INFARTO AGUDO DO MIOCARDIO COM SUPRADESNIVELAMENTO DO SEGMENTO ST (IAMST)

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1 Melhores PROGRAMA Práticas DE CUIDADOS Assistenciais CLÍNICOS PROGRAMA DE CUIDADOS CLÍNICOS INFARTO AGUDO DO MIOCARDIO COM SUPRADESNIVELAMENTO DO SEGMENTO ST (IAMST) Coordenação Médica: Dr. Leopoldo Soares Piegas Coordenação de Enfermagem: Carolina Padrão Amorim Validação: 10/2013 Revisão Prevista: 10/2014 1

2 Conteúdo Missão... 4 Objetivos do Programa:... 4 Epidemiologia... 5 Infarto Agudo do Miocárdio... 5 Apresentação clínica do IAMSST... 6 Estratificação de risco... 6 Diagnóstico diferencial... 9 Sequência de exames complementares e monitorização... 9 Critérios para o diagnóstico de IAM:... Erro! Indicador não definido. Abordagem terapêutica inicial Terapia de Reperfusão Terapia Associada Como Conduzimos a Assistência ao Paciente com IAMSST Fluxograma de atendimento ao paciente Critérios de Inclusão no Programa Critérios de Exclusão do Programa Acompanhamento Seguimento Telefônico Medidas de Desempenho Uso de AAS na admissão Uso de AAS na alta Uso de betabloqueador na alta Uso de IECA ou BRA na disfunção ventricular na alta Tempo porta ECG (10 minutos) Tempo Porta Balão (90 minutos)

3 Aconselhamento para cessação do Tabagismo Metas Plano de Ação Programa de Aprimoramento Referências Bibliografias: Anexo Anexo Anexo Anexo

4 PROGRAMA DE CUIDADOS CLÍNICOS IAMSST HCor Missão Alcançar a excelência na integração e coordenação de cuidados para o tratamento do Infarto do Miocárdio com Supradesnivelamento do Segmento ST. Objetivos do Programa: 1. Aperfeiçoar a assistência prestada ao paciente com Infarto Agudo do Miocárdio, através de uma abordagem multidisciplinar especializada e coordenada, visando o cuidado integrado, subsidiando a adesão ao tratamento e consequente bem estar e melhoria na Qualidade de Vida e sobrevida; 2. Estimular a aplicação da excelência no cuidado do paciente com IAMSST no aspecto farmacológico e não farmacológico baseado em Diretrizes bem definidas; 3. Promover acompanhamento telefônico pós-alta, para monitorização, orientação, estímulo à adesão ao tratamento farmacológico e não farmacológica detecção precoce de descompensação e, portanto, redução de reinternações; 4. Gerar uma base de dados que produzam informações úteis na avaliação e monitorização da qualidade do atendimento Institucional; 5. Disponibilizar ao Corpo Clínico serviço especializado no tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio; 6. Gerar uma base de dados que produzam informações úteis para desenvolvimento de pesquisa e aperfeiçoamento. 7. Promover a capacitação e atualização, do corpo clínico, residência médica e equipe multidisciplinar; 4

5 Epidemiologia Infarto Agudo do Miocárdio O infarto agudo do miocárdio (IAM) apresenta, atualmente, taxas de mortalidade hospitalar que oscilam entre 6 a 14% (European Heart Journal, 2012). Estes índices só declinaram após melhor conhecimento da fisiopatologia das síndromes coronarianas agudas, cujo evento principal é a formação de um trombo obstrutivo, secundário à instabilização de uma placa de ateroma. Nasceu, então, o conceito da reperfusão miocárdica, obtida através da desobstrução da artéria coronária, combatendo-se este trombo com medicação que promove a sua lise (trombólise química) ou com angioplastia transluminal coronária (trombólise mecânica). Esta pode ser feita com cateter balão, podendo também ser associada ao implante de Stents e, nos dias de hoje, com melhores resultados quando estes Stents são recobertos com medicação antiproliferativa, diminuindo significativamente a taxa de reoclusão. A recanalização precoce da artéria responsável pelo IAM limita a necrose miocárdica, e reduz a mortalidade, constituindo-se na mais importante terapia a ser empregada no tratamento do IAM. Quanto mais precoce, mais miocárdio é preservado e com isto mais vidas serão salvas (Piegas 2009; Orlando 2004, Circulation 2009, European Heart Journal, 2012). O maior benefício em relação ao tempo de reperfusão é encontrado nos pacientes atendidos com até 6 horas do início dos sintomas, estendendo-se, embora com redução progressiva, até 12 horas. Inúmeros trabalhos randomizados comprovaram as vantagens dos métodos de reperfusão mecânica comparativamente à fibrinólise química (Piegas 2004; Piegas 2009; Orlando 2004, Circulation 2009). A intervenção coronariana percutânea (ICP) primária é capaz de restabelecer o fluxo coronariano epicárdico normal (TIMI grau 3) em mais de 90% dos pacientes, associando-se a taxas reduzidas de necrose, isquemia e reinfarto, com menor risco de complicações hemorrágicas graves, como o AVC. A ICP primária (balão ou Stent) é o 5

6 procedimento de excelência para reperfusão coronariana e deve ser realizada dentro dos 90 minutos desde a chegada do pacientes no pronto atendimento (Piegas 2004; Piegas 2009; Orlando 2004, Circulation 2009). Apresentação clínica do IAMSST 1. Dor precordial retroesternal em aperto, pressão ou queimação, de forte intensidade, podendo apresentar diferentes irradiações, com duração superior a 20 minutos, sem alívio com repouso ou uso de nitroglicerina. 2. Sintomas associados: sudorese, dispnéia, palpitação, náuseas ou vômitos e sensação de desfalecimento. 3. Exame físico: importante no diagnóstico diferencial, na estratificação de risco e como base inicial para suspeita de complicações mecânicas futuras (comunicação interventricular, insuficiência mitral, etc.) (Piegas 2004; Piegas 2009; Orlando 2004). Estratificação de risco Foram desenvolvidos escores de estratificação de risco que têm demonstrado impacto na tomada de decisão clínica, sendo o mais utilizado o escore TIMI (Trombolysis in Myocardial Infarction) para pacientes com síndrome coronariana aguda. (Piegas 2004; Piegas 2009; Orlando 2004, Circulation 2009). Tabela de estratificação de risco no IAM com Supra Desnivelamento do segmento ST (Escore TIMI) Escore Mortalidade Hospitalar Risco Inferior a 2 Menor 2% Baixo Risco 2 a 8 10% Risco Intermediário Maior a 8 Maior 20% Alto Risco 6

