Engenharia Hospitalar b) CTI adulto c) Unidades Intensivas Pediátricas d) Centro Cirúrgico e) Unidades de Internação f) Pronto Socorro Adulto e Infantil g) Banco de Sangue h) Quimioterapia i) Hemodiálise j) Endoscopia k) Cardiologia l) Medicina Nuclear m) Laboratório Clínico n) Tomografia o) Ressonância Magnética p) Radiografia q) Ultrassonografia r) Videoencefalografia s) Eletromioneurografia

17 Fluxograma do Processo INÍCIO Fornecimento pela concessionária Não Não Falha no circuito primário? Sim Sim Falha no circuito secundário? Usina de Energia Sim Usina Funcionando Não Geradores de Ponta Manter ativo até regularidade do fornecimento Sim Geradores funcionando Não Ex: FMEA UTI ADULTO Seguir orientação Padrão Autonomia dos No Breaks FIM

18 Planilha 1 Riscos na Engenharia

19 Planilha 1- Riscos na engenharia

20 Planilha 1- Riscos na engenharia

21 Planilha 1- Riscos na engenharia

22 Planilha 2 -Riscos na UTI Neonatal

23 Planilha 2 -Riscos na UTI Neonatal

24 Planilha 2 -Riscos na UTI Neonatal

25

26 RESULTADOS Revisão de todo o processo e implementado melhorias na Engenharia Hospitalar Aquisição de lanterna para todas as unidades Aquisição de Sistema Venturi para aspiração para todas as unidades assistenciais Revisão e troca das luzes de emergência por sistema LED Planejamento para instalação de Nobreaks para área críticas Melhoria da segurança do paciente equipe treinada e preparada para atuação na situação de risco de falta de energia

27 RESULTADOS

28 Obrigada Coordenação do Gerenciamento de Riscos Telefone:

a norma utiliza o termo PANE para expressar falha.

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