SVBOOK da SCA TRATAMENTO

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1 SVBOOK da SCA TRATAMENTO O Livro de Bolso Autor: Ricardo Duran Sobral Colaborador: Matheus Schwengber Gasparini Revisor técnico: Prof. Dr. Roberto Esporcatte 2016

2 Este ebook foi elaborado de acordo com as últimas diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia (ver referências bibliográficas na última página). Para melhor compreensão do conteúdo, tenha estas três tabelas em mente durante a leitura. Recomendações CLASSE I CLASSE II CLASSE III Condições para as quais há evidências conclusivas, ou, na sua falta, consenso geral de que o procedimento é seguro e útil/eficaz Condições para as quais há evidências conflitantes e/ou divergência de opinião sobre segurança e utilidade/ eficácia do procedimento: - Classe IIa: Peso ou evidência/opinião a favor do procedimento. A maioria aprova - Classe IIb: Segurança e utilidade/eficácia menos bem estabelecidas, não havendo predomínio de opiniões a favor Condições para as quais há evidências e/ou consenso de que o procedimento não é útil/eficaz e, em alguns casos, pode ser prejudicial Evidências Nível A Nível B Nível C Dados obtidos a partir de múltiplos estudos randomizados de bom porte, concordantes e/ou de metanálise consistente de estudos clínicos randomizados Dados obtidos a partir de metanálise menos consistente, de um único estudo randomizado ou de estudos não randomizados (observacionais) Dados obtidos de opiniões consensuais de especialistas. Nota: medicamentos não comercializados no país (apesar de muitos terem sido incluídos no texto do documento) não constam nas recomendações 1

3 Abreviações IV SL VO VIN SC PAS FC ICP AIT AVE BPM ieca HNF HBPM VD SCASSST IAMCSST TCA Via intravenosa Via sublingual Via oral Via inalatória Via subcutânea Pressão arterial sistólica Frequência cardíaca Intervenção coronariana percutânea Ataque isquêmico transitório Acidente vascular encefálico Batimentos por minuto Inibidor da enzima conversora da angiotensina Heparina não fracionada Heparina de baixo peso molecular Ventrículo direito Síndrome coronariana aguda sem supradesnível de ST Infarto agudo do miocárdio com supradesnível de ST Tempo de coagulação ativada 2

4 ÍNDICE Parte 01 - Síndrome coronariana aguda sem supradesnível do segmento ST 1.1 Oxigenoterapia 1.2 Analgesia e sedação 1.3 Nitratos 1.4 Betabloqueadores adrenérgicos 1.5 Bloqueadores dos canais de cálcio 1.6 Agentes antiplaquetários 1.7 Inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona 1.8 Anticoagulantes 1.9 Estatinas Parte 02 Infarto agudo do miocárdio com supradesnível do segmento ST 2.1 Oxigenoterapia 2.2 Analgesia e sedação 2.3 Nitratos 2.4 Betabloqueadores adrenérgicos 2.5 Bloqueadores dos canais de cálcio 2.6 Agentes antiplaquetários 2.7 Inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona 2.8 Anticoagulantes 2.9 Estatinas 2.10 Trombolíticos Parte 03 - Comentários Parte 04 Referências bibliográficas 3

5 PARTE 01 SÍNDROME CORONARIANA AGUDA SEM SUPRADESNÍVEL DO SEGMENTO ST 4

6 1.1) Oxigenoterapia SVBOOK DA SCA: TRATAMENTO - O Livro de Bolso Substância Dose Duração Via Recomendação Evidência Oxigênio 2 a 4 L/min 3 horas* VIN** Classe I C * Por tempos maiores na presença de saturação de O2 90% ** O oxigênio deve ser administrado via cateter nasal ou máscara 1.2) Analgesia e Sedação Substância Dose Intervalo Dose Via Recomendação Evidência inicial de doses máxima Morfina 2-4 mg 5 min 25 mg IV Classe I C Não se recomenda o uso rotineiro de ansiolíticos, como benzodiazepínicos. 1.3) Nitratos Substância Dose Intervalo de Dose Via Recomendação Evidência inicial doses máxima Nitroglicerina 0,4 mg 5 min 1,2 mg SL Classe I C Dinitrato de 5 mg 5 min 15 mg SL Classe I C Isossorbida Mononitrato de 5 mg 5 min 15 mg SL Classe I C isossorbida Nitroglicerina 10 μg/min Incremento a cada 5 min * IV Classe I C * A nitroglicerina IV deve ser iniciada na dose de 10 μg/minuto, com um aumento de 10 μg a cada 5 minutos até a melhora sintomática, queda da pressão (redução maior que 20 mmhg na PAS ou PAS 110 mmhg) ou um aumento de FC maior que 10% o valor basal. O tratamento intravenoso deve ser mantido por 24 a 48 horas após a última dor anginosa A suspensão do tratamento intravenoso deve ser feita de forma gradual Os nitratos estão contraindicados na presença dos seguintes fatores: PAS 100 mmhg Uso de inibidores da fosfodiesterase (Ex: sildenafil) nas últimas 24 a 48 horas 5