7 Idade 75 anos 65 a 74 anos Pontos Historia da DM, HAS ou angina 1 Exame físico PAS 100 mmhg FC maior 100bpm Classe Killip II IV Peso menor 67 kg Supra desnivelamento do segmento ST anterior ou BRE 1 Tempo de reperfusão maior 4 h 1 Total Outro escore de risco bastante utilizado é o escore de GRACE,criado a partir de um registro observacional, este escore consiste de oito variáveis: cinco delas computadas de forma semiquantitativa, ou seja, peso, idade, pressão arterial sistólica, frequência cardíaca, creatinina plasmática e classe de Killip; três delas computadas de forma dicotômica (infradesnível do segmento ST, elevação de marcador de necrose miocárdica, parada cardíaca na admissão). O escore final pode variar de 0 a 372. Categoria de Risco Escore de GRACE Mortalidade Intrahospitalar (%) Baixo Menor ou igual 108 Menor 1% Intermediário % Alto Maior 140 Maior 3% 7

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9 Diagnóstico diferencial É importante, durante o atendimento inicial, estar atento a outros processos que podem se apresentar, como dor precordial ou torácica, entrando como diagnóstico diferencial. (Piegas 2004; Piegas 2009; Orlando 2004, Circulation. 2004; European Heart Journal, 2008). 1. Dissecção aguda da aorta; 2. Tromboembolismo pulmonar; 3. Miocardite; 4. Pericardite; 5. Doenças gastrointestinais. Critérios para o diagnóstico de IAM: 1. Eletrocardiográfico a) Presença de Supra Desnivelamento do Segmento ST maior 1 mm em duas derivações ou mais, que explorem a mesma parede ou ST maior 2 mm em derivações precordiais. b) Bloqueio de ramo esquerdo (BRE) novo ou presumivelmente novo. 2. Dosagens de marcadores bioquímicos de necrose miocárdica. 3. RX de tórax (PA): para auxiliar no diagnóstico diferencial ou presença de complicação. Sequência de exames complementares e monitorização 1. ECG de 12 derivações em até 10 minutos da admissão 9

10 ECG seriado (5 10 min) se permanecer sintomático Durante internação na UCO ECG diário(piegas 2004; Piegas 2009; Orlando 2004, Circulation. 2004; European Heart Journal, 2008). 2. Monitorização contínua do eletrocardiograma e acesso venoso periférico. 3. Dosagens de marcadores bioquímicos de necrose miocárdica. Dosar a troponina I e a CK-MB massa no momento inicial do atendimento e repetir após 6, 12 e 24 h, e sucessivamente cada 24h, até normalização da CK- MB. A troponina não precisa ser dosada após 12h. 4. RX de tórax (PA): pode auxiliar no diagnóstico diferencial ou presença de complicação. 5. Dosagem sanguínea de glicemia, uréia, creatinina, Na + e K + e hemograma completo. 6. Ecocardiograma: na fase aguda, pode auxiliar no diagnóstico, na quantificação do infarto e no diagnóstico de complicações. Deve ser realizado nas primeiras 24h de evolução. 7. Monitorar a coagulação quando utilizar heparina não fracionada ou anticoagulantes orais. Fluxo de Atendimento Emergencial Intra-hospitalar ao Paciente com suspeita de Infarto Agudo do Miocárdio 10

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12 Abordagem terapêutica inicial 1- Oxigênio terapia 2- Ácido acetilsalicílico (AAS). 3- Nitrato. 4- Sedação e analgesia. 5- Betabloqueador: para todos os pacientes, na ausência de contraindicações. 6- Inibidor P2Y12, para os pacientes com indicação de ICP. Aqueles não submetidos à ICP devem receber clopidogrel. 12

13 Terapia de Reperfusão Todos os pacientes com IAMSST devem ser avaliados rapidamente, visando à terapia de reperfusão. A indicação de angioplastia de reperfusão primária (ATC primária) de imediato é o procedimento de eleição no HCor. A fibrinólise medicamentosa, só será indicada nos casos de impossibilidade da realização da angioplastia e se não houver contraindicação. (Piegas 2004; Piegas 2009; Orlando 2004, Circulation. 2004; European Heart Journal, l 2008). Metas: ATC primária: tempo porta-balão =< 90 min. Fibrinólise: tempo porta agulha igual 30 min Medicações fibrinolíticas: Alteplase (tpa) Tenecteplase (TNK-tPA) Estreptoquinase (SK). 13

14 Terapia Associada 1. Heparina Dois tipos de heparina são utilizadas atualmente em pacientes atendidos com IAM quando submetidos à fibrinólise química. A heparina não fracionada (HNF) venosa e a heparina de baixo peso molecular (HBPM) subcutânea, cada qual com suas vantagens e desvantagens, mas que nos dias de hoje, apresentam resultados clínicos semelhantes, com menor desfecho primário de morte, infarto do miocárdio ou sangramento maior em 30 dias. Entretanto, nos pacientes com mais de 75 anos existe maior risco de sangramento quando é utilizado a HBPM. Esquemas de dosagens: a) Heparina não fracionada: bolus IV de 60 unidades/kg, máximo unidades seguido de infusão contínua 12 unidades/kg, máximo de 1000 unidades/kg, por 48h, desde início do fibrinolítico. Fazer controle da infusão, com monitoramento do TTPa a cada 6h. Manter o TTPa-alvo entre 50 e 70 segundos. b) Heparina de baixo peso molecular Enoxaparina: na dosagem de 1mg/kg de peso de 12/12h, durante 48h. Pacientes maior 75 anos 0,75 mg/kg 12/12h Clearence creatinina menor 30ml/min 1mg/kg 24/24h 2. Inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) e inibidores dos receptores de angiotensina II (BRA) Atuam no remodelamento ventricular, reduzindo a incidência de insuficiência cardíaca, melhorando a qualidade de vida e a capacidade funcional, prevenindo 14

15 reinfarto e aumentando a sobrevida, principalmente nos pacientes de alto risco (FE menor40% ou sinais de IAM extenso ou de insuficiência cardíaca precoce). Devem ser utilizados na fase aguda do infarto, nas primeiras 24h, após estabilização hemodinâmica. Geralmente o BRA é utilizado em caso de intolerância ao IECA. Medicações mais utilizadas: - Captopril de 6,25mg de 12/12h, aumentando até 50mg 3x dia - Enalapril de 2,5mg 2x dia, até 10mg 2x dia - Ramipril de 2,5mg 2x dia, até 5mg 2x dia - Lisinopril de 5mg 1x dia, até 10mg 1x dia - Losartan 25mg 1x dia, até 50mg 2x dia - Valsartan 20mg 2X dia, aumentado até 160mg 2X dia 3. Betabloqueadores Os betabloqueadores são fármacos que reduzem a frequência cardíaca, a pressão arterial e o inotropismo, atuando sinergicamente na diminuição do consumo de oxigênio no miocárdio, concomitantemente a estas ações, melhoram a perfusão miocárdica (aumentam o fluxo subendocárdico e o fluxo das colaterais), tais ações são responsáveis por reduzir as taxas de ruptura miocárdica, limitar o tamanho do infarto, melhorar a função cardíaca e diminuir a mortalidade, tanto precoce como tardia. Medicações mais utilizadas: - Propranolol: dose inicial 20mg VO de 8/8h, dose ideal mg VO de 8/8h 15

16 - Succinato de metoprolol: 25mg VO de 12/12h, dose ideal mg VO de 12/12h. - Atenolol: 25mg VO de uma vez ao dia, dose ideal mg VO uma vez ao dia. - Carvedilol 3,125mg VO 12/12h, dose ideal 25mg VO 12/12h. 4. Hipolipemiantes Vários estudos foram realizados, para observar o benefício do início precoce do tratamento com as estatinas no IAM (ação estabilizadora da placa). Existe uma tendência, embora não significativa, de benefício desse grupo de medicações, sugerindo seu uso para esses pacientes. Medicações mais utilizadas: - Sinvastatina 40mg/ dia - Pravastatina 40mg / dia - Atorvastatina 40mg/ dia - Rosuvastatina 20mg /dia 5. Bloqueadores dos Canais de Cálcio Indicados apenas nos pacientes com difícil controle da dor isquêmica, após toda terapia convencional realizada. É totalmente contra-indicado o uso de bloqueadores de cálcio do tipo dihidroperidinicos (Nifedipina e Anlodipina). Podem ser utilizados para o controle da dor o Verapamil ou o Diltiazem. Dosagem: 16

17 - Diltiazem 60 mg 8/8h - Verapamil mg 8/8h. 6. Antiplaquetários Nos casos de intolerância à aspirina e após ICP primária, está indicado o uso de antiplaquetários do grupo tienopiridinicos. O medicamento deste grupo mais conhecido e utilizado atualmente no Brasil é o Clopidogrel. Recentemente foram observados resultados benéficos com outros antiplaquetários, Prasugrel e Ticagrelor. O Prasugrel é um inibidor da ativação e agregação plaquetárias através da ligação irreversível do seu metabólito aos receptores plaquetários do difosfato de adenosina (ADP) de classe P2Y. É indicado uso do cloridrato de prasugrel com dose única inicial de 60 mg, seguida de dose de manutenção de 10 mg uma vez ao dia. A agregação plaquetária retoma gradualmente os valores basais no prazo de 7 a 9 dias após administração de uma dose de ataque de 60 mg de prasugrel e no prazo de 5 dias após a interrupção da dose de manutenção. A co-administração cloridrato de prasugrel com ácido acetilsalicílico (AAS) é sempre indicado na prevenção de acontecimentos aterotrombóticos em doentes com síndrome coronária aguda. O Ticagrelor é um bloqueador reversível do receptor P2Y12. Além da maior potência na antiagregação, seu inicio de ação é mais rápido e a duração mais curta. A posologia recomendada é de dose única inicial de 180 mg e dose de manutenção de 90 mg duas vezes ao dia. A coadministração de Ticagrelor e ácido acetilsalicílico é recomendada, após uma dose inicial de ácido acetilsalicílico, Ticagrelor deve ser utilizado com uma dose de manutenção de mg de ácido acetilsalicílico, porém a coadministração de Ticagrelor com altas doses de ácido acetilsalicílico (maior 300 mg) não é recomendada.. 17

18 Os inibidores da glicoproteína IIb/IIIa tem sua indicação restrita para determinados casos da ICP primária, determinado pelo médico intervencionista. 18