7 1.4) Betabloqueadores Adrenérgicos Substância Dose inicial Intervalo de doses Dose ideal Via Recomendação Evidência Propranolol 20 mg 8 horas mg VO Classe I B Metoprolol 25 mg 12 horas mg VO Classe I B Atenolol 25 mg 24 horas mg VO Classe I B Carvedilol 3,125 mg 12 horas 25 mg VO Classe I B Recomendação classe I: o Administrar betabloqueadores VO a pacientes de risco intermediário e alto (nível de evidência B) Recomendação classe IIb: o Administrar betabloqueadores IV a pacientes de risco intermediário e alto (nível de evidência B) Os betabloqueadores devem ser iniciados em doses baixas, com aumento gradual das doses visando manter a FC em torno de 60 bpm No caso de o paciente apresentar dor isquêmica persistente e/ou taquicardia (não compensatória de um quadro de insuficiência cardíaca), pode-se utilizar a formulação venosa O uso de betabloqueadores venosos deve ser feito da seguinte maneira: o Metoprolol: IV 5 mg (1-2 min) a cada 5 min até completar a dose máxima de 15 mg VO mg a cada 12 h, iniciado 15 min após a última administração IV o Atenolol: IV 5 mg (1-2 min) a cada 5 min até completar a dose máxima de 10 mg VO mg a cada 12 h, iniciado 15 min após a última administração IV Contraindicações ao uso de betabloqueadores: o FC < 60 bpm o PAS < 100 mmhg o Intervalo PR > 0,24 segundo o Bloqueio atrioventricular de segundo e terceiro graus o História de asma ou doença pulmonar obstrutiva grave o Doença vascular periférica grave o Disfunção ventricular grave o Classe Killip II 6

8 1.5) Bloqueadores dos Canais de Cálcio Substância Dose Intervalo de doses Via Recomendação Evidência Nifedipina mg 8 horas VO * B Verapamil mg 8 horas VO * B Diltiazem 60 mg 6 ou 8 horas VO * B Bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridínicos: Verapamil e Diltiazem * A classe de recomendação varia conforme as situações abaixo: Classe I o Uso de não di-hidropiridínico em caso de contraindicação aos betabloqueadores o Uso em pacientes com angina variante (Prinzmetal) Classe IIa o Di-hidropiridínicos de ação prolongada na presença de isquemia refratária para pacientes em uso adequado de nitratos e betabloqueadores e sem disfunção ventricular Classe IIb o Derivados não di-hidropiridínicos de ação prolongada como substitutos dos betabloqueadores e derivados di-hidropiridínicos de início de ação rápida para pacientes de alto risco já em uso adequado de betabloqueadores Classe III o Derivados di-hidropiridínicos de início de ação rápida em pacientes sem uso adequado de betabloqueadores Esses medicamentos estão contraindicados em pacientes com as seguintes condições: o Disfunção ventricular esquerda o Alterações na condução atrioventricular 1.6) Agentes Antiplaquetários A) ÁCIDO ACETILSALICÍLICO (AAS) Substância Ácido acetilsalicílico (AAS) Dose de ataque Manutenção Intervalo de doses mg mg 24 horas VO Via Duração Recomend. Evid. Por tempo indeterm. Classe I A 7

9 Classe I o Uso de AAS em todos os pacientes, salvo contraindicações, independente da estratégia de tratamento, continuando por tempo indeterminado (nível de evidência: A) Classe III o Combinação de AAS com outros anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) (nível de evidência: C) B) DERIVADOS TIENOPIRIDÍNICOS Substância Dose de Manutenção Intervalo Via Duração Recomend. Evid. ataque de doses Clopidogrel 300 mg* 75 mg 24 horas VO 12 Classe I A meses Prasugrel 60 mg 10 mg 24 horas VO 12 meses Classe I B *É razoável optar por clopidogrel 600 mg em dose de ataque seguidos por 150 mg ao dia por sete dias e dose posterior de 75 mg ao dia, em adição ao AAS, em pacientes submetidos a ICP com alto risco de eventos isquêmicos e baixo risco de sangramento (recomendação classe IIa, nível de evidência: B). C) DERIVADOS DA CICLOPENTILTRIAZOLOPIRIMIDINA Substância Dose de Manutenção Intervalo Via Duração Recomend. Evid. ataque de doses Ticagrelor 180 mg 90 mg 12 horas VO 12 meses Classe I B Classe I: o Tienopiridínicos em pacientes com contraindicação ao AAS (nível de evidência: B) o Uso de terapia antiplaquetária dupla por 12 meses após o evento agudo, salvo contraindicações (nível de evidência: A) o Clopidogrel em adição ao AAS, em pacientes portadores de SCASSST de risco intermediário ou alto por 12 meses (nível de evidência: A) o Ticagrelor em pacientes portadores de SCASSST de risco intermediário ou alto, independente da estratégia de tratamento posterior (clínico, cirúrgico ou percutâneo), por 12 meses (nível de evidência: B) o Prasugrel em pacientes portadores de SIMI sem elevação do ST de risco moderado ou alto, com anatomia coronária conhecida, tratados com ICP e sem fatores de risco para sangramento (idade 75 anos; com < 60 kg; AVE ou AIT prévios) (nível de evidência: B) 8

10 Classe IIa: o Clopidogrel (600 mg em dose de ataque seguidos por 150 mg ao dia por sete dias e dose posterior de 75 mg ao dia), em adição ao AAS, em pacientes submetidos a ICP com alto risco de eventos isquêmicos e baixo risco de sangramento (nível de evidência: B) o Reinício de ticagrelor, prasugrel ou clopidogrel após cirurgia de revascularização miocárdica, assim que seguro (nível de evidência: B) Classe IIb: o Uso de testes de agregabilidade plaquetária ou testes genéticos (genotipagem) em casos selecionados (nível de evidência: B) D) ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES GLICOPROTEICOS IIB/IIIA Substância Abciximabe Tirofiban Dose de ataque Manutenção Intervalo de doses Via Duração Recomend. Evid. 0,25 mg/kg (bolus) 0,125 μg/kg Contínuo IV 12 horas * * 0,4 0, μg/kg/min μg/kg/min Contínuo IV horas * * em 30 min * Variável de acordo com a recomendação Em caso de inicar o tirofiban na Sala de Hemodinâmica, utilizar a dose de 10 μg/kg em bolus em 3 minutos, seguida de 0,15 μg/kg/min RECOMENDAÇÕES PARA PACIENTES SUBMETIDOS À ICP PRECOCE: Classe I: o Abciximabe ou tirofiban em pacientes de alto risco quando se opta por não ministrar tienopiridínicos (nível de evidência: A) o Adição de um inibidor da GP IIb/IIIa em pacientes com baixo risco hemorrágico, sob dupla antiagregação plaquetária, submetidos à ICP de alto risco (presença de trombos, complicações trombóticas da ICP) (nível de evidência A) Classe III: o Uso rotineiro dos inibidores da GP IIb/IIIa em pacientes sob uso de dupla antiagregação plaquetária antes do cateterismo (nível de evidência A) RECOMENDAÇÕES PARA PACIENTES SUBMETIDOS À ESTRATÉGIA CONSERVADORA: Classe IIa: o Tirofiban em pacientes de alto risco quando se opta por não administrar tienopiridínico (nível de evidência: B) 9