19 Como Conduzimos a Assistência ao Paciente com IAMSST Fluxograma de atendimento ao paciente. Assim que o paciente é atendido no Pronto Socorro da Instituição, apresentando dor torácica, na triagem será realizado um eletrocardiograma (ECG), o mais rápido possível (prazo máximo aceitável preconizado é de 10 minutos). Se o ECG não apresentar Supra Desnivelamento do segmento ST, para conduzir o tratamento será seguido o protocolo de dor torácica. Paciente com Supra Desnivelamento do Segmento ST no eletrocardiograma de entrada no Pronto Socorro, é imediatamente encaminhado para a sala de emergência, monitorizado e puncionado um acesso venoso calibroso, em seguida, instalado oxigênio, administrada Morfina, para controle da dor, recebe nitrato, AAS e betabloqueador, é avaliado pelo médico assistente, a viabilidade de intervenção percutânea. Se indicado pelo médico, o paciente é transferido para o setor de Hemodinâmica, para a realização de angioplastia primária, o preconizado é que seja realizada em até 90 minutos, a contar desde a admissão do paciente até a reperfusão do vaso. Após a angioplastia primária, o paciente é encaminhado para a Unidade Coronariana. Na Unidade Coronariana, realizam ECG, medicamentos conforme o protocolo de IAM permanece monitorizado, são coletados exames de laboratório e será submetido a exames complementares, Ecocardiograma e outros. Após 02 dias, se a evolução transcorrer sem complicações, é estratificado os riscos, e após avaliação do médico assistente, é transferido para a Unidade de Internação. Na Unidade de Internação tem continuidade do acompanhamento pela equipe multiprofissional: médicos, enfermagem, fisioterapia, farmácia, nutrição, psicologia e serviço social. É desenvolvido um Plano Educacional, para o paciente, como prevenção secundária, na tentativa de modificação dos fatores de risco. Recebe orientação para alta, em todos os itens relevantes, que deverão ser seguidos no pós alta hospitalar, para a melhoria da qualidade de vida: como prevenir novo infarto, parar 19

20 de fumar, fazer exercícios regularmente, alimentar-se de forma saudável, não ingerir ou procurar ingerir bebidas alcoólicas moderadamente, como manter o peso ideal, não deixar de ir a consultas médicas periódicas, não deixar de tomar as suas medicações de uso contínuo, como combater o estresse e a depressão e dedicar pelo menos um dia da semana totalmente voltado para si e para o convívio com os familiares. Para estas informações, assim que é transferido da Unidade Coronária para a Unidade de Internação, o paciente recebe um folder de orientações, esclarecimento do conteúdo e antes da alta hospitalar, para segurança da compreensão, é solicitado, feedback do entendimento de todas as orientações contidas no manual e das que receber no período de sua hospitalização. Se não for viável a realização de intervenção percutânea é indicada a administração de trombolítico. Com essa conduta, não havendo reperfusão, o paciente é avaliado por especialista para definir a indicação de angioplastia de resgate. Na ocorrência de complicações, pós-angioplastia ou pós a terapia trombolítica, a continuidade do tratamento será conduzida conforme a conduta médica. A seguir o Fluxograma de Atendimento do Programa: 20

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24 Critérios de Inclusão no Programa Serão incluídos no Programa os pacientes com Diagnóstico de Infarto Agudo do Miocárdio com Supra Desnivelamento do Segmento ST (IAMSST) com (CID I21. 0 a I21. 3). Os pacientes serão incluídos baseados nos critérios de inclusão/ exclusão. Serão localizados através do acionamento automático do pager da enfermeira de referência do Programa de Cuidados Clínicos HCor assim que um paciente é internado seja no Pronto Socorro, na Unidade de Internação ou nas Unidades de Terapia Intensiva. O corpo de enfermagem do HCor está preparado e orientado quanto ao acionamento da enfermeira do programa. Assim que identificados os critérios de inclusão, a enfermeira aguarda a estabilização do quadro clínico do paciente e o informa sobre o Programa e os objetivos do mesmo. Critérios de Exclusão do Programa Não concordância do médico assistente; Pacientes com menos de 24 horas de internação; Recusa do paciente; Pacientes transferidos para outro hospital; Pacientes que solicitam alta a pedido contrariando o aconselhamento médico; Pacientes que não residem em São Paulo e farão acompanhamento pós alta na cidade ou estado de origem 24

25 Acompanhamento Os pacientes terão acompanhamento e gerenciamento quanto ao autocuidado, baseado nas orientações da equipe multidisciplinar por um ano após a alta hospitalar. O paciente irá receber a primeira visita da enfermeira de referencia do Programa assim que verificada estabilização do quadro clínico. O médico assistente dará sua ciência e de acordo da inclusão do paciente. Quando essa primeira visita ocorrer em uma das Unidades de Terapia Intensiva, na dependência das condições clínicas do paciente, ela será breve e será informado do programa e sua família esclarecida,o prontuário do paciente é identificado com uma etiqueta adesiva, na evolução multiprofissional, com um Card facilitador, sobre a inclusão do paciente no Programa. Assim que o mesmo chegar à unidade de internação receberá uma nova visita para melhor esclarecimento do programa e receberá folder com informações multiprofissionais; será permitido um período para leitura e após esse período, receberá orientações e esclarecimentos. Após a primeira visita da enfermeira, a mesma irá coordenar o acionamento da equipe multidisciplinar (fisioterapeuta, nutricionista, psicóloga, farmacêutica, assistente social), cada qual desenvolvendo sua atividade educacional e intervencionista direcionada a essa população de paciente especificamente. Durante a internação todo material educacional será entregue como parte da orientação de alta. Este material, assim como a orientação de cada membro da equipe, será entregue durante a internação para que o paciente tenha tempo de esclarecer qualquer duvida, com qualquer membro da equipe, até o momento da alta. O atendimento de enfermagem prevê o esclarecimento da doença e do autocuidado, o estímulo à aderência ao tratamento farmacológico ou não farmacológico, esclarecimento sobre sinais e sintomas de descompensação e o vínculo institucional de referência para o paciente, que é fundamental. No mínimo duas visitas serão realizadas pela enfermeira podendo ocorrer mais na dependência da demanda do paciente. A enfermeira de referência do Programa tem, ainda, a responsabilidade de treinar e conferir se as atividades definidas pelo programa estão 25

26 sendo seguidas. O preenchimento da ficha que possui todos os dados referentes ao programa, incluindo os elementos de mensuraçãos pré-definidos, além do contato com o médico assistente para esclarecimento quando algum dos indicadores não estiverem em conformidade, também é responsabilidade da enfermeira de referência do Programa. O atendimento da nutricionista do deverá ocorrer assim que informada pela enfermeira da inclusão do paciente. O número de visitas dependerá do estado clínico do paciente e de comorbidades, porém uma visita educacional é obrigatória próxima da alta para esclarecer as informações dos materiais entregues referentes a possíveis restrições necessárias á adesão á qualidade alimentar. O atendimento da psicologia terá, invariavelmente, uma visita educacional para esclarecer qualquer dúvida e orientar o paciente sobre as informações contidas no material entregue. Entretanto, todos os pacientes que forem classificados como reinternação (mais de uma internação/ano) ou aquele que qualquer membro da equipe sinta a necessidade de mais de uma visita da psicóloga, inclusive intervencionista, esta será realizada. Ainda, faz parte da visita da psicóloga a inclusão no programa antitabagismo quando indicado. O atendimento da fisioterapeuta será realizado logo após a visita da enfermeira e inclusão no programa. Tal visita será realizada em qualquer unidade de internação e a intervenção proposta dependerá do estado clínico do paciente e com protocolo pré-estabelecido. Em pacientes estáveis na unidade de internação uma visita para avaliação da capacidade física (com protocolo específico para orientação de alta e esclarecimento de dúvidas será obrigatória. O farmacêutico visitará todo paciente para promover orientação específica da área, e esclarecer possíveis dúvidas quanto aos medicamentos e informações contidas no material distribuído (anexo 3) sempre estimulando a adesão. A assistente social terá papel importante, quando solicitada, como facilitadora e orientadora quanto ao acesso e, portanto, a aderência ao tratamento farmacológico e não farmacológico. Facilitadora e orientadora quanto ao acesso a vacinações além de orientadora em aspectos trabalhistas quando necessário. O médico cardiologista especialista em Infarto, tem o papel de, junto à enfermeira coordenar, treinar e aperfeiçoar a equipe e o programa. Além de 26

27 disponibilizar ao corpo clínico, exclusivamente quando solicitado pelo médico assistente, um serviço especializado na área para otimizar o tratamento em Infarto com supradesnivelamento do seguimento ST.. Seguimento Telefônico Cabe a enfermeira de referência do Programa, promover contato telefônico pós alta de todos os pacientes incluídos no programa. Tal contato será realizado 07 dias, 15 dias, 1 mês, 2 meses, 6 meses e 12 meses pós alta. Após 12 meses sem nova internação o seguimento telefônico é finalizado. O objetivo deste seguimento é estimular a aderência, identificar possíveis desvios no tratamento pelo paciente, identificar possíveis sinais precoces de descompensação, reforçar o automonitoramento e aumentar o vínculo e compromisso do paciente com o autocuidado. Recomenda-se realizar orientações por escrito na alta hospitalar a todos os pacientes incluídos no Programa e seus cuidadores, com especial ênfase sobre os seguintes aspectos de cuidados: dieta, terapia medicamentosa, com um foco especial em adesão, atividade física, consultas de acompanhamento, monitoramento, e o que fazer se apresentar os sintomas: com fraqueza, cansaço, dor, inapetencia etc. 27

28 Medidas de Desempenho Uso de AAS na admissão. Descrição: Pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM) que foram medicados com Ácido Acetil Salicílico (AAS) dentro das 24 horas da admissão no hospital. Justificativa: Os antiplaquetários têm benefício comprovado quanto à utilização no tratamento de IAMSST. O AAS deve ser administrado a todos os pacientes com IAMSST, tão rápido quanto possível, após o diagnóstico ser considerado, na dose de mg/dia (o AAS deve ser mastigado para facilitar sua absorção) (Arq Bras Cardiol.2009;93(6 supl.2):e179-e264, Circulation. 2009;120: , Circulation. Diretrizes correspondentes: IV Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST. (Arq Bras Cardiol.2009;93(6 supl.2):e179-e264. Recomenda-se uso de AAS em todos os pacientes com IAMSST (Recomendação Classe I, Nível de evidência A) 2013 ACCF/AHA Guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. (Circulation. 2013;127:e362 e425). Pacientes admitidos com IAMSST devem ser orientados a mastigar comprimidos de AAS, desde que não tenham tomado AAS antes. A dose inicial deve ser 162 mg a 325 mg (Recomendação Classe I, Nível de evidência: B). ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force on the management of STsegment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC). (European Heart Journal (2012) 33, ). 28

29 Recomenda-se uso de AAS em dose inicial de 150 a 325 mg, absorção entérica (Recomendação Classe I, Nível de evidência B) 29

30 Uso de AAS na alta. Descrição: Pacientes IAMSST com prescrição de AAS na alta hospitalar Justificativa: Terapia com AAS em pacientes que sofreram infarto agudo do miocárdio reduz o risco de eventos adversos e mortalidade. Estudos têm demonstrado que o AAS pode reduzir esse risco em 20%. Diretrizes nacionais e internacionais recomendam fortemente o uso a longo prazo do AAS para a prevenção secundária de eventos cardiovasculares subseqüentes em pacientes idosos elegíveis alta após IAM. As evidências científicas quanto à eficácia e à segurança da utilização do AAS em pacientes com IAM são relevantes, podendo ser consideradas definitivas. Existem poucas contraindicações à utilização do AAS no cenário do IAM, destacando-se as seguintes condições: hipersensibilidade conhecida, úlcera péptica ativa, discrasia sanguínea ou hepatopatia grave. A terapia deve ser mantida sem interrupção, na dose diária de 100 mg por dia (Arq Bras Cardiol.2009;93(6 supl.2):e179-e264, Circulation. 2009;120: , Circulation. 2004;110: , European Heart Journal (2008) 29, ) Diretrizes correspondentes: IV Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST.(Arq Bras Cardiol.2009;93(6 supl.2):e179-e264. Recomenda-se uso de AAS em todos os pacientes com IAMSST (Recomendação Classe I, Nível de evidência A) Focused Updates: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST- Elevation Myocardial Infarction (Updating the 2004 Guideline and 2007 Focused Update) and ACC/AHA/SCAI Guidelines on Percutaneous Coronary Intervention (Updating the 2005 Guideline and 2007 Focused Update) (Circulation. 2009;120: ) 30