11 o Adição de inibidores da GP IIb/IIIa em pacientes que apresentam recorrência de sintomas isquêmicos na vigência de dupla antiagregação plaquetária oral e anticoagulação (nível de evidência C) Classe III: o Uso de abciximabe de rotina em pacientes de alto risco (nível de evidência B) o Uso rotineiro dos inibidores da GP IIb/IIIa em pacientes sob uso de dupla antiagregação plaquetária antes do cateterismo (nível de evidência A) 1.7) Inibidores do Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona Droga Dose Intervalo Dose Via Recomendação Evidência inicial de doses ideal Captopril 6,25 mg * 50 mg VO Classe I A Enalapril 2,5 mg 12 horas 10 mg VO Classe I A Ramipril 2,5 mg 12 horas 5 mg VO Classe I A Lisinopril 5 mg 24 horas 10 mg VO Classe I A Trandolapril 1 mg 24 horas 4 mg VO Classe I A * O captopril deve ser iniciado com duas doses de 6,25 mg espaçadas por 2 horas; após 12,5 de 12 em 12 horas. Uma alternativa é o uso inicial de 6,25 mg de 24 em 24 horas. A dose ideal é de 50 mg, duas (estudo ISIS-4) ou três (estudo SAVE) vezes ao dia. O tratamento deve ser iniciado com uma dose pequena, com ajuste a cada 24 horas A dose deve ser aumentada até que se atinja a dose alvo ou a dose máxima de tolerância aos efeitos adversos As contraindicações absolutas para o uso de ieca são: Estenose bilateral da artéria renal Gravidez Antecedente de angioedema durante uso prévio desse agente Em caso de contraindicação aos iecas, pode-se usar bloqueadores dos receptores de angiotensina (BRA): Substância Dose Intervalo Dose ideal Via Recomendação Evidência inicial de doses Valsartana 40 mg 24 horas 160 mg VO Classe I C Telmisartana 40 mg 24 horas 80 mg VO Classe I C 10

12 1.8) Anticoagulantes SVBOOK DA SCA: TRATAMENTO - O Livro de Bolso Substância Dose Intervalo Dose Via Recomend. Evid. inicial de doses manutenção Heparina não 5000 Contínuo 1000 IV Classe I A fracionada (HNF) UI UI/hora Heparina de baixo peso 30 mg 12 horas 1 mg/kg Inicial: IV Manutenção: Classe I A molecular (HBPM) SC Fondaparinux 2,5 mg 24 horas 2,5 mg SC Classe I B Em pacientes 75 anos, utilizar 0,75 mg/kg como dose de manutenção de HBPM Em pacientes com clearance de creatinina < 30 ml/min, utilizar HBPM 1 mg/kg a cada 24 horas Classe I: o Aos pacientes em uso de fondaparinux, administrar HNF 85 UI/kg IV, no momento da ICP, ou 60 UI/kg àqueles que estiverem recebendo IGPs IIb/IIIa (nível de evidência: B) Classe IIa: o Uso de enoxaparina (uma das HBPM) preferencialmente à HNF, a não ser que cirurgia de revascularização miocárdica esteja planejada para as próximas 24 horas (nível de evidência: A) o Considerar interrupção da anticoagulação após a ICP, exceto se houver outra indicação para mantê-la. (nível de evidência: C) Classe III: o Troca de heparinas (HNF e HBPM) (nível de evidência: B) 1.9) Estatinas Substância Dose Intervalo Via Recomendação Evidência inicial de doses Sinvastatina 40 mg 24 horas VO Classe I A Atorvastatina 80 mg 24 horas VO Classe I A Pravastatina 40 mg 24 horas VO Classe I A Rosuvastatina 40 mg 24 horas VO Classe I A 11

13 Classe I: o A abordagem terapêutica lipídica deve incluir a avaliação de perfil lipídico em jejum de todos os pacientes ainda nas primeiras 24 horas de hospitalização (nível de evidência: C) o Para pacientes com SCASSST e LDL-C 100 mg/dl, as estatinas devem ser utilizadas na ausência de contraindicações, visando alcançar uma meta de LDL-C o Caso o paciente já venha em uso de estatina, a mesma não deve ser suspensa, independentemente do nível do LDL-C (nível de evidência: B). 12