31 ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: executive summary: a report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines on the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction). (Circulation. 2004;110: ) ACCF/AHA Guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. (Circulation. 2013;127:e362 e425). Recomenda-se uso diário de AAS oral com dose de manutenção de 75 a 162 mg, por tempo indeterminado, exceto se contraindicação (Recomendação Classe I, Nível de evidência A). Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent STsegment elevation (European Heart Journal (2008) 29, ) ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force on the management of STsegment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC). (European Heart Journal (2012) 33, ). Recomenda-se uso de AAS em dose de manutenção 75 a 100mg/dia (Recomendação Classe I, Nível de evidência A). 31

32 Uso de betabloqueador na alta. Descrição: Pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM) com prescrição de betabloqueador na alta hospitalar Justificativa:ongo prazo a utilização de betabloqueadores para pacientes que sofreram IAM pode reduzir a mortalidade e morbidade. Estudos têm demonstrado que o uso de betabloqueadores está associado com uma redução de cerca de 20% neste risco. Os betabloqueadores são fármacos que reduzem a frequência cardíaca, a pressão arterial e o inotropismo, atuando sinergicamente na diminuição do consumo de oxigênio no miocárdio. Ao lado dessas ações, melhoram a perfusão miocárdica (aumentam o fluxo subendocárdico e o fluxo das colaterais). Tais ações são responsáveis por reduzir as taxas de ruptura miocárdica, limitar o tamanho do infarto, melhorar a função cardíaca e diminuir a mortalidade, tanto precoce como tardia. As ações antiarrítmicas são importantes na fase aguda do infarto do miocárdio. Diretrizes nacionais e internacionais recomendam terapia a longo prazo com betabloqueador para a prevenção secundária de eventos cardiovasculares subseqüentes em pacientes que receberam alta após IAM (Arq Bras Cardiol.2009;93(6 supl.2):e179-e264, Circulation. 2009;120: , Circulation. 2004;110: , European Heart Journal (2008) 29, ) Diretrizes correspondentes: IV Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST. (Arq Brás Cardiol.2009;93(6 supl.2):e179-e264. Recomenda-se o uso de betabloqueador oral nas primeiras 24 horas em pacientes com baixo risco de desenvolver choque cardiogênico. (Recomendação Classe I, Nível de evidência B) Recomenda-se o uso de betabloqueador endovenoso (EV) apenas em pacientes com hipertensão ou taquicardia na ausência de disfunção ventricular esquerda sistólica. (Recomendação Classe IIa, Nível de evidência B) 32

33 Uso de betabloqueador EV de rotina (Recomendação Classe III, Nível de evidência A) 2009 Focused Updates: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST- Elevation Myocardial Infarction (Updating the 2004 Guideline and 2007 Focused Update) and ACC/AHA/SCAI Guidelines on Percutaneous Coronary Intervention (Updating the 2005 Guideline and 2007 Focused Update) (Circulation. 2009;120: ) ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: executive summary: a report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines on the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction). (Circulation. 2004;110: ) ACCF/AHA Guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. (Circulation. 2013;127:e362 e425). A terapia com betabloqueador oral deve ser administrada prontamente aos pacientes sem contraindicação, independentemente da terapia fibrinolítica concomitante ou desempenho da angioplastia primária. (Recomendação Classe I, Nível de evidência: A) É recomendável administrar betabloqueadores IV prontamente aos pacientes IAMSST sem contraindicações, especialmente na presença de taquiarritmia ou hipertensão. (Recomendação Classe IIa, Nível de evidência: B) Pacientes que receberam betabloqueadores nas primeiras 24 horas de IAMSST sem efeitos adversos devem continuar a recebê-los durante o início da convalescência do IAMSST. (Recomendação Classe I, Nível de evidência: A) Pacientes sem contraindicações para betabloqueadores que não recebê-los dentro das primeiras 24 horas após IAMSST devem iniciar a utilização na fase de convalescência (Recomendação Classe I, Nível de evidência: A) 33

34 Pacientes com contraindicações precoce, nas primeiras 24 horas de IAMSST, devem ser reavaliados para o uso de betabloqueador es. (Recomendação Classe I, Nível de evidência: C) Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent STsegment elevation (European Heart Journal (2008) 29, ) ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force on the management of STsegment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC). (European Heart Journal (2012) 33, ). Recomenda-se o uso de betabloqueador para controle da frequência cardíaca na fase aguda do IAMSST (Recomendação Classe I, Nível de evidência C). Recomenda-se o uso profilático de betabloqueador oral na fase aguda IAMSST (Recomendação Classe I, Nível de evidência A) Uso profilático de betabloqueador EV na fase aguda do IAMSST (Recomendação Classe IIa, Nível de evidência A). Terapia com betabloqueador oral em todos os pacientes que toleram estes medicamentos e sem contraindicações, independentemente da pressão arterial ou da função do ventriculo esquerdo. (Recomendação Classe IIa, Nível de evidência A). Terapia com betabloqueador oral em todos os pacientes com disfunção ventricular esquerda, que não possuam contraindicações (Recomendação Classe IIa, Nível de evidência A). 34

35 Uso de IECA ou BRA na disfunção ventricular na alta. Descrição: Pacientes que sofreram infarto agudo do miocárdio (IAM) que evoluíram com disfunção sistólica do ventrículo esquerdo (DSVE), com indicação de prescrição de IECA ou BRA na alta hospitalar. A disfunção sistólica do ventriculo esquerdo é definida como a presença de fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) inferior a 45% ou a disfunção sistólica ventricular esquerda moderada ou grave. Justificativa: Os IECA quando utilizados em pacientes com infarto do miocárdio agudo ou crônico, podem atenuar e até mesmo prevenir o remodelamento ventricular, reduzir a incidência de posterior insuficiência cardíaca, melhorar a qualidade de vida e a capacidade funcional, reduzir sintomas, prevenir o reinfarto e aumentar a sobrevida. É recomendável que se dê preferência aos que tenham demonstrado reduzir a morbidade e a mortalidade nos grandes estudos clínicos, ou seja, Captopril, Enalapril, Ramipril, Lisinopril e Tandolapril. Os medicamentos da classe BRA são alternativas razoáveis aos IECA em pacientes com IAM e disfunção sistólica ventricular esquerda que são intolerantes aos IECA. (Arq Bras Cardiol.2009;93(6 supl.2):e179-e264, Circulation. 2009;120: , Circulation. 2004;110: , European Heart Journal (2008) 29, ) Diretrizes correspondentes: IV Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST. (Arq Bras Cardiol.2009;93(6 supl.2):e179-e264). Fase inicial do infarto: Uso de rotina de IECA em todos os pacientes, desde as primeiras 24h do quadro (Recomendação Classe I, Nível de Evidência A) Recomenda-se o uso de BRA se houver FEVE menor 40% e sinais clínicos de IC (Recomendação Classe I, Nível de Evidência B) 35