14 PARTE 02 INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO COM SUPRADESNÍVEL DO SEGMENTO ST 13

15 2.1) Oxigenoterapia SVBOOK DA SCA: TRATAMENTO - O Livro de Bolso Substância Dose inicial Duração Via Recomendação Evidência Oxigênio 2 a 4 * VIN ** Classe I C L/minuto * A diretriz de IAMCSST recomenda o uso de oxigenoterapia de rotina para pacientes com congestão pulmonar, sinais de esforço respiratório e/ou saturação de O2 94%. ** O oxigênio deve ser administrado via cateter nasal ou máscara 2.2) Analgesia e Sedação Substância Dose inicial Intervalo de doses Dose máxima Via Recomendação Evidência Morfina 2-4 mg 5 min 25 mg IV Classe I C Não se recomenda o uso rotineiro de ansiolíticos, como benzodiazepínicos. Na circunstância específica de IAM de parede inferior, não deve ser feita analgesia com morfina e seus derivados, pelo grande potencial de ocasionar hipotensão arterial grave e refratária 2.3) Nitratos Substância Dose Intervalo de Dose Via Recomendaçã Evidência doses máxima o Mononitrato 2,5 mg/kg Contínuo - IV Classe I C de isossorbida Nitroglicerina 10 μg/min Incremento a cada 5 minutos * IV Classe I C *A nitroglicerina IV deve ser iniciada na dose de 10 μg/minuto, com um aumento de 10 μg a cada 5 minutos até a melhora sintomática, queda da pressão (Redução maior que 20 mmhg na PAS ou PAS < 110 mmhg) ou um aumento de FC maior que 10% o valor basal. O tratamento intravenoso deve ser mantido por até 48 horas A suspensão do tratamento intravenoso deve ser feita de forma gradual 14

16 Contraindicações o PAS 90 mmhg ou queda 30 mmhg o Bradicardia ou taquicardia o Infarto do VD o Uso de inibidores da fosfodiesterase nas ultimas 24 a 48 horas 2.4) Betabloqueadores Adrenérgicos Substância Dose Intervalo de doses Dose ideal Via Recomend. Evid. inicial Propranolol 20 mg 8 horas mg VO Classe I B Metoprolol 25 mg 12 horas mg VO Classe I B Atenolol 25 mg 24 horas mg VO Classe I B Carvedilol 3,125 mg 12 horas 25 mg VO Classe I B Classe I: o Betabloqueador oral nas primeiras 24 horas em pacientes sem sinais de IC, evidência de baixo débito, risco aumentado de choque cardiogênicos, ou com outras contraindicações clássicas ao uso do medicamento (Nível de evidência: B) o O betabloqueador deve ser continuado no longo prazo para todos os pacientes sem contraindicações ao seu uso (Nível de evidência: B) o Pacientes com contraindicação inicial ao betabloqueador devem ser reavaliados posteriormente para rever a elegibilidade (Nível de evidência: C) Classe IIa: o Betabloqueador IV em pacientes com hipertensão arterial ou isquemia recorrente, desde que não apresentem contraindicação ao seu uso (Nível de evidência: B) Classe III: o Betabloqueador IV de rotina em todos os pacientes (Nível de evidência: A) Os betabloqueadores devem ser iniciados em doses baixas, com aumento gradual das doses visando manter a FC em torno de 60 bpm No caso de o paciente apresentar dor isquêmica persistente e/ou taquicardia (não compensatória de um quadro de insuficiência cardíaca), pode-se utilizar a formulação venosa O uso de betabloqueadores venosos deve ser feito da seguinte maneira: o Metoprolol: IV 5 mg (1-2 min) a cada 5 min até completar a dose máxima de 15 mg VO mg a cada 12h, iniciado 15 min após a última administração IV o Atenolol: IV 5 mg (1-2 min) a cada 5 min até completar a dose máxima de 10 mg VO mg a cada 12h, iniciado 15 min após a última administração IV 15

17 Contraindicações ao uso de betabloqueadores: o Frequência cardíaca < 60 bpm o Pressão sistólica < 100 mmhg o Intervalo PR > 0,24 segundos o Bloqueio atrioventricular de segundo e terceiro graus o História de asma ou doença pulmonar obstrutiva grave o Doença vascular periférica grave o Disfunção ventricular grave o Classe Killip II 2.5) Bloqueadores dos Canais de Cálcio Substância Dose Intervalo de doses Via Recomendação Evidência Nifedipina mg 8 horas VO * * Verapamil mg 8 horas VO * * Diltiazem 60 mg 6 ou 8 horas VO * * *Dados não informados pela diretriz de IAMCSST da SBC (2015) Não é recomendado o emprego rotineiro de antagonistas dos canais de cálcio, sendo, em particular, contraindicado o uso isolado da nifedipina de liberação curta Podem ser utilizados para tentar controlar sintomas isquêmicos refratários em pacientes que: o Já recebem nitratos e betabloqueadores em doses plenas e adequadas o Em pacientes que não toleram o uso de nitratos ou betabloqueadores Drogas utilizadas nos casos de angina variante (de Prinzmetal) Esses medicamentos estão contraindicados em pacientes com as seguintes condições: o Disfunção ventricular esquerda o Alterações na condução atrioventricular 2.6) Agentes Antiplaquetários A) ÁCIDO ACETILSALICÍLICO (AAS) Substância Ácido acetilsalicílico (AAS) Dose de ataque Manutenção Intervalo de doses mg mg 24 horas VO Via Duração Recomend. Evid. Por tempo indeterm. Classe I A 16

18 Classe I o Uso de AAS em todos os pacientes, salvo contraindicações, independente da estratégia de tratamento, continuando por tempo indeterminado (nível de evidência: A) B) DERIVADOS TIENOPIRIDÍNICOS Substância Dose de Manutenção Intervalo Via Duração Recomend. Evid. ataque de doses Clopidogrel 300 mg* 75 mg 24 horas VO 12 Classe I A meses Prasugrel 60 mg 10 mg 24 horas VO 12 meses Classe I B *É razoável optar por clopidogrel 600 mg em dose de ataque seguidos por 150 mg ao dia por sete dias e dose posterior de 75 mg ao dia, em adição ao AAS, em pacientes submetidos a ICP com alto risco de eventos isquêmicos e baixo risco de sangramento (recomendação classe IIa, nível de evidência: B). C) DERIVADOS DA CICLOPENTILTRIAZOLOPIRIMIDINA Substância Dose de Manutenção Intervalo Via Duração Recomend. Evid. ataque de doses Ticagrelor 180 mg 90 mg 12 horas VO 12 meses Classe I B O Prasugrel somente poderá ser utilizado em pacientes com anatomia coronária conhecida, tratados com ICP e sem fatores de risco para sangramento (idade 75 anos; com < 60 kg; AVE ou AIT prévios) Não se deve usar ticagrelor ou prasugrel em pacientes submetidos à terapia trombolítica (Recomendação Classe III/nível C de evidência) RECOMENDAÇÕES REFERENTES AO CLOPIDOGREL: Classe I: o Clopidogrel 300 mg, em adição ao AAS, como dose de ataque, em pacientes submetidos à terapia trombolítica há menos de 24 horas e seguem a estratégia invasiva e ICP. Manutenção de 75 mg ao dia (nível de evidência: A) o Clopidogrel 600 mg, em adição ao AAS, em pacientes submetidos à terapia trombolítica há mais de 24 horas e seguem a estratégia invasiva e ICP. Manutenção de 75 mg ao dia (nível de evidência: C) o Clopidogrel 600 mg, em adição ao AAS, em pacientes submetidos à ICP primária. Manutenção de 75 mg ao dia (nível de evidência: C) 17

19 o Clopidogrel 75 mg ao dia em pacientes com mais de 75 anos submetidos à terapia trombolítica ou não (nível de evidência: B) Classe IIa: o Clopidogrel 600 mg (ataque) seguido por manutenção com 150 mg ao dia durante 1 semana, em adição ao AAS, nos pacientes com baixo risco de sangramento submetidos à ICP primária. Manutenção de 75 mg ao dia (nível de evidência: B) Classe III: o Dose de ataque de clopidogrel de 300 mg em idosos com 75 anos ou mais submetidos à terapia trombolítica (nível de evidência: C) D) ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES GLICOPROTEICOS IIB/IIIA Substância Abciximabe Tirofiban Dose de ataque Manutenção Intervalo de doses Via Duração Recomend. Evid. 0,25 mg/kg (bolus) 0,125 μg/kg Contínuo IV 12 horas * * 0,4 0, μg/kg/min μg/kg/min Contínuo IV horas * * em 30 min * Variável de acordo com a recomendação Classe IIa: o Inibidores da Glicoproteína (GP) IIb/IIIa em pacientes sob uso de dupla antiagregação plaquetária submetidos à ICP primária em situações especiais (alta carga de trombo, slow/no reflow e outras complicações trombóticas) (nível de evidência: C) Classe IIb: o Abciximabe intracoronário durante ICP primária (nível de evidência: C) Classe III: o Uso rotineiro dos inibidores da GP IIb/IIIa em pacientes sob dupla antiagregação plaquetária (nível de evidência: B) 2.7) Inibidores do Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona Substância Dose Intervalo Dose Via Recomendação Evidência inicial de doses ideal Captopril 6,25 mg * 50 mg VO Classe I A Enalapril 2,5 mg 12 horas 10 mg VO Classe I A Ramipril 2,5 mg 12 horas 5 mg VO Classe I A Lisinopril 5 mg 24 horas 10 mg VO Classe I A Trandolapril 1 mg 24 horas 4 mg VO Classe I A 18