36 Recomenda-se o uso de BRA se houver hipertensão arterial associada (Recomendação Classe I, Nível de Evidência B) Após a fase inicial do infarto: Uso de rotina de IECA por tempo indeterminado na disfunção ventricular, diabetes ou doença renal crônica (Recomendação Classe I, Nível de Evidência A) Uso por pelo menos 5 anos nos pacientes com: idade maior55 anos e pelo menos um dos fatores de risco: hipertensão arterial, colesterol total elevado, redução do HDLcolesterol, tabagista e microalbuminúria (Recomendação Classe I, Nível de Evidência A) Uso de IECA por pelo menos 5 anos nos pacientes com sintomas e fatores de risco bem controlados pelo tratamento clínico ou procedimento de revascularização miocárdica bem-sucedido (Recomendação Classe IIa, Nível de Evidência B) Como alternativa dos IECA nos seguintes casos: idade maior 55 anos e pelo menos um dos fatores de risco: hipertensão arterial, colesterol total elevado, redução do HDL-colesterol, tabagista e microalbuminúria Focused Updates: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST- Elevation Myocardial Infarction (Updating the 2004 Guideline and 2007 Focused Update) and ACC/AHA/SCAI Guidelines on Percutaneous Coronary Intervention (Updating the 2005 Guideline and 2007 Focused Update) (Circulation. 2009;120: ) ACC/AHA Guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: executive summary: a report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines on the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction). (Circulation. 2004;110: ). 36

37 2013 ACCF/AHA Guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. (Circulation. 2013;127:e362 e425). Recomenda-se administrar IECA por via oral durante convalescença dos pacientes com IAMSST que toleram esta classe de medicamentos, e deve ser continuado a longo prazo. (Recomendação Classe I, Nível de evidência: A) Deve-se administrar um BRA a pacientes IAMSST que são intolerantes aos IECA e tem sinais clínicos ou radiológicos de insuficiência cardíaca ou FEVE menor igual 40%. (Recomendação Classe I, Nível de evidência: B) Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent STsegment elevation (European Heart Journal (2008) 29, ) ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force on the management of STsegment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC). (European Heart Journal (2012) 33, ). Recomenda-se IECA em todos os pacientes sem contraindicações (Recomendação Classe I, Nível de Evidência A) IECA a pacientes que sofreram insuficiência cardíaca na fase aguda, mesmo que não persistirem os sintomas, que têm uma EF de menor 40%, desde que não haja contraindicações. (Recomendação Classe I, Nível de Evidência A) IECA para todos os pacientes com IAMSST de admissão, desde que não haja contraindicações (Recomendação Classe I, Nível de Evidência A) BRA em todos os pacientes sem contraindicações que não toleram inibidores da ECA (Recomendação Classe I, Nível de Evidência B) 37

38 Tempo porta ECG (10 minutos) Descrição: ECG realizado em até 10 minutos da entrada no Hospital em pacientes com dor torácica. Justificativa: O exame eletrocardiográfico deve ser realizado idealmente em menos de 10 minutos da apresentação à emergência e é o centro do processo decisório inicial em pacientes com suspeita de infarto agudo do miocárdio. Em pacientes com sintomas sugestivos, a elevação do segmento ST tem especificidade de 91% e sensibilidade de 46% para diagnóstico de infarto agudo do miocárdio. A mortalidade aumenta com o número de derivações no eletrocardiograma (ECG) com Supradesnível de ST. O resultado do ECG é a chave da estratégica terapêutica. O reconhecimento de supradesnivelamento do segmento ST maior 1,0 mm em derivações contíguas no plano frontal, o bloqueio de ramo esquerdo novo ou o supradesnivelamento do segmento ST maior 2,0 mm em derivações precordiais sugere alta probabilidade de IAM. (Arq Brás Cardiol.2009;93(6 supl.2):e179-e264, Circulation. 2009;120: , Circulation. 2004;110: ) Diretrizes correspondentes: IV Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST.(Arq Bras Cardiol.2009;93(6 supl.2):e179-e264. O exame eletrocardiográfico deve ser realizado idealmente em menos de 10 minutos da apresentação à emergência. (Recomendação Classe I) Se o paciente permanecer sintomático, é importante avaliar traçados seriados em curto período de tempo (5-10 min) 2009 Focused Updates: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST- Elevation Myocardial Infarction (Updating the 2004 Guideline and 2007 Focused Update) and ACC/AHA/SCAI Guidelines on Percutaneous Coronary Intervention (Updating the 2005 Guideline and 2007 Focused Update) (Circulation. 2009;120: ) 38

39 ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: executive summary: a report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines on the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction). (Circulation. 2004;110: ) ACCF/AHA Guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. (Circulation. 2013;127:e362 e425). Um ECG de 12 derivações deve ser realizado e mostrado a um médico de emergência experiente dentro de 10 minutos da chegada para todos os pacientes com desconforto torácico (ou equivalente anginoso) ou outros sintomas sugestivos de IAMSST. (Recomendação Classe I, Nível de evidência: C). Se o ECG inicial não é diagnóstico de IAM, mas o paciente permanece sintomático, e há suspeita clínica de IAM, ECG seriado, com intervalos de 10 minutos ou monitoramento contínuo de 12 derivações do segmento ST deve ser realizada. (Recomendação Classe I, Nível de evidência: C) ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force on the management of STsegment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC). (European Heart Journal (2012) 33, ). Preferencialmente realizar ECG e o diagnóstico do IAM até 10 minutos da admissão no serviço de saúde. 39