20 *O captopril deve se iniciado com duas doses de 6,25 mg espaçadas por 2 horas; após 12,5 de 12 em 12 horas. Uma alternativa é o uso inicial de 6,25 mg de 24 em 24 horas. A dose ideal é de 50 mg, duas (estudo ISIS-4) ou três (estudo SAVE) vezes ao dia. O tratamento deve ser iniciado com uma dose pequena, com ajuste a cada 24 horas A dose deve ser aumentada até que se atinja a dose alvo ou a dose máxima de tolerância aos efeitos adversos As contraindicações absolutas para o uso de ieca são: o Estenose bilateral da artéria renal o Gravidez o Antecedente de angioedema durante uso prévio desse agente Em caso de contraindicação aos iecas, pode-se usar bloqueadores dos receptores de angiotensina: Substância Dose inicial Intervalo de doses Dose ideal Via Recomendação Evidência Valsartana 40 mg 24 horas 160 mg VO Classe I C Telmisartana 40 mg 24 horas 80 mg VO Classe I C 2.8) Anticoagulantes Substância Dose inicial Intervalo de doses Heparina não fracionada (HNF) Contínuo Heparina de baixo peso molecular (HBPM) 60 UI/kg (máx de 4000 UI) Dose manutenção 12 UI/kg/h (máx 1000 UI/h) 30 mg 12 horas 1 mg/kg Via Recomend. Evid. IV Classe I A Inic: IV Man: SC Classe I Fondaparinux 2,5 mg 24 horas 2,5 mg SC Classe IIa B C Em pacientes com 75 anos ou mais, utilizar 0,75 mg/kg como dose de manutenção de HBPM. Não administrar a dose IV Em pacientes com clearance de creatinina < 30 ml/min, utilizar HBPM 1 mg/kg a cada 24 horas 19

21 PACIENTES SUBMETIDOS A ICP PRIMÁRIA: Classe I: o HNF ajustada pelo TCA durante a ICP primária, associada ou não a inibidores da GP IIb/IIIa (nível de evidência: C) Classe IIa: o HBPM 0,5 mg/kg IV (ataque) associada ou não a inibidores da GP IIb/IIIa em substituição a HNF. Manter HBPM 1 mg/kg SC a cada 12 horas após a ICP primária a critério clinico (nível de evidência: B) Classe III: o Fondaparinux isoladamente durante ICP primária pelo risco de trombose de cateter (nível B de evidência) 2.9) Estatinas Substância Dose Intervalo Via Recomendação Evidência inicial de doses Sinvastatina 40 mg 24 horas VO Classe I A Atorvastatina 80 mg 24 horas VO Classe I A Pravastatina 40 mg 24 horas VO Classe I A Rosuvastatina 40 mg 24 horas VO Classe I A Nas primeiras 24 horas após o início dos sintomas, a dosagem do perfil lipídico pode fornecer valores muito próximos dos que antecederam a SCA. Após esse período, são observadas reduções da Lipoproteína de Baixa Densidade-Colesterol (LDL-c) e da Lipoproteína de alta Densidade-Colesterol (HDL-c), que retornam gradativamente aos seus valores iniciais nos próximos 30 dias Dose máxima de estatina de alta potência na admissão hospitalar com ajuste posterior para LDL-c < 70 mg/dl (Recomendação Classe I/nível de evidência: A) Dosagem de perfil lipídico nas primeiras 24 horas após admissão (Recomendação Classe IIa/nível de evidência: C) 20