40 Tempo Porta Balão (90 minutos) Descrição: Tempo da chegada até realização da angioplastia (primeira insuflação do balão ou aspiração do trombo) a pacientes com IAMSST ou Bloqueio de ramo (BRE) no eletrocardiograma (ECG) realizado em até 90 minutos. Justificativa: A Intervenção coronária percutânea (ICP) primária é a utilização do cateter balão com ou sem implante do stent coronário e sem o uso prévio de fibrinolítico, com o objetivo de restabelecer o fluxo coronário anterógrado de maneira mecânica. Essa técnica constitui-se a melhor opção para a obtenção da reperfusão coronária, se iniciada até 90 minutos após o diagnóstico do IAM. ICP primária é capaz de restabelecer o fluxo coronário epicárdico normal (TIMI grau 3) em mais de 90% dos pacientes, associado a reduzidas taxas de isquemia recorrente e reinfarto, com menor risco de complicações hemorrágicas graves, tais como o AVC. Os critérios de inclusão para a realização de uma ICP primária são amplos, favorecendo quase todos os pacientes acometidos pelo IAM. A cinecoronariografia realizada imediatamente antes do procedimento terapêutico determina os critérios de exclusão. (Arq Bras Cardiol.2009;93(6 supl.2):e179-e264, Circulation. 2009;120: , Circulation. 2004;110: , European Heart Journal (2008) 29, ) Diretrizes correspondentes: IV Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST.(Arq Bras Cardiol.2009;93(6 supl.2):e179-e264. Pacientes com diagnóstico de IAM com sintomas iniciados menor 12 horas e com a viabilidade de efetivar o procedimento com retardo menor 90 minutos após o diagnóstico. (Recomendação Classe I, Nível de evidência A) Transferência para um centro de cardiologia intervencionista em pacientes com contraindicação formal para a fibrinólise, desde que a ICP possa ser realizada em até 12 horas do início do quadro agudo (Recomendação Classe I, Nível de evidência B) 40

41 Transferência de um centro clínico para um de cardiologia intervencionista com retardo maior 3 horas do início dos sintomas, expectativa de realizar ICP primária em menor 90 minutos e com disponibilidade logística reconhecida e ativa (Recomendação Classe IIa, Nível de evidência B) 2009 Focused Updates: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST- Elevation Myocardial Infarction (Updating the 2004 Guideline and 2007 Focused Update) and ACC/AHA/SCAI Guidelines on Percutaneous Coronary Intervention (Updating the 2005 Guideline and 2007 Focused Update) (Circulation. 2009;120: ) ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: executive summary: a report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines on the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction). (Circulation. 2004;110: ) ACCF/AHA Guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. (Circulation. 2013;127:e362 e425). Pacientes com IAM com SST ou BRE novo, ou presumidamente novo, com até 12 horas do inicio dos sintomas e com viabilidade de realizar o procedimento em até 90 minutos após o diagnóstico devem ser submetidos a IPC (Recomendação Classe I, Nível de evidência A) A ICP primária deva ser realizada o mais rapidamente possível, com o objetivo de tempo porta-balão de 90 minutos.(recomendação Classe I, Nível de evidência: B). Se a duração dos sintomas é maior do que 3 horas, ICP primária é geralmente preferivel e deve ser realizada em tempo tão breve quanto possível, com objetivo de 90 minutos. (Recomendação Classe I, Nível de evidência: B). ICP primária deve ser realizada para os pacientes com menos de 75 anos, com elevação do segmento ST ou BRE que desenvolvem choque dentro de 36 horas de IAM e tem indicação para revascularização que pode ser realizada dentro de 18 41

42 horas de choque, a menos que haja contraindicações. (Recomendação Classe I, Nível de evidência: A). ICP primária deve ser realizada em pacientes com insuficiência cardíaca (IC) grave e / ou edema pulmonar (Killip 3) com início dos sintomas de até 12 horas. O tempo porta-balão deve ser tão curto quanto possível, dentro 90 min). (Recomendação Classe I, Nível de evidência: B). A ICP primária é razoável para pacientes com 75 anos ou mais, com elevação do segmento ST ou BRE ou que desenvolvem choque nas primeiras 36 horas de IAM e tem indicação para revascularização, que podem ser realizadas dentro de 18 horas de choque. (Recomendação Classe II a, Nível de evidência B). ICP primária para pacientes com início dos sintomas entre 12 a 24 horas e 1 ou mais das seguintes condições: IC Grave (Recomendação Classe IIa, Nível de evidência: C). Instabilidade hemodinâmica ou elétrica (Recomendação Classe IIa, Nível de evidência: C). Persistencia de sintomas isquêmicos. (Recomendação Classe IIa, Nível de evidência: C). ICP primária não deve ser realizada em pacientes assintomáticos, pacientes mais de 12 horas após o início dos sintomas de IAM se eles são hemodinamicamente e eletricamente estáveis. (Recomendação Classe IIb, Nível de evidência: C) Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent STsegment elevation (European Heart Journal (2008) 29, ) ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force on the management of STsegment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC). (European Heart Journal (2012) 33, ). 42

43 Reperfusão por ICP pode ser considerado em pacientes estáveis de h após início dos sintomas (Recomendação Classe IIb, Nível de evidência B). Realizar ICP de uma artéria totalmente ocluído causadora do infarto com tempo superior a 24 h do início dos sintomas em pacientes estáveis, sem sinais de isquemia (Recomendação Classe III, Nível de evidência B). Tratamento preferencial, se realizada por uma equipe experiente, logo que possível após o IAM com SST ou BRE novo, (Recomendação Classe I, Nível de evidência A). ICP é indicada para pacientes em estado de choque e aqueles com contraindicações à terapia fibrinolítica, independentemente do tempo de atraso (Recomendação Classe I, Nível de evidência B). 43