22 2.10) Trombolíticos SVBOOK DA SCA: TRATAMENTO - O Livro de Bolso Substância Dose bolus Restante da dose Duração da administração Via Recomend. Evid. Estreptoquinase 1, min IV Classe I A milhão UI * Alteplase 15 mg 0,75 mg/kg (1) (1) 30 min IV Classe I A 0,5 mg/kg (2)** (2) 60 min Tenecteplase *** - - IV Classe I A *A dose em bolus da estreptoquinase deve ser ofertada em 100 ml de soro glicosado 5% ou soro fisiológico 0,9% **Administrar (1) seguido de (2); A dose total de alteplase não deve exceder 100 mg ***Dose de tenecteplase em bolus único (em pacientes > 75 anos, deve-se considerar o uso de metade da dose calculada de acordo com o peso): o 30 mg se < 60 kg o 35 mg se entre 60 kg e menor que 70 kg o 40 mg se entre 70 kg e menor que 80 kg o 45 mg se entre 80 kg e menor que 90 kg o 50 mg se maior que 90 kg de peso Classe I, nível de evidência A: o Dor sugestiva de IAM o Duração > 20 minutos e < 12 horas não responsiva a nitrato sublingual o ECG o Supradesnivelamento do ST > 1 mm em pelo menos duas derivações precordiais contíguas ou duas periféricas adjacentes o Bloqueio de ramo (novo ou presumivelmente novo) o Impossibilidade de realizar reperfusão mecânica em tempo adequado o Ausência de contraindicação absoluta o Em hospitais sem recurso para realizar imediata intervenção coronária (dentro de 90 minutos) Classe IIa, nível de evidência B: o Tenecteplase ou alteplase são preferíveis a estreptoquinase Deve-se usar HNF por 48 horas ou HBPM por até 8 dias 21

23 Contraindicações aos Trombolíticos: Absolutas Qualquer sangramento intracraniano prévio AVC isquêmico nos últimos 3 meses Dano ou neoplasia no sistema nervoso central Trauma significante na cabeça ou rosto nos últimos 3 meses Qualquer lesão vascular cerebral conhecida (malformação arteriovenosa) Dissecção aguda de aorta Discrasia sanguínea Relativas História de AVC isquêmico > 3 meses ou doenças intracranianas não listadas nas contraindicações absolutas Gravidez Uso atual de antagonistas da vitamina K: quanto maior o INR maior o risco de sangramento Sangramento interno recente < 2-4 semanas Ressuscitação cardiopulmonar traumática e prolongada ou cirurgia de grande porte < 3 semanas Hipertensão arterial não controlada (pressão arterial sistólica > 180 mmhg ou diastólica > 110 mmhg) Punções não compressíveis História de hipertensão arterial crônica importante e não controlada Úlcera péptica ativa Exposição prévia à estreptoquinase (somente para estreptoquinase) 22

24 COMENTÁRIOS A abordagem da SCASSST e do IAMCSST é, em geral, bastante similar, mas apresenta algumas diferenças importantes, destacadas a seguir: As duas diretrizes divergem quanto às indicações de oxigenoterapia: o SCASSST: administrar em todos os pacientes o IAMCSST: administrar apenas se SatO2 < 94%, congestão pulmonar e/ou sinais de desconforto respiratório Não se administra nitrato por via oral no IAMCSST, apenas por via intravenosa Existem diferentes doses e formas de usar o clopidogrel na IAMCSST Prasugrel e ticagrelor estão contraindicados no IAMCSST tratado com trombolíticos Existem diferenças entre as duas diretrizes nas doses de ataque e manutenção da heparina não fracionada O fondaparinux é contraindicado no IAMCSST tratado com ICP primária Os trombolíticos somente são usados no IAMCSST 23

25 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: SVBOOK DA SCA: TRATAMENTO - O Livro de Bolso 1. Nicolau JC, Timerman A, Marin-Neto JA, Piegas LS, Barbosa CJDG, Franci A, Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instável e Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnível do Segmento ST. Arq Bras Cardiol 2014; 102(3Supl.1): Piegas LS, Timerman A, Feitosa GS, Nicolau JC, Mattos LAP, Andrade MD, et al. V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST. Arq Bras Cardiol. 2015; 105(2